흉강 내 림프절의 결핵 진단

감별진단

흉강 내 림프절 결핵은 비결핵성 원인에 의한 종격동 및 폐근의 병리학적 변화와 감별해야 합니다. X선 검사로 발견되는 이 부위의 질환은 30가지가 넘습니다. 일반적으로 세 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 종격동 기관의 종양과 같은 병변
• 비특이성 림프절병증
• 흉부 장기의 혈관 발달에 이상이 있습니다.

감별 진단을 내릴 때 종격동의 X선 해부학적 구조를 고려해야 합니다. 흉강의 일부인 종격동은 앞쪽으로는 흉골 후벽과 늑연골, 뒤쪽으로는 척추, 양쪽으로는 내측 흉막층, 아래쪽으로는 횡격막, 위쪽으로는 흉강개구에 의해 경계를 이룹니다.

전방 및 후방 종격동 질환을 가진 소아는 흉강 내 림프절의 특정 병변이 의심되어 결핵 전문 기관으로 검사를 의뢰받습니다. 일반적으로 이러한 소아는 활동성 결핵 환자 또는 투베르쿨린 감수성 변화가 있는 환자와 접촉한 적이 있는 소아입니다. 비라지(Virage), 과민성 투베르쿨린 반응, 2TE를 사용한 망투 검사에서 구진 크기가 6mm 이상 증가하는 것은 감염을 나타냅니다. 이러한 경우, 방사선학적으로 확인된 종격동 음영의 확장은 흉강 내 림프절 결핵을 의심하는 명확한 진단을 내립니다. 전방 또는 후방 종격동에서 이러한 병변이 국소화되면 흉강 내 림프절의 특정 병변을 배제할 수 있으며, 이러한 병변은 일반적으로 중앙 종격동에 위치합니다.

종격동 장기에 영향을 미치고 소아 결핵성 기관지염 감별 진단에 어려움을 초래하는 체적 형성의 원인은 다음과 같습니다. 흉선 과형성, 흉선종, 유피낭종 및 기형종, 신경원성 형성, 림프육아종증, 림프구성 백혈병, 육종 및 사르코이드증. 흉강 내 림프절 결핵은 종격동 형태의 전신 병변, 양성 및 악성 림프종(흉부 사르코이드증, 림프육아종증, 림프구성 백혈병, 림프육아종), 염증성 비특이성 림프절병증(반응성 및 바이러스성)과 감별하는 것이 가장 중요합니다.

흉선 과형성, 흉선종. 흉선 과형성은 유아기와 초기 아동기에 발생합니다. "흉선종"이라는 용어는 흉선의 모든 유형의 종양과 낭종을 포괄합니다. 상당수의 경우 흉선 병변은 무증상입니다. 종양이 진행됨에 따라 인접 장기를 압박하는 증상과 호르몬 활동의 증상과 같은 임상적 증상이 나타납니다. 방사선학적으로 흉선종은 한쪽 또는 양쪽 종격동이 확장된 형태로 나타납니다. 더 흔하게는 비대칭적으로 위치합니다. 가장 흔한 국소 부위는 전종격동의 상부와 중간 부분입니다. 방사선학적으로 흉선종은 일반적으로 쇄골 높이에서 시작하여 흉골 후부를 채우고, 크기에 따라 아래쪽으로 좁아지며 횡격막까지 확장될 수 있습니다. 음영은 균일하고 날카로운 윤곽을 가지며 폐 조직 쪽으로 약간 볼록합니다. 비대해진 엽이 한쪽으로 전위되면 넓어진 종격동은 이중 고리 모양을 보입니다. 종양으로 변형된 흉선 엽의 크기와 모양은 매우 다양합니다. 문헌에 따르면 윤곽이 구불구불하고 배 모양일 수 있으며, 칼슘염이 포함되어 있을 수 있습니다. 이는 흉강 내 림프절 과형성과 유사합니다. 국소 진단은 감별에 결정적으로 중요합니다.

유피낭종과 기형종은 전종격동에 국한되어 있습니다. 유피낭종은 배아 발달 결함으로 외배엽에서 유래합니다. 따라서 피부, 머리카락, 땀샘과 같은 요소가 발견됩니다. 기형종에서는 세 가지 배엽, 즉 외배엽, 중배엽, 내배엽(피부와 그 부속기관, 근육, 신경 및 뼈 조직, 심지어 치아, 턱 등의 개별 기관의 요소까지 포함)의 요소가 발견됩니다. 유피낭종과 기형종은 일반적으로 임상적으로 나타나지 않으며, 대개 X선 검사로 진단됩니다. 기형종의 전형적인 국소화는 전종격동의 중간 부분입니다. 유피낭종은 매우 느리게 성장하는 것이 특징입니다. 진단에 결정적인 요소는 뼈 조직 포함물(예: 치아, 턱 조각, 지골)의 존재입니다. 문서화된 포함물이 없는 경우, 엑스레이 사진은 양성 종양에 해당합니다.

