허혈성 뇌졸중 치료

허혈성 뇌졸중 치료(약물 치료, 수술적 치료, 재활 치료)의 주요 목적은 손상된 신경 기능을 회복시키고, 합병증을 예방하고 이를 퇴치하며, 뇌혈관 사고가 반복되는 것을 예방하는 것입니다.

입원에 대한 지표

급성 뇌혈관 질환이 의심되는 모든 환자는 뇌졸중 환자 치료를 위해 해당 부서의 중환자실(신경소생실)에 입원해야 합니다. 이송은 머리가 30°로 올라간 들것에 실려 이루어집니다.

입원에 대한 상대적 제한 사항:

• 말기 혼수상태;
• 뇌졸중이 발병하기 전에 심각한 장애를 동반한 치매 병력이 있는 경우
• 종양학적 질병의 말기.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

뇌졸중 환자 치료에 있어 다학제적 접근이 필수적이며, 신경과 전문의뿐만 아니라 다른 분야의 전문가들의 협력이 필요합니다. 모든 뇌졸중 환자는 응급 상황 시, 급성 심장 질환이 의심되는 경우 심장내과 전문의의 진찰을 받아야 합니다. 안과 전문의(안저 검사)와의 상담 또한 필요합니다. 두부 주요 동맥의 협착이 60% 이상 발견되는 경우, 혈관외과 전문의와 상담하여 경동맥 내막절제술 또는 경동맥 스텐트 시술을 결정해야 합니다. 광범위한 뇌반구 경색이나 소뇌 경색의 경우, 신경외과 전문의와 상담하여 감압 수술을 결정해야 합니다.

비약물 치료

뇌졸중 환자의 비약물적 치료에는 환자 관리 조치, 삼키기 기능의 평가 및 교정, 감염성 합병증(욕창, 폐렴, 요로 감염 등)의 예방 및 치료가 포함됩니다.

약물 치료

허혈성 뇌졸중 치료는 다학제적 접근을 통해 환자 치료에 대한 조율된 접근 방식을 갖춘 전문 혈관내과에서 가장 효과적입니다. 뇌졸중 환자를 위한 전문 진료과를 갖춘 병원에는 24시간 CT, 심전도, 흉부 X선 촬영, 임상 및 생화학 혈액 검사, 그리고 초음파 혈관 검사를 수행할 수 있는 중환자실이 있어야 합니다.

가장 효과적인 치료는 뇌졸중의 첫 징후가 나타난 후 3~6시간 안에 시작하는 것입니다(치료적 창 기간).

기본 뇌졸중 치료는 생체 기능 교정 및 항상성 유지를 목표로 합니다. 뇌졸중 발병 후 최소 48시간 동안 환자 상태의 심각도와 관계없이 주요 생리적 지표(혈압, 심박수, 심전도, 호흡수, 동맥혈 헤모글로빈 산소 포화도, 체온, 혈당)를 모니터링하는 것을 포함하며, 혈역학적 지표, 호흡, 수분-전해질 대사, 포도당 대사를 교정 및 유지하고, 뇌부종 및 두개내압 상승을 교정하며, 충분한 영양 공급을 제공하고, 합병증을 예방 및 퇴치하는 것을 포함합니다.

뇌졸중 발생 첫 주, 그리고 뇌부종 증가 또는 동맥혈전성 뇌졸중의 진행으로 환자 상태가 악화되는 경우, 일상적인 혈압 강하는 용납될 수 없습니다. 동맥 고혈압 환자의 최적 혈압은 170-190/80-90mmHg이며, 동맥 고혈압 병력이 없는 환자의 경우 150-170/80-90mmHg입니다. 단, 혈전 용해 요법, 즉 뇌졸중과 다른 신체 질환을 병용하여 혈압 강하를 필요로 하는 경우는 예외이며, 이 경우 혈압은 더 낮은 수준으로 유지됩니다.

신경학적 상태가 안정되면 점진적이고 신중하게 혈압을 환자의 정상 수치보다 15~20% 더 높은 수치까지 낮출 수 있습니다.

