정맥류 - 정보 개요

정계정맥류는 서기 1세기에 셀시우스에 의해 "고환 위의 붓고 구불구불한 정맥으로, 고환이 반대쪽보다 작아지는 현상"으로 처음 기술되었습니다. 1889년, WH 베넷은 음낭의 변화와 고환 기능 부전 사이의 연관성을 확립했습니다. 그는 정계정맥류를 "대부분의 경우 고환의 기능 부전으로 인해 또는 이와 함께 발생하는 정삭 정맥의 병리학적 상태"로 정의했습니다. 고환의 기능적 역량은 이 비뇨기 질환에 대한 임상의의 관심을 결정하는 기준입니다. 이는 대부분의 선진국에서 관찰되는 인구학적 상황 때문입니다. 불임 부부의 최소 40%는 남성 불임입니다. 이러한 맥락에서 남성의 최대 30%에 영향을 미치는 정계정맥류는 40~80%의 경우 생식력 감소의 원인으로 여겨지며, 이는 점점 더 중요해지고 있습니다.

기존 접근법과 해석의 모호성과 모순성은 이미 이 질환의 용어 정의 단계에서 지적되었습니다. 정계정맥류는 정삭의 정낭 모양정맥총(plexus pampiniformis)의 정맥이 포도 모양으로 확장되는 질환으로, 간헐적 또는 영구적인 정맥 역류를 동반합니다.

역학

정계정맥류는 남성에게 가장 흔한 질환 중 하나로, 저자에 따라 발병률이 2.3%에서 30%까지 다양합니다. 선천적인 발달 소인을 가지고 있기 때문에 연령대별로 발병률이 다릅니다.

미취학 아동의 경우 0.12%를 넘지 않으며 성장과 성숙에 따라 증가합니다. 정계정맥류는 15세에서 30세 사이에 가장 흔하게 발생하며, 운동선수와 신체 활동 종사자에게서도 흔히 나타납니다.

원인 정맥류

1918년, O. 이바니세비치는 정계정맥류를 "해부학적 및 임상적 증후군으로, 해부학적으로는 음낭 내부의 정맥류로, 임상적으로는 판막 부전으로 인한 정맥 역류로 나타난다"라고 정의했습니다. 그는 정계정맥류와 고환 정맥 판막 부전 사이의 연관성을 발견했으며, 이로 인해 고환을 통과하는 혈류가 역류하게 됩니다. 이는 이후 혈관 검사가 임상에 도입되면서 확인되었으며, 정계정맥 전체에 걸쳐 내정맥의 상태를 시각적으로 평가할 수 있게 되었습니다. 오늘날 정계정맥류는 독립적인 질환이 아니라 하대정맥이나 신정맥의 발달 이상이나 질환의 증상으로 여겨진다는 것이 정계정맥류의 정의입니다.

정맥계 전체, 그리고 좌우 신정맥의 구조가 극심하게 변하는 것은 주정맥과 주하정맥의 기능 저하 때문입니다. 고환 정맥에 판막이 선천적으로 결손된 경우(원발성) 혈류 역류가 관찰되며, 근육층의 미발달, 결합 조직의 이형성으로 인한 유전적 정맥벽 약화로 인해 원발성 판막 부전이 발생합니다. 이차성 판막 부전은 하대정맥과 신정맥계의 정맥 고혈압으로 인해 발생합니다. 이러한 경우, 정계정맥류는 신정맥 우회술(내정맥과 외정맥을 통해 총장골로 연결되는)로 간주되며, 이는 신정맥 고혈압을 보상합니다. 해부학적 특징을 고려하면, 좌측 고환 정맥이 신정맥으로 흐르고, 대부분의 경우 우측 고환 정맥은 하대정맥으로 직접 흐르고 10%만이 우측 신정맥으로 흐른다는 점을 고려하면, 발병 구조는 좌측 정맥류가 80-86%, 우측이 7-15%, 양측이 1-6%로 지배적입니다.

