긴장성 협심증: 치료

조절 가능한 위험 요인은 최대한 제거해야 합니다. 니코틴 중독자는 금연해야 합니다. 금연 2년 후에는 심근경색 위험이 비흡연자 수준으로 감소합니다. 중등도의 동맥 고혈압도 심장의 부담을 증가시키므로 동맥 고혈압에 대한 적절한 치료가 필요합니다. 체중 감량(유일한 조절 가능한 요인이기는 하지만)은 협심증의 심각성을 줄이는 데 도움이 되는 경우가 많습니다.

때로는 경미한 좌심실 부전 치료만으로도 협심증이 현저히 호전됩니다. 역설적으로, 디지탈리스 제제는 심근 수축력을 증가시켜 산소 요구량을 증가시키거나 동맥 긴장도를 증가시켜(또는 둘 다) 협심증을 악화시키는 경우가 있습니다. 총 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 유의미하게 감소시키면(필요에 따라 식이요법과 약물 복용을 통해) 관상동맥 심장 질환의 진행을 늦추고, 일부 병리학적 변화를 역전시킬 수 있으며, 내피 기능을 개선하고 스트레스에 대한 동맥 저항성을 향상시킵니다. 특히 걷기와 같은 운동 프로그램은 삶의 질을 향상시키고, 관상동맥 심장 질환의 위험을 줄이며, 운동 저항성을 높이는 데 도움이 됩니다.

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협심증 치료제

주된 목표는 급성 증상을 줄이고 허혈의 심각성을 예방하거나 줄이는 것입니다.

급성 발작의 경우 가장 효과적인 방법은 니트로글리세린을 설하투여하는 것입니다.

허혈을 예방하기 위해 관상동맥 질환 진단을 받았거나 발병 위험이 높은 모든 환자는 항혈소판제를 매일 복용해야 합니다. β-아드레날린 차단제는 금기 사항이 없고 내약성이 있는 경우를 제외하고 대부분의 환자에게 처방됩니다. 일부 환자는 발작 예방을 위해 칼슘 채널 차단제나 서방형 질산염이 필요합니다.

항혈소판제는 혈소판 응집을 예방합니다. 아세틸살리실산은 혈소판에 비가역적으로 결합하여 사이클로옥시게나제와 혈소판 응집을 억제합니다. 클로피도그렐은 아데노신 이인산에 의해 유발되는 혈소판 응집을 차단합니다. 각 약물은 허혈성 합병증(심근경색, 급사)의 위험을 줄일 수 있지만, 동시에 처방될 때 가장 큰 효과를 얻을 수 있습니다. 한 약물에 금기인 환자는 다른 약물을 최소 한 가지 이상 복용해야 합니다. 베타 차단제는 다른 약물보다 협심증 증상을 완화하고 심근경색 및 급사를 더 효과적으로 예방합니다. 이 약물들은 심장의 교감신경 자극을 차단하고, 수축기 혈압, 심박수, 심근 수축력, 심박출량을 감소시켜 심근의 산소 요구량을 감소시키고 운동 저항성을 증가시킵니다. 또한 심실세동 발생 역치를 높입니다. 대부분의 환자는 이러한 약물에 잘 반응합니다. 다양한 베타 차단제가 시중에 나와 있으며 효과적입니다. 용량은 서맥이나 부작용이 나타날 때까지 점진적으로 증량하여 선택합니다. 기관지 천식 환자처럼 베타 차단제를 투여받을 수 없는 환자에게는 시간 단축 효과가 있는 칼슘 채널 차단제(딜티아젬, 베라파밀 등)가 처방됩니다.

