후두 및 기관의 급성 및 만성 협착증 - 치료

후두 및 기관의 급성 및 만성 협착증 치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 구분됩니다. 보존적 치료는 경미한 임상 증상을 동반한 중등도의 급성 협착증, 점막 손상이 심하지 않은 급성 외상, 기관 내강의 점진적인 협착 경향 없이 기관 삽관 후 조기에 발생한 후두 및 기관의 변화 등을 특징으로 합니다. 뚜렷한 임상 증상이 없는 I-II도의 급성 및 만성 협착증 환자도 보존적 치료를 시행할 수 있습니다.

후두 및 기관의 만성 반흔성 협착증 치료에는 다양한 수술적 치료법이 있으며, 여기에는 후두 성문상부에서 기관분기부까지 상기도의 광범위한 손상이 포함됩니다. 현재 후두 및 기관 재건 수술은 크게 두 가지 영역으로 나뉩니다. 후두-기관 재건술과 병변 부위의 원형 절제술입니다. 수술 방법의 선택은 환자의 적응증과 금기 사항에 따라 달라집니다.

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입원에 대한 지표

응급 입원의 적응증은 후두 및 기관의 급성 협착, 만성 협착의 대상부전입니다. 계획된 입원은 단계적 수술 치료를 위해 시행됩니다.

후두 및 기관의 급성 및 만성 협착증 치료 목표

치료의 주요 목표는 손상된 후두-기관 구조물의 외과적 재건 및 보철을 통해 목의 중공 기관의 구조와 기능을 회복하는 것입니다. 치료의 마지막 단계는 환자의 관을 제거하는 것입니다.

후두 및 기관의 급성 및 만성 협착증의 약물 치료

급성 후두 협착증에 대한 약물 치료는 후두 및 기관 점막의 염증을 빠르게 억제하고 부종을 감소시키는 것을 목표로 합니다. 이를 위해 조직 침윤을 줄이고 혈관벽을 강화하는 약물(호르몬, 항히스타민제, 칼슘 제제, 이뇨제)을 사용합니다. 스테로이드 호르몬은 급성기에 3~4일 동안 정맥 주사로 투여하고, 이후 7~10일 동안 경구 투여하며, 염증 반응이 가라앉고 호흡이 정상화될 때까지 용량을 점진적으로 줄입니다.

재건 수술 후 호르몬 약물을 처방하면, 수복 과정, 육아조직 형성, 상처 표면의 상피화가 더 유리하게 진행됩니다. 자가이식과 동종이식의 생착 가능성이 높아집니다.

다양한 형태의 협착증에 대한 적응증 및 치료 기간은 내부 장기 손상 가능성을 고려하여 결정해야 합니다. 장기 협착증의 존재는 해당 장기 및 신체 시스템의 이미 발생한 병변의 발생을 예방하거나 치료하기 위한 조치를 취하는 근거로 간주됩니다. 수술 전 응급 적응증이 없는 경우, 적응증에 따라 전문의(심장내과, 치료사, 내분비내과, 신경외과)와의 상담 및 기존 질환의 교정을 포함한 종합적인 검사를 시행합니다. 예정된 수술 48시간 전에 예방적 항생제를 처방합니다. 긴급 기관절개술 시 화농성 패혈증 합병증 및 이식편 감염을 예방하기 위해 수술 중 항생제를 투여합니다.

만성 후두 기관 협착증 환자의 반복적인 수술적 개입의 주요 원인은 이식편 유출을 유발하는 화농성 염증성 합병증과 형성된 후두 기관 내강의 재협착입니다. 상처 분비물에 대한 미생물학적 검사 결과와 항생제에 대한 미생물의 감수성을 고려하여 이인성 및 병인성 치료가 처방됩니다. 약물은 7~8일 동안 비경구 또는 정맥 투여됩니다. 환자 상태가 호전되면 5~7일 동안 경구 항생제로 전환합니다. 임플란트를 사용하는 모든 수술은 수술 부위 감염 위험이 높아 "불결한" 것으로 간주됩니다. 효과와 안전성 측면에서 가장 적합한 것은 1세대 및 2세대 세팔로스포린(세파졸린, 세푸록심)과 억제제 보호형 아미노페니실린(아목시실린 + 클라불란산, 암피실린 + 설박탐)입니다.

