이상 순환성 뇌병증 치료

만성 뇌순환부전증의 치료 목적은 뇌허혈의 파괴적 과정을 안정화하고 중단시키며, 진행 속도를 늦추고, 기능 보상을 위한 신생혈관학적 메커니즘을 활성화하고, 원발성 및 재발성 뇌졸중을 예방하고, 주요 기저질환과 수반되는 신체적 과정을 치료하는 것입니다.

급성으로 발생하거나 악화된 만성 체성 질환은 치료가 필수적인 것으로 여겨지는데, 이러한 배경에서 만성 뇌순환 부전 현상이 현저히 증가하기 때문입니다. 이러한 증상은 대사이상 및 저산소성 뇌병증과 함께 임상 양상을 지배하기 시작하여 잘못된 진단, 비전문적인 입원, 그리고 부적절한 치료로 이어집니다.

입원에 대한 지표

만성 뇌혈관부전은 뇌졸중이나 중증 신체 질환으로 인해 경과가 악화되지 않는 한 입원 적응증으로 간주되지 않습니다. 더욱이, 인지 장애가 있는 환자를 입원시키고 일상 생활 환경에서 격리하는 것은 질병 경과를 악화시킬 뿐입니다. 만성 뇌혈관부전 환자의 치료는 외래 및 종합병원 진료로 이루어집니다. 뇌혈관 질환이 순환성 뇌병증 3기에 도달한 경우에는 가정 간호가 필요합니다.

뇌혈관부전의 약물 치료

약물의 선택은 위에 언급된 주요 치료 방향에 따라 결정됩니다.

만성 뇌순환부전 치료에 있어 기본 치료의 주요 방향은 두 가지로 여겨진다. 하나는 심혈관계의 다양한 수준(전신, 국소, 미세순환)에 영향을 미쳐 뇌 관류를 정상화하는 것이고, 다른 하나는 지혈에 관여하는 혈소판 연결에 영향을 미치는 것이다. 이 두 가지 방향 모두 뇌 혈류를 최적화하는 동시에 신경 보호 기능을 수행한다.

기본적인 병인병리학적 치료는 근본적인 병리학적 과정에 영향을 미치며, 주로 동맥 고혈압과 죽상경화증을 적절히 치료하는 것을 포함합니다.

[ 1 ], [ 2 ]

항고혈압 치료

적절한 혈압 유지는 만성 뇌순환부전의 증상을 예방하고 안정화하는 데 중요한 역할을 합니다. 문헌에는 혈압 정상화가 혈관벽의 혈액 가스 조성, 고탄산혈증 및 저탄산혈증(혈관의 대사 조절)에 대한 적절한 반응을 회복하는 데 미치는 긍정적 효과에 대한 정보가 포함되어 있으며, 이는 뇌혈류 최적화에 영향을 미칩니다. 혈압을 150-140/80 mmHg로 유지하면 만성 뇌순환부전 환자의 정신 및 운동 장애 발생을 예방할 수 있습니다. 최근 항고혈압제가 신경 보호 효과를 가지고 있다는 것이 밝혀졌습니다. 즉, 뇌졸중 및/또는 만성 뇌허혈 후 생존하는 신경세포를 이차적인 퇴행성 손상으로부터 보호합니다. 또한, 적절한 항고혈압 치료는 만성 뇌혈관부전이 원인인 원발성 및 재발성 급성 뇌혈관 사고 발생을 예방하는 데 도움이 됩니다.

뇌 구조의 분리와 순환장애성 뇌병증의 주요 신경학적 증후군 발생을 결정하는 뚜렷한 "열공 상태"가 발생하기 전에 저혈압 치료를 조기에 시작하는 것이 매우 중요합니다. 저혈압 치료를 처방할 때는 혈압의 급격한 변동을 피해야 합니다. 만성 뇌순환부전이 발생하면 뇌혈류 자가조절 기전이 감소하고, 이는 이미 전신 혈류역학에 더 크게 의존하게 됩니다. 이 경우, 자가조절 곡선이 높은 수축기 혈압 쪽으로 이동하고, 동맥 저혈압(<110 mmHg)은 뇌혈류에 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 측면에서 처방약은 전신 혈압을 적절히 조절해야 합니다.