음낭, 사타구니관, 복강(탈장), 신장 및 하대정맥 수준의 병리적 상태로 인해 정삭이 압박되고, 복강 내 압력이 증가하고, 하대정맥과 신정맥이 압박되어 정삭 정맥의 유출이 방해받는 경우 혈류 역류 및 정맥류 발생의 원인으로 간주됩니다.

신정맥계의 유체역학적 압력이 영구적으로 상승하고 신-고환 역류가 발생하는 주요 원인은 신정맥 협착, 좌측 신정맥의 대동맥 후 위치, 환상 신정맥, 동정맥루입니다. 이러한 경우 정계정맥류는 기립성 및 경사성 정계정맥류 모두에서 진단되며, 유년기부터 발생하여 진행됩니다. 특히, 대동맥-장간막 겸자에서 흔히 관찰되는 간헐적인 역류는 기립성 정계정맥류의 원인 중 하나로 여겨집니다. 때때로 이 비뇨기 질환은 좌측 신장 및 복강 종양과 함께 발생하여 주요 정맥 수집관을 압박하며, 종양이 성장함에 따라 빠르게 진행되는 경향이 있습니다.

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병인

정계정맥류에서 정자형성 장애를 유발하는 병인학적 요인의 역할은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 국소 고열
• 저산소증
• 측부 혈류로 인해 대측을 포함한 고환 혈장 장벽이 파괴되어 항정자 항체가 생성됩니다.
• 부신 정맥 고혈압에서의 히드로코르티손 과잉 생산
• 수용체 장치 및 스테로이드 생성 장애
• 고환-뇌하수체-시상하부 피드백 장애.

현재 국소적 및 전신적, 상대적 및 절대적 안드로겐 결핍과 기타 호르몬 장애의 역할에 대한 연구가 진행 중입니다. 최근에는 정계정맥류에서 정자형성 장애를 유발하는 유전적 요인의 영향에 대한 연구가 진행 중입니다. 정계정맥류의 중증도와 정자형성 장애의 정도 사이에는 직접적인 상관관계가 없으며, 쇄골외정계정맥류가 정자형성에 미치는 영향에 대한 연구가 진행 중입니다. 고환거근정맥과 고환 표층정맥계의 구조적 및 생리학적 특징을 고려할 때, 이 혈관계에서 정상적으로 관찰되는 역류성 혈류의 배우자형성에 대한 병리학적 중요성에 대한 합의는 아직 없습니다.

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조짐 정맥류

정계정맥류 증상은 눈에 띄지 않습니다. 때때로 환자들은 음낭 왼쪽 절반의 무거움과 통증을 호소하는데, 이는 음낭 기관의 염증성 질환과 감별해야 합니다.

양식

Coolsaet은 정맥-고환 관계의 특성에 따라 세 가지 혈역학적 유형의 역류를 구분합니다.

• 신고환:
• 회장-고환;
• 혼합형.

정맥류는 심각도에 따라 여러 가지 분류로 나뉩니다.

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WHO(1997)에 따른 정맥류 등급

• 1기 정계정맥류 - 확장된 정맥이 음낭 피부를 뚫고 나와 뚜렷하게 보입니다. 고환은 크기가 줄어들고 반죽처럼 부풀어 오릅니다.
• 2기 정맥류 - 확장된 정맥은 눈에 보이지 않지만 쉽게 만져집니다.
• 3기 정맥류 - 확장된 정맥은 발살바 기동에 의해서만 결정됩니다.

무증상 정맥류는 기침 검사나 발살바 기동을 이용한 음낭 도플러 초음파 검사를 통해 판별합니다.

국내 실무에서는 WHO 분류와 대조적으로 질병 증상의 역단계를 기반으로 한 Yu.F. Isakov(1977)의 분류가 사용됩니다.

• 1등급 정맥류는 기립 상태에서 발살바 테스트(긴장)만으로 촉진하여 판정합니다.
• 2도 - 정맥류는 촉진과 육안으로 명확하게 확인됩니다. 고환에는 변화가 없습니다.
• 3도: 유두상정맥총(pampiniform plexus) 정맥이 심하게 확장됨. 고환 크기가 감소하고 반죽 같은 질감을 보임.