항염증 치료의 시기는 동반 질환에 따라 조절됩니다. 따라서 바이러스성 간염 환자의 경우 조직의 재생 능력이 현저히 감소합니다. 수술 후 기간은 수술 부위의 염증과 과도한 흉터 형성으로 인해 더욱 악화되는 경우가 많습니다. 이러한 환자에게는 염증의 정도에 따라 대증적 치료가 처방되며, 간보호제도 함께 처방됩니다. 조절되지 않는 흉터 형성을 예방하기 위해서는 조직의 재생 능력을 자극하고 거친 흉터 형성을 예방하는 약물을 사용해야 합니다.

대증 치료는 8~10회의 고압 산소 공급과 전신 강화 치료로 구성됩니다. 수술 부위의 염증 반응을 제거하기 위해 국소 제제를 사용합니다. 푸시드산, 무피로신, 헤파리노이드 연고, 헤파린나트륨 + 벤조카인 + 벤질니코틴산염 또는 알란토인 + 헤파린나트륨 + 양파 추출물 연고가 사용됩니다. 후두 및 기관 조직의 재생 능력을 향상시키기 위해 조직 혈류를 개선하는 약물(펜톡시필린, 액토베긴), 항산화제(에틸메틸히드록시피리딘 숙시네이트, 레티놀 + 비타민 E, 멜도늄), 비타민 B 복합체(종합비타민), 글리코사민 분말(10~20일), 물리 치료(음파영동법, 전기영동법, 자기레이저 요법 10~12일)가 처방됩니다.

수술 후 첫 3일 동안은 항생제와 점액용해제(0.5% 히드록시메틸퀴녹실린이산화물 용액, 아세틸시스테인, 트립신+키모트립신, 솔코세릴)를 투여하면서 매일 소독 기관내 기관지경 검사를 시행합니다. 이후 5~7일마다 기관지염이 완전히 가라앉을 때까지 소독 및 치료 경과 관찰을 위해 기관내 기관지경 검사를 시행해야 합니다.

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후두 및 기관의 급성 및 만성 협착증의 수술적 치료

후두-기관 재건술에서는 호흡관의 연골 구조 요소의 구조를 바꾸고, 기관 점막의 상피 구조를 교체하고, 음성 및 보호 기능을 제공하는 구조를 이식하거나 전위하는 것을 주요 내용으로 하는 개입이 사용됩니다.

후두와 기관의 재건 수술의 발전에는 두 가지 주요 방향이 포함됩니다.

• 수술 기술의 개선 및 합병증 예방
• 수술 후 초기 및 후기에 협착을 예방합니다.

수술적 개입의 범위는 기저 질환의 원인과 수술의 최대 근치성 여부에 따라 각 사례별로 결정됩니다. 반대쪽 성대를 측방 고정하는 근피열골건절제술, 환상연골 재치환술, 이소골을 이용한 후두 및 기관 구조 형성이 가능합니다.

후두-기관 재건술의 주요 형태는 후두의 전정부에서 기관의 흉부까지 호흡 회로를 형성하는 일련의 조작입니다. 후두와 기관 벽의 결손 부위를 (자가 조직 및 이종 조직을 사용하여) 형성하고 기능적 보철물을 삽입합니다.

후두와 기관 재건의 방법은 다음과 같습니다.

• 환상연골궁 절제술과 갑상기관 문합술을 통한 기관의 초기 부분 절제술
• 연골 이식물을 삽입하여 손상된 후두와 기관 구조를 형성합니다.
• 혈관이 있는 자유 피판을 이용한 결손 부위의 성형 수술
• 근육 피판과 이종이식 조직을 이용한 구조적 성형 수술
• 골막 또는 연골막 피판을 이용한 결손 부위의 성형 수술
• 끝에서 끝까지의 문합술을 이용한 원형 절제술
• 스텐트를 이용한 재건된 후두의 내부 보철술 - 다양한 디자인의 보철물.