혈압을 낮춰야 하는 경우, 혈역학적 변화가 급격히 나타나는 것을 피해야 하므로 니페디핀의 설하 투여는 허용되지 않으며, 항고혈압제의 정맥 볼루스 투여는 제한되어야 합니다. 항고혈압제는 지속형을 우선적으로 사용해야 합니다.

혈장의 전해질 구성이 균형을 이루어 정상 혈량을 유지하도록 노력해야 합니다. 뇌부종이 있는 경우, 혈압이 감소하지 않는 한 음의 수분 균형을 유지할 수 있습니다.

뇌졸중 환자 치료에 사용되는 주요 수액은 0.9% 염화나트륨 용액입니다. 저삼투압 용액(0.45% 염화나트륨 용액, 5% 포도당 용액)은 뇌부종 증가 위험으로 인해 금기입니다. 포도당 함유 용액을 일상적으로 사용하는 것 또한 고혈당 발생 위험으로 인해 부적절합니다.

뇌졸중 환자에서 저혈당 및 고혈당 상태의 발생은 매우 불량합니다. 속효성 인슐린 투여의 절대적 적응증은 혈당 수치가 10mmol/L 이상인 경우입니다. 그러나 6.1mmol/L 이상의 혈당 수치는 병력상 당뇨병 유무와 관계없이 이미 불량한 예후 인자로 간주됩니다.

당뇨병 환자는 속효성 인슐린 피하 주사로 전환해야 합니다. 혈당 조절이 적절한 경우, 의식이 있고 실어증이나 삼킴 장애가 없으며, 평소와 같이 혈당 강하제 및/또는 인슐린을 계속 복용할 수 있는 환자는 예외로 할 수 있습니다.

모든 뇌졸중 환자는 처음 48시간 동안 동맥혈 헤모글로빈 산소 포화도를 지속적 또는 주기적으로 경피적으로 측정해야 합니다. 이 검사 및 기타 산소 상태 지표의 추가 측정 여부는 환자 개개인에 따라 결정되며, 일반적인 뇌 증상, 기도 개통 여부, 폐의 가스 교환 장애, 그리고 혈액의 가스 운반 기능 상태에 따라 달라집니다.

뇌졸중 환자에게 정상 또는 고압 산소 요법을 일상적으로 시행하는 것은 권장되지 않습니다. 그러나 동맥혈 내 산소 헤모글로빈 포화도가 92% 미만인 경우, 산소 요법이 필요합니다(초기 산소 공급 속도는 분당 2~4리터). 이와 동시에 동맥혈을 채취하여 가스 조성 및 산염기 평형을 파악하고 불포화도의 원인을 파악해야 합니다. 동맥혈 내 산소 헤모글로빈 포화도가 점차 감소하는 경우, 최대 허용치에 도달할 때까지 기다리지 말고 즉시 불포화도 증가 원인을 찾는 것이 좋습니다.

의식 저하(글래스고 혼수척도 8점 이하)가 있는 모든 환자는 기관내 삽관이 필요합니다. 또한, 기관내 삽관은 흡인 또는 흡인 위험이 높고 조절 불가능한 구토와 심한 연수 증후군 또는 가성연수 증후군이 있는 경우에도 시행됩니다. 기계적 환기 필요 여부는 기본적인 일반 소생술 원칙에 따라 결정됩니다. 기관내 삽관을 시행하는 뇌졸중 환자의 예후가 항상 좋지 않은 것은 아닙니다.

고열이 37.5°C 이상으로 발생하면 체온을 낮추는 것이 필요합니다. 특히 의식 장애가 있는 환자의 경우, 고열은 경색의 크기를 증가시키고 임상 결과에 부정적인 영향을 미치므로 체온을 엄격하게 조절하고 교정하는 것이 매우 중요합니다. NSAID(예: 파라세타몰)를 사용하거나 물리적인 방법(주요 혈관과 간 부위에 얼음 찜질, 차가운 천으로 감싸기, 알코올로 문지르기, 특수 기구 사용 등)을 통해 체온을 낮출 수 있습니다.

