하지정맥류의 초음파 징후

만성 정맥 부전 및 정맥류의 초음파 진단

만성 정맥 부전의 가장 흔한 형태는 정맥류입니다. 이 질환의 원인은 하지 표층 및 심부 정맥의 판막 기관 기능 부전으로 인한 병적인 정맥 역류입니다. 정맥류의 필수 징후는 하지 피하 정맥의 특정 변화입니다. 즉, 수직 위치에서는 보이고 수평 위치에서는 사라지는 팽창, 피부 돌출, 굴곡 등이 있습니다. 다른 임상 증상으로는 부종, 피부 부피 증가, 다리 원위부 피부의 청색증, 피부의 영양 장애(주로 정강이 안쪽 표면의 아래쪽 1/3 부위) 등이 있습니다.

한편, 나열된 모든 징후는 하지 정맥계의 또 다른 만성 병리인 혈전후 질환에도 내재되어 있다는 점을 강조해야 합니다. 차이점은 정맥류의 위치와 임상 징후의 발현 시기에 있습니다. 거의 모든 정맥류 환자는 먼저 피하 정맥의 변화가 나타나고 3년 이상이 지난 후에야 다른 증상이 나타납니다. 경험적으로 알 수 있듯이, 임상 증상이 뚜렷한 경우 정맥류 진단은 어렵지 않습니다. 더 어려운 것은 질병의 초기 형태와 비정형적인 증상을 진단하는 것입니다. 이러한 상황에서는 특별한 연구 방법이 필요하며, 외과의가 병인학적 요인에 대한 질문에 답하기 어려운 경우에도 적용됩니다. 그중 가장 중요한 요인은 다음과 같습니다. 심부 정맥의 판막 부전, 대복재정맥과 소복재정맥 줄기를 통한 역류성 혈류, 다리의 관통정맥을 통한 정맥-정맥 분비물.

검사는 환자가 눕거나 선 자세에서 한쪽 하지에 더 이상 지지하지 않은 상태로 시행됩니다. 모든 환자는 하지의 대복재정맥, 소복재정맥, 관통정맥, 심부정맥의 혈류 상태를 평가받습니다. 이를 위해 5~13MHz 주파수의 센서를 사용하는 B-모드, 컬러 및 에너지 매핑 모드, 분광 도플러 영상이 사용됩니다.

정맥류에서는 정맥벽이 두꺼워지지 않고 전체적으로 동일한 형태를 보입니다. 정맥은 센서에 의해 쉽게 압박되며, 환자가 힘을 가하면 내경이 변합니다. 일반적으로 정맥류성 피하 정맥이 시각화됩니다.

정맥 내부에는 판막을 제외하고는 다른 구조물이 없습니다. 판막은 일반적으로 호흡 운동에 따라 정맥 내강에서 위치가 변하는 두 개의 반원형 그림자로 표현됩니다. 발살바 운동이 최고조에 달했을 때, 판막 첨두는 닫히지 않고 정맥 확장 시 탈출하기도 합니다.

판막 위치를 명확히 하면 수술 중 판막 위치 검색이 빨라집니다. 또한, 외과의는 역류의 존재 여부뿐만 아니라 그 양상과 정도에 대한 정보도 제공받아야 합니다.

하지의 표층정맥에 대해 큰 대퇴정맥을 예로 들어 자세히 설명하겠습니다. 그 이유는 대퇴정맥에서 검출된 혈류 변화가 작은 대퇴정맥을 연구하는 동안 얻은 혈류 데이터와 완전히 일치하기 때문입니다.

일반적으로 대퇴정맥 줄기의 혈류는 색상 및 파워 매핑을 사용하면 정맥의 전체 길이, 즉 개구부 판막에서 내측 복사뼈까지 쉽게 찾을 수 있습니다.

