점막하 자궁근종에 대한 자궁경 자궁근종 절제술

점막하 자궁근종에 대한 자궁경 근종절제술

자궁경 수술은 현재 점막하 근종성 림프절 제거에 최적의 방법으로 여겨집니다. 이 수술은 최소 침습과 더 나은 결과를 제공하는 개복술의 대안으로 활용될 수 있습니다.

자궁경 근종절제술의 적응증:

1. 생식력을 보존해야 할 필요성.
2. 점막하 림프절의 존재로 인해 발생하는 생식 기능 장애입니다.
3. 병적인 자궁 출혈.

자궁경 근종절제술의 금기사항:

1. 자궁경검사에 대한 일반적인 금기사항.
2. 자궁강의 크기가 10cm 이상입니다.
3. 자궁내막암과 평활근육종이 의심됩니다.
4. 점막하 림프절과 현저한 자궁선근증, 그리고 다른 부위에 근종 림프절이 함께 나타나는 증상입니다.

점막하 림프절의 예비 진단과 분류 특성을 파악한 후, 제거 방법, 수술 시기, 수술 전 준비의 필요성, 마취 방법 등을 결정합니다.

대부분의 경우 자궁경 근종절제술은 정맥 전신 마취나 경막외 마취 하에 시행되지만, 큰 간질 성분이 있는 큰 림프절을 제거하는 경우 수술 시간이 길어지고 복강경적 조절이 필요하기 때문에 기관내 마취 하에 수술을 시행합니다.

수술 전 호르몬 투여는 GnRH 작용제(졸라덱스, 데카펩틸)를 사용하는 것이 가장 좋으며, 일반적으로 4주 간격으로 2회 주사하면 충분합니다. 비용이 많이 들거나 약물을 구할 수 없어 이러한 치료가 불가능한 경우, 게스타겐(네메스트란 2.5mg 주 2회, 노르에티스테론 10mg 매일 또는 다노발 600-800mg 매일)을 8주 동안 투여하지만 효과는 떨어집니다. 이 책의 저자들에 따르면, 경자궁근종절제술 전 수술 전 호르몬 투여는 다음과 같은 경우에 시행해야 합니다.

• 점막하 림프절의 크기가 4-5cm를 초과하는 경우
• 크기와 관계없이 넓은 기부에 점막하 림프절이 있는 경우.

수술 전 호르몬 투여의 목적은 림프절의 크기를 줄이는 것이 아니라, 림프절이 자궁강 내로 압착되어 점막하 조직으로 변하는 동안 자궁 자체의 크기를 줄이는 것입니다. 저자들은 GnRH 작용제인 졸라덱스(Zoladex, 제네카, 영국)를 사용함으로써 림프절의 크기를 25~35%까지 줄일 수 있었다고 밝혔습니다.

수술 전 호르몬 치료는 자궁내막 위축을 유발하여 시야 확보가 용이해져 수술 환경을 개선하고 수술 중 출혈을 줄입니다. 또한 이러한 준비는 적혈구 수치를 정상 수준으로 회복시키고 더 유리한 환경에서 수술을 시행할 수 있도록 합니다. 이러한 긍정적인 측면 외에도, GnRH 작용제 치료 중 자궁벽에 위치한 직경이 큰 근종성 림프절이 간질성으로 변하는 경우가 있어 수술 방법 선택이 복잡해집니다. 이러한 경우 수술을 무기한 연기하거나 개복술을 이용한 근종 절제술을 시행해야 하는 경우가 많습니다.

림프절의 종류(좁은 기저부에 있는 점막하 림프절 또는 점막하-간질 림프절)에 따라 수술은 1단계 또는 2단계로 진행될 수 있습니다. 1단계 제거는 더 위험합니다. 림프절의 간질 부분을 제거할 때는 자궁벽 손상의 깊이를 항상 고려해야 하며, 이는 출혈 및 혈관계의 체액 과부하 위험을 증가시킵니다. 1단계로 수술을 시행하는 경우, 특히 간질 부분이 있는 림프절을 제거하는 경우, 2~3개월 후에 자궁경 검사 또는 수경 초음파 검사를 통해 자궁근종 잔여물이 없는지 확인하는 것이 좋습니다.

