자궁암

자궁체부의 악성 종양에는 암, 육종, 중배엽성 종양, 융모막암종이 있습니다. 자궁체부암은 자궁내막(자궁의 점막)에 발생하는 암을 의미합니다. 자궁내막암은 호르몬 의존성 종양으로, 내분비 대사 장애로 인해 발생하며, 자궁근종, 자궁내막양 질환, 난소 조직 과형성과 함께 발생하는 경우가 많습니다.

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역학

자궁내막암은 널리 퍼진 악성 신생물입니다. 여성 종양 질환 중 두 번째로 흔한 질환이며, 유방암, 폐암, 대장암에 이어 네 번째로 흔한 암입니다. 자궁체부암은 주로 폐경 후 출혈이 있는 환자에서 발견되며, 이 시기에 발견되는 환자의 10%에서 발견됩니다. 이 시기 여성의 진단 오류는 혈성 분비물의 부정확한 평가로 인해 발생하며, 이는 종종 갱년기 기능 장애로 설명됩니다.

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원인 자궁암

자궁내막암 발병에서 특별한 위치를 차지하는 것은 자궁내막의 배경 상태(선 과형성, 자궁내막 용종)와 전암 상태(비정형 과형성 및 선종증)입니다.

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위험 요소

위험군에는 특정 질병 및 상태(위험 요인)가 있는 경우 악성 종양이 발생할 확률이 높은 여성이 포함됩니다. 자궁암 발생 위험군은 다음과 같습니다.

1. 생식기에서 혈성 분비물이 나오는 폐경기 여성.
2. 특히 자궁 근종이 있는 경우, 50세가 넘어서도 월경 기능이 지속되는 여성.
3. 자궁내막의 과형성 과정(재발성 자궁내막폴립증, 선종증, 자궁내막의 선낭종성 과형성)을 앓고 있는 모든 연령대의 여성.
4. 지방 및 탄수화물 대사 장애(비만, 당뇨병)와 고혈압이 있는 여성.
5. 무배란과 과에스트로겐증(슈타인-레벤탈 증후군, 산후 신경내분비 질환, 자궁근종, 자궁선근증, 내분비 불임)을 유발하는 다양한 호르몬 장애가 있는 여성.

자궁내막암 발병에 영향을 미치는 다른 요인은 다음과 같습니다.

• 에스트로겐 대체 요법.
• 다낭성 난소 증후군.
• 출산 경험이 없습니다.
• 조기 초경, 늦은 폐경.
• 알코올 남용.

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조짐 자궁암

1. 백대. 자궁암의 초기 징후입니다. 백대는 묽고 물렁합니다. 특히 운동 후 혈액이 섞여 나오는 경우가 많습니다.
2. 외부 생식기 가려움증. 질 분비물에 의한 자극으로 인해 자궁내막암 환자에게 발생할 수 있습니다.
3. 출혈은 종양이 붕괴되면서 나타나는 후기 증상으로 고기 같은 분비물, 묻은 혈액 또는 순수한 혈액 형태로 나타날 수 있습니다.
4. 자궁 배출이 지연될 때 경련과 같은 통증이 다리로 퍼져 나갑니다. 특히 밤에 나타나는 둔통은 자궁 외로의 진행을 나타내며, 종양이 골반 내 신경총을 압박하여 발생하는 것으로 설명됩니다.
5. 종양이 방광이나 직장으로 자라서 인접한 장기의 기능 장애가 발생하는 경우입니다.
6. 이런 환자들은 비만(드물게 체중 감소), 당뇨병, 고혈압을 특징으로 합니다.

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무대

현재 임상에서는 자궁암에 대한 여러 분류법이 사용되고 있다. 1985년 분류법, 국제 FIGO 분류법, TNM 분류법 등이 있다.