허혈성 심장병에 사용되는 약물

약

복용량

애플리케이션

항혈소판제

아세틸살리실산(아스피린)	안정형 협심증의 경우: 1일 1회 81mg(가용성 형태) ACS의 경우: 응급실 도착 시 160-325mg을 씹어서(정제 형태) 복용하고, 입원 기간 중 및 퇴원 후에는 81mg*을 1일 1회 복용합니다.	아세틸살리실산 불내증이나 투여 금기증을 제외한 관상동맥심장질환 또는 그 발병 위험이 높은 모든 환자; 장기간 사용
클로피도그렐(주로) 또는 티클로피딘	75mg 1일 1회 250mg 1일 2회	아세틸살리실산과 함께 사용하거나 (아세틸살리실산 불내증의 경우) 단독요법으로 사용
당단백질 수용체 IIb/IIIa 억제제	24~36시간 동안 정맥 주사	ACS가 있는 일부 환자, 주로 스텐트를 이용한 PCI를 받는 환자, 그리고
앱식시맙	0.25 mg/kg 볼러스, 그 후 10 mcg/분	고위험 불안정 협심증 또는 ST분절 상승이 없는 심근경색
에프티피바타이드	180mcg/kg 볼러스, 그 후 분당 2mcg/kg
티로피반	30분 동안 분당 0.4mcg/kg, 그 후 분당 0.1mcg/kg

베타 차단제

아테놀롤	급성기에는 12시간마다 50mg을 투여합니다. 장기간에는 1일 2회 50~100mg을 투여합니다.	베타 차단제에 대한 불내성이나 사용 금기 사항을 제외한 모든 ACS 환자, 특히 고위험 환자; 장기간 사용
메토프롤롤	5mg의 1-3 볼러스를 내약성에 따라 2-5분 간격으로 투여합니다(최대 15mg 용량). 그 후 마지막 정맥 투여 후 15분부터 시작하여 48시간 동안 6시간마다 25-50mg을 투여합니다. 그 후 의사의 판단에 따라 하루 2회 100mg 또는 하루 1회 200mg을 투여합니다.

아편류

모르핀

필요에 따라 2-4mg을 정맥 주사

ACS로 인한 흉통이 있는 모든 환자

단기 작용 질산염

니트로글리세린 설하정(정제 또는 스프레이)	4~5분 간격으로 0.3~0.6mg씩 하루 3회까지 복용	모든 환자 - 흉통의 빠른 완화를 위해 필요에 따라 복용
니트로글리세린을 연속 정맥 투여로 사용	초기 투여 속도는 분당 5mcg이며, 견딜 수 있는 속도에 도달할 때까지 몇 분마다 2.5-5.0mcg씩 증가시킵니다.	급성 관상동맥증후군(ACS) 환자 중 일부: 첫 24~48시간 동안. 심부전(고혈압 환자 제외), 광범위한 전방 심근경색, 지속적인 협심증 발작, 고혈압(수축기 혈압은 10~20mmHg 감소, 최대 80~90mmHg). 장기 사용: 재발성 협심증 및 지속적인 폐부전 환자

장시간 작용하는 질산염

이소소르비드 디니트레이트	1일 2회 10~20mg, 1일 최대 2회 40mg까지 가능	베타 차단제의 최대 용량에 도달한 후에도 발작이 지속되는 불안정 협심증 환자
이소소르비드 모노니트레이트	1일 2회 20mg씩 복용하며, 1차와 2차 복용 사이에 7시간 간격을 둡니다.
이소소르비드 모노니트레이트 지속 방출	하루 한 번 30-60mg, 최대 120mg까지 증가 가능, 때로는 최대 240mg까지 증가 가능
니트로글리세린 패치	0.2-0.8mg/h, 오전 6시에서 9시 사이에 바르고 내성을 예방하기 위해 12-14시간 후에 제거하세요.
니트로글리세린 2% 연고 (15mg/2.5cm 연고)	6~8시간마다 가슴 위쪽이나 팔에 1.25cm씩 도포하고, 효과가 없으면 7.5cm까지 늘리고, 셀로판으로 덮은 후 8~12시간 후에 제거한다. 내성을 예방하기 위해 매일 도포한다.