유연 광섬유의 개발 및 개선으로 내시경은 후두 및 기관 협착증의 진단 및 치료에 널리 사용될 수 있게 되었습니다. 일반적으로 이러한 중재술은 흉터-육아형성 협착증, 후두 유두종증, 내후두 근피열골절절제술, 그리고 1cm 이하의 제한적인 협착증에서 수술 후 흉터 박리에 사용됩니다. 내시경 중재술은 종종 근치적 및 단계적 재건 성형 수술과 함께 사용됩니다.

후두 및 기관 수술의 효율성을 높이기 위해서는 몇 가지 규칙을 따라야 합니다. 첫째, 외과의는 후두-기관 수술에 대한 정보를 숙지하고 충분한 관찰과 수술 보조를 받아야 합니다. 철저한 수술 전 검사와 단계별로 계획된 최적의 수술 접근법을 선택하는 것이 매우 중요합니다. 수술 중 소견은 수술 결과에 심각한 영향을 미치는 경우가 많으므로, 검사만으로는 질병의 완전한 모습을 파악할 수 없다는 점을 명심해야 합니다.

후두와 경부 기관의 손상을 평가하는 데 중요한 기준은 다음과 같습니다. 손상의 위치, 정도, 크기, 밀도 및 경계, 기주 협착 정도 및 그 특성; 성대의 이동성; 연골 고리 파괴 정도; 연골 골화; 기능 장애 정도.

외과적 개입 범위는 엄격하게 개별적으로 결정됩니다. 외과적 치료 1단계의 주요 목표는 호흡 기능 회복입니다. 경우에 따라 1단계는 기관절개술로만 제한됩니다. 환자의 상태가 허락하는 경우, 기관절개술은 기관성형술 또는 후두기관성형술, 이소골 이식, 변위된 피부 피판과 점막을 가진 결손 부위의 성형수술과 병행됩니다. 이후 단계의 수는 상처 경과, 이차 흉터의 특성, 신체의 전반적인 반응성 등 여러 요인에 따라 달라집니다.

급성 상기도 폐쇄 시 호흡을 정상화하기 위해 기관절개술을 시행하며, 기관절개술이 불가능한 경우 드물게 코니코토미(conicotomy)를 시행합니다. 기관삽관을 위한 조건이 없는 경우 국소마취 하에 중재술을 시행합니다. 급성 협착 환자의 기도 내강을 회복하는 경우, 기관절개술 부위의 삽관 제거 또는 수술적 폐쇄가 가능합니다. 만성 후두 및 기관 협착의 경우, 기관절개술은 외과적 치료의 첫 단계입니다. 기관절개술은 수술 기법을 신중하게 준수하고 기관 구성 요소를 최대한 보존하는 원칙에 따라 시행됩니다.

기관절개술 형성 수술 기술

기관절개술을 시행할 때는 저산소증의 정도, 환자의 전반적인 상태, 환자의 체질적 특성(과운동성, 무운동성 또는 정상 운동성), 기관의 전방 벽에 접근하기 위해 경추를 확장할 가능성을 고려해야 합니다.

목이 짧고 두껍고 경추의 확장이 잘 안 되는 환자의 경우 기관절개술을 시행하는 데 어려움이 있을 수 있습니다.

전신 마취(근이완제 투여와 병행한 기관내 마취)가 선호되지만, 1% 리도카인 용액을 이용한 국소 마취가 더 자주 사용됩니다. 환자는 역트렌델렌부르크 자세, 즉 머리를 최대한 뒤로 젖히고 어깨 아래에 쿠션을 대고 등을 대고 눕습니다. 머리를 과도하게 기울이면 기관이 두개골 방향으로 이동하고 해부학적 랜드마크가 변합니다. 이러한 경우, 과도하게 낮은 위치(5~6개 반 고리 높이)의 기관절개술을 시행할 수 있습니다. 목이 과신전되면 상완두동맥줄기가 경정맥 노치 위로 이동할 수 있으며, 이는 기관 전벽을 분리할 때 손상 위험을 동반합니다.