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진단 정맥류

정계정맥류 진단은 촉진, 초음파, 도플러 검사를 기반으로 합니다. 비침습적 방법 중 초음파 검사와 신혈관 및 고환 정맥의 도플러 매핑을 결합한 검사가 민감도가 가장 높습니다. 이 검사는 기립 및 경정맥 상태에서 시행되며, 발살바 수기 및 환자를 기립 자세로 옮길 때 혈류 변화(기울기)의 특성(신정맥 혈류 속도, 고환 역류 속도 및 지속 시간)을 필수적으로 평가합니다. 정상적으로 음낭 수준에서 고환 정맥의 직경은 2mm 이하이고 혈류 속도는 10cm/s를 초과하지 않으며 역류는 감지되지 않습니다. 무증상 정계정맥류의 경우 고환 정맥의 직경이 3-4mm로 증가하고 발살바 수기 동안 단기간(최대 3초) 역류가 감지됩니다.

역류 지표의 추가적인 증가는 병리학적 과정의 더 뚜렷한 단계에 해당합니다. 이 기법을 사용하여 검사를 수행하면 대부분의 경우 정맥류의 혈류역학적 유형을 추정하고, 신정맥 고혈압의 징후를 확인하며, 정삭과 그 구성 요소의 상태를 평가하는 주관적인 방법으로 간주되는 촉진으로는 진단하기 어려운 무증상 형태를 확인할 수 있습니다. 소변은 신체 활동 전후에 검사합니다. 행진 검사(march test) 양성(미세혈뇨, 단백뇨 발생)은 신정맥 고혈압을 나타내며, 음성이라고 해서 고환 정맥계를 통한 신정맥 단락 혈류가 이를 보상하기에 충분하기 때문에 신정맥 고혈압의 존재를 배제하는 것은 아닙니다. 이러한 경우, 신정맥 고혈압 악화로 인해 고환 정맥 결찰, 클리핑 또는 색전술 후 행진 검사가 양성으로 나타날 수 있습니다.

초음파 검사는 민감도가 높아 정맥류 진단의 주요 방법으로 여겨지며, 침습적 방사선 검사 또한 유용하며 명확성과 정보량이 가장 높습니다. 순행성 정맥정맥조영술, 역행성 신장 정맥조영술 및 역행성 정맥정맥조영술, 그리고 다중위치 정맥압측정법은 진단이 불분명한 경우와 재발성 질환의 진단에 사용됩니다. 경우에 따라 신장의 기능 상태를 확인하기 위해 동적 신신조영술을 시행하기도 합니다. 검사 결과에 따라 수술적 중재의 종류가 결정됩니다.

정맥류 진단의 목적은 다음과 같습니다.

• 정맥류의 혈역학적 유형 결정
• 신장 정맥 고혈압의 심각도, 정맥 역류의 특성 및 심각도 평가
• 초기 호르몬 상태와 정자 형성에 대한 연구.

기호학적 검사, MAR 검사, 호르몬 프로필 검사(테스토스테론, 에스트라디올, 프로락틴, 난포자극호르몬(FSH), 황체형성호르몬(LH) 농도)가 필수적입니다. 대부분의 환자는 기호학적 검사에서 다양한 정도의 병적 정자증으로 진단되는데, 이는 활동적으로 움직이는 정자 농도가 감소하고 병적 형태의 정자 수가 증가하는 것으로 구성됩니다. 환자의 60%에서 정자감소증이 나타납니다.

정맥류 진단 공식

기립성 좌측 정맥류, 2기, 1형 혈역학, 무정자증, 불임 결혼.

대동맥장간막집게, 간헐적 신장 정맥 고혈압, 기립성 좌측 정맥류, 3기, 1형 혈역학, 무정자증, 불임 결혼.

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치료 정맥류

정맥류의 비약물적 치료

정맥류에 대한 보수적 치료법은 없습니다.

