관상동맥 심장 질환: 증상

관상동맥 심장 질환의 현대 분류에 따르면, 심근경색은 크게 두 가지 유형으로 나뉩니다. Q파를 동반하는 심근경색(동의어: 대초점성, 전벽성)과 Q파를 동반하지 않는 심근경색(동의어: 소초점성, 비전벽성, 심내막하, 벽내성)입니다. Q파를 동반하는 심근경색의 진단은 시간에 따른 특징적인 심전도 변화, 그리고 무엇보다도 병적인 Q파의 출현을 통해 이루어집니다. Q파를 동반하지 않는 심근경색의 진단을 위해서는 심장 특이적 동종효소와 트로포닌 활성도의 증가를 확인해야 합니다. Q파를 동반하지 않는 심근경색의 심전도 변화는 비특이적이기 때문입니다.

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심근경색 후 심근경색증

심근경색 후 심근경색증은 심근경색 발생 2개월 후에 진단됩니다. 심근경색 후 Q파를 보이는 경우 심근경색 후 심근경색증 진단이 훨씬 더 신뢰할 만합니다. 비Q파 심근경색 후 심근경색증 진단은 실제 의료에서 비Q파 심근경색증 진단을 항상 검증할 수 있는 것은 아니기 때문에 종종 의문시됩니다.

갑작스러운 관상동맥 사망

돌연사는 이전에 안정된 상태였던 환자가 첫 증상 발현 후 1시간 이내에 사망하는 경우를 말합니다. 허혈성 심질환으로 인한 사망의 약 60%가 돌연사입니다. 또한, 약 20%의 환자에서 돌연사는 허혈성 심질환의 첫 징후로 나타납니다. 대부분의 경우 돌연사의 직접적인 원인은 심근 허혈로 인한 심실세동입니다. 일반적으로 심실빈맥이 먼저 발생하고, 이는 곧 세동으로 변합니다.

외적인 증상으로는 모든 심혈관 질환 및 여러 심장 외 질환에서 급사("급사" 증후군)가 발생할 수 있지만, 급사 환자의 약 80%에서 관상동맥 심장 질환이 발견되며, 그중 70%는 심근경색 후 심근경색증이 동반됩니다. 약 20%에서는 심근염, 심근병증, 심장 기형, 폐색전증, 볼프-파킨슨-화이트 증후군, 심전도상 QT 연장 증후군이 진단됩니다. 급사 환자의 4~10%에서는 심혈관 질환이 발견되지 않습니다(형태학적 기저가 없는 급사, 즉 "원인 불명의 심정지").

관상동맥 심장병의 심장 리듬 장애

심박수 이상은 다른 임상적 형태의 관상동맥 심장 질환의 경과를 복잡하게 만드는 경우가 많습니다. 많은 경우, 부정맥이 관상동맥 심장 질환의 결과인지, 아니면 단순히 동반 질환인지는 불분명합니다. 인과 관계는 허혈 중이나 심근경색 후 발생하는 부정맥의 경우에만 명확합니다.

리듬 장애가 관상동맥 심장 질환의 유일한 임상적 증상일 수 있지만(즉, 협심증이나 심근경색의 병력이 없는 환자의 경우), 관상동맥 심장 질환의 진단은 항상 추정에 불과하며, 기기 연구 방법을 사용하여 명확히 해야 합니다.

관상동맥 심장병의 유일한 임상적 증상으로 리듬 장애에는 2가지 유형이 있습니다.

1. 통증이 없는 심근 허혈이 발생하면 부정맥이 발생합니다.
2. 무통성 허혈로 인한 심근 손상은 부정맥 기질의 형성, 심근의 전기적 불안정성으로 이어지고, 통증이 없는 허혈 기간 사이에도 부정맥이 발생합니다.

이 두 가지 옵션을 조합하는 것도 가능합니다. 어떤 경우든 부정맥이 관상동맥 심장 질환의 유일한 임상 증상이라면, 그 원인은 무통성 심근 허혈입니다.

부정맥은 심근 허혈의 다른 징후가 없는 환자에게서는 관상동맥 심장 질환의 증상이 아니며, 유일한 증상으로서 관상동맥 심장 질환에서 건강한 사람보다 더 흔하게 발견되지 않습니다. 따라서 "CHD: 죽상동맥경화성 심경화증"과 같은 진단명 뒤에 리듬 장애의 명칭을 붙이는 것은 문맹입니다. 죽상동맥경화성 심경화증에 대한 임상적 기준이 없고 심근 허혈의 징후가 명시되지 않기 때문입니다. 또한 CHD라는 약어 바로 뒤에 부정맥의 명칭을 명시하는 것도 허용되지 않습니다. CHD 진단 시에는 협심증, 경색, 경색 후 심경화증 또는 무통성 허혈과 같은 심근 허혈 또는 허혈성 손상의 징후를 명시해야 합니다. 선천성 심질환(CHD) 환자의 부정맥 진단 예시: "CHD: 심근경색 후 심근경색, 발작성 심실빈맥"; "IHD: 협심증, FC-II, 빈번한 심실 조기수축".

심방세동이 관상동맥 심장 질환의 결과로 나타나는 경우는 매우 드뭅니다. 예를 들어, 영구적인 심방세동 환자의 2.2~5%만이 관상동맥 조영술에서 관상동맥 질환이 발견되었습니다. 관상동맥 심장 질환 환자 1만 8천 명 중 심방세동을 가진 환자는 0.6%에 불과했습니다. 심방세동은 대부분 좌심실 기능 장애 및 심부전, 또는 동반된 동맥 고혈압과 관련이 있습니다.