목의 피부와 피하 조직에 환상 연골 높이에서 흉골의 경정맥 절개까지 중앙선 절개를 합니다. 기관의 전벽은 무딘 방식으로 곡선 클램프를 사용하여 층층이 분리합니다. 이 작업은 특히 측면 벽을 따라 넓은 부위에 수행해서는 안 됩니다. 기관의 이 부분으로의 혈액 공급이 중단되고 되돌이 신경이 손상될 위험이 있기 때문입니다. 목이 길고 가는 환자의 경우 이 위치에서 갑상선 협부를 위쪽으로 이동시킵니다. 목이 두껍고 짧으며 갑상선이 흉골 뒤쪽에 위치한 환자의 경우 흉골 뒤쪽으로 아래쪽으로 이동합니다. 이동이 불가능한 경우 갑상선 협부를 두 개의 클램프 사이로 교차시키고 비외상성 바늘에 합성 흡수성 실로 봉합합니다. 기관절개술은 기관의 2~4개 반원 높이에서 형성됩니다. 절개 부위의 크기는 캐뉼라 크기에 맞아야 합니다. 길이가 길어지면 피하 폐기종이 발생하고, 점막과 인접 연골의 괴사가 감소할 수 있습니다. 기관절개술을 시행하기 위해 피부 가장자리를 절개 부위 가장자리까지 무리하게 당기지 않고 당겨 연골 사이 공간 뒤쪽으로 봉합합니다. 적절한 직경의 단일 또는 이중 커프 열가소성 튜브를 기관 내강에 삽입합니다. 이러한 튜브의 주요 차이점은 튜브의 각도가 105°라는 것입니다. 이러한 해부학적 굽힘은 튜브의 손가락 끝이 기관 벽에 닿아 발생하는 자극과 관련된 합병증 위험을 최소화합니다.

기관절개술 종료 직후, 기관 및 기관지 내강을 소독하기 위해 섬유기관내기관지경 검사를 시행합니다. 목의 중공 기관 내강을 복원하기 위해 다양한 종류의 후두기관성형술과 후두 및 기관 보형물이 사용됩니다.

후두 재건 수술은 복잡하며 수술의 모든 단계에 걸쳐 기술적 지원이 필요합니다. 보철물은 후두 기능 회복 과정에서 특별한 역할을 합니다.

구체적인 병리학적 변화와 수술적 재활 계획에 따라 모든 보철 옵션은 임시형과 영구형의 두 가지 유형으로 나뉩니다.

보철물의 주요 임무는 다음과 같습니다.

• 중공 기관의 루멘을 유지하는 것:
• 호흡기와 소화관 벽 형성을 보장합니다.
• 후두 및 기관의 형성된 내강 확장. 후두 기관 보형물은 가철식(재사용 가능)과 영구식으로 나뉘며, 중공 기관의 내강에 꿰매거나 삽입한 후 치료 후 기능적 결과가 나타나면 제거합니다. 사용되는 후두 기관 보형물에는 다음과 같은 요건이 적용됩니다. 독성 없음, 생물학적 적합성, 조직 및 신체 환경의 영향에 대한 저항성, 필요한 기하 구조 형성 능력, 밀도 및 탄성(공기, 액체 및 미생물 불투과성), 신속하고 안정적인 멸균 가능성. 수술 상처의 올바른 형성 및 치유를 위한 기능성 보형물은 필요한 크기의 최신 열가소성 소재로 제작된 기관절개관을 사용합니다. 보형물 착용 기간은 병리학적 과정의 심각도와 재건 수술의 양에 따라 개별적으로 결정됩니다. 수술 후 보형물의 단계는 모든 상처 표면의 상피화가 완료된 후 완료된 것으로 간주됩니다. 이 시점에는 목의 중공 기관의 주요 생리 기능이 보상되거나, 이를 위해 장기 임시 보철물이 필요합니다. 장기 보철물로는 적절한 크기의 T자형 실리콘 튜브가 사용됩니다.

양측 후두 마비 환자의 치료는 질환의 원인, 임상 증상의 지속 기간 및 중증도, 기능 장애의 정도, 적응 및 보상 기전의 특성에 따라 달라집니다. 현재 양측 후두 마비를 치료하는 단일 치료법은 없습니다. 양측 후두 마비에 대한 수술적 치료 방법은 두 가지 그룹으로 나뉩니다.

성문 내강의 고정 확장을 목표로 하는 방법

성대에 접근하는 방식에 따라 다음과 같은 특징이 구별됩니다.

• 후두;
• 내후두;
• 후두외.