정맥 내강의 혈류를 시각화하는 이러한 모드를 사용하면, 개구부를 통한 역류, 대정맥 전체를 따라 흐르는 역류, 지류 및 관통정맥에서의 역류를 감지하는 것이 문제가 되지 않습니다.

B-flow 모드를 사용함으로써 대복재정맥과 소복재정맥 계통에서 이전에 알려진 혈류 변이에 대한 초음파 영상이 크게 변화했습니다. 일반적으로 대복재정맥이 그 지류와 동시에 작용하는 경우는 68%에 불과한 것으로 나타났습니다. 이러한 환자에서 혈류는 대복재정맥의 줄기를 따라 흐르면서 동시에 지류를 통해 대복재정맥으로 유입됩니다.

관찰 결과의 32%에서 혈류는 대복재정맥의 줄기를 따라 흐르지만 지류에서 유입되지 않습니다. 이 경우 대복재정맥의 지류에는 혈류가 없습니다. 내강은 단순히 비어 있습니다. 혈류는 대복재정맥 줄기에서만 측정됩니다. 대복재정맥 줄기에서 온 혈류량이 모두 대퇴정맥으로 유입되면 대복재정맥 줄기는 완전히 비어 있게 됩니다. 혈관 벽과 무반향 내강만 보입니다. 대복재정맥 줄기에서 혈류가 제거되면 모든 눈에 보이는 지류에서 동시에 빈 정맥 줄기로 혈액이 유입되어 내과에서 개구부 판막까지 대복재정맥 줄기 내강을 점차 채웁니다. 동시에 대복재정맥은 발의 정맥에서 채워지기 시작합니다. 또한, 먼저 정강이에 위치한 대퇴정맥 부분을 채우고, 그 다음에 대퇴정맥 몸통의 더 근위 부분을 채웁니다.

대퇴부에 대복재정맥의 지류가 있는 경우, 혈액은 지류가 정맥의 주줄기로 들어가는 지점에서 대복재정맥 줄기의 특정 부분만 채울 수 있습니다. 지류가 들어가는 곳의 근위부와 원위부에서 대복재정맥 줄기는 혈류로 채워지지 않습니다. 허벅지 부위에 위치한 이 지류는 종아리 부위의 대복재정맥 지류와 동시에 작용하지만 정맥 줄기와는 작용하지 않습니다. 점차적으로 종아리 부위의 대복재정맥 줄기에서 나오는 혈류는 허벅지 부위의 지류에서 나오는 혈류로 채워진 대복재정맥 줄기 부분에 도달한 다음, 더 나아가 개구부 판막으로 퍼져 나가면서 전체 용량이 동시에 총대퇴정맥으로 들어갑니다. 혈액량이 모두 대퇴정맥으로 흘러들기 시작하는 순간, 지류는 완전히 비워지고 내강은 무반향이 됩니다. 그리고 모든 일이 다시 일어납니다.

각 지류는 동시에 혈액으로 채워지고(1단계), 그 혈액은 대퇴정맥 줄기로 들어간다(2단계). 줄기는 완전히 채워지고(3단계), 대퇴정맥 줄기에서 나온 혈액은 모두 동시에 총대퇴정맥으로 들어간다(4단계).

대복재정맥 지류가 정맥류 발생에 미치는 역할은 매우 중요합니다. 대복재정맥 줄기의 혈류 특성은 지류가 대복재정맥 줄기로 유입되는 각도에 따라 달라집니다. 지류가 대복재정맥 줄기로 유입될 때 형성되는 각도(대복재정맥 줄기의 혈류의 역행 방향에 대한 각도)가 작을수록 두 혈류의 방향이 서로 일치하고 지류와 대복재정맥 줄기의 합류 지점에서 난류가 발생하지 않습니다. 이는 지류가 대복재정맥 줄기로 유입되는 각도가 70°를 넘지 않는 경우에 관찰되었습니다. 유입 지류와 큰 복재정맥 줄기 사이의 각도가 충분히 커서 70°를 초과하면, 큰 복재정맥 줄기에 난류가 발생하여 근위 방향으로 위쪽으로 뚫고 올라갈 수 없게 됩니다. 큰 복재정맥 줄기의 혈류는 분기되고, 분기된 부분 앞에서 난류가 뚜렷하게 보입니다.