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FIGO 자궁암 병기별 분류

병변의 정도

• 0 - 자궁내막 전암(자궁내막의 비정형 선 과형성)
• 1 - 종양이 자궁체부에 국한되어 있고, 국소 전이가 발견되지 않음
  • 1a - 종양이 자궁내막에 국한되어 있음
  • 1b - 자궁근막 침윤(최대 1cm)
• 2 - 종양이 자궁의 몸통과 자궁경부에 영향을 미치며, 국소 전이 여부는 확인되지 않음
• 3 - 종양이 자궁 너머로 확장되었지만 골반 너머로 확장되지 않았습니다.
  • 3a - 종양이 자궁의 장막을 침윤하거나 자궁 부속기 및/또는 골반의 림프절에 전이가 있습니다.
  • 3b - 종양이 골반 조직을 침윤하거나 질로 전이가 있음
• 4 - 종양이 골반 너머로 확장되었거나 방광 및/또는 직장 침습이 있습니다.
  • 4a - 종양이 방광 및/또는 직장을 침범함
  • 4b - 원격 전이가 감지 가능한 국소 및 지역적 확산의 정도에 관계없이 종양

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TNM 체계에 따른 자궁암의 국제 분류

• T0 - 원발성 종양이 검출되지 않음
• Tis - 침윤 전암
• T1 - 종양이 자궁체부에 국한됨
  • T1a - 자궁강 길이가 8cm 이하입니다.
  • T1b - 자궁강 길이가 8cm 이상
• T2 - 종양이 자궁경부까지 전이되었지만 자궁을 넘어서지는 않음
• T3 - 종양이 자궁 밖으로 퍼졌지만 골반 내에 남아 있습니다.
• T4 - 종양이 방광, 직장 내벽으로 확장되거나 골반 너머로 확장됩니다.

N - 지역 림프절

• Nx - 지역 림프절 상태를 평가하기에 데이터가 부족합니다.
• N0 - 국소 림프절 전이 증거 없음
• N1 - 국소 림프절 전이

M - 원격 전이

• Mx - 원격 전이를 판별하기에는 데이터가 부족합니다.
• M0 - 전이 징후 없음
• M1 - 원격 전이가 있음

G - 조직학적 분화

• G1 - 높은 수준의 분화
• G2 - 평균 분화도
• G3-4 - 낮은 수준의 분화

양식

자궁암에는 제한형과 확산형이 있습니다. 제한형에서는 종양이 용종으로 자라며, 자궁의 정상 점막과 명확하게 경계가 지어지고, 확산형에서는 암이 자궁내막 전체로 침윤합니다. 종양은 자궁의 저부와 난관각 부위에서 가장 흔하게 발생합니다. 환자의 약 80%는 다양한 분화도의 선암을 가지고 있으며, 8~12%는 양성 편평세포 분화를 보이는 선암인 선극세포종(adenoacanthoma)을 가지고 있으며, 예후가 양호합니다.

예후가 나쁜 덜 흔한 종양으로는 편평세포암이 있는데, 편평세포 성분은 편평세포암과 유사하지만 분화되지 않은 선 성분이 존재하기 때문에 예후가 더 나쁩니다.

편평세포암은 투명세포암과 마찬가지로 자궁경부암과 유사한 종양과 많은 공통점을 가지고 있으며, 노년 여성에게 발생하며 공격적인 경과가 특징입니다.

미분화암은 60세 이상 여성에게 더 흔하며, 자궁내막 위축을 배경으로 발생합니다. 또한 예후가 좋지 않습니다.

자궁내막암의 드문 형태적 변이 중 하나는 장액성 유두암입니다. 형태학적으로 장액성 난소암과 많은 공통점을 가지고 있으며, 매우 공격적인 경과와 높은 전이 가능성을 특징으로 합니다.

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진단 자궁암

부인과 검사. 거울을 이용한 검사에서 자궁경부의 상태와 자궁경관 분비물의 종류를 확인하고, 분비물을 채취하여 세포 검사를 실시합니다. 질(직장질) 검사에서는 자궁의 크기, 부속기 및 자궁주위 조직의 상태에 주의를 기울입니다.

흡인 생검(자궁강 흡인물의 세포진단)과 자궁강 및 자궁경관의 흡인 세척액 검사를 시행합니다. 후자는 흡인 생검 및 진단적 소파술의 가능성이 없는 폐경 후 연령에 시행합니다.

후궁(posterior fornix)에서 채취한 질 도말 검사의 세포학적 검사입니다. 이 방법은 42%의 사례에서 양성 결과를 보입니다.

긍정적인 결과의 비율이 낮음에도 불구하고 이 방법은 외래 환자 치료에 널리 사용될 수 있으며, 외상을 없애고 종양 형성 과정을 자극하지 않습니다.

자궁경 검사로 자궁강과 자궁경관을 개별적으로 진단적으로 소파술합니다. 전암성 질환이 가장 자주 발생하는 부위, 즉 외구와 내구, 그리고 나팔관 각 부위에서 긁어낸 조직을 채취하는 것이 좋습니다.