자궁벽에 위치한 림프절(EAG 분류에 따르면 II형)의 경우, 2단계 수술이 권장됩니다. 수술 전 호르몬 처치 후, 자궁경 검사와 부분 근종절제술(레이저를 이용하여 림프절의 나머지 부분을 근종으로 분해하는 수술)을 시행합니다. 이후 8주 동안 동일한 호르몬을 다시 투여하고 자궁경 검사를 다시 시행합니다. 이 기간 동안 림프절의 나머지 부분을 자궁강 내로 밀어 넣어 쉽게 완전히 제거할 수 있습니다. II형 점막하 림프절을 제거할 때는 경복부 초음파 또는 복강경 수술을 통한 수술적 관리가 필요합니다.

Taylor 등(1993)은 점막하 림프절 환자를 관리하기 위해 다음과 같은 전략을 제안했습니다.

불임과 다발성 자궁근종을 앓은 환자의 경우, 자궁 내 유착이 형성되는 것을 방지하기 위해 첫 번째 수술 시 자궁 한쪽 벽에 있는 림프절을 제거하고, 2~3개월 후에는 반대쪽 벽에 있는 림프절을 제거하는 것이 좋습니다.

점막하 근종성 림프절 환자 관리 전략

점막하 성분의 크기	매듭 크기, cm
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	즉시	즉시	호르몬 + 일회성
75-50%	즉시	호르몬 + 일회성	호르몬 + 일회성
<50%	호르몬 + 일회성	호르몬 + 1단계 또는 2단계	호르몬 + 2단계

40세 이상 여성의 경우, 많은 저자들은 자궁근종절제술과 자궁내막절제술 또는 소작술을 병행할 것을 권장합니다. 이 경우, 2년 내 과월경 재발 위험이 1/3로 감소합니다. 이 문제는 아직 논의 중입니다.

현재 자궁경 근종절제술에는 세 가지 접근 방식이 있습니다.

1. 기계적.
2. 전기수술.
3. 레이저 수술.

기계적 자궁경 근종절제술 기술

기계적 근종절제술은 좁은 기저부에 위치하며 크기가 5~6cm를 넘지 않는 순수한 점막하 림프절에 사용됩니다. 기계적 림프절 제거 가능성은 림프절의 위치에 따라 달라지는데, 자궁 하부에 위치한 림프절이 가장 쉽게 제거됩니다.

림프절 크기가 큰 경우, 수술 전 호르몬 치료를 시행하는 것이 좋습니다. 림프절을 제거하려면 Hegar 확장기를 사용하여 경부관을 13~16번(림프절 크기에 따라 다름)까지 충분히 확장해야 합니다. 이 책의 저자들은 점막하 림프절 제거를 위해 두 가지 방법을 사용합니다.

1. 림프절은 낙태집게를 이용해 정확하게 고정한 후 나사를 풀어 제거한 후 자궁경 검사를 실시합니다.
2. 자궁경을 이용하여 절제기로 림프절이나 줄기의 피막을 절개한 후, 자궁강에서 림프절을 제거합니다.

절단된 림프절을 자궁강에서 제거하는 것이 불가능한 경우(매우 드물게 발생) 일정 시간 후(보통 다음 월경 기간 중) 자궁에 그대로 두는 것이 허용됩니다.

의료기관에 절제술이 없는 경우 자궁경 수술 통로를 통해 삽입한 가위로 근종성 림프절의 캡슐이나 그 줄기를 절단할 수 있지만, 이러한 수술은 시간이 더 오래 걸립니다.

의사들은 점막하 림프절의 기계적 제거 가능성은 림프절의 크기보다는 모양과 이동성에 달려 있다는 것을 확신하게 되었습니다. 길쭉한 림프절은 모양이 쉽게 변하며, 크기가 크더라도(최대 10cm) 즉시 제거할 수 있습니다.

어떤 경우에는 자궁경을 사용하여 지속적으로 시각적으로 관찰하면서 절개하여 큰 근종성 림프절을 제거할 수 있습니다.