정맥류의 약물 치료

정계정맥류 약물 치료는 수술 후 정자 생성을 촉진하기 위해 사용됩니다. 여기에는 비타민, 생리활성 식품 보충제(셀레늄 및 아연 함유), 그리고 호르몬제(안드로겐, 인간융모성성선자극호르몬)가 포함되며, 엄격한 임상 검사 관리 하에 엄격한 적응증에 따라 처방됩니다.

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정맥류 수술

오늘날 약 120가지 유형의 수술이 정맥류 치료에 사용되고 있습니다. 그중 일부는 역사적으로 중요한 의미를 지닙니다. 현재 사용되는 수술은 두 가지 그룹으로 나뉩니다.

1군 - 신정맥 단락술 보존. 여기에는 단락술, 즉 근위 고환-장골 및 근위 고환-복재 혈관 문합술이 포함됩니다. 양방향 문합술은 부적절한 것으로 간주됩니다.

그룹 II - 신장동맥 단락을 보존하지 않음.

• 사타구니 위 비선택적.
  • A. Palomo 수술(1949) - 내부 정자정맥을 모든 수반되는 혈관 구조와 함께 결찰합니다.
  • AP Erokhin(1979)이 수행한 수술은 림프관을 보존한 채 정자정맥과 내정동맥을 결찰하는 것으로, 고환의 단백질 외피 아래에 인디고 카민 용액을 넣어 더 잘 볼 수 있도록 했습니다.
  • 베르나르디 작전, 콘다코프 및 기타 매뉴얼.
• 사타구니 위 선택적.
  • O. 이바니세비치 작전(1918).
  • 고환정맥의 높은 결찰.
  • 스페리온가노 수술(1999) - 수술 중 컬러 도플러 초음파를 이용하여 사타구니 관의 내부 고리에 있는 정맥을 결찰하는 수술입니다.
• 혀밑 선택적.
  • 고환정맥의 혀밑 결찰술(현미외과적 방법).

재건성 혈관 수술과 선택적 서혜부상부 및 서혜부하 수술에 우선권을 두고, 광학 확대 및 정밀 기술을 사용하는 것이 바람직합니다. 미세수술 기술을 이용한 수술적 중재는 한편으로는 중재의 효과 증대로 인한 재발률을 줄이고, 다른 한편으로는 정삭 및 내정맥을 수반하는 혈관 구조의 구분이 어려워 발생하는 합병증을 줄일 수 있습니다.

가장 흔한 수술은 이바니세비치 수술입니다. 좌측 고환정맥을 결찰하고 절단하면 신정맥에서 정계정맥총으로 가는 역류하는 혈류를 차단하여 정맥류를 제거합니다.

그러나 정맥류를 제거하는 이 수술 동안, 우회 정맥 신정맥 문합술은 신장에서 정맥 유출의 어려움으로 인해 보상적으로 발생하는 변화를 겪습니다.정맥류의 원인이 고환 정맥을 따라 역류하는 것뿐만 아니라 고환 동맥을 통해 고환으로 가는 동맥 혈류 증가라는 점을 고려할 때, A. Palomo(1949)는 정맥과 함께 동맥을 결찰하는 것을 제안했습니다.이 수술에서 고환 정맥은 고환 동맥과 함께 가늘고 구불구불한 줄기 형태로 결찰됩니다.외정맥 동맥과 정관 동맥을 통해 고환으로 가는 동맥 흐름이 유지된다면, 고환 동맥 결찰은 고환으로의 혈액 공급을 방해하고 위축을 일으키지 않는다는 것이 입증되었습니다.고환 동맥 결찰을 통해 정자 생성이 더 느리게 회복된다는 것이 확인되었습니다.

수술 전 고환의 단백질 피막 아래에 0.5ml의 0.4% 인디고 카민 용액을 주입하면 소아의 수술 중 좌측 고환 혈관 다발의 근위 림프 경로를 잘 볼 수 있으며 동맥과 정맥과 함께 실수로 결찰되는 것을 방지할 수 있습니다.

