심근 경색: 진단

30세 이상 남성과 40세 이상 여성(당뇨병 환자의 경우 더 어린 나이)에서 주요 증상이 흉통이나 불편감인 경우 심근경색을 의심해야 합니다. 이러한 통증은 폐렴, 폐색전증, 심낭염, 갈비뼈 골절, 식도 경련, 급성 대동맥 박리, 신산통, 비장 경색 또는 다양한 복부 질환으로 인한 통증과 감별해야 합니다. 이전에 탈장, 소화성 궤양 또는 담낭 질환으로 진단받은 환자의 경우, 임상의는 이러한 질환만으로 새로운 증상을 설명하려고 시도해서는 안 됩니다.

모든 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자 관리 접근법은 동일합니다. 초기 및 연속 심전도(ECG)를 시행하고, 심장 역학에서 심장 특이 효소의 활성을 분석하여 불안정 협심증, 고환수축성 심근경색(HSTHM), 심실수축성 심근경색(STHM)을 감별합니다. 각 응급실은 흉통이 있는 환자를 즉시 진단하고 응급 검사 및 심전도를 시행할 수 있는 진단 시스템을 갖추어야 합니다. 또한 맥박산소측정과 흉부 X선 촬영(주로 종격동 확장을 감지하여 대동맥 박리를 시사)도 시행합니다.

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심전도

심전도(ECG)는 가장 중요한 검사이며, 입원 후 10분 이내에 시행해야 합니다. 혈전용해제 투여는 STHM 환자에게는 이점을 제공하지만, HSTHM 환자에게는 위험을 증가시킬 수 있으므로, 심전도는 치료 전략을 결정하는 데 중요한 시점입니다.

STHM 환자의 경우, 초기 ECG는 일반적으로 병변의 위치를 나타내는 두 개 이상의 연속 리드에서 1mm 이상의 분절 상승을 보여주기 때문에 진단적입니다. 비정상 파형은 진단에 필요하지 않습니다. 특히 하부 리드(II, III, aVF)에서 분절 상승이 작을 수 있으므로 ECG를 주의 깊게 읽어야 합니다. 때때로 의사의 주의가 분절 저하를 보이는 리드에 잘못 집중되는 경우가 있습니다. 특징적인 증상이 있는 경우, 분절 상승은 심근경색 진단에 특이도가 90%, 민감도가 45%입니다. ECG 시리즈의 연속 분석(첫날 8시간마다, 그 이후로는 매일 수행)을 통해 점진적인 역전 현상이나 비정상 파형의 출현으로 인한 변화의 역학을 파악할 수 있으며, 이를 통해 며칠 내에 진단을 확정할 수 있습니다.

비전벽성 심근경색은 일반적으로 심내막하층이나 심벽내층에서 발생하기 때문에 진단파나 유의미한 심근 상승을 나타내지 않습니다. 일반적으로 이러한 심근경색은 다양한 ST-T 변화(HSTHM)를 특징으로 하며, 이러한 변화는 덜 유의하거나 가변적이거나 불확실하며 때로는 해석하기 어렵습니다. 이러한 변화가 반복 심전도 검사에서 다소 호전(또는 악화)되면 허혈 가능성이 높습니다. 그러나 반복 심전도 검사 결과가 변화가 없는 경우 급성 심근경색으로 진단하기는 어렵고, 심근경색을 시사하는 임상 소견이 지속되는 경우 다른 진단 기준을 사용해야 합니다. 통증이 없는 환자에서 정상 심전도 소견이 나왔다고 해서 불안정 협심증을 배제할 수는 없습니다. 통증 증후군을 배경으로 기록된 정상 심전도는 협심증을 배제하지는 않지만, 다른 통증 원인의 가능성을 시사합니다.

우심실 심근경색이 의심되는 경우 일반적으로 15리드 심전도를 시행합니다. 추가 리드는 V ₄ R에 기록하고 (후방 심근경색을 감지하기 위해) V ₈ 과 V ₉ 에 기록합니다.

좌각차단이 있는 경우 심전도 소견이 심실중격결손(STHM)과 유사하기 때문에 심전도 진단이 더욱 어렵습니다. QRS 군과 일치하는 심실중격결손 상승은 심실중격결손을 시사하며, 최소 두 개의 전흉부 유도에서 5mm 이상의 심실중격결손 상승은 심실중격결손을 시사합니다. 일반적으로 심실중격결손을 시사하는 임상적 특징과 좌각차단이 발생한 환자(또는 발생 전에는 심실중격결손이 없었음)는 심실중격결손 환자로 치료합니다.