기계적 근종절제술의 장점

1. 작업 시간이 짧습니다(5~10분).
2. 추가 장비나 특수 액체 매체가 필요 없습니다.
3. 전기수술의 합병증(혈관상의 체액 과부하, 대혈관의 손상 가능성, 인접 장기의 화상)을 피할 수 있습니다.
4. 수술은 산부인과 병원의 모든 수술실에서 시행될 수 있습니다.

그러나 낙태집게를 이용한 자궁경부 자궁종절제술은 자궁강 내에서 기구를 다루는 경험이 있는 경험 많은 산부인과 의사만이 수행할 수 있습니다.

점막하 림프절에 대한 전기수술적 절제 기술

1978년, Neuwirth 등은 자궁절제경을 이용하여 점막하 림프절을 제거하는 최초의 방법을 보고했습니다. 그 이후 많은 연구자들이 이 내시경적 시술의 효능과 안전성을 입증해 왔습니다.

점막하 림프절의 전기수술적 절제를 시행하려면 자궁내막 절제술과 동일한 장비가 필요합니다. 즉, 직경 6~9mm의 절단 루프가 있는 자궁절제경과 출혈 혈관의 응고를 위한 볼 또는 원통형 전극이 필요합니다.

비전해질 액체 배지(1.5% 글리신, 5% 덱스트란, 5% 포도당, 폴리글루신 또는 레오폴리글루신 사용 가능)를 사용하여 자궁강을 확장합니다. 헤가르 확장기를 사용하여 자궁경관을 9-9.5호로 확장한 후, 진단용 기구가 장착된 절제경을 자궁강에 삽입하여 림프절을 확인합니다. 그런 다음 진단용 기구를 전극이 있는 수술용 기구로 교체하고, 림프절 조직을 깎아낸 형태로 점진적으로 절단합니다. 이때 루프는 수술자 쪽으로 계속 이동해야 합니다.

축적된 림프절 조각은 주기적으로 집게나 작고 무딘 퀴렛을 이용해 자궁에서 제거합니다.

림프절 간질 부위 절제는 점막 높이에서 8~10mm보다 깊어서는 안 됩니다. 림프절을 제거할 때 림프절 자체의 간질 부위가 자궁강 내로 압착됩니다. 이러한 압착이 발생하지 않으면 수술을 중단해야 합니다. 이후 2~3개월 후에 남은 림프절 부위를 재절제하는 것이 좋습니다.

일반적으로 이 수술은 출혈이 없지만 자궁근층의 깊은 층이 손상되면 출혈이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다. 수술 중 전류 전력은 시각적 제어 하에 조절되며, 절단 모드에서는 80-110W입니다. 수술이 끝나면 루프 전극을 볼 전극으로 교체하고 자궁 내 압력을 낮추고 출혈 혈관을 응고 모드에서 40-80W의 전류 전력으로 남은 림프절의 여러 곳에서 응고시킵니다. 그 후 이 부분의 표면은 갈색 테두리가 있는 수많은 분화구 모양의 함몰로 덮여 있습니다. 자궁경 근종 용해라고 하는 이 기술은 림프절 조직의 괴사를 유발합니다. 이 시술의 목적은 남은 자궁근종의 크기를 줄이고 혈액 공급을 악화시키는 것입니다. 그 후, 호르몬을 8주 동안 다시 처방한 다음, 자궁경 검사를 다시 실시하여 크기가 줄어들어 자궁강으로 밀려나온 나머지 림프절 부분을 제거합니다.

크기가 작은 여러 개의 점막하 림프절이 있는 경우, 위에 설명한 방법을 사용하여 각 림프절의 근분해술을 시행합니다.

따라서 자궁경 근종절제술은 가임기 여성에게 특히 중요한 자궁적출술을 피할 수 있는 매우 효과적인 수술입니다. 수술 방법의 선택은 다음 요인에 따라 달라집니다.

1. 점막하 림프절의 종류, 위치 및 크기.
2. 내시경 장비를 갖추고 있습니다.
3. 내시경술을 시행하는 외과의의 수술 기술.

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