혈관성 치매 - 치료

공중 보건의 관점에서 볼 때, 혈관성 치매 치료에 가장 효과적인 대책은 1차 예방 조치입니다.

위험 요인 관리의 중요성을 설명하는 교육 프로그램은 뇌졸중 및 혈관성 치매를 포함한 합병증 발생률을 줄일 수 있습니다. 혈관성 치매가 발생한 후에는 혈관성 위험 요인과 관련 신체 질환을 집중적으로 관리함으로써 치매 진행 속도를 늦출 수 있습니다. 경우에 따라 항혈소판제(아스피린, 티클로피딘, 클로피도그렐) 또는 간접 항응고제(와파린) 사용이 어느 정도 도움이 될 수 있습니다.

위험 요인에 미치는 영향. 뇌졸중 위험 요인을 줄이면 재발성 뇌경색 가능성을 줄일 수 있습니다. 동맥 고혈압을 낮추기 위한 항고혈압제 사용은 혈압이 과도하게 떨어지면 상대적 저관류가 발생하여 뇌허혈이 악화되고, 전신 쇠약, 혼돈, 인지 기능 저하가 발생할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 뇌색전증은 치료 가능한 뇌졸중 위험 요인 중 하나입니다. 따라서 홀터 모니터링을 이용하여 발작성 심장 부정맥을 감지하고, CT 및 MR 혈관조영술, 도플러 초음파, 심초음파를 이용하여 뇌색전증의 원인을 규명하기 위한 세심한 검사가 필요합니다. 치료되지 않은 심방세동은 심박출량 감소, 뇌 저관류, 뇌허혈 및 심지어 뇌경색으로 이어질 수 있습니다.

현재 아스피린(325mg/일)과 와파린(국제표준화비율 2~4.5를 유지하는 용량)이 뇌졸중 재발 위험을 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 뇌졸중(및 결과적으로 혈관성 치매) 위험을 줄이기 위해 비류마티스성 심방세동 환자는 금기 사항이 없는 한 와파린이나 아스피린을 처방받아야 합니다(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). 항응고제 치료는 심근경색 후 뇌졸중 위험도 감소시킵니다. 항응고제 치료의 가장 심각한 잠재적 합병증은 두개내 출혈이며, 국제표준화비율을 4 이하로 유지하면 출혈 가능성을 줄일 수 있습니다.

심근경색이나 허혈성 뇌졸중이 발생한 남성은 전신 염증 표지자인 C-반응성 단백질 수치가 높습니다. 아스피린 치료 중 C-반응성 단백질 수치 감소는 뇌졸중 및 심근경색 위험 감소와 관련이 있었으며, 이는 항염증제가 이러한 질환을 예방하는 데 잠재적인 효능이 있음을 시사합니다. 경동맥 내막절제술은 혈역학적으로 유의미한 경동맥 협착증(North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) 및 궤양성 경동맥 플라크가 있는 환자에게 권장됩니다. 당뇨병이 제대로 조절되지 않고 혈중 지질 수치가 높으면 뇌 관류가 감소하여 미세혈관병증이 발생하고, 이는 열공성 경색 및 궁극적으로 혈관성 치매로 이어질 수 있습니다. 따라서 중성지방 수치를 낮추고 혈당을 조절하면 뇌 혈류가 증가하여 후속 뇌경색 위험을 줄일 수 있습니다.

금연은 뇌 혈류와 인지 기능을 향상시킵니다. 혈관성 치매 발병 여부와 관계없이 모든 흡연자에게 금연을 권고해야 합니다. 니코틴 패치를 이용한 점진적 해독이 경우에 따라 도움이 될 수 있습니다.

에스트로겐 대체 요법이 혈관성 치매 위험을 감소시키는 능력에 대한 데이터는 상반됩니다. 에스트로겐 대체 요법은 현재 골다공증, 혈관운동성 폐경 증상, 위축성 질염, 그리고 저에스트로겐혈증에 사용됩니다. 심혈관 질환, 허혈성 뇌졸중, 그리고 혈관성 치매에서 에스트로겐의 효능은 혈소판 부착을 감소시키고, 혈중 지질 수치를 낮추며, 트롬복산 A2의 혈전 용해 및 혈관 수축 효과를 약화시키는 능력으로 설명될 수 있습니다. 그러나 에스트로겐의 부정적인 영향에 대한 증거도 있습니다.