정계정맥류 재발은 수술 중 주정맥을 따라가는 얇은 정맥 줄기가 풀리는 경우 발생합니다. 이 정맥을 통해 지속적으로 역류하는 혈류는 빠르게 넓은 정맥 줄기로 변합니다. 수술 후 나타나는 고환막 음낭수종(7%의 경우)은 고환에서 나오는 림프액이 막혀 발생합니다.

복강경 고환정맥 클리핑

복강경 정맥류절제술은 개복 서혜부상부 수술의 최소 침습적 내시경적 유사 시술로 간주됩니다. 복부 장기에 대한 여러 수술 경험이 있는 경우 금기입니다. 중요한 장점 중 하나는 양측 병변의 경우 복강경 정맥 결찰술을 시행할 수 있다는 것입니다. 입원 기간은 1일에서 3일입니다.

림프관을 확인하기 위해서는 고환의 백막 아래에 메틸티오니늄 클로라이드를 주입하고 동맥과 림프관을 조심스럽게 분리해야 하는데, 이는 재발을 예방하는 조치로 간주됩니다.

IV Podtsubny 등에 따르면, 고환정맥의 복강경 폐쇄술은 혈관색전술에 비해 더 유망하고 경제적으로 유리합니다.

고환 정맥의 복강경 폐쇄 기술. 수술은 기관내 마취 하에 시행됩니다. 배꼽 근처 #1 지점에 카복시복막을 적용한 후 5mm 트로카를 삽입하고 5mm 복강경을 사용하여 복강을 검사합니다. 수술 중 S상 결장과의 유착이 종종 발견되어 분리합니다. 고환 혈관이 발견됩니다. 유착이 있는 경우 고환 혈관은 오른쪽보다 왼쪽에서 덜 명확하게 보입니다. 발살바 수기(손으로 고환을 압박하고 수술에 참여하지 않는 의사가 고환을 아래로 당김)를 시행한 후 혈관을 더 명확하게 발견합니다. 0.5% 프로카인 용액 5~8ml를 복막후 공간에 주입합니다. 혈관 위에 1.5~3.0cm 길이의 횡단 절개를 합니다. 동맥을 정맥에서 분리한 후 클립으로 고정하고 절단합니다. 복강경의 확대 기능으로 림프관을 관찰하고 손상 없이 보존할 수 있습니다. 모든 정맥이 절단되었는지 주의 깊게 확인하십시오. 때로는 동맥에 매우 가까이 있어 구분하기 어려운 정맥이 발견될 수 있습니다.

교차된 정맥 부위의 동맥을 신중하고 신중하게 검사하는 이유가 바로 여기에 있습니다. 발살바 수기를 반복하여 출혈이 없는지 확인합니다. 복강 재수술 후, 탈기를 시행하고 5mm 트로카를 제거합니다. 피부만 봉합합니다. 고환 정맥을 클립으로 고정하는 복강경 수술은 개복 수술보다 유리합니다.

위의 내용을 고려할 때, 정맥류 치료를 위해 제안된 광범위한 수술적 개입과 함께 엄격한 지침에 따라 수행되는 복강경 수술이 가치 있는 대안으로 간주된다는 결론을 내려야 합니다.

혈관성 정맥경화증

정맥조영술과 정맥압측정법과 동시에 시행하며, 유기적 질환(협착, 신정맥의 대동맥 후 위치) 및 신정맥 고혈압이 없는 1형 혈역학적 정맥류가 발견된 경우에 적용됩니다.

고환정맥의 혈관내 폐쇄술은 소아와 성인에서 수술의 대안입니다. 혈관내 폐쇄술에는 나선색전, 조직 접착제, 와이어 엄브렐라 장치, 분리형 풍선, 경화요법제 등 다양한 재료가 사용됩니다. 대퇴정맥 카테터 삽입술은 셀딩거(Seldinger)에 따라 시행합니다. 고환정맥을 초선택적으로 탐침한 후, 고환정맥 입구에서 5~8cm 떨어진 곳에 혈전 생성제(8~15ml) 중 하나를 주입합니다. 경화제 주입 30분 후 장골능선 높이의 고환정맥에서 조영제가 검출되지 않으면 혈관 혈전증을 시사합니다.