현재 다양한 약리학적 그룹의 수많은 항고혈압제가 개발되어 임상에 도입되어 동맥압 조절을 보장하고 있습니다. 그러나 심혈관 질환 발생에서 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 중요한 역할과 중추신경계의 안지오텐신 II 함량과 뇌조직 허혈량 간의 관계에 대한 데이터를 바탕으로, 오늘날 뇌혈관 질환이 있는 환자의 동맥성 고혈압 치료에서 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템에 영향을 미치는 약물을 우선적으로 고려할 수 있게 되었습니다. 이러한 약물에는 안지오텐신 전환 효소 억제제와 안지오텐신 II 수용체 길항제라는 두 가지 약리학적 그룹이 포함됩니다.

안지오텐신 전환 효소 억제제와 안지오텐신 II 수용체 길항제는 모두 항고혈압 효과뿐만 아니라 장기 보호 효과도 있어 뇌를 포함하여 동맥 고혈압의 영향을 받는 모든 표적 장기를 보호합니다. PROGRESS 연구(안지오텐신 전환 효소 억제제 페린도프릴 사용), MOSES 연구, 그리고 OSCAR 연구(안지오텐신 II 수용체 길항제 에프로사르탄 사용)는 항고혈압 치료의 뇌 보호 효과를 입증했습니다. 만성 뇌혈관 부전 환자라면 누구나 어느 정도 인지 장애를 경험하며, 중증 뇌혈관 부전에서 인지 기능 저하를 가장 심화시키는 요인이라는 점을 고려할 때, 이러한 약물 복용에 따른 인지 기능 개선은 특히 강조되어야 합니다.

문헌에 따르면, 안지오텐신 II 수용체 길항제가 뇌에서 발생하는 퇴행성 질환, 특히 알츠하이머병에 미치는 영향을 배제할 수 없으며, 이는 이러한 약물의 신경 보호 역할을 크게 확대합니다. 최근 대부분의 치매 유형, 특히 고령 치매는 혈관성 퇴행성 인지 장애가 복합적으로 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 안지오텐신 II 수용체 길항제의 항우울 효과에 주목해야 하는데, 이는 종종 정서 장애를 유발하는 만성 뇌순환부전 환자의 치료에 매우 중요합니다.

또한, 심부전 징후와 당뇨병의 신염 합병증이 있는 환자에게는 앙지오텐신 전환 효소 억제제가 적응되는 것이 매우 중요하며, 앙지오텐신 II 수용체 길항제는 혈관 보호, 심장 보호 및 신장 보호 효과를 나타낼 수 있습니다.

표시된 약물군의 항고혈압 효과는 다른 항고혈압제, 특히 이뇨제(히드로클로로티아지드, 인다파미드)와 병용 시 더욱 증가합니다. 특히 고령 여성의 경우 이뇨제 병용이 권장됩니다.

저지혈증 치료(동맥경화증 치료)

동물성 지방 섭취를 제한하고 식물성 지방을 주로 섭취하는 식단 외에도, 죽상경화성 뇌혈관 병변 및 이상지질혈증 환자에게 치료 및 예방 효과가 있는 저지혈증제, 특히 스타틴계 약물(아토르바스타틴, 심바스타틴 등)을 처방하는 것이 좋습니다. 이러한 약물은 뇌혈관 기능 부전 초기 단계에서 더욱 효과적입니다. 콜레스테롤 수치 감소, 내피 기능 개선, 혈액 점도 감소, 두정동맥 및 심장 관상동맥의 죽상경화 진행 억제, 항산화 효과, 뇌 내 베타 아밀로이드 축적 억제 효과가 있는 것으로 나타났습니다.

항혈소판 치료

허혈성 질환은 지혈 작용의 혈소판-혈관 연결 활성화를 동반하는 것으로 알려져 있으며, 이는 만성 뇌순환부전 치료 시 항혈소판제 처방의 필수성을 결정합니다. 현재 아세틸살리실산의 효능은 가장 철저하게 연구되고 입증되었습니다. 장용성 제제는 주로 1일 75~100mg(1mg/kg)의 용량으로 사용됩니다. 필요한 경우 다른 항혈소판제(디피리다몰, 클로피도그렐, 티클로피딘)를 병용 투여합니다. 이 계열의 약물 처방은 예방 효과도 있습니다. 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 말초혈관 혈전증 위험을 20~25% 감소시킵니다.