고열이 뇌졸중의 진행과 예후에 미치는 영향이 상당함에도 불구하고, 항균제, 항진균제, 항바이러스제의 예방적 투여는 용납될 수 없습니다. 항생제를 무리하게 사용하면 항생제에 감수성이 있는 미생물의 성장이 억제되어 내성균의 증식을 초래합니다. 이러한 상황에서 장기에 감염성 손상이 발생하면 예방적으로 투여된 항균제의 효과가 자연스럽게 사라지고, 일반적으로 더 비싼 다른 항생제를 선택하게 됩니다.

각성도 저하, 임상적(몬도네시 증상, 베히테레프 광대 증상) 또는 뇌부종 및/또는 두개내압 상승의 신경영상학적 징후가 있는 모든 환자는 머리 부분을 30°까지 올린 채 침상에 누워 있어야 합니다(목을 굽히지 않고!). 이러한 환자군에서는 간질성 발작, 기침, 운동성 불안, 통증을 배제하거나 최소화해야 합니다. 저삼투압 용액의 투여는 금기입니다!

뇌간의 일차 또는 이차 손상으로 인해 의식 장애 징후가 나타나거나 악화되는 경우, 삼투성 약물을 투여해야 합니다(의식 장애의 다른 원인인 경우, 급성 신체 질환 및 증후군을 먼저 발견하고 제거해야 합니다). 만니톨은 3~6시간마다 0.5~1.0g/kg의 용량으로, 또는 10% 글리세롤 250ml를 6시간마다 빠르게 정맥 주사합니다. 이러한 약물을 처방할 때는 혈장 삼투압을 모니터링해야 합니다. 삼투압이 320 mosmol/kg을 초과하는 삼투성 이뇨제를 투여하면 예측할 수 없는 효과가 발생할 수 있습니다.

부종 완화제로는 3% 염화나트륨 용액 100ml를 하루 5회 사용할 수 있습니다. 삼투압을 높이기 위해 알부민 용액을 사용할 수 있습니다(20% 용액을 사용하는 것이 좋습니다).

충혈 완화제 투여는 예방적이거나 계획적으로 이루어져서는 안 됩니다. 이러한 약물의 처방은 항상 환자 상태의 악화를 의미하며, 면밀한 임상적, 모니터링 및 검사실 관찰이 필요합니다.

환자에게 조기에 충분한 영양을 공급하고, 수분과 전해질 손실을 보충하는 것은 환자의 위치(소생술, 중환자실, 신경과 등)와 관계없이 기본 치료의 필수적이고 일상적인 과제입니다. 특정 삼킴 장애 발생이나 의식 장애는 즉각적인 경장 영양 공급의 지표입니다. 필요한 영양소 용량은 신체의 생리적 손실과 대사적 요구를 고려하여 계산되며, 특히 허혈 발생은 과이화-과대사 증후군을 유발하기 때문에 더욱 중요합니다. 경장으로 투여되는 균형 혼합액이 부족하면 추가적인 비경구 영양 공급이 필요합니다.

모든 뇌졸중 사례에서 환자에게 충분한 영양을 공급하는 것과 같은 간단하고 일상적인 조치를 취하면 많은 합병증을 피할 수 있으며 궁극적으로 질병의 결과에 영향을 미칩니다.

뇌졸중의 가장 흔한 합병증은 폐렴, 요로 감염, 하지 심부정맥혈전증, 그리고 폐색전증입니다. 그러나 이러한 합병증을 예방하는 가장 효과적인 방법은 매우 간단합니다.

현재 뇌졸중 폐렴의 대다수가 일부 삼킴 장애와 미세흡인술의 결과로 발생한다는 것이 입증되었습니다. 따라서 삼킴 장애 검사 및 조기 발견이 최우선 과제입니다. 삼킴 장애 환자의 경구 수액 섭취는 용납될 수 없으며, 삼킴을 용이하게 하기 위해 증점제를 투여해야 합니다.

음식이나 약물을 투여할 때는 (투여 방식(경구 또는 튜브)에 관계없이) 환자는 식사 후 30분 동안 반쯤 앉은 자세를 유지해야 합니다. 매 식사 후 구강 위생을 실시합니다.