자궁경 검사. 이 방법은 소파술이 어려운 부위의 암 진행 과정을 파악하고, 종양 진행의 위치와 유병률을 파악하는 데 도움이 됩니다. 이는 치료 방법을 선택하고 방사선 치료의 효과를 모니터링하는 데 중요합니다.

종양 표지자. 자궁내막암 세포의 증식 활성을 측정하기 위해 단일클론 항체 Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5를 측정할 수 있습니다.

원격 전이를 발견하기 위해서는 흉부 X선 검사, 복부 장기 및 복막 후 림프절의 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영을 실시하는 것이 좋습니다.

초음파 검사. 초음파 진단의 정확도는 약 70%입니다. 어떤 경우에는 암성 림프절과 자궁근의 음향적 특성을 거의 구별할 수 없습니다.

컴퓨터 단층촬영(CT). 자궁 부속기의 전이와 원발성 다발성 난소 종양을 배제하기 위해 시행합니다.

자기공명영상(MRI). 자궁내막암의 MRI 검사는 암 진행 과정의 정확한 위치를 파악하고, 1기와 2기를 3기와 4기, 그리고 자궁근층 침윤 깊이를 확인하여 1기와 나머지 1기를 구분할 수 있도록 합니다. MRI는 자궁 외 암의 유병률을 파악하는 데 더욱 유용한 방법입니다.

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치료 자궁암

자궁암 환자의 치료 방법을 선택할 때 고려해야 할 세 가지 주요 요소는 다음과 같습니다.

• 환자의 나이, 전반적인 상태, 대사 및 내분비 장애의 심각성
• 종양의 조직학적 구조, 분화도, 크기, 자궁강 내 위치, 종양 과정의 유병률
• 치료를 실시할 기관(의사의 종양학적 훈련과 수술 기술뿐만 아니라, 해당 기관의 장비도 중요함).

위의 요소를 고려한 경우에만 프로세스를 올바르게 진행하고 적절하게 처리할 수 있습니다.

자궁암 환자의 약 90%가 수술적 치료를 받습니다. 일반적으로 자궁 부속기관을 포함한 자궁 적출술을 시행합니다. 복강 절개 후 골반 장기와 복강, 그리고 복막후 림프절을 재수술합니다. 또한, 세포학적 검사를 위해 더글라스 공간에서 면봉을 채취합니다.

자궁암의 수술적 치료

수술적 치료의 범위는 치료 과정의 단계에 따라 결정됩니다.

1a기: 자궁내막만 침범된 경우, 종양의 조직학적 구조나 분화도와 관계없이 추가 치료 없이 부속기관을 이용한 자궁 절제술을 시행합니다. 내시경 수술법의 도입으로 이 단계에서는 자궁내막 절제술(혈관응고술)이 가능해졌습니다.

1b기: 표층 침윤이 있고, 작은 종양이 국소화되어 있으며, 자궁 상부-후부에서 고도의 분화가 있는 경우, 부속기관을 이용한 자궁의 간단한 절제가 수행됩니다.

자궁근층의 1/2까지 침윤되었거나, G2 및 G3 분화도를 보이며, 종양 크기가 크고 자궁 하부에 국한된 경우, 부속기관을 이용한 자궁 적출술과 림프절 절제술이 시행됩니다. 소골반 림프절에 전이가 없는 경우, 수술 후 질내 강내 방사선 조사를 시행합니다. 수술 후 림프절 절제술이 불가능한 경우, 소골반에 총 초점 선량 45~50 Gy로 외부 방사선 조사를 시행해야 합니다.

1b-2a기 G2-G3; 2b기 G1에서는 부속기관을 포함한 자궁 적출술과 림프절 절제술을 시행합니다. 림프절 전이가 없고 복막액 내 악성 세포가 없으며 얕은 침윤을 보이는 경우, 수술 후 질내 강내 방사선 조사를 시행해야 합니다. 깊은 침윤과 낮은 분화도를 보이는 종양의 경우, 방사선 치료를 시행합니다.

