혈전성 미세 혈관 병증 - 치료

혈전성 미세혈관병증 치료에는 혈관 내 혈전 형성 및 조직 손상을 예방하거나 제한하는 신선 동결 혈장 사용과 주요 임상 증상의 완화 또는 중증도 감소를 목표로 하는 보조 요법이 포함됩니다. 그러나 용혈성 요독 증후군과 혈전성 혈소판감소성 자반증에서 이러한 치료의 비율은 서로 다릅니다.

전형적인 용혈성 요독증후군의 치료

설사 후 용혈성 요독증후군 치료의 기본은 지지 요법입니다. 수분-전해질 장애, 빈혈, 신부전을 교정하는 것이 중요합니다. 소아에서 출혈성 대장염이 중증으로 나타나는 경우, 비경구 영양 공급이 필요합니다.

수분 균형 조절

저혈량증의 경우, 콜로이드 및 결정질 용액을 정맥 투여하여 기저세포암(BCC)을 보충해야 합니다. 무뇨증의 경우, 과수화 발생 위험이 높으므로 다량의 수액을 투여하는 데 주의해야 하며, 따라서 사구체신염의 시기적절한 치료가 필요합니다. 핍뇨증이 있는 경우, 고용량의 푸로세미드와 함께 결정질을 정맥 투여하는 것이 사구체신염 예방에 도움이 되는 경우가 있습니다.

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빈혈 교정

적혈구 수혈은 빈혈 치료에 사용됩니다. 특히 중추신경계 손상의 경우 헤마토크릿 수치를 33~35%로 유지하는 것이 필요합니다.

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급성 신부전증 치료

혈액투석이나 복막투석은 급성 신부전을 치료하는 데 사용됩니다.

빈혈과 수분-전해질 장애를 교정하기 위한 투석은 질병의 급성기에 사망률을 낮추는 데 근본적인 역할을 합니다.

용혈성 요독증후군이 있는 설사에서 미세혈관병증 과정을 예방하거나 제한하기 위해 신선 동결 혈장을 이용한 특정 치료는 자연 회복률이 높고 효능이 입증되지 않았기 때문에 적응되지 않습니다.

전형적인 용혈성 요독증후군 치료에서 항생제는 미생물 사멸로 인해 혈류로 독소가 대량 유입되어 미세혈관병증 손상을 악화시킬 수 있으므로 금기입니다. 또한 장 운동을 억제하는 지사제와도 병용할 수 있습니다. 혈소판 농축액을 투여할 때는 혈류에 새로운 혈소판이 생성되어 혈관 내 혈전 형성이 증가할 수 있으므로 주의가 필요합니다.

장내 베로톡신을 결합하기 위해 합성수지를 기반으로 한 흡착제를 경구로 사용하는 방법이 제안되었지만, 이러한 방법은 아직 연구 중입니다.

비정형 용혈성 요독증후군/혈전성 혈소판감소성 자반증의 치료

혈전성 혈소판감소성 자반증 및 비정형 용혈성 요독 증후군, 그리고 이차성 혈전성 미세혈관병증의 치료는 신선동결혈장(fresh frozen plasma)을 기본으로 합니다. 신선동결혈장에는 주입과 혈장교환술의 두 가지 치료법이 있습니다. 치료의 목표는 폰 빌레브란트 인자, 항응고제, 그리고 섬유소 용해계 구성 요소의 초대형 다량체에 대해 단백질 분해 활성을 가진 천연 성분을 혈장에 도입하여 혈관 내 혈전 형성을 막는 것입니다. 혈장교환술은 이러한 요소들의 결핍을 보충하는 것 외에도 미세혈관병증 과정을 촉진하는 매개체와 폰 빌레브란트 인자 다량체를 기계적으로 제거합니다. 신선동결혈장 주입에 비해 혈장교환술의 높은 효율은 과수화 위험 없이 시술 중 다량의 혈장을 도입할 수 있는 가능성과 관련이 있는 것으로 여겨집니다. 이와 관련하여, 무뇨증, 중추 신경계와 심장의 심각한 손상, 순환 부전의 발병은 혈장교환술의 절대적 지표입니다.