아스피린. 저용량 아스피린은 혈소판 응집을 감소시켜 혈전증을 억제할 수 있습니다. 아스피린은 또한 트롬복산 A2의 혈관 수축 효과를 차단합니다. 아스피린은 재발성 뇌졸중 및 심혈관 합병증 위험을 감소시킵니다. 한 연구에서는 뇌졸중 위험 요인에 대한 중재와 함께 아스피린 325mg/일을 병용 투여했을 때 경증에서 중등도의 다발성 경색성 치매 환자의 뇌 관류 및 인지 기능이 개선되거나 안정화되었습니다. 이러한 결과는 더 큰 규모의 연구에서 확인이 필요하지만, 위궤양이나 십이지장 궤양 또는 위 출혈과 같은 금기 사항이 없는 한 혈관성 치매 환자에게 저용량 아스피린(50~325mg/일)이 권장됩니다.

티클로피딘.티클로피딘은 아데노신 이인산(ADP)에 의해 유도된 혈소판의 피브리노겐 결합을 억제하여 혈소판 응집을 억제합니다. 티클로피딘-아스피린 뇌졸중 연구(TASS)에 따르면, 티클로피딘(250mg 1일 2회)은 아스피린(650mg 1일 2회)보다 치명적 및 비치명적 뇌졸중 예방에 더 효과적이었습니다. 티클로피딘의 부작용으로는 설사, 발진, 출혈, 중증 호중구 감소증이 있습니다. 티클로피딘의 피부 및 위장관 부작용은 대개 자연적으로 해소됩니다. 호중구 감소증 발생 가능성은 백혈구 수치를 정기적으로 모니터링해야 합니다.

클로피도그렐은아데노신 이인산(ADP) 수용체 결합을 직접 억제하고 ADP 매개 당단백질 IIb/IIIa 복합체 활성화를 억제하여 혈소판 응집을 감소시킵니다. 여러 연구에서 클로피도그렐(75mg 1일 1회 투여)이 뇌졸중, 심근경색 또는 말초 동맥 죽상경화증 병력이 있는 환자에서 뇌졸중, 심근경색 및 심혈관계 사망 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 한 연구에 따르면 클로피도그렐은 아스피린보다 혈관계 재발 위험을 8.7% 더 감소시켰습니다. 클로피도그렐은 내약성이 우수했습니다. 티클로피딘과 달리 호중구 감소증을 유발하지 않았으며, 위장관 출혈 및 소화불량 발생률은 아스피린보다 낮았습니다. 동시에 클로피도그렐을 복용한 환자에서 설사, 발진, 가려움증 발생률은 아스피린 복용 환자보다 높았습니다.

펜톡시필린. 9개월간 진행된 이중맹검 위약대조 연구에서 펜톡시필린은 DSM-III 진단 기준에 따라 진단된 다발성 경색성 치매 환자에서 위약 대비 표준화된 척도로 평가한 인지 기능 개선 효과를 보였습니다. 펜톡시필린 투여량은 400mg을 하루 3회 투여했습니다(European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

콜린에스테라아제 억제제. 이중맹검 위약대조 연구에서 갈란타민과 도네페질이 혈관성 및 혼합형 치매 환자의 인지 기능, 일상생활을 개선하고 행동 장애의 심각도를 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다.

메만틴: 통제 연구에 따르면, 메만틴을 하루 20mg 복용하면 경증에서 중등도의혈관성 치매 환자의 인지 장애 심각도가 감소하는 것으로 나타났으며, 특히 소뇌 혈관 손상과 관련된 경우에 효과가 있는 것으로 나타났습니다.

비인지 장애. 이 문제에 대한 대부분의 연구는 뇌졸중 후유증을 가진 환자를 대상으로 수행되었습니다. 그러나 여기에 제시된 약리학적 및 비약리학적 중재의 일반 원칙은 다른 형태의 혈관성 치매에도 적용될 수 있습니다.

뇌졸중 후 우울증. 뇌졸중 환자의 10%에서 주요 우울증이 발견됩니다. 다른 연구에 따르면 뇌졸중으로 입원한 환자의 25%가 주요 우울증 진단 기준을 충족합니다. 우울증 진단 기준 충족 여부와 관계없이 우울증 증상을 고려하면, 뇌졸중 발생 후 2년 이내에 발생한 환자의 우울증 유병률은 40%로 증가합니다.