성대 운동성 회복 방법

경후두법에서는 후두열공, 후두 내막 박리, 근육과 함께 성대를 점막하에서 제거하고, 피열 연골을 일부 또는 전부 제거하여 환부에 접근합니다. 수술 부위의 흉터 형성을 방지하기 위한 방법으로는 수술 후 다양한 롤러 탐폰, 확장기, 튜브, 보형물 사용이 있으며, 그중에서도 다양한 재질로 제작된 T자형 튜브가 가장 널리 사용됩니다.

정중 후두 마비를 치료하는 후두내 수술법에는 직접 후두측만증에서 성대를 측방 고정하는 다양한 방법이 있습니다. 피열연골의 부분 제거가 허용됩니다. 후두내 수술의 장점은 외상이 적고 음성 기능을 더 잘 보존한다는 것입니다. 윤상피열관절 강직증 환자 중 직접 후두경을 삽입할 수 없는 경우(두껍고 짧은 목을 가진 비만 환자)에는 후두내 수술이 적합하지 않습니다. 수술 후 장기 내 보형물의 복잡성으로 인해 성문 후방에 반흔성 막과 유착이 형성되고 성문 내강이 반흔성으로 변형될 수 있습니다.

후두외 방법은 후두 점막의 온전성을 보존할 수 있습니다. 후두 성대에 대한 수술적 접근은 갑상선 연골판에 형성된 "창"을 통해 수행됩니다. 이 방법의 복잡성은 주로 측방 고정 봉합사를 점막하로 적용하고 성대를 최대한 외전시켜 고정하는 것이 어렵기 때문입니다.

가장 흔히 사용되는 방법은 기능적으로 타당한 경후두 성형수술입니다. 이 경우, 편측 근피열골절제술을 시행하고 반대쪽 성대를 측방 고정한 후, 형성된 후두 내강에 보형물을 삽입합니다.

환자의 전반적인 신체 상태로 인해 후속 삽관이 불가능한 경우, 후두기관성형술은 시행되지 않습니다. 영구 기관절개술을 시행하고, 환자에게 기관절개관을 스스로 교체하도록 교육합니다. 이 경우 환자는 만성 삽관자로 남게 됩니다.

후두-기관 국소 부위의 광범위한 반흔성 협착증에서는 협착이나 장기 결손 부위의 지지 조직이 항상 부족하고, 연골 성분의 파괴로 인해 후두와 기관의 해부학적 내강이 급격히 감소하거나 소실되며, 점막의 반흔성 변성과 후두-기관 폐쇄가 발생합니다. 따라서 수술적 치료 및 보철물 선택에 있어 개별적인 접근이 필요합니다. 후두와 기관의 해부학적 및 생리적 특성을 회복하기 위해 알도이식술과 후두-기관 보철물을 이용한 재건 수술을 시행합니다.

상황이 양호할 경우, 2단계 수술을 통해 후두와 기관의 구조적 요소를 완전히 회복할 수 있습니다. 1차 재건 수술 시 기관주변에 이소연골을 이식합니다. 여러 가지 이유(4cm 이상의 기관 분리로 인한 후두 분리)로 이러한 수술이 불가능한 경우, 재건 단계에서 후두와 기관 후방 벽 구조를 전체 길이에 걸쳐 형성하고, 이후 기관 측벽을 형성합니다. 자연스러운 호흡 경로를 통한 호흡 회복은 반영된 호흡 주기를 통해 호흡근의 기능과 생리적 작용을 정상화하는 데 도움이 됩니다. 중추신경계의 구심성 운동 회복은 환자의 빠른 회복에 기여합니다.

추가 관리

퇴원 후 환자는 지역 외래 이비인후과 전문의와 수술을 집도한 외과의의 진찰을 받아야 하며, 2~3주마다 상기도 상태를 모니터링해야 합니다. 환자에게는 물리치료, 흡입, 음성 훈련, 호흡 운동이 처방됩니다.

후두와 기관의 급성 협착증으로 인한 장애 기간은 질병의 원인과 목의 중공 기관의 손상 정도에 따라 다르며, 평균적으로 14~26일입니다.

해부학적, 기능적 지표가 손상된 만성 후두 및 기관 협착증 환자는 치료 및 재활 기간 내내 작업 능력이 지속적으로 손상됩니다.