신경원성 종양은 종격동에서 가장 흔한 종양과 낭종입니다. 신생아를 포함한 모든 연령대에서 발생합니다. 가장 흔한 종양은 슈반 세포에서 발생하는 양성 종양인 신경초종입니다. 악성 신경초종은 드물게 발생합니다. 신경초종의 임상 증상은 특징적이지 않고, 경과가 길며, 무증상입니다. 예방적 X-선 검사에서 가장 흔하게 발견됩니다. X-선:

• 직접 방사선 사진에서 종양은 척추 옆 늑골 척추각에서 발견되며, 일반적으로 길쭉한 반타원형 모양을 띠고 척추에 인접한 넓은 밑부분을 가지고 있습니다.
• 측면 이미지에서 종양의 그림자도 척추에 인접한 넓은 밑부분을 가지고 있으며, 볼록한 부분이 앞을 향하고 있습니다.

신경초종의 성장 속도도 다양할 수 있습니다. 그림자의 구조는 균일하고, 윤곽은 뚜렷하며, 때로는 모호하게 울퉁불퉁합니다. 신경초종은 맥동하지 않으며, 검사 대상자의 자세가 변해도 움직이지 않습니다.

사르코이드증. 흉강 내 림프절 결핵은 1기 사르코이드증과 감별됩니다. 현대 의학에 따르면, 사르코이드증은 원인이 불분명한 만성 질환으로, 림프계, 내장, 피부 손상과 유리질층으로 둘러싸인 특정 육아종 형성을 특징으로 합니다. 흉강 내 림프절은 100%의 경우에서 영향을 받으며, 다른 장기는 덜 흔하게 영향을 받습니다. 사르코이드증은 소아와 청소년에게 발생합니다. 사르코이드증의 임상 증상은 다양합니다. 대부분의 경우 무증상이며, 투시 검사를 통해 우연히 발견됩니다. 20%의 경우 급성으로 발병하며, 뢰프그렌 증후군(체온이 38~39°C로 상승, 결절성 홍반, 관절통, 흉강 내 림프절 종대)을 동반합니다. 일부 환자는 체온이 아열 수준으로 상승하고 마른 기침, 전신 쇠약, 관절통을 동반한 아급성 발병을 보입니다. 흉강내 림프절 결핵과 사르코이드증은 여러 징후로 구분할 수 있습니다. 사르코이드증은 투베르쿨린 무반응을 특징으로 합니다. 85~90%의 경우 투베르쿨린 반응은 음성이지만, 결핵성 기관지염에서는 양성입니다. 절반 이상의 경우 사르코이드증은 뚜렷한 임상 증상 없이 잠복해 있습니다. 사르코이드증의 혈액 검사에서 백혈구 감소증과 림프구 감소증, 단핵구증, 호산구 증가증과 함께 정상 또는 약간 증가된 적혈구수(ESR)가 관찰되는 경우가 있습니다. 혈청에서는 감마 글로불린 함량이 증가하고 혈액과 소변의 칼슘 농도도 증가합니다. 흉강내 림프절 사르코이드증의 방사선학적 소견은 드물게 양측 대칭적인 비대와 뚜렷한 경계를 특징으로 합니다. 비대 정도는 선종증과 마찬가지로 심각합니다. 구조적 이상은 동일한 양상이며, 뿌리 주변의 폐 패턴에는 변화가 없습니다. 진단에 심각한 어려움이 있는 경우, 가능하다면 말초 림프절 생검이 지시되며, 림프절이 없는 경우 종격동경 검사와 생검을 시행합니다. 사르코이드 육아종의 조직학적 검사는 단형성을 특징으로 하며, 크기, 모양, 구조가 동일합니다. 육아종은 상피모양 세포로 구성됩니다. 결핵과 달리 육아종의 중심부에는 괴사가 없습니다. 드물게 피로고프-랑한스 세포 유형의 거대 세포가 발견될 수 있습니다. 육아종은 망상 섬유와 유리질의 경계로 주변 조직과 경계를 이룹니다. 결핵에서 흔히 볼 수 있는 백혈구 세포층은 없습니다.