정맥류 질환의 발병은 질병의 전임상 단계에서 예측할 수 있습니다. 여기서 주요 요인은 원발성 판막 부전이 아니라, 대복재정맥과 소복재정맥 계통의 지류에서 대복재정맥과 소복재정맥 줄기의 주혈류와 합류할 때의 혈류 방향입니다.

수평 역류 발생에 있어 관통정맥의 역할은 이미 충분히 입증되었습니다. 초음파 검사를 통해 직경 1.5~2.3mm의 관통정맥을 시각화할 수 있습니다. 이러한 크기의 관통정맥은 B모드 검사에 컬러 도플러 또는 EDC 모드를 추가하면 쉽게 발견할 수 있습니다.

정맥류 환자의 하지 천공정맥에 대한 초음파 검사는 혈관외과 전문의와 함께 시행하는 것이 좋습니다. 일반적으로 수술 전날 시행합니다. 초음파 진단실에 혈관외과 전문의가 있는 것은 중요한 목적, 즉 관절을 탐색하고 천공정맥 기능 부전을 가리는 데 있습니다. 혈관외과 전문의는 천공정맥을 식별하는 것 외에도 하지의 표층 및 심부정맥 전체 시스템 상태에 대한 완전한 정보를 얻고, 정맥-정맥 분비물의 위치와 하지 전체, 장골 및 하대정맥의 정맥 개통 여부를 파악합니다.

직경 1.5~2mm 이상의 천공관의 부전은 스펙트럼 도플러를 이용한 컬러 매핑을 통해 쉽게 감지할 수 있습니다. 직경 1mm 이하의 천공관의 경우, 이러한 초음파 방법은 천공 정맥의 부전을 감지하는 데 있어 몇 가지 어려움을 겪습니다. 직경 0.5mm의 천공 정맥에서는 혈류 방향을 파악하는 것이 이미 어렵고, 무엇보다도 이 직경의 정맥 혈관의 부전을 확인하는 것이 더욱 어렵습니다. 직경 0.2~0.4mm의 천공 정맥에서는 이러한 작업이 더욱 어렵습니다. B-flow 모드를 사용하면 천공 정맥에서 혈류가 혈관을 어떻게 또는 어떤 방향으로 이동하는지 매우 명확하게 볼 수 있습니다.

관통정맥에서 나오는 혈류 방향과 하지 심부정맥에서 나오는 혈류 방향의 합류각이 관통정맥 부전 발생에 중요한 역할을 한다는 점을 기억해야 합니다. 대부분의 경우, 부전 관통정맥은 관통정맥에서 나오는 역행성 혈류 방향과 심부정맥에서 나오는 혈류 방향의 합류각이 70°보다 큰 경우에 발생합니다. 관통정맥과 심부정맥에서 나오는 혈류의 합류각이 70°보다 큰 것은 관통정맥 부전 발생의 결정적인 요인 중 하나일 가능성이 높습니다.

혈류 방향의 일치는 관통정맥이 진입하는 지점에서 심부정맥의 혈류에 난류가 형성되지 않도록 합니다. 따라서 이러한 경우, 다른 소인 요인이 없는 한 해당 관통정맥은 그 일관성을 잃지 않습니다.