뇌졸중 환자의 중증 우울증은 종종 좌반구의 전두엽 피질과 기저핵이 손상되면서 발생하며, 손상 부위가 전두엽 극에 가까울수록 우울증 증상이 더욱 심해진다.

인지되지 않고 치료되지 않은 우울증은 재활 중 환자의 활동, 재활 조치의 효과, 그리고 궁극적으로 상실된 기능의 회복 정도에 부정적인 영향을 미칩니다. 이는 우울증이 퇴행한 후에도 마찬가지입니다. 좌반구 손상의 경우, 우반구 손상보다 우울증과 인지 기능 장애가 동반되는 경우가 더 흔합니다.

검사 중에는 뇌졸중 외에도 정서 장애를 유발할 수 있는 다른 질환을 배제하는 것이 중요합니다. 뇌졸중 후 우울증은 항우울제로 치료할 수 있다는 것이 입증되었습니다. 따라서 노르트립틸린은 6주 이중맹검 위약 대조 연구에서 위약보다 더 효과적이었습니다. 그러나 섬망, 실신, 현기증, 졸음 증가를 포함한 부작용이 자주 발생하므로 이 약물은 신중하게 사용해야 합니다. 6주 이중맹검 대조 연구에서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제인 시탈로프람의 효과도 입증되었습니다. 더욱이, 시탈로프람과 위약 간의 차이는 특히 우울증이 늦게 발병한 환자(뇌졸중 후 7주)에서 두드러졌습니다. 조기에 우울증이 발병한 많은 환자들이 자발적으로 회복되었습니다. 또한, 플루옥세틴은 대조 시험에서 뇌졸중 후 우울증에도 효과적이었습니다.

뇌졸중 후 불안. 뇌졸중 환자의 불안은 우울증과 밀접한 관련이 있습니다. 한 연구에 따르면 뇌졸중 환자의 27%가 범불안장애 진단을 받았으며, 그중 75%는 우울증 증상을 동반했습니다. 이는 뇌졸중 후 불안을 겪는 환자의 우울증을 발견하고 적절히 치료해야 할 필요성을 시사합니다. 또한 불안이 동반 질환의 징후이거나 복용하는 약물의 부작용일 수 있다는 점을 고려하는 것도 중요합니다.

뇌졸중 환자의 불안 치료에 사용되는 약리학적 약물의 효능에 대한 체계적인 대조 연구는 없습니다. 벤조디아제핀은 특히 기질적 뇌 손상이 없는 환자의 불안 치료에 자주 사용됩니다. 이러한 약물은 뇌졸중 환자에게 신중하게 사용해야 합니다. 이 경우, 졸음, 운동실조, 혼돈, 탈억제와 같은 부작용 발생 가능성을 줄이기 위해 활성 대사산물을 형성하지 않는 속효성 약물(예: 로라제팜 또는 옥사제팜)을 처방하는 것이 좋습니다. 부스피론 또한 뇌졸중 후 불안에 효과적일 수 있지만, 효과는 수주 후에 나타납니다. 동시에 부스피론을 사용할 때 의존성, 졸음은 발생하지 않으며 낙상 위험도 유의하게 증가하지 않습니다. 범불안증의 경우, 삼환계 항우울제를 사용하여 효과를 얻을 수 있습니다. 이 경우, 용량을 신중하게 조절하고 항콜린 작용의 발생 가능성을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 현재 약물 선택 및 용량에 대한 대조 연구는 없습니다. SSRI는 내성 위험이 없으며 남용 위험도 낮습니다. 이 약물들은 뇌졸중 후 불안과 함께 나타나는 동반 우울증 치료에 특히 유용합니다.

뇌졸중 후 정신병. 뇌졸중 환자의 정신병은 약물이나 동반 질환에 의해 유발될 수 있습니다. 환각은 뇌졸중 환자의 1% 미만에서 관찰됩니다. 뇌졸중 후 정신병은 두정측두엽 피질을 침범하는 우반구 병변, 그리고 뇌위축 및 간질 발작 환자에서 더 자주 관찰됩니다.