방광 카테터 삽입술은 대부분의 병원 내 요로 감염이 영구 카테터 사용과 관련이 있으므로, 무균술 규칙을 준수하여 적응증에 따라 엄격하게 시행됩니다. 소변은 멸균된 소변 수집기에 모읍니다. 카테터를 통한 소변 배출이 방해받는 경우, 카테터를 세척하는 것은 상행 감염 발생을 촉진하므로 용납될 수 없습니다. 이 경우 카테터를 교체해야 합니다.

하지 심부정맥 혈전증을 예방하기 위해 모든 환자는 손상된 운동 기능이 완전히 회복될 때까지 압박 스타킹을 착용하는 것이 권장됩니다. 직접 항응고제는 하지 심부정맥 혈전증 및 폐색전증 예방에도 사용됩니다. 저분자 헤파린은 생체이용률이 높고, 투여 빈도가 낮으며, 효과 예측이 가능하고, 대다수 환자에서 엄격한 검사실 모니터링이 필요하지 않기 때문에 선호됩니다.

허혈성 뇌졸중에 대한 구체적인 치료법은 재관류(혈전용해제, 항혈소판제, 항응고제)와 신경 보호 치료로 구성됩니다.

현재, 1세대 섬유소 용해제(예: 스트렙토키나제, 섬유소 용해소(인간))는 허혈성 뇌졸중 치료에 사용되지 않습니다. 이러한 약물을 사용한 모든 연구에서 출혈성 합병증의 발생률이 높아 위약을 투여받은 환자에 비해 사망률이 상당히 높았기 때문입니다.

알테플라제는 현재 허혈성 뇌졸중에 대한 전신적 혈전 용해 요법으로 사용되고 있으며, 이는 18세에서 80세 사이의 환자에게 뇌졸중 발병 후 처음 3시간 이내에 적용됩니다.

알테플라제를 이용한 전신 혈전 용해술에 대한 금기 사항은 다음과 같습니다.

• 치료 시작이 늦은 경우(뇌졸중의 첫 증상이 나타난 후 3시간 이상 지난 경우)
• CT에서 두개내 출혈의 징후와 저밀도 병변의 크기가 중대뇌동맥 분지의 1/3 이상인 경우
• 혈전용해술을 시작하기 전에 경미한 신경학적 결손이나 상당한 임상적 개선이 있고, 심각한 뇌졸중이 있는 경우
• 수축기 혈압이 185mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 105mmHg 이상입니다.

전신 혈전용해의 경우, 알테플라제를 0.9mg/kg(최대 용량 - 90mg)의 용량으로 투여하고, 총 용량의 10%를 1분에 걸쳐 제트 스트림으로 정맥 주사로 볼러스 투여하고, 나머지 용량을 1시간에 걸쳐 점적 주사로 정맥 주사합니다.

X선 혈관조영술의 조절 하에 시행되는 동맥내 혈전용해술은 혈전용해제 용량을 줄여 출혈성 합병증 발생률을 감소시킬 수 있습니다. 동맥내 혈전용해술의 또 다른 확실한 장점은 6시간의 "치료적 유효 시간" 내에 사용할 수 있다는 것입니다.

재관류의 유망한 방법 중 하나는 혈전을 수술적으로 제거하는 것(혈관 내 추출 또는 절제)입니다.

신경영상 검사 후 혈전용해술을 시행할 수 없는 경우, 허혈성 뇌졸중 환자에게는 가능한 한 빨리 아세틸살리실산을 하루 100~300mg씩 처방합니다. 이 약물을 조기에 투여하면 재발성 뇌졸중 발생률이 30% 감소하고 14일 사망률이 11% 감소합니다.

뇌졸중 환자에서 직접 항응고제의 긍정적 효과는 현재까지 입증되지 않았습니다. 따라서 헤파린 제제는 모든 병인성 뇌졸중 환자의 표준 치료법으로 사용되지는 않습니다. 그러나 헤파린 제제 처방이 정당하다고 여겨지는 상황은 다음과 같습니다. 진행성 죽상혈전성 뇌졸중 또는 재발성 일과성 허혈 발작, 심장색전성 뇌졸중, 두개외 동맥의 증상성 박리, 정맥동 혈전증, 단백질 C 및 S 결핍.

