임신중독증 진단

임신중독증은 임상적 기준과 실험실적 기준을 종합하여 진단할 수 있습니다.

임신 2기 초반의 전임상 단계에서 임신중독증 진단은 다음과 같은 실험실 지표의 변화를 바탕으로 실시합니다.

• 역전 검사(여성이 옆으로 누운 자세, 똑바로 누운 자세, 그리고 다시 옆으로 누운 자세에서 5분 간격으로 세 번 혈압을 측정하는 검사). 이완기 혈압이 20 MMHg 이상 변하면 양성으로 판정합니다.
• 자궁-태반 혈류 장애(14-16주에 자궁 동맥과 자궁근층의 나선 동맥에서 SDO가 감소하지 않음)
• 임신이 진행됨에 따라 혈소판 수가 점진적으로 감소함(160-10 ⁹ / l 미만)
• 지혈의 세포 및 혈장 연결 부위의 과응고(혈소판 응집이 최대 76% 증가, APTT가 20초 미만으로 감소, 고섬유소원혈증이 최대 4.5g/l)
• 항응고제 수치 감소(내인성 헤파린은 0.07단위/ml, 항트롬빈 III는 63%로 감소)
• 림프구 감소증(18% 이하)
• 지질 과산화의 활성화
• 혈액 내 항산화 활동 수치 감소

임신중독증의 진단 기준에는 단백뇨가 0.3g/l 이상, 고혈압(혈압이 135/85mmHg 이상), 저혈압(수축기 혈압이 초기 값보다 30mmHg 이상, 이완기 혈압이 15mmHg 이상 상승)이 포함됩니다. 부종은 밤에 잠을 자도 사라지지 않는 경우에만 고려해야 합니다.

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임신중절에 대한 특수 연구 방법

필수 검사 방법으로는 체중 측정, 양팔 혈압, 맥박, 이뇨, 임상 혈액 및 소변 검사, 단백질을 위한 일일 소변 분석, 생화학적 혈액 검사(총 단백질, 알부민, 요소, 포도당, 전해질, 크레아티닌, 잔류 질소, 콜레스테롤, 직접 및 간접 빌리루빈, 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT), 아스파르트산 아미노트랜스퍼라제(AST), 알칼리성 인산가수분해효소, 중성지방)가 있습니다.

다음과 같은 추가 검사 방법이 사용됩니다.

• 혈압, 심전도, CTG를 24시간 모니터링합니다.
• 산모와 태아의 혈역학을 측정하는 도플러 초음파
• 안저 검사;
• 네치포렌코에 따른 소변 분석, 짐니츠키에 따른 소변 분석, 레버그 검사, 세균성 소변 배양;
• 산모와 태아의 중요 장기를 초음파로 검사합니다.
• 지혈[혈전탄성촬영법, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT), 혈소판 수 및 응집, 피브리노겐, 그 분해산물, 내인성 헤파린 농도, 항트롬빈 III]
• 루푸스 항응고제 측정;
• 인간绒모막성선자극호르몬에 대한 항체 결정
• 중심정맥압(CVP) 측정

첫 번째와 두 번째 삼분기의 임신중독증 진단은 임상적 징후가 나타나기 전에 다음과 같은 변화를 기준으로 수행됩니다.

• 임신이 진행됨에 따라 혈소판 수가 점진적으로 감소함(최대 160×10 ⁹ /l 이하)
• 지혈의 세포 및 혈장 연결에서의 과응고:
  • 혈소판 응집이 최대 76% 증가함
  • APTT가 20초 미만으로 감소함
  • 최대 4.5g/l의 고섬유소원혈증
• 항응고제 수치 감소:
  • 최대 0.07 U/ml의 내인성 헤파린
  • 항트롬빈 III 최대 63%
• 림프구 감소증(18% 이하)
• 지질 과산화 활성화(정상 이상, 측정 방법에 따라 다름)
• 혈액 내 항산화 활동 수치가 감소함(측정 방법에 따라 정상보다 낮음)
• 자궁-태반층 혈관의 혈류 장애. 위 증상 중 2~3가지가 나타나면 임신 20주 이후 임신증이 발생할 가능성이 높습니다.

임신중독증은 단일 증상으로 혈압이 상승하는 형태로 나타날 수도 있고, 임신 20주 이후에 단백뇨 및/또는 부종과 함께 나타날 수도 있습니다.

지속적인 부종은 임신중독증의 초기 증상입니다. 다음과 같은 유형의 부종이 있습니다.