섬망 환자의 경우, 첫 번째 단계는 원인을 규명하고 적절한 치료법을 선택하는 것입니다. 먼저, 임상의는 신체 질환이나 정신병과 특정 물질 섭취 사이의 연관성을 배제해야 합니다. 따라서 치료는 원발 질환의 교정, 독성 약물 제거, 그리고 항정신병제를 이용한 대증 치료(정신병적 증상이 환자의 생명에 위협이 되거나 검사 및 치료를 어렵게 하는 경우)로 구성될 수 있습니다.

항정신병제. 뇌졸중 환자의 정신병에 대한 항정신병제의 효능을 평가한 연구는 소수에 불과합니다. 항정신병제를 선택하고, 유효 용량을 결정하고, 용량을 조절하는 일반 원칙은 알츠하이머병 환자의 정신병적 장애 치료에 사용되는 원칙과 동일합니다. 항정신병제는 정신병의 원인을 철저히 조사한 후 처방해야 합니다. 정신병이 환자의 생명이나 치료에 위협이 되는 경우, 항정신병제의 이점이 사용과 관련된 위험보다 큽니다. 항정신병제의 선택은 효능보다는 부작용을 기준으로 합니다. 파킨슨병 증상이 있는 경우, 추체외로계 부작용을 유발할 가능성이 낮은 중간 정도의 활성을 가진 약물(예: 페르페나진 또는 록시탄)이나 차세대 약물(리스페리돈, 올란자핀, 세로켈)을 처방해야 합니다. 특히 전립선 비대증, 기립성 저혈압 또는 요폐 경향이 있는 환자에게 현저한 항콜린 효과를 가진 항정신병제를 처방할 때는 주의해야 합니다. 이러한 약물의 항콜린 효과는 이러한 환자의 인지 기능 저하를 증가시킬 수 있습니다. 불안 및 삼킴 장애가 있는 경우, 항정신병제를 비경구적으로 투여해야 할 수 있습니다. 많은 기존 항정신병제는 근육 내 투여 형태로 제공되며, 일부 고효능 약물은 정맥 투여도 가능합니다. 할로페리돌을 정맥 내 투여할 때는 토르사드 드 포인트(Torsades de Pointes) 발생 위험이 있으므로 주의해야 합니다. 동시에, 많은 차세대 항정신병제는 비경구 투여 형태로 제공되지 않습니다. 뇌졸중 병력이 있는 환자에게 항정신병제를 처방할 때는 지연성 운동 이상증 또는 드물게 발생하는 지연성 정좌불능증 발생 위험을 고려해야 합니다. 이와 관련하여 때때로 항정신병제 복용량을 줄이거나 중단하는 시도를 해야 합니다.

뇌졸중 후 조증. 뇌졸중 환자에서 조증은 매우 드뭅니다. 한 연구에 따르면, 이 범주의 환자에서 조증 유병률은 1% 미만이었습니다. 치매와 관련된 다른 비인지 장애와 마찬가지로, 의학적 질환이나 특정 약물 사용과의 연관성을 배제하기 위해 신중한 평가가 필요합니다. 이러한 요인들이 조증을 유발하거나 악화시킬 수 있기 때문입니다. 조증에 대한 약물 치료에는 발프로산, 카르바마제핀, 가바펜틴, 리튬 사용이 포함됩니다.

리튬. 뇌졸중 후 조증에 대한 리튬의 효능은 대조 임상시험에서 연구되지 않았습니다. 여러 보고서에서 이차성 조증에 대한 리튬의 효능이 낮다고 보고했습니다. 치료역이 낮기 때문에 리튬 제제로 뇌졸중 후 조증을 치료할 때는 주의가 필요합니다. 기질적 뇌 손상 환자는 리튬의 부작용에 특히 민감합니다. 리튬 중독은 떨림, 운동실조, 구음장애, 추체외로 및 소뇌 증상, 안진, 섬망, 심지어 조증과 같은 신경학적 증상을 유발할 수 있습니다. 리튬을 처방하기 전에 심전도(ECG), TSH 측정, 전해질 수치, 전혈구검사, 그리고 신장 기능 검사를 실시해야 합니다. 또한 약물 상호작용 가능성을 고려해야 합니다. 일부 이뇨제와 비스테로이드성 항염증제는 혈중 리튬 수치를 증가시킵니다. 리튬 치료 중에는 혈중 약물 수치, 심전도, 그리고 병용 치료 여부를 정기적으로 모니터링해야 합니다. 뇌졸중 후 조증에 대한 치료 약물 농도에 대한 과학적으로 검증된 데이터는 없지만, 임상적 경험에 따르면 치료 농도는 0.5~0.7 mEq/L 범위일 수 있습니다.