헤파린 사용 시에는 항혈소판제 사용을 중단하고, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(정맥 헤파린 투여 시 반드시 필요)을 모니터링하며, 더욱 엄격한 혈역학적 모니터링을 실시해야 합니다. 비분획 헤파린은 항트롬빈 III 의존적 효과를 나타내므로, 헤파린을 처방할 때는 항트롬빈 III 활성을 측정하고, 필요한 경우 신선 동결 혈장이나 다른 항트롬빈 III 공여체를 투여해야 합니다.

등혈량 또는 고혈량 혈액희석의 사용 또한 무작위 연구에서 확인되지 않았습니다. 헤마토크릿 수치는 일반적으로 허용되는 정상 수치 내에 있어야 한다는 점을 고려해야 합니다. 정상 수치를 초과하면 혈액 유동학이 손상되고 혈전 형성이 촉진되기 때문입니다.

신경 보호는 뇌혈관 사고의 특성이 결정되기 전, 병원 전 단계에서 이미 조기 사용이 가능하기 때문에 가장 우선시되는 치료 분야 중 하나가 될 수 있습니다. 신경 보호제를 사용하면 허혈성 급성 뇌혈관 사고 중 일과성 허혈 발작과 "경미한" 뇌졸중의 비율을 높이고, 뇌경색의 크기를 현저히 줄이며, "치료적 창(therapeutic window)" 기간을 연장하고(혈전 용해 요법의 가능성을 확대), 재관류 손상으로부터 보호할 수 있습니다.

NMDA 의존성 채널을 전위 의존적으로 차단하는 주요 신경 보호제 중 하나는 마그네슘 이온입니다. 한 국제 연구 자료에 따르면, 65mmol/일 용량의 황산마그네슘을 사용하면 허혈성 뇌졸중에서 양호한 신경학적 회복을 보이는 환자의 비율을 확실하게 증가시키고 부작용 발생 빈도를 줄일 수 있습니다. 대사 활성을 가지고 알데히드와 케톤을 결합하며 산화 스트레스의 영향을 감소시키는 아미노산인 글리신은 천연 억제 신경전달물질 역할을 합니다. 무작위 이중맹검 위약 대조 연구에 따르면, 뇌졸중 초기 며칠 동안 1.0~2.0g의 글리신을 설하 투여하면 혈관 손상의 국소화와 정도가 다른 환자에서 뇌의 항허혈성 보호 효과를 제공하고, 질병의 임상적 예후에 긍정적인 영향을 미치며, 국소 신경학적 결손의 더욱 확실한 퇴행에 기여하고, 30일 사망률을 통계적으로 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났습니다.

신경보호 치료의 중요한 영역 중 하나는 신경영양 및 신경조절 특성을 가진 약물의 사용입니다. 저분자 신경펩타이드는 혈액-뇌 장벽을 자유롭게 통과하여 중추신경계에 다면적인 효과를 나타내며, 체내 농도가 매우 낮을 경우 높은 효능과 뚜렷한 작용 방향을 보입니다. 세맥스(부신피질자극호르몬의 합성 유사체)에 대한 무작위 이중맹검 위약대조 연구 결과, 세맥스(12-18mcg/kg/일, 5일 투여)는 질병 경과에 긍정적인 영향을 미치고, 30일 사망률을 확실하게 감소시키며, 임상 예후를 개선하고 환자의 기능 회복을 촉진하는 것으로 나타났습니다.

가장 잘 알려진 신경영양제 중 하나는 돼지 뇌 추출물의 단백질 가수분해물인 세레브롤리신입니다. 148명의 환자를 대상으로 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 세레브롤리신을 무작위, 이중맹검, 위약 대조 연구(무작위 배정, 이중맹검, 위약 대조)한 결과, 고용량(50ml) 투여 시 발병 21일째와 3개월 후 운동 장애가 유의미하게 더 완벽하게 퇴행하는 것으로 나타났으며, 인지 기능도 개선되어 기능 회복이 유의미하게 더 완벽하게 이루어지는 것으로 나타났습니다.