• 숨은 부종(1주일 동안 500g 이상의 병적 체중 증가, 양성 고리 증상, 야뇨증, 수분 부하 1400~1500ml로 이뇨량이 900~1000ml 이하로 감소).
• 눈에 띄는 붓기:
  • 1도 - 상지와 하체가 붓습니다.
  • 2도 - 상지와 하지, 복벽의 붓기
  • 3단계 - 상지와 하체, 복벽, 얼굴의 붓기
  • IV도 - 전두엽.

임산부의 부종은 88~90%의 경우 임신중독증으로 발전합니다.

임신중절의 조직은 척도와 마찬가지로 임신중절의 심각도를 평가합니다.

임신중독증의 심각도를 평가하기 위해, GM Savelyeva 등이 수정한 Goecke 척도가 사용됩니다.

임신중독증은 심각도에 따라 경증(7점 이하), 중등도(8~11점), 중증(12점 이상)으로 구분됩니다.

신증의 중증도를 평가하는 데 사용되는 점수 척도는 매우 편리합니다. 그러나 이 척도는 고혈압 진단에 매우 중요한 임신 전 동맥압을 고려하지 않습니다. 따라서 동맥 고혈압의 중증도를 세 단계로 구분하는 것은 임신 전 대비 임신 중 동맥압 상승 정도를 기준으로 합니다.

다음 징후는 임신중독증의 심각성을 평가하는 객관적인 기준으로 간주됩니다.

• 수축기 혈압 160 mmHg 이상, 이완기 혈압 110 mmHg 이상
• 단백뇨가 하루 5g 이상인 경우
• 소변량 감소(일일 소변량 <400ml)
• 증가된 전체 말초 혈관 저항, 심각한 신장 혈류 장애, 자궁 동맥의 양측 혈류 장애, 내경동맥의 맥동 지수 >2.0 증가, 치골상동맥의 역류성 혈류를 동반한 저운동성 중심 자궁 혈류 역학(CMH) 유형.
• 임신중독증에 대한 집중치료의 배경에 대한 혈역학적 매개변수의 정상화 부족 또는 악화;
• 혈소판 감소증(100×10 ⁹ /l)
• 저응고증
• 간 효소 활동 증가
• 고빌리루빈혈증.

임신 중 동맥 고혈압이 수반하는 합병증의 심각성을 고려할 때, 임산부의 동맥 고혈압을 시기적절하고 정확하게 진단하고 임신중독증을 예측하며, 저혈압 치료의 적응증과 약물을 결정하기 위해서는 매일 혈압을 모니터링하는 것이 매우 중요합니다. 20~30분 간격으로 24시간 모니터링하면 혈압의 일일 변동을 완벽하게 재현할 수 있습니다. 또한, 매일 혈압을 모니터링하면 과잉 진단 사례를 파악할 수 있는데, 이는 저혈압 치료 처방이 의인성 합병증을 유발할 수 있기 때문에 매우 중요합니다.

모체 혈역학을 연구할 때, 전신 순환 장애의 네 가지 주요 병인학적 변이가 구별됩니다.

• OPSS 수치와 관계없이 과운동성 CMG와 OPSS 수치가 정상인 유운동성 CMG가 있습니다. 이 유형에서는 뇌(9%), 신장(9%), 자궁-태반-태아(7.2%), 태반 내(69.4%) 혈액 순환의 중등도 장애가 보고됩니다. 태아의 자궁 내 성장 지연은 11%에서 관찰됩니다. 91%에서 경증의 임신증이 임상적으로 진단됩니다. 임신증에 대한 시행된 치료는 대부분의 경우 효과적이며, 산모와 태아의 예후는 양호합니다.
• OPSS 수치가 증가한 유운동성 CMG 유형과 OPSS 수치가 정상인 저운동성 CMG 유형이 있습니다. 이 유형은 주로 신동맥계, 자궁-태아-태아 및 태반 내 혈류 장애(2도)를 특징으로 합니다. 중등도의 임신증이 흔합니다. 태아의 자궁 내 성장 지연은 30%, 비대상성 태반 부전은 4.3%, 자간전증은 1.8%에서 나타납니다. 임신증에 대한 유도 치료는 36%에서 효과적입니다.
• OPSS가 증가한 저운동성 유형의 CMG. 신장, 자궁태반 및 태반내 혈류 장애(주로 II 및 III 등급)가 100%에서 발견됩니다. 자궁 동맥의 양측 혈류 장애는 42%에서 확인됩니다. 이 유형은 중등도 및 중증 형태의 임신중독증, 자궁내 성장 지연 56%, 비대상성 태아태반 기능 부전 7%, 자간전증 9.4%를 특징으로 합니다. 치료 배경에 비해 혈역학 및 임상 지표의 개선은 관찰되지 않았으며 임산부의 절반에서 악화가 관찰되었습니다. 이 유형의 혈역학은 중증 형태의 임신중독증, 비대상성 태반 기능 부전, 조산 및 주산기 손실이 가장 많기 때문에 산모와 태아의 예후는 좋지 않습니다.
• 중증 뇌혈류역학 장애(내경동맥의 맥박 지수가 2.0 이상 증가 및/또는 치골상동맥의 역행성 혈류). 이 유형은 임상 양상이 빠르게 악화되는(2~3일 이내) 임신중독증의 형태를 특징으로 합니다. 중추, 신장, 자궁태반 및 태반내 혈류역학 지표와 관계없이, 이 유형의 경우 100%에서 자간전증이 발생합니다. 내경동맥의 병리학적 혈류 수치를 기록한 후 자간전증 임상 양상이 나타나기까지의 최대 시간은 48시간을 넘지 않습니다.