3기: 최적의 수술량은 림프절 절제술과 함께 자궁 부속기를 포함한 절제를 고려해야 합니다. 난소에 전이가 발견되면 대망(greater omentum)을 절제해야 합니다. 그런 다음, 소골반에 외부 방사선 조사를 시행합니다. 대동맥 주위 림프절에 전이가 발견되면 제거하는 것이 좋습니다. 전이된 림프절을 제거할 수 없는 경우, 해당 부위에 외부 방사선 조사를 시행해야 합니다. 4기에서는 개별 계획에 따라, 가능하다면 수술적 치료, 방사선 치료, 그리고 항암화학호르몬 치료를 병행하여 치료합니다.

화학요법

이러한 유형의 치료는 주로 광범위한 과정, 자율성 종양(호르몬과 무관)의 경우, 그리고 질병의 재발 및 전이가 발견될 때 시행됩니다.

현재 자궁암에 대한 화학요법은 완화 치료에 그치고 있다. 일부 약물의 효과가 충분하더라도 작용 지속 기간이 보통 8~9개월 정도로 짧기 때문이다.

1세대(시스플라틴) 또는 2세대(카르보플라틴) 백금 유도체, 아드리아마이신, 사이클로포스파마이드, 메토트렉세이트, 플루오로우라실, 포스파마이드 등의 약물을 조합하여 사용합니다.

가장 효과적인 약물로는 20% 이상의 사례에서 완전하고 부분적인 효과를 보이는 독소루비신(아드리아마이신, 라스토신 등), 파마루비신, 1세대 및 2세대 백금 약물(플라티디암, 시스플라틴, 플라티마이트, 플라티놀, 카보플라틴)이 있습니다.

^{가장 큰 효과(최대 60%)는 아드리아마이신(50mg/m2 )} 과 시스플라틴(50-60mg/m2 ⁾ 을 병용할 경우 달성됩니다.

광범위한 자궁암, 재발 및 전이의 경우, 단독 화학요법 및 다른 약물과의 병용 요법 모두에서 탁솔을 사용할 수 있습니다. 단독 요법에서는 탁솔을 175mg/m² 용량으로 ³ 주마다 3시간 동안 주입합니다. 탁솔(175mg/m² ⁾, 시스플라틴(50mg/m² ⁾, 에피루비신(70mg/m² ⁾ 을 병용하면 치료 효과가 크게 향상됩니다.

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호르몬 치료

수술 시점까지 종양이 자궁을 넘어 전이된 경우, 국소 수술이나 방사선 치료로는 근본적인 치료 문제를 해결할 수 없습니다. 항암화학요법과 호르몬 요법이 필요합니다.

호르몬 치료에는 프로게스토겐이 가장 많이 사용됩니다: 17-OPC, 데포프로베라, 프로베라, 파루갈, 데포스타트, 메가스 등을 타목시펜과 함께 또는 따로 사용합니다.

전이성 질환의 경우, 프로게스틴 치료가 효과가 없는 경우 Zoladec을 처방하는 것이 좋습니다.

모든 장기 보존 치료는 치료 전과 치료 중 심층 진단이 가능한 전문 기관에서만 시행할 수 있습니다. 진단 장비뿐만 아니라 형태학자를 포함한 고도로 자격을 갖춘 인력도 필요합니다. 이 모든 것은 치료 비효율을 적시에 감지하고 후속 수술을 시행하기 위해 필수적입니다. 또한, 지속적인 동적 모니터링이 필요합니다. 젊은 여성의 경미한 자궁내막암에 대한 프로게스토겐(17-OPK 또는 데포프로베라와 타목시펜 병용)을 이용한 장기 보존 호르몬 치료의 가능성. 중등도 분화도에서는 호르몬 요법과 화학 요법(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 플루오로우라실 또는 사이클로포스파마이드, 메토트렉세이트, 플루오로우라실)을 병용합니다.

종양 분화도가 높거나 중간 정도인 환자에게는 호르몬 요법을 처방하는 것이 좋습니다. 종양 분화도가 높고, 자궁근층으로 종양이 표재적으로 침윤되었거나, 자궁저부 또는 자궁 상부 2/3에 종양이 국한된 경우입니다. 50세 미만이고 전이가 없는 환자에게는 호르몬 요법을 2~3개월 동안 시행합니다. 효과가 없으면 항암화학요법으로 전환해야 합니다.

예방

자궁암 예방은 고위험군을 파악하는 것입니다. 이러한 고위험군은 자궁내막 세포검사를 포함한 정기적인 부인과 검진을 받아야 합니다. 전암성 질환으로 진단받고 보존적 치료가 효과가 없는 경우, 수술적 치료를 받아야 합니다.

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