림프육아종증. 흉강내 림프절 결핵의 임상적 및 방사선학적 증상은 림프육아종증과 유사합니다. 체중 감소, 쇠약, 체온이 아열 및 발열 수치로 상승하는 증상, 방사선학적으로 확인된 흉강내 림프절의 비대 등이 두 질환 모두에서 나타납니다. 림프육아종증은 면역결핍증후군으로 인해 발생하며, 질병 이전에 투베르쿨린에 대한 양성 반응을 보인 경우에도 투베르쿨린 반응이 음성으로 나타납니다. 림프육아종증 환자의 90~95%는 말초 림프절을 침범하며, 주로 경부 및 쇄골상부에서 발견됩니다. 결핵과 달리, 림프절은 상당한 크기에 도달할 수 있고, 목질 조직과 같은 밀도를 가지며, 주변 조직과 유착되지 않고, 일반적으로 화농성 용해를 보이지 않습니다. 림프육아종증은 빈혈, 호중구 증가를 동반한 백혈구 증가증, 진행성 림프구 감소증, 호산구 증가증을 특징으로 합니다. 결핵은 적혈구 변화를 특징으로 하지 않으며, 백혈구 증가증은 덜 심하고 림프구 증가증이 나타날 수 있습니다. 림프육아종증의 X선 검사에서 종양과 유사한 림프절 과형성이 관찰되며, 그 증가 정도는 상당합니다. 이 과정은 일반적으로 대칭적인 분포를 보입니다. 종양으로 변형된 림프절의 구조는 균일합니다. 상부 종격동은 확장되어 보이고, 명확한 다환형 윤곽을 보입니다.

기관지 검사에서는 대개 흉강 내 림프절 비대의 간접적인 징후가 나타나지만, 결핵성 기관지염은 기관지 내 특정 병리와 제한적인 카타르성 기관지염을 보일 수 있습니다. 현미경 검사에서는 림프육아종증을 시사하는 다형성 세포 구성이 관찰됩니다. 호중구, 림프구, 혈장 및 세망내피세포가 관찰되며, 상당히 높은 비율의 호산구가 관찰됩니다. 베레조프스키-슈테른베르크 세포의 존재는 진단을 확진하는 데 도움이 됩니다.

림프구성 백혈병. 육종. 림프구성 백혈병과 육종에서 흉강내 림프절 비대는 결핵성 기관지염 소견을 나타낼 수 있습니다. 결핵과 달리 투베르쿨린 반응은 음성입니다. 백혈조영술은 매우 중요합니다. 백혈병은 림프구 수의 급격한 증가를 특징으로 합니다. 정상 림프구, 젊고 병적인 림프구 외에도 도말 검사를 통해 모세포를 확인할 수 있습니다. 흉골 천자 및 트레파노생검을 통해 얻은 골수 검사를 통해 진단을 명확히 할 수 있습니다. 림프절은 종양 유형에 따라 비대해집니다. 소아기와 청소년기에 림프구성 백혈병이 발생하면 일반적으로 모든 흉강내 림프절 군집이 침범하여 명확한 다환형 윤곽을 가진 균질 구조의 크고 대칭적인 덩어리를 형성합니다. 질병의 급속한 진행은 기관지 개통 장애 및 상대정맥 압박을 동반한 압박 증후군을 유발할 수 있습니다. 혈액학적 검사(척수조영술, 트레파노생검)는 진단에 결정적인 역할을 합니다. 결핵과 육종을 구별하는 데는 대칭적인 손상, 균일한 구조를 가진 흉강 내 림프절의 유의미한 증가, 그리고 빠른 성장이 도움이 되는데, 이는 특히 소아와 청소년에서 특징적입니다.

비특이성 림프절병증. 경우에 따라 흉강내 림프절 결핵은 흉강내 림프절병증 증후군을 동반하는 비특이성 질환(홍역, 백일해, 바이러스 감염)과 감별해야 합니다. MBT에 감염된 소아에서 감별 진단의 필요성이 가장 흔하게 발생합니다. 병력상 비특이성 림프절병증을 보이는 소아는 대개 급성 호흡기 바이러스 감염과 이비인후과 질환을 동반하는 경우가 많습니다. 소아의 임상적 상태에서는 알레르기 증후군이나 체질과 같은 반응성 변화가 관찰됩니다. X선 검사에서 흉강내 림프절의 비대가 결핵에서 전형적인 것보다 더 큰 것으로 확인됩니다. 림프절의 구조는 균질합니다. 급성기에는 충혈, 간질 부종으로 인한 폐 패턴의 확산성 증가가 관찰됩니다. 역동적인 관찰을 통해 비교적 짧은 시간 내에 이러한 과정이 호전되는 것을 확인할 수 있습니다. 비특이적 흉강내 림프절병증 환자의 진단적 기관지경 검사는 일반적으로 미만성 비특이적 기관지내염의 기관지학적 소견을 보입니다. 특이 림프절병증은 기관지 내 특정 과정, 즉 여러 단계의 결핵이나 카타르성 기관지내염으로 인해 더욱 복잡해집니다. 이러한 소아는 일반적으로 결핵 중독(장기 아열 상태), 잦은 급성 호흡기 감염, 마른 기침, 식욕 부진, 졸음 등과 같은 증상을 호소하며 의사를 찾는 경우가 많습니다.

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