Q파를 동반한 심근경색의 ECG

넓은 국소 변화. 심전도는 Q파를 이용하여 심근경색을 진단하고, 심근경색의 단계를 결정하며, 넓은 국소 변화의 위치를 파악하는 데 사용됩니다.

대부분의 경우 병적인 Q파는 2시간 후에 형성되기 시작하여 12~24시간 내에 완전히 형성됩니다. 일부 환자에서는 심근경색 증상 발현 후 1시간 이내에 병적인 Q파가 형성됩니다. 0.04초 이상의 폭(심실 깊이가 R파의 1/3 이상인 경우 0.03초)을 갖는 AQ파 또는 QS 복합체는 병적인 것으로 간주됩니다. 또한, 흉부 유도 V1-V3 또는 하부 유도(II, III, aVF)에서 기록되는 "아주 작은" Q파(q)라도 qrS 복합체를 갖는 경우 병적인 것으로 간주됩니다. 미국심장학회(American College of Cardiologists)는 0.03초 이상의 폭과 1mm 이상의 깊이를 갖는 Q파와 V1-V3 유도에 나타나는 Q파를 경색의 징후로 간주할 것을 제안했습니다. 좌각 차단(left bundle branch block)의 발생은 "특정되지 않은 유형의 심근경색(MI)"으로 분류됩니다(ACC, 2001).

대규모 초점 변화의 국소화

경색은 일반적으로 전방, 측면, 하부, 후방의 네 가지 주요 부위로 구분합니다. 하부 부위의 심근경색은 후방 또는 후방 횡격막 경색이라고도 하며, 후방 경색은 후-기저 또는 "진후방"이라고도 합니다.

리드 V1-4에서 큰 국소적 심전도 변화가 기록되면 전중격 경색으로 진단합니다. 리드 I, aVL, V5-6에서 큰 국소적 변화가 기록되면 측방 경색으로 진단합니다(리드 aVL에서만 큰 국소적 변화가 기록되면 "고측방 경색"이라고 합니다). 리드 II, III, aVF에서 변화가 있으면 하방 경색으로 진단합니다. 후부(또는 후기저부) 심근경색은 리드 V1-2에서 상호적인 변화로 진단되며, 모든 것이 "역전"("역전 심근경색")됩니다. Q파 대신 R파가 증가하고 넓어지고, ST 분절이 상승하는 대신 ST 분절이 하강하며, T파가 음전하는 대신 T파가 양전합니다. 후부 심근경색의 직접적인 심전도 징후(Q파)를 식별하는 데 있어 더욱 중요한 것은 후부 리드 V8-V9(견갑골과 척추 주위 선을 따라 왼쪽)의 기록입니다. 대부분의 경우, 후방 경색 환자는 하방 또는 측방 경색을 동시에 발생하며, 이는 종종 우심실을 침범합니다. 단독 후방 경색은 매우 드문 현상입니다.

심근경색의 나열된 국소화 중 가장 발견하기 어려운 것은 후방 및 상측 측방 국소화의 변화입니다. 따라서 심근경색이 의심되는 환자에서 심전도 변화가 뚜렷하지 않은 경우, 먼저 이러한 국소화에서 경색 징후(V1-2 또는 aVL 유도의 변화)의 존재를 배제해야 합니다.

넓은 국소성 하부 경색을 가진 환자는 종종(최대 50%) 우심실 경색도 동반하며, 그중 15%는 혈역학적으로 유의미한 우심실 심근경색(우심실 부전, 저혈압, 쇼크, II-III 등급 방실 차단의 징후가 훨씬 더 자주 나타남)을 보입니다. 우심실 침범의 징후 중 하나는 하부 경색 환자의 VI 리드에서 ST 분절 상승입니다. 우심실 경색의 존재를 확인하려면 오른쪽 흉부 리드 VR4-VR6에서 심전도를 기록해야 합니다. ST 분절 상승이 1mm 이상인 경우 우심실 침범의 징후입니다. 오른쪽 흉부 리드의 ST 분절 상승은 오래 지속되지 않으며 약 10시간 정도 지속됩니다.