유사한 위약 대조 연구에서는 어린 송아지와 돼지의 대뇌피질 추출물을 이용한 국산 폴리펩타이드 제제 코르텍신 가수분해물의 신뢰성 있는 효능을 입증했습니다. 코르텍신은 10mg씩 하루 두 번 10일 동안 근육 내 투여했습니다. 최대 효과는 치료 11일째에 관찰되었으며, 인지 및 운동 장애, 특히 뇌 피질 구조의 허혈과 관련된 장애가 뚜렷하게 감소했습니다.

에틸메틸히드록시피리딘 숙시네이트(멕시돌)는 현저한 신경 보호 효과를 가진 항히포크제-항산화제로 사용될 수 있습니다. 무작위 이중맹검 위약 대조 연구에서 뇌졸중 초기 증상 발현 후 6~12시간부터 300mg 용량으로 투여했을 때 위약 대비 기능 저하가 더 빨리 회복되고 환자의 기능 회복이 더 우수한 것으로 나타났습니다.

노오트로픽스(GABA 유도체)와 콜린 유도체(콜린 알포세레이트)는 재생 및 회복 과정을 강화하여 손상된 기능의 회복을 촉진합니다.

뇌와 척수는 퇴적 특성이 없으며, 5~8분 이내에 혈류, 즉 에너지 물질의 전달이 중단되면 신경 세포가 사멸하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 뇌졸중의 발병 기전에 관계없이 발병 후 몇 분에서 몇 시간 내에 신경 보호 약물을 투여해야 합니다. 약물은 한 번에 투여하지 말고, 다양한 신경 보호 작용 기전을 가진 약물을 순차적으로 투여하는 것이 좋습니다.

따라서 허혈성 뇌졸중 치료에 현대의 복합적 접근법(재관류와 신경 보호의 조합, 검증된 기초 치료를 바탕으로 한 조기 재활)을 도입함으로써 이러한 환자를 치료하는 데 상당한 성공을 거둘 수 있었습니다.

허혈성 뇌졸중의 수술적 치료

광범위한 뇌경색에서 수술적 감압술의 목적은 두개내압을 낮추고, 관류압을 증가시키며, 뇌혈류를 보존하는 것입니다. 일련의 전향적 관찰 결과, 광범위한 악성 대뇌반구 경색에서 수술적 감압술은 중증 장애 생존자 수를 증가시키지 않으면서 사망률을 80%에서 30%로 감소시켰습니다. 수두증이 발생한 소뇌 경색에서는 뇌실루술과 감압술이 최선의 수술이 됩니다. 광범위한 천막상부 경색과 마찬가지로, 수술은 뇌간 탈출증 증상이 나타나기 전에 시행해야 합니다.

근무 불능 기간의 대략적인 기간

일과성 허혈발작 환자의 입원 치료 기간은 최대 7일이며, 생명 기능 장애가 없는 허혈성 뇌졸중 환자의 경우 21일, 생명 기능 장애가 있는 환자의 경우 30일입니다. 일시 장애 증명서의 유효 기간은 질병 발병 후 최대 30일입니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

추가 관리

일과성 허혈발작이나 뇌졸중을 겪은 환자의 경우, 기존 위험 요인을 고려하여 개별적인 2차 예방 계획과 재활 프로그램을 수립해야 합니다. 퇴원 후에는 신경과 전문의, 치료사, 그리고 필요한 경우 혈관외과 전문의나 신경외과 전문의의 모니터링을 받아야 합니다.

예측

예후는 여러 요인, 특히 뇌 병변의 크기와 위치, 관련 병리의 중증도, 그리고 환자의 연령에 따라 달라집니다. 허혈성 뇌졸중의 사망률은 15~20%입니다. 병변 부위의 뇌부종이 증가하기 때문에 발병 후 3~5일 이내에 증상이 가장 심해집니다. 그 후, 기능 장애가 점진적으로 회복되면서 안정 또는 호전되는 시기를 거칩니다.

[ 5 ], [ 6 ]