임신중독증의 감별진단

임신 중 혈압 상승은 임신 전 동맥 고혈압(보통 본태성 고혈압), 당뇨병, 신장 질환, 갑상선 기능 저하증, 비만, 임신 중 발생하는 동맥 고혈압(임신성 동맥 고혈압), 그리고 자간전증 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 증상은 비슷하지만, 이들은 서로 다른 질환입니다. 산모와 태아에게 미치는 병인, 치료 및 예후는 서로 다릅니다. 그러나 이러한 질환들이 복합적으로 나타날 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

임신중절의 전형적인 합병증:

• 급성 신부전증
• 심폐기능 부전
• HELLP 증후군 및 임신성 급성 지방간염(AFGP)
• 뇌부종 및 뇌출혈
• 뇌혼수상태.
• 망막박리
• 정상적으로 위치한 태반이 조기에 분리되는 현상.

현재 HELLP 증후군과 AFGB가 점점 더 중요해지고 있습니다.

HELLP 증후군을 독립적인 질환으로 간주해야 할지, 아니면 임신 합병증의 하나로 간주해야 할지는 오랫동안 논란의 여지가 있었습니다. HELLP 증후군은 1954년 JA 프리처드에 의해 처음 기술되었습니다. 1982년, 와인스타인은 용혈, 고발효혈증, 그리고 혈소판 수치 감소를 동반한 자간전증 임산부의 특정 집단을 정의하기 위해 "HELLP 증후군"이라는 용어를 제안했습니다. 많은 임상의들은 HELLP 증후군을 임신중독증의 합병증으로 간주합니다.

HELLP 증후군: 용혈 H(Hemolysis H, 용혈), 간 효소 상승 EL(elevated liver enzymes, 간 효소 상승), 혈소판 감소 LP(low platelet count, 혈소판 감소). 중증 임신중독증 및 자간증에서 4~12%에서 발생하며, 높은 산모 사망률(최대 75%)과 주산기 사망률을 특징으로 합니다. HELLP 증후군은 임신 33주에서 39주 사이의 임신 후기에 발생하며, 35주에 더 자주 발생합니다. HELLP 증후군의 30%는 산후에 발견됩니다. 임상 양상은 공격적인 경과와 빠른 증상 악화가 특징입니다. 초기 증상은 비특이적이며 두통, 피로, 구토, 복통 등이 나타나며, 종종 우측 상복부에 국한되거나 미만성으로 나타납니다. 이후 혈변을 동반한 구토, 주사 부위 출혈, 황달 및 간부전 악화, 경련, 심한 혼수 상태가 나타납니다. 복강 내 출혈을 동반한 간 파열이 자주 관찰됩니다. 산후에는 응고계 장애로 인해 다량의 자궁 출혈이 발생할 수 있습니다. HELLP 증후군은 정상 위치에 있는 태반이 조기에 완전히 박리되는 임상 양상으로 나타날 수 있으며, 대량의 응고병증성 출혈과 급속한 간신부전이 동반될 수 있습니다.

HELLP 증후군의 실험실 증상은 다음과 같습니다.