항혈전제

에녹사파린나트륨	30mg IV(볼러스), 그 후 12시간 동안 1mg/kg q초, 최대 100mg	불안정 협심증 또는 비분절 상승 심근경색증 환자 75세 미만의 환자 중 테네크테플라제를 투여받는 환자 거의 모든 STEMI 환자(90분 이내 PCI를 받는 환자 제외); 치료는 PCI, CABG 또는 환자 퇴원 시까지 계속됨
미분획 헤파린 나트륨	정맥 주사 60-70 U/kg(최대 5000 U 볼러스), 그 후 시간당 12-15 U/kg(3-4일 동안 시간당 최대 1000 U)	불안정 협심증이나 NSTEMI 환자는 대체약으로 에녹사파린 나트륨을 사용할 수 있습니다.
	알테플라제, 레테플라제 또는 테넥테플라제 투여 시작 시 60 U/kg 정맥 주사(최대 4000 U 볼러스)를 투여한 후, 48~72시간 동안 시간당 12 U/kg(최대 1000 U/시간)으로 계속 투여합니다.	STEMI 환자는 특히 75세 이상의 환자에게 에녹사파린 나트륨을 대안으로 사용할 수 있습니다(에녹사파린 나트륨을 테네크테플라제와 함께 사용하면 출혈성 뇌졸중 위험이 증가할 수 있음).
와파린	INR이 2.5~3.5 범위에 도달할 때까지 복용량을 선택합니다.	장기 사용이 가능합니다

*아세틸살리실산을 고용량으로 투여해도 항혈소판 효과가 더 뚜렷하지는 않지만, 부작용 위험이 증가합니다. 에녹사파린나트륨은 다른 저분자량 헤파린나트륨보다 더 바람직합니다.

니트로글리세린은 강력한 평활근 이완제이자 혈관 확장제입니다. 주요 작용 지점은 말초 혈관상, 특히 정맥 저장소와 관상 혈관입니다. 죽상경화 과정에 영향을 받은 혈관조차도 죽상반이 없는 곳에서 확장될 수 있습니다. 니트로글리세린은 수축기 혈압을 낮추고 전신 정맥을 확장하여 심근 산소 요구량 증가의 주요 원인인 심근벽 장력을 감소시킵니다. 설하 니트로글리세린은 급성 협심증 발작을 완화하거나 운동 전 협심증 발작을 예방하기 위해 처방됩니다. 일반적으로 1.5~3분 이내에 상당한 완화 효과가 나타나며, 5분 후에는 효과가 최대 30분까지 지속됩니다. 완전한 효과가 나타나지 않으면 4~5분 후에 최대 3회까지 반복 복용할 수 있습니다. 환자는 협심증 발작이 시작될 때 신속하게 사용할 수 있도록 니트로글리세린 정제 또는 에어로졸을 항상 쉽게 접근할 수 있는 곳에 휴대해야 합니다. 정제는 약물의 특성을 보존하기 위해 빛이 통과하지 않는 밀폐된 유리 용기에 보관합니다. 약물은 빠르게 약효를 잃기 때문에 소량만 보관하고, 자주 새 것으로 교체하는 것이 좋습니다.

최대 용량의 베타 차단제를 투여한 후에도 협심증이 지속되면 장시간 작용하는 질산염(경구 또는 경피)을 사용합니다. 협심증 발작이 예상될 경우, 이 기간을 대비하여 질산염을 처방합니다. 경구 질산염에는 이소소르비드 디니트레이트와 이소소르비드 모노니트레이트(이질산염의 활성 대사산물)가 있습니다. 효과는 1~2시간 이내에 나타나며 4~6시간 지속됩니다. 서방형 이소소르비드 모노니트레이트는 하루 종일 효과적입니다. 경피 니트로글리세린 패치는 니트로글리세린 연고를 대체했는데, 이는 주로 연고가 불편하고 옷에 얼룩이 생길 수 있기 때문입니다. 패치는 약물을 천천히 방출하여 효과가 오래 지속됩니다. 운동 내성은 패치 부착 후 4시간부터 증가하여 18~24시간 동안 지속됩니다. 질산염에 대한 내성은 주로 혈장 약물 농도가 일정한 경우에 발생할 수 있습니다. 심근경색증 위험은 이른 아침에 가장 높으므로, 환자에게 협심증 발작이 발생하지 않는 한 점심시간과 이른 저녁에 질산염 투여를 중단하는 것이 합리적입니다. 니트로글리세린의 경우 8~10시간 간격이면 충분할 것으로 예상됩니다. 이소소르비드 디니트레이트와 이소소르비드 모노니트레이트의 경우 12시간 간격이 필요할 수 있습니다. 서방형 이소소르비드 모노니트레이트는 내성을 유발하지 않는 것으로 보입니다.