심부전

부정맥과 마찬가지로 심부전은 일반적으로 다양한 임상적 형태의 관상동맥 심장 질환, 특히 심근경색과 심근경색 후 심근경색증의 합병증이며, 관상동맥 심장 질환의 유일한 증상은 아닙니다. 이러한 환자들은 종종 좌심실 동맥류, 유두근 기능 장애로 인한 만성 또는 일과성 승모판 부전을 동반합니다.

무증상 심근 허혈 중에 급성 좌심실 기능 부전이 발생하거나 무증상 허혈 중에 심근 손상으로 인한 만성 순환 부전이 발생할 수 있습니다.

급성 심부전의 가장 흔한 원인은 심근경색입니다. 만성 심부전은 일반적으로 심근경색 후 심근경색증 환자, 특히 좌심실 동맥류가 있는 환자에서 관찰됩니다. 대부분의 경우, 동맥류 형성은 심근경색 중에 발생합니다.

대부분(약 80%), 동맥류는 전외측벽과 심첨부 부위에 형성됩니다. 후하방벽 부위에 동맥류가 있는 환자는 5~10%에 불과하며, 50%의 경우 후하방벽의 동맥류는 가성 동맥류("가성 동맥류" - 심외막하층으로 출혈을 동반한 국소적인 "치유된" 심근 파열)입니다. 진성 동맥류는 거의 파열되지 않습니다(심근경색 발생 후 첫 1~2주 동안만 발생하며, 그 이후에도 매우 드물게 발생). 많은 사람들이 동맥류 파열을 두려워하기 때문에 환자에게 이 사실을 알려야 합니다(하지만 가성 동맥류의 파열 위험은 매우 높으므로 가성 동맥류 진단 후 긴급 수술이 필요합니다).

진성 좌심실 동맥류의 징후는 III-IV 늑간 공간에서 정점 자극으로부터 안쪽으로 역설적인 박동이 나타나고, 병적인 Q파를 동반한 유도에서 심전도상 ST분절이 동결된 상승이 관찰되는 것입니다. 동맥류를 진단하는 가장 좋은 방법은 심초음파입니다.

좌심실 동맥류의 합병증:

1. 심부전,
2. 협심증,
3. 심실성 빈맥성 부정맥,
4. 좌심실에 혈전이 형성되고 혈전색전증이 발생합니다.

동맥류가 있는 환자의 약 50%에서 심초음파 검사를 통해 좌심실의 혈전이 발견되지만, 혈전색전증은 비교적 드물게(약 5%의 환자) 관찰되며, 주로 심근경색 후 처음 4~6개월 동안에 나타납니다.

좌심실 동맥류 형성을 포함한 심근경색 후 심장경화증 외에도 관상동맥 심장병 환자의 경우 여러 가지 다른 상태가 심부전의 원인이 될 수 있습니다.

"기절" 심근은 급성 허혈 후 몇 시간에서 몇 주까지 관상동맥 혈류가 회복된 후에도 지속되는 일시적이고 장기간 지속되는 허혈 후 심근 기능 장애입니다.

허혈이나 만성적인 관상동맥 혈류 감소의 빈번한 반복으로 인한 지속적인 중증 심근 기능 장애, 즉 소위 "수면" 또는 "비활성" 심근("동면" 심근)이 발생합니다. 이 경우, 관상동맥 혈류는 감소하고 조직 생존력만 유지합니다(가역적 심근 변화). 이는 수축력이 급격히 감소하는 대가로 심근 생존력을 유지하는 보호 기전일 가능성이 있습니다. 탈륨-201을 이용한 심근 신티그래피는 가역적 심근 기능 장애 부위(반흔 조직과는 대조적으로)로 탈륨이 유입되는 것을 보여줍니다. 양전자 방출 단층촬영(PET)을 통해서도 심근 생존력을 확인할 수 있으며, 심실 조영술은 도부타민 주입을 배경으로 국소 수축력의 개선을 보일 수 있습니다. 이러한 환자들은 대동맥관상동맥우회술이나 관상동맥 성형술과 같은 재관류술 후 호전됩니다. 흥미로운 점은, "수면" 심근을 가진 환자는 ECG에서 아무런 변화도 보이지 않을 수 있다는 것입니다.

"허혈성 심근병증"(허혈성 심장 질환의 마지막 단계). 관상동맥의 매우 흔한 병변인 심근 허혈이 반복적으로 발생하면(허혈 후 "기절"을 포함), 심근 괴사와 그에 따른 흉터 형성을 유발할 수 있습니다. 미만성 관상동맥 질환의 경우, 미만성 심근 손상이 서서히 진행되어 확장성 심근병증과 거의 구별할 수 없는 상태가 됩니다. 예후는 매우 좋지 않으며, 확장성 심근병증보다 더 악화되는 경우가 많습니다. 관상동맥 우회술을 포함한 치료는 생존 가능한 심근이 거의 없기 때문에 효과가 없거나 효과가 없습니다.

일부 환자는 일시적인 유두근 허혈로 인해 급성 좌심실 기능 부전(심장 천식, 폐부종)이 반복적으로 발생하고, 유두근 기능 장애와 급성 승모판 역류가 발생하거나, 허혈 발생 시 심근의 이완 기능 장애로 인해 급성 좌심실 기능 부전(심장 천식, 폐부종)이 반복적으로 발생합니다.

흥미로운 것은 반복적인 허혈이 어느 정도 보호 효과를 나타낸다는 보고입니다. 이러한 현상을 허혈성 "전처리"라고 합니다. 허혈 발생 후, 심근은 관상동맥 폐색에 대한 저항성이 증가합니다. 즉, 심근은 허혈에 반복적으로 노출되도록 훈련되거나 적응됩니다. 예를 들어, 관상동맥 성형술 중 풍선을 반복적으로 팽창시키면 관상동맥 폐색이 발생할 때마다 ST 분절 상승 높이가 감소합니다.