여러 연구에 따르면 기본 치료(항고혈압제, 항혈소판제)만으로는 혈관성 뇌병증의 진행을 예방하기에 충분하지 않은 것으로 나타났습니다. 따라서, 위 약물군을 꾸준히 복용하는 것 외에도 항산화, 대사, 신경전달, 혈관 활성 효과가 있는 약물을 함께 처방하는 것이 좋습니다.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

항산화 요법

만성 뇌순환부전이 진행됨에 따라 혈장의 항산화 특성을 포함한 보호적인 신생혈관생성 기전이 점차 감소합니다. 이와 관련하여 비타민 E, 아스코르브산, 에틸메틸히드록시피리딘 숙시네이트, 액토베긴과 같은 항산화제의 사용은 병인학적으로 타당성이 있는 것으로 간주됩니다. 에틸메틸히드록시피리딘 숙시네이트(멕시돌)는 만성 뇌허혈에 정제 형태로 사용할 수 있습니다. 초기 용량은 125mg(정 1정)을 하루 2회 복용하며, 점진적으로 체중 kg당 5~10mg(1일 최대 용량 600~800mg)까지 증량합니다. 이 약물은 4~6주 동안 사용하며, 2~3일에 걸쳐 용량을 점차 감량합니다.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

복합 약물의 사용

만성 뇌순환부전의 다양한 병인 기전을 고려하여, 위에서 언급한 기본 치료법 외에도 혈액, 미세순환, 정맥 유출의 유동 특성을 정상화하고 항산화, 혈관 보호, 신경 보호 및 신경 영양 효과를 가진 약물이 환자에게 처방됩니다. 다제 약물 복용을 배제하기 위해, 약물 부적합성 가능성을 배제하는 균형 잡힌 약물 조합인 복합 효과를 가진 약물이 선호됩니다. 현재 상당히 많은 수의 이러한 약물이 개발되었습니다.

복합 효과가 있는 가장 흔한 약물, 복용량 및 사용 빈도는 다음과 같습니다.

• 은행나무 잎 추출물(하루 3회 40-80mg)
• 빈포세틴(5-10mg, 하루 3회)
• 디히드로에르고크립틴 + 카페인(하루 2회 4mg)
• 헥소벤딘 + 에타미반 + 에토필린(1정에는 헥소벤딘 20mg, 에타미반 50mg, 에토필린 60mg 함유) 또는 포르테 정제 1정(첫 번째 2가지 약물의 2배 더 함유, 하루 3회 복용)
• 피라세탐 + 신나리진(니라세탐 400mg과 신나리진 25mg, 1~2캡슐을 하루 3회 복용);
• 빈포세틴 + 피라세탐(빈포세틴 5mg 및 피라세탐 400mg, 캡슐 1개, 하루 3회);
• 펜톡시필린(100mg을 하루 3회 또는 400mg을 하루 1~3회)
• 트리메틸히드라지늄 프로피오네이트(1일 1회 500-1000mg)
• 니세르골린(5-10mg, 하루 3회)

표시된 약물은 개인별 선택에 따라 1년에 2회, 2~3개월 과정으로 교대로 처방됩니다.

뇌의 혈류와 대사에 영향을 미치는 대부분의 약물은 초기, 즉 1기와 2기 뇌혈관 부전 환자에게서 효과가 입증되었습니다. 만성 뇌순환 부전의 더 심각한 단계(3기 뇌혈관 부전)에 사용하면 긍정적인 효과를 얻을 수 있지만, 그 효과는 훨씬 약합니다.

이들 약물이 모두 위에서 설명한 특성을 가지고 있음에도 불구하고, 확인된 임상적 증상을 고려하여 약물을 선택하는 데 중요할 수 있는, 약물의 작용에 대한 어느 정도의 선택성이 있다는 점에 주목할 필요가 있습니다.

• 은행나무 잎 추출물은 전정 보상 과정을 가속화하고, 단기 기억력, 공간 지향성을 향상시키고, 행동 장애를 없애며, 적당한 항우울 효과도 있습니다.
• 디히드로에르고크립틴 + 카페인은 주로 미세순환계에 작용하여 혈류, 조직 영양, 저산소증 및 허혈에 대한 저항성을 개선합니다. 이 약물은 시력과 청력을 개선하고, 말초(동맥 및 정맥) 혈액 순환을 정상화하며, 현기증과 이명을 감소시키는 데 도움이 됩니다.
• 헥소벤딘 + 에타미반 + 에토필린은 집중력, 통합적 뇌 활동을 향상시키고, 기억력, 사고력, 수행 능력을 포함한 정신운동 및 인지 기능을 정상화합니다. 특히 고령 환자의 경우, 이 약물의 용량을 서서히 증량하는 것이 좋습니다. 치료는 하루 1/2정으로 시작하여 2일마다 1/2정씩 증량하여 하루 3회 1정씩 복용합니다. 이 약물은 간질 증후군 및 두개내압 상승 시 금기입니다.