질산염 투여에도 불구하고 협심증 증상이 지속되거나 질산염을 투여할 수 없는 경우 칼슘 채널 차단제를 사용할 수 있습니다. 칼슘 채널 차단제는 특히 고혈압이나 관상동맥 경련에 사용됩니다. 이러한 약물은 종류에 따라 효과가 다릅니다. 디히드로피리딘계 약물(예: 니페디핀, 암로디핀, 펠로디핀)은 심박수 증가 효과가 없으며, 음성 강심 효과만 다릅니다. 속효성 디히드로피리딘계 약물은 관상동맥 질환 환자에게 반사성 빈맥과 사망률 증가를 유발할 수 있으므로 안정형 협심증 치료에 사용해서는 안 됩니다. 속효성 디히드로피리딘계 약물은 빈맥을 유발할 가능성이 적으며, 베타 차단제와 함께 가장 많이 사용됩니다. 이 약물군에서 암로디핀은 음성 강심 효과가 가장 약하며, 좌심실 수축 기능 장애에 사용할 수 있습니다. 다른 유형의 칼슘 채널 차단제인 딜티아젬과 베라파밀은 음성 심박수 증가 효과와 강심 효과를 나타냅니다. 베타 차단제 불내성이 있고 좌심실 수축 기능이 정상인 환자에게는 단일제로 투여할 수 있지만, 좌심실 수축 기능 장애가 있는 환자의 경우 심혈관계 사망률이 증가할 수 있습니다.

경피적 관상동맥 우회술

NOVA(예: 혈관성형술, 스텐트 시술)는 약물 치료에도 불구하고 협심증 증상이 지속되고 환자의 삶의 질에 해롭거나 관상동맥의 해부학적 결손(혈관조영술에서 발견)이 높은 사망 위험을 시사할 때 고려됩니다. NOVA와 CABG 중 선택은 해부학적 결손의 범위와 위치, 외과의와 의료 센터의 경험, 그리고 (어느 정도) 환자의 선택에 따라 달라집니다. 적절한 해부학적 특징을 가진 혈관이 하나 또는 두 개 있는 경우 NOVA가 일반적으로 선호됩니다. 결손이 더 길거나 분지 부위에 있는 경우 종종 NOVA가 배제됩니다. 대부분의 NOVA는 풍선 확장술보다는 스텐트 시술로 수행되며, 스텐트 시술 기술이 향상됨에 따라 NOVA는 점점 더 복잡한 사례에 사용되고 있습니다. 이 시술의 위험은 CABG와 비슷합니다. 사망률은 1~3%입니다. 좌심실 스텐트 시술의 발생률은 3~5%입니다. 3% 미만의 사례에서 혈관벽 박리가 발생하여 혈류를 심각하게 방해하여 응급 관상동맥우회술(CABG)이 필요합니다. 스텐트 시술 후, 클로피도그렐은 아스피린에 최소 1개월 이상, 바람직하게는 6개월에서 17개월 동안 추가 투여되며, 환자가 이전에 스타틴을 투여받지 않은 경우 스타틴도 함께 투여합니다. 스텐트의 약 5~15%는 며칠 또는 몇 주 내에 재협착되어 이전 스텐트 또는 관상동맥우회술 내에 새 스텐트를 삽입해야 합니다. 폐쇄된 스텐트는 증상을 유발하지 않는 경우도 있습니다. 1년 후 시행한 혈관조영술에서 시술 부위의 약 30%에서 거의 정상적인 내강을 보입니다. 환자는 신속하게 직장과 정상적인 신체 활동으로 복귀할 수 있지만, 6주 동안은 격렬한 작업은 피해야 합니다.