가장 중요한 것은 혈전용해제가 환자의 혈액과 직접 접촉하는 것입니다. 혈전증은 혈전용해제와 혈액의 경계면에서 발생합니다. 일부 저자들은 혈전용해제와 혈액 사이에 2~3분 동안 비교적 움직이지 않는 경계면을 유지하고, 고환 정맥 전체가 혈전용해제 용액으로 가득 차지 않도록 권장합니다. 혈전증은 평균 20~25분 안에 사라집니다.

이 방법은 느슨한 정맥의 경우 금기입니다. 이 방법의 단점은 재관류 및 경화성 물질의 전신 혈류 침투, 그리고 유두상 신경총(pampiniform plexus)의 정맥염 가능성입니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해 혈전용해제를 주입하는 동안 음낭 입구의 정삭을 손으로 조심스럽게 누르는 것이 좋습니다.

소아의 혈관내 폐쇄에 대한 절대적 금기 사항:

• 경화제가 중심정맥으로 탈구되어 전신 혈류로 유입될 수 있는 대구경 고환 및 고환신부 측부혈관을 진단합니다.
• 이들 측부정맥보다 먼 고환정맥 줄기가 막히지 않음
• 정맥류가 없거나 좌측 고환 정맥이 하대정맥, 요추정맥 등으로 비정상적으로 유입되어 신장-고환 역류의 정맥학적 징후가 나타나지 않는 경우
• 고환정맥의 단일 줄기 진단, 신정맥 고혈압, 혈뇨 및 단백뇨의 뚜렷한 징후와 함께 단일 줄기와 오른쪽 신장의 무형성이 동반된 경우.

좌측 고환정맥의 혈관내 경피적 대퇴동맥 경화요법 방법의 장점:

• 조작은 국소마취 하에 수행됩니다.
• 병원에 머무는 기간이 2~3일로 단축됩니다.
• 이 방법을 사용하면 수술적 개입을 피할 수 있습니다.
• 경화제는 고환정맥 1번 줄기뿐만 아니라 작은 문합부에도 혈전증을 유발합니다.
• 색전술은 림프구증과 정수종을 예방하는 데 도움이 됩니다.
• 질병이 재발하면 반복적인 색전술이 가능합니다.

두 번째 그룹의 방법들은 각각 장단점이 있으며, 그 사용은 비뇨기과 전문의의 개인적 선호도에 따라 크게 좌우됩니다. 첫 번째 그룹과 두 번째 그룹의 중재법 중 어떤 것을 선택할지는 매우 중요한 것으로 간주됩니다.

유기적 신정맥 협착을 동반한 1형 혈역학적 정맥류, 높은 기립성 또는 기능적(발살바 검사) 압력 기울기와 기타 신정맥 역류 매개변수를 동반한 영구적 또는 간헐적 신정맥 고혈압은 1군 션트 수술의 적응증입니다.

따라서, 정계정맥류의 주된 혈역학적 유형은 신정소 역류로 간주되며, 수술적 치료가 이 질환을 치료하는 유일한 방법입니다. 수술적 개입의 유형은 정계정맥류의 혈역학적 유형, 신정맥 고혈압의 존재 여부, 그리고 정정맥 역류의 양상에 따라 결정됩니다. 질환이 진단되면 수술을 시행해야 합니다.

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예방

정계정맥류의 특별한 예방법은 없습니다. 신체 활동을 제한하는 것은 합리적이고 적절한 예방책이 될 수 없습니다.

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예보

여러 저자에 따르면, 이 질환의 재발은 2~30%의 사례에서 관찰됩니다. 평균적으로 수술 환자의 10%에서 재발이 발생하며, 이는 수술 기법의 결함뿐만 아니라 정맥류의 혈역학적 유형 진단 오류와도 관련이 있습니다. 환자의 90%에서 정자 생성 지표가 개선되었지만, 지표가 정상 수준에 근접한 경우는 45%에 불과했습니다. 질환이 오래되고 수술 환자의 연령대가 높을수록 이 지표는 낮아지고 회복 기간(최대 5~10주기)이 길어집니다.

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