카르바마제핀.뇌졸중 후 조증에서 카르바마제핀의 효능에 대한 통제 연구는 없습니다. 일부 자료에 따르면, 기질적 뇌 손상으로 인한 양극성 장애 환자는 리튬보다 카르바마제핀에 더 잘 반응합니다. 카르바마제핀 투여를 시작하기 전에 혈소판 수, 심전도, 간 기능, 혈중 나트륨 함량, TSH 수치를 측정하기 위한 임상 혈액 검사를 실시해야 합니다. 또한 CYP3A4 효소에 의해 대사되는 다른 약물의 혈중 농도도 측정해야 합니다. 카르바마제핀은 자체 대사를 유도할 수 있으므로 최소 6개월에 한 번, 그리고 용량을 변경하거나 카르바마제핀과 상호작용할 수 있는 약물을 추가할 때마다 혈중 카르바마제핀 함량을 측정해야 합니다. 뇌졸중 후 조증에서 카르바마제핀의 치료 수준에 대한 과학적으로 개발된 권장 사항은 없습니다. 따라서 약물 용량은 임상적 효과에 중점을 두고 경험적으로 선택해야 합니다. 카르바마제핀의 부작용으로는 저나트륨혈증, 서맥, 방실 차단, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 운동실조, 안진, 혼돈, 졸음이 있습니다. 이론적 근거에 따르면, 백혈구 수가 3000/μl 이하로 감소하면 카르바마제핀 투여를 계속할 수 있습니다. 카르바마제핀의 부작용에 민감한 환자의 경우, 초기 용량은 100mg 미만이어야 하며, 액상 제형을 사용하는 것이 좋습니다. 뇌졸중 환자는 대개 고령이며, 간 청소율과 혈장 단백질의 약물 결합 능력이 감소되어 활성 물질의 농도가 더 높으므로, 용량 조절은 천천히 시행해야 합니다.

발프로산은 뇌졸중 후 조증 치료에 사용되는 또 다른 항경련제입니다. 그러나 이 질환에서의 효과를 뒷받침하는 통제된 연구는 없습니다. 치료 전과 치료 중에 혈액 및 간 기능을 평가해야 합니다. 부작용으로는 졸음, 운동실조, 인지 장애, 혈소판 감소증, 간 트랜스아미나제 상승, 떨림, 위장 장애, 탈모 등이 있습니다. 혈장 단백질에 결합하는 다른 약물과의 약물 상호작용이 발생할 수 있습니다. 탈모는 아연과 셀레늄이 함유된 종합 비타민으로 치료할 수 있습니다. 백혈구 수가 3,000/µL 미만으로 떨어지지 않고 간 기능 검사가 정상 상한치의 3배를 초과하여 상승하지 않는 한 약물 복용을 계속할 수 있습니다. 발프로산은 자체 대사를 억제할 수 있으며, 안정적인 용량으로 복용하는 동안 혈중 농도가 증가할 수 있습니다. 뇌졸중 후 조증에서 이 약물의 치료적 혈청 농도는 아직 결정되지 않았습니다. 특히 부작용에 민감한 환자의 경우, 액상 제형을 사용하여 100mg 미만의 용량으로 치료를 시작할 수 있습니다. 점진적으로 용량을 증량하면 위장관 부작용 발생 가능성이 감소합니다.

가바펜틴. 가바성 신경전달을 촉진하는 가바펜틴은 다른 항경련제의 효과를 증강시키는 데 사용됩니다. 뇌졸중 후 조증에 대한 가바펜틴의 대조 연구는 수행되지 않았습니다. 가바펜틴은 비교적 안전한 약물이며, 주요 부작용은 졸음입니다. 가바펜틴은 다른 약물과 상호작용하지 않으며 활성 대사산물을 형성하지 않습니다.

기타 약물. 벤조디아제핀과 항정신병약물 또한 뇌졸중 후 조증 치료에 사용될 수 있습니다. 이러한 약물에 대해서는 뇌졸중 후 불안 및 뇌졸중 후 정신병 부분에서 자세히 설명합니다.