FFP 주입 치료 시, 첫날에는 체중 kg당 30~40mg의 혈장을 투여하고, 그 이후에는 체중 kg당 10~20mg의 혈장을 투여합니다. 따라서 주입 요법을 통해 하루에 약 1리터의 혈장을 투여할 수 있습니다. TMA 환자에게 혈장교환술을 시행할 때는 매 시술마다 1회분(체중 kg당 40ml)의 혈장을 제거하고, 적절한 양의 신선 동결 혈장으로 대체해야 합니다. 제거된 혈장을 알부민과 결정질로 대체하는 것은 효과가 없습니다. 혈장교환술의 빈도와 총 치료 기간은 명확하게 정해져 있지 않지만, 첫 주에는 매일 혈장 교환을 권장하며, 그 후에는 격일로 시행합니다. 신선 동결 혈장 교환량을 증가시킴으로써 신선 동결 혈장 치료를 강화할 수 있습니다. 신선 동결 혈장 치료에 반응하지 않는 혈전성 미세혈관병증 환자의 경우, 투여된 혈장의 재순환 시간을 줄이기 위해 하루 두 번 1회분의 혈장을 대체하는 혈장교환술을 권장합니다. 신선 동결 혈장 치료는 혈소판 감소증이 사라지고 용혈이 중단되는 등 관해가 나타날 때까지 지속되어야 합니다. 따라서 신선 동결 혈장 치료는 매일 혈소판 수와 LDH 수치를 측정하여 모니터링해야 합니다. 혈소판 수와 LDH 수치가 며칠 동안 안정적으로 정상화되면 혈장 치료를 중단할 수 있습니다. 신선 동결 혈장 치료는 혈전성 미세혈관병증 환자의 70~90%에서 효과적입니다. 혈전성 미세혈관병증의 형태에 따라 다릅니다.

혈전성 미세혈관병증에서 항응고제(헤파린)의 사용은 입증되지 않았습니다. 또한, HUS/TTP 환자에게 항응고제를 사용할 경우 출혈성 합병증의 위험이 높습니다.

항혈소판제 단독 요법은 질병의 급성기에 효과가 없으며 출혈 위험과도 관련이 있습니다. 항혈소판제는 혈소판증가증 경향이 있는 회복기에 권장될 수 있으며, 이는 혈소판 응집 증가와 이로 인한 악화 위험을 동반할 수 있습니다. 내피 기능 장애를 감소시키는 것을 목표로 하는 프로스타사이클린 약물 치료의 효과는 아직 입증되지 않았습니다.

약물로 인한 이차성 혈전성 미세혈관병증의 경우, 해당 약물의 투여를 중단해야 합니다. 자가면역 질환에서 혈전성 미세혈관병증이 발생하면 기저 질환의 적극적인 치료, 특히 면역억제 요법의 처방 또는 강화가 필요하며, 이러한 치료를 위해 신선 동결 혈장 치료가 시행됩니다. 용혈성 요독 증후군과 혈전성 혈소판감소성 자반증의 전형적인 형태에 대한 글루코코르티코이드 치료는 이러한 약물을 단독 요법으로 사용할 경우 효과가 없으며, 신선 동결 혈장과 병용 투여 시 그 효과를 평가하기 어렵습니다. 따라서 이러한 형태의 혈전성 미세혈관병증에서 프레드니솔론은 부적절합니다. 세포증식억제제 치료는 전형적인 혈전성 미세혈관병증에는 사용되지 않습니다. 혈전성 혈소판감소성 자반증에서 빈크리스틴의 효과에 대한 설명은 단 몇 가지에 불과합니다. 최근 몇 년 동안 정맥 주사 IgG를 사용하여 혈전성 혈소판 감소성 자반증을 치료하려는 시도가 있었지만, 이러한 치료의 효과는 지금까지 입증되지 않았습니다.

만성 재발성 혈전성 미세혈관병증의 경우, 비장 절제술이 권장되는데, 이는 질병의 향후 재발을 예방하는 데 도움이 된다고 여겨집니다.

HUS/TTP 환자의 동맥 고혈압 치료에 가장 효과적인 약물은 ACE 억제제입니다. 그러나 악성이고 치료에 반응하지 않는 동맥 고혈압이나 고혈압성 뇌병증이 있는 경우에는 양측 신절제술이 필요합니다.

신장 이식

HUS/TTP 환자는 성공적인 신장 이식이 가능합니다. 그러나 이러한 환자는 이식편의 혈전성 미세혈관병증 재발 위험이 높으며, 사이클로스포린 A 사용 시 이러한 위험이 더욱 증가합니다. 따라서 HUS/TTP 환자에게 Sandimmune 처방은 피하는 것이 좋습니다.