대사 치료

현재 신경 대사에 영향을 미칠 수 있는 약물이 많이 있습니다. 이러한 약물에는 신경 영양 효과를 가진 동물성 및 화학적 기원의 약물, 내인성 생물학적 활성 물질의 화학적 유사체, 뇌 신경전달체계에 영향을 미치는 약물, 누트로픽스 등이 있습니다.

세레브롤리신(Cerebrolysin)과 소 대뇌피질의 폴리펩타이드(동물성 폴리펩타이드 칵테일)와 같은 약물은 신경영양 작용을 합니다. 기억력과 주의력 향상을 위해서는 혈관성 뇌병변으로 인한 인지 장애 환자에게 상당히 많은 용량을 투여해야 한다는 점을 고려해야 합니다.

• 세레브롤리신 - 10-30ml를 정맥 주사로 투여(1회 투여당) - 20-30회 주입
• 소 대뇌 피질 폴리펩타이드(코르텍신) - 10mg을 근육 주사, 코스당 - 10~30회 주사.

국내산 글리신과 세맥스는 내인성 생리활성 물질의 화학적 유사체입니다. 글리신은 주요 효과(신진대사 개선) 외에도 경미한 진정 효과를, 세맥스는 흥분 효과를 나타낼 수 있으므로 특정 환자에게 적합한 약물을 선택할 때 이 점을 고려해야 합니다. 글리신은 글루탐산 시스템에 영향을 미치는 대체 가능한 아미노산입니다. 이 약은 200mg(정 2정)을 하루 3회, 2~3개월 동안 복용합니다. 세맥스는 부신피질자극호르몬의 합성 유사체로, 0.1% 용액을 하루 3회, 각 비강에 2~3방울씩 투여하며, 1~2주 동안 복용합니다.

"노오트로픽스(nootropics)"라는 용어는 뇌의 통합 활동을 향상시켜 기억력과 학습 과정에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 다양한 약물을 통칭하는 용어입니다. 이 계열의 주요 약물 중 하나인 피라세탐은 고용량(하루 12~36g)으로 복용했을 때만 효과가 있습니다. 노인이 이러한 용량을 복용할 경우 정신운동성 불안, 과민성, 수면 장애가 발생할 수 있으며, 관상동맥 부전 악화 및 간질 발작을 유발할 수 있다는 점을 유념해야 합니다.

뇌혈관부전의 증상적 치료

혈관성 또는 혼합형 치매 증후군이 발병할 경우, 뇌의 주요 신경전달물질계(콜린성, 글루타메르트성, 도파민성)의 교환에 영향을 미치는 약물을 사용하여 배경 치료를 강화합니다. 콜린에스테라제 억제제(갈란타민 8~24mg/일, 리바스티그민 6~12mg/일), 글루타메이트 NMDA 수용체 조절제(메만틴 10~30mg/일), α2-노르아드레날린 활성을 갖는 D2/D3 도파민 수용체 작용제인 피리베딜 50~100mg/일)가 사용됩니다. 표시된 약물 중 마지막 약물은 순환계 뇌병증의 초기 단계에서 더욱 효과적입니다. 인지 기능 개선과 함께, 위에서 언급한 모든 약물이 기존 항우울제에 내성을 보일 수 있는 정서 장애의 발병을 늦추고 행동 장애의 중증도를 감소시킬 수 있다는 점이 중요합니다. 효과를 얻으려면 최소 3개월 동안 약물을 복용해야 합니다. 이 약물들은 병용하거나 다른 약물로 대체할 수 있습니다. 결과가 긍정적이면 효과적인 약물을 장기간 복용하는 것이 좋습니다.

현기증은 환자의 삶의 질을 크게 악화시킵니다. 빈포세틴, 디히드로에르고크립틴 + 카페인, 은행잎 추출물과 같은 위에서 언급한 약물은 현기증을 없애거나 완화할 수 있습니다. 효과가 없는 경우, 이비인후과 전문의들은 베타히스틴 8~16mg을 하루 3회, 2주 동안 복용할 것을 권장합니다. 이 약물은 현기증의 지속 시간과 강도를 줄이는 동시에, 식물인간 장애와 소음의 심각성을 완화하고, 운동 및 균형 감각을