이미 언급했듯이, ST 분절 저하 또는 음성 T 파가 허혈이나 국소성 심근 괴사의 국소화를 반영하지 않기 때문에 비Q파 심근경색증에서 ECG를 사용하여 병변의 국소화를 정확하게 결정하는 것은 불가능합니다.그러나 ECG 변화(전중격, 하방 또는 측면)의 국소화를 기록하거나 이러한 변화가 기록된 ECG 리드를 간단히 표시하는 것이 일반적입니다.비Q파 심근경색증 환자의 10-20%에서 초기 단계에 ST 분절 상승이 관찰됩니다.이 경우 심근경색의 국소화를 다소 정확하게 결정할 수 있습니다(이후에는 일반적으로 ST 분절 저하 및/또는 T 파 역전이 관찰됩니다).

Q파가 없는 심근경색증에서 ECG 변화의 지속 시간은 몇 분 또는 몇 시간에서 몇 주 또는 몇 달까지 다양합니다.

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심장 특이적 마커

심장 표지자는 심근 세포 괴사 후 순환계로 방출되는 심근 효소(예: CK-MB)와 세포 성분(예: 트로포닌 I, 트로포닌 T, 미오글로빈)입니다. 표지자는 손상 후 각기 다른 시점에 나타나며, 감소하는 정도는 다릅니다. 일반적으로 여러 표지자를 6~8시간 간격으로 하루 동안 측정합니다. 최근 현장 검사는 더 짧은 간격(예: 내원 시, 그리고 1시간, 3시간, 6시간)으로 시행할 때 더욱 편리하고 민감합니다.

심근경색 진단 기준은 심근괴사 생화학적 표지자 수치의 증가를 확인하는 것입니다. 그러나 심근괴사 표지자 수치의 증가는 심근경색 발생 후 4~6시간 후에야 나타나기 시작하므로, 일반적으로 환자가 입원한 후에 확인됩니다. 또한, 병원 전 단계에서는 심근괴사 징후를 확인할 필요가 없습니다. 이는 치료 방법 선택에 영향을 미치지 않기 때문입니다.

심근괴사의 주요 지표는 심장 트로포닌 T("ti")와 I("ai") 수치의 증가입니다. 트로포닌 수치(및 그에 따른 역학)의 증가는 급성 관상동맥 증후군과 일치하는 임상적 증상에서 MI(심근괴사)의 가장 민감하고 특이적인 지표입니다. (트로포닌 수치의 증가는 "비허혈성" 원인, 즉 심근염, 폐색전증, 심부전, 만성 신부전증으로 인한 심근 손상에서도 관찰될 수 있습니다.)

트로포닌 측정은 MB CPK가 상승하지 않은 심근경색 환자의 약 3분의 1에서 심근 손상을 감지할 수 있습니다. 트로포닌 상승은 심근경색 발생 6시간 후부터 시작되어 7~14일 동안 상승 상태를 유지합니다.

심근경색의 "전통적" 지표는 MB CPK 동종효소("심장 특이적" 크레아틴 인산키나제 동종효소)의 활성 또는 질량 증가입니다. 일반적으로 MB CPK 활성은 전체 CPK 활성의 3%를 넘지 않습니다. 심근경색에서는 MB CPK가 전체 CPK의 5% 이상(최대 15% 이상) 증가하는 것으로 관찰됩니다. 소초점성 심근경색의 신뢰할 수 있는 평생 진단은 MB CPK 활성 측정 방법이 임상에 도입된 이후에야 가능해졌습니다.

LDH 동종효소 활성 변화는 덜 구체적입니다. 주로 LDH1 활성 증가, LDH1/LDH2 비율 증가(1.0 이상)가 그 예입니다. CPK 동종형을 확인하면 조기 진단이 가능합니다. 심근경색증 발생 첫날에 CPK 활성의 최대 증가 또는 CPK 질량 증가("피크 CPK")가 관찰되며, 이후 감소 후 초기 수준으로 회복되는 양상을 보입니다.

LDH와 그 동종효소의 활성 측정은 환자 입원 후 24시간 이상 경과한 경우에 시행됩니다. LDH의 최고치는 심근경색 발생 3~4일째에 나타납니다. 심근경색에서는 효소의 활성이나 양 증가 외에도 미오글로빈 함량 증가가 관찰됩니다. 미오글로빈은 심근괴사의 가장 초기(첫 1~4시간)에 나타나지만, 비특이적인 지표입니다.