표재정맥은 심부정맥과 비동기적으로 혈류를 채울 수 있습니다. 표재정맥 줄기가 가장 먼저 혈류를 채웁니다. 표재정맥의 압력이 하지 심부정맥의 압력을 초과하는 단기적인 순간이 발생합니다. 표재정맥의 압력 증가로 인해 관통정맥이 혈류를 채웁니다. 이때 심부정맥 줄기는 혈류가 채워지는 징후 없이 비어 있습니다("근육-정맥 펌프"의 확장기). 관통정맥의 혈류는 비어 있는 심부정맥으로 들어갑니다. 관통정맥이 비워지기 시작하는 동시에 심부정맥 줄기는 다른 곳에서 혈류를 채우기 시작합니다. 그러면 다음과 같은 일이 일어납니다. 심부정맥이 혈류로 완전히 채워지고, 그 후 즉시 하지 심부정맥의 혈류량 전체가 근위 방향으로 들어갑니다.

혈전성 정맥염 후 질환은 급성 심부정맥 혈전증의 결과로 발생합니다. 혈전 형성 과정의 결과는 혈전 수축과 자발적인 혈전 용해의 정도에 따라 달라집니다. 어떤 경우에는 완전한 재관류가 일어나고, 어떤 경우에는 완전히 소실되며, 어떤 경우에는 혈관 개통이 부분적으로 회복됩니다. 대부분의 경우 주요 정맥의 혈전증 후 혈관 내강의 부분적인 재관류와 함께 정맥경화증 및 판막 부전이 발생합니다. 결과적으로 사지에 심각한 혈역학적 장애가 발생합니다. 정맥 고혈압, 피하정맥 및 그 정맥류로의 병적인 혈류, 미세순환계의 현저한 변화 등이 있습니다. 이러한 전제를 바탕으로 환자의 초음파 검사를 통해 다음과 같은 질문에 대한 답을 얻을 수 있습니다.

1. 깊은 정맥은 통행이 가능합니까?
2. 심부정맥판막장치는 어느 정도까지 손상되나요?
3. 표재정맥 판막의 상태는 어떠한가?
4. 교통정맥이 부족한 곳은 어디인가요?

주요 정맥의 혈전 후 손상은 여러 가지 기본적인 초음파 소견을 보입니다. 영향을 받은 정맥 분절의 유기적인 무혈류는 판막 장치의 기능하는 첨단을 시각화할 수 없습니다. 후자는 완전히 파괴되거나 정맥 벽에 유착됩니다. 무균성 염증은 혈관주위 반응을 유발하여 혈관벽이 정상보다 몇 배 더 두꺼워집니다. 초음파 검사에서 다양한 정도의 조직을 가진 혈전성 덩어리가 존재하여 정맥 내강의 불균질성이 드러납니다. 영향을 받은 정맥 분절은 경직되고 압박에 반응하지 않습니다.

CDC 및 EDC 모드를 통해 여러 유형의 정맥 분절 재관류를 확인할 수 있습니다. 가장 흔한 유형은 케이블형으로, 정맥 내강 내에 여러 개의 독립적인 혈류 통로가 존재하는 것이 특징입니다. 드물게는 단일 통로형 재관류가 발생합니다. 이 경우, 혈류 통로는 대개 혈관 내강의 3분의 1에서 절반을 차지하는 전벽과 후벽을 따라 나타납니다. 나머지 내강은 조직화된 혈전성 덩어리로 채워져 있습니다. 폐쇄된 정맥 영역에서 많은 수의 보상성 측부혈관이 관찰되는 것은 중요한 의미를 지닙니다.

결론적으로, 하지 정맥 질환 진단에 현대 초음파 기술을 사용하면 의사들이 다리 정맥의 병태생리학 및 혈역학에 대해 현재 가지고 있는 이해가 크게 확장되고, 하지 정맥 기능 부전을 교정하기 위한 적절한 수술적 치료와 생리학적으로 타당한 방법을 선택할 수 있게 된다는 점을 강조하고 싶습니다.

하지의 정맥 및 동맥계에 대한 초음파 평가는 도플러 초음파를 통한 하지 동맥 기능 부전에 대한 기능적 연구와 직접적으로 관련된 보철 및 재활 치료에 대한 문제가 무시된다면 불완전해 보일 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 이 문제에 대해서는 마지막 장에서 다룰 것입니다.