• 트랜스아미나제 수치 증가(AST>200 U/l, ALT>70 U/l, LDH>600 U/l)
• 혈소판 감소증(<100×10 ⁹ /l); 항트롬빈 III 수치가 70% 이하로 감소함.
• 혈관 내 용혈 및 빌리루빈 수치 증가, 프로트롬빈 시간 및 APTT 증가
• 감소된 피브리노겐 수치 - 임신 중에는 필요 이상으로 낮아집니다.
• 혈액 내 질소성 폐기물 수치 증가
• 저혈당 수준까지 혈당 수치를 낮추는 것.

HELLP 증후군의 모든 징후가 항상 관찰되는 것은 아닙니다. 용혈 증후군이 없는 경우, 증상 복합체를 HELLP 증후군으로 분류합니다. 혈소판 감소증이 없거나 경미한 경우, 이 질환을 HEL 증후군이라고 합니다.

임신성 급성 지방간염(AFGP)은 드물게 발생하며, 출생아 1만 3천 명 중 1명꼴로 발생하지만, 위험한 임신 합병증으로, 초산부에서 더 자주 발생합니다. 이 경우 산모 사망률은 60~85%에 달하며, 태아 사망은 훨씬 더 흔합니다. 이 질환의 임상 경과는 3단계로 구분됩니다.

• 첫 번째는 황달 전 증상으로, 보통 임신 30~34주에 시작됩니다. 임신중독증의 경미한 징후가 나타납니다. 전형적인 증상으로는 메스꺼움, 구토, 식욕 부진, 복통, 쇠약, 무기력, 가려움, 속쓰림 등이 있으며, 처음에는 단기적이고 간헐적으로 나타나다가 통증이 심해지고 치료가 불가능해지며 결국 "커피 가루" 같은 구토로 끝납니다. 이 증상의 병태학적 기전은 파종성 혈관내 응고 증후군(DIC 증후군) 발생 시 식도 점막의 미란이나 궤양입니다.
• 두 번째(발병 후 1~2주)는 황달입니다. 황달은 대개 심하지만, 중등도일 수도 있습니다. 이 시점에는 쇠약감 증가, 속쓰림, 메스꺼움 및 구토(보통 혈성), 분당 120~140회의 빈맥, 흉골 뒤쪽 작열감, 복통, 발열, 핍뇨, 말초 부종, 장액강 내 체액 축적, 간부전 증상이 악화됩니다. 신장 손상으로 인해 다양한 정도의 신부전이 발생합니다. 임상적 징후는 간 기능 저하와 함께 나타납니다.
• 세 번째(황달 발생 후 1~2주)는 중증 전격성 간부전과 급성 신부전이 특징입니다. 환자는 질병의 말기까지 오랫동안 의식을 유지합니다. 중증 DIC 증후군은 자궁, 기타 장기 및 조직에서 심한 출혈을 동반합니다. AFGB는 종종 식도, 위, 장 점막의 궤양으로 인해 합병증이 발생합니다. 뇌와 췌장에 대량 출혈이 발생하여 질병의 치명적 결과를 가속화합니다. AFGB가 있는 경우, 경미한 의식 장애부터 반사 억제와 함께 심각한 의식 상실까지 뇌 기능 장애와 함께 간성 혼수가 발생하는 경우가 많습니다. 일반적인 간성 혼수와 달리, 이 병리에서는 알칼리증이 아닌 대사성 산증이 발생합니다. 질병의 지속 기간은 며칠에서 7~8주까지 다양합니다.

생화학적 혈액 검사 결과:

• 직접 분획으로 인한 고빌리루빈혈증
• 저단백혈증(<60 g/l); 저섬유소원혈증(<2 g/l);
• 경미한 혈소판 감소증; 트랜스아미나제 수치가 약간 증가, 항트롬빈 III 수치가 급격히 감소
• 혈청 내 요산 수치 증가, 백혈구 증가(최대 20,000~30,000), 대사성 산증.

간 초음파 검사에서는 에코성이 증가하고, 컴퓨터 단층촬영에서는 방사선 밀도가 감소한 것으로 나타났습니다.

AFGB의 형태학적 징후는 매우 특이적이며, 장기의 중심소엽 부분에서 괴사 없이도 간세포의 현저한 지방 변성이 관찰되는 것이 특징입니다. 장기 중심엽의 간세포는 부풀어 오르고 세포질에 작은 지방 방울이 축적되어 거품 같은 형태를 보입니다.

심각한 혈액 응고 장애가 있는 경우 간 생검은 일반적으로 불가능합니다.

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