관상동맥우회술

관상동맥 우회술은 자가 정맥(예: 복재정맥) 또는 (바람직하게는) 동맥을 이용하여 관상동맥의 병변 부위를 우회합니다. 정맥 이식편의 약 85%는 1년 후에도 기능하며, 내유동맥 이식편의 최대 97%는 10년 후에도 기능합니다. 동맥은 증가된 혈류량을 수용하기 위해 비대해질 수도 있습니다. 관상동맥 우회술은 좌주간부 질환, 삼혈관 질환 또는 당뇨병 환자에게 선호됩니다.

대동맥관상동맥우회술은 일반적으로 정지된 심장에서 심폐우회술기(CPB)를 사용하여 시행합니다. CPB는 혈액을 펌핑하고 산소를 공급합니다. 이 시술의 위험에는 뇌졸중과 심근경색이 있습니다. 정상 크기의 심장을 가지고 있고 심근경색 병력이 없으며 심실 기능이 양호하고 다른 관련 요인이 없는 환자의 경우, 수술 전후 심근경색 위험은 5% 미만, 뇌졸중 위험은 2~3%, 사망 위험은 1% 미만입니다. 이 위험은 연령과 다른 질환의 존재에 따라 증가합니다. 두 번째 대동맥관상동맥우회술의 수술 사망률은 첫 번째보다 3~5배 높으므로 첫 번째 대동맥관상동맥우회술의 시기는 최적이어야 합니다.

심폐소생술(CPB) 후 약 25%에서 30%의 환자에게 인지 장애가 발생하는데, 이는 심폐소생술 중 형성되는 미세색전증으로 인한 것으로 추정됩니다. 인지 장애는 중등도에서 중증까지 다양하며, 몇 주 또는 심지어 몇 년 동안 지속될 수 있습니다. 이러한 위험을 최소화하기 위해 일부 센터에서는 무펌프(무펌프) 기법을 사용하는데, 이는 특수 장치를 사용하여 수술 대상 심장 부위를 기계적으로 안정시키는 방법입니다.

대동맥관상동맥우회술은 협심증 환자를 올바르게 선정했을 때 매우 효과적입니다. 이상적인 대상은 중증 협심증과 국소 동맥 병변이 있으며, 다른 기질적 심근(내막) 변화가 없는 환자입니다. 환자의 약 85%는 증상이 완전히 해소되거나 현저히 감소합니다. 운동 부하 검사는 우회로 개통률과 운동 내성 증가 사이에 양의 상관관계를 보이나, 경우에 따라 우회로 폐쇄에도 운동 내성 증가가 지속되는 경우도 있습니다.

관상동맥우회술에도 불구하고 허혈성 심부전(IHD)이 진행될 수 있습니다. 근위 우회로 부위 혈관의 폐쇄는 수술 후 증가하는 경우가 많습니다. 혈전증이 있는 경우 정맥 이식편을 조기에 폐쇄하고, 죽상동맥경화증으로 인해 혈관 내막과 중막이 서서히 퇴화되는 경우(수년 후)에는 더 늦게 폐쇄합니다. 아세틸살리실산은 정맥 우회로의 기능을 지연시키며, 흡연은 우회로의 기능에 현저한 악영향을 미칩니다.

대동맥관상동맥우회술은 좌주간동맥 질환, 3개 혈관 질환, 좌심실 기능이 저하된 환자, 그리고 일부 2개 혈관 질환 환자에서 생존율을 향상시킵니다. 그러나 경증에서 중등도의 협심증(1급 또는 2급)이나 3개 혈관 질환이 있고 심실 기능이 양호한 환자에서는 대동맥관상동맥우회술의 생존율 향상 효과가 미미합니다. 단일 혈관 질환 환자에서는 약물 치료, NOVA, 그리고 대동맥관상동맥우회술의 결과가 비슷합니다. 단, 좌주간동맥 질환과 근위부 좌전하행동맥 질환은 예외이며, 이 경우 재관류술이 더 효과적입니다. 제2형 당뇨병 환자도 대동맥관상동맥우회술 후 PCI보다 더 나은 결과를 보입니다.

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