트로포닌 수치는 심근경색 진단에 가장 신뢰할 수 있는 지표이지만, 심근경색이 없는 심근 허혈 상태에서도 상승할 수 있습니다. 높은 수치(실제 수치는 측정 방법에 따라 다름)는 진단적 지표로 간주됩니다. 진행성 협심증 환자에서 경계선상의 트로포닌 수치는 향후 이상반응 발생 위험이 높으므로 추가 평가 및 치료가 필요함을 나타냅니다. 심부전이나 신부전에서는 위양성 결과가 나타날 수 있습니다. CK-MB 활성도는 특이도가 낮은 지표입니다. 신부전, 갑상선기능저하증, 골격근 손상에서도 위양성 결과가 나타납니다. 미오글로빈 수치는 심근경색에 특이적이지는 않지만, 다른 지표보다 일찍 증가하기 때문에 심전도 데이터에 비정상적인 변화가 있을 때 진단에 도움이 되는 조기 진단 단서가 될 수 있습니다.

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심초음파

심초음파는 국소 수축력 장애 부위를 진단하는 데 널리 사용됩니다. 운동저하증, 무운동증 또는 운동이상증 부위를 진단하는 것 외에도, 허혈이나 경색의 심초음파적 징후는 수축기 좌심실 벽의 비후(또는 수축기 동안의 얇아짐)가 없는 것입니다. 심초음파는 후벽 심근경색, 우심실 심근경색의 징후를 진단하고, 좌각차단 환자에서 심근경색의 위치를 파악하는 데 도움이 됩니다. 심초음파는 심근경색의 많은 합병증(유두근 파열, 심실 중격 파열, 좌심실의 동맥류 및 "가성 동맥류", 심낭 삼출액, 심강 내 혈전 검출 및 혈전색전증 위험 평가)을 진단하는 데 매우 중요합니다.

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다른 연구들

일상적인 실험실 검사는 진단적이지는 않지만 조직 괴사와 함께 발생할 수 있는 일부 이상(예: ESR 증가, 백혈구 수의 중간 정도 증가와 백혈구 수의 좌측 이동)을 보여줄 수 있습니다.

심장 표지자 또는 심전도 소견이 진단을 뒷받침하는 경우 영상 검사는 진단에 필요하지 않습니다. 그러나 심근경색 환자의 경우, 병실 심초음파는 심근 수축력 이상을 확인하는 데 매우 중요합니다. 급성 관상동맥증후군(ACS) 징후가 있지만 심전도 소견과 심장 표지자가 정상인 환자는 퇴원 전 또는 퇴원 직후에 영상 검사(운동 중 또는 약물 부하 시 시행하는 방사성동위원소 또는 심초음파 검사)를 시행합니다. 이러한 환자에서 발견된 변화는 향후 3~6개월 내 합병증 발생 위험이 높음을 시사합니다.

풍선형 폐 카테터를 이용한 우심 카테터 시술은 우심압, 폐동맥압, 폐동맥 폐색압, 심박출량을 측정하는 데 사용될 수 있습니다. 이 검사는 일반적으로 환자에게 심각한 합병증(예: 중증 심부전, 저산소증, 저혈압)이 있는 경우에만 시행됩니다.

관상동맥조영술은 진단과 치료를 동시에 진행하는 데 가장 흔히 사용됩니다(예: 혈관성형술, 스텐트 시술). 그러나 지속적인 허혈 징후(심전도 및 임상 소견), 혈역학적 불안정성, 지속적인 심실빈맥성 부정맥, 그리고 허혈성 발작의 재발을 시사하는 기타 질환이 있는 환자의 진단 목적으로도 사용될 수 있습니다.

심근경색 진단의 수립

"전격막 Q파 심근경색(심근경색 증상 발생일); "비Q파 심근경색(증상 발생일)". 심근경색 초기 며칠 동안, 많은 심장내과 전문의들은 진단에 "급성"이라는 용어를 포함합니다(공식적으로 심근경색의 급성기는 1개월로 간주됨). 급성기와 아급성기에 대한 구체적인 기준은 합병증이 없는 Q파 심근경색의 심전도 징후에 대해서만 정의됩니다. 심근경색 진단 후에는 합병증 및 동반 질환이 있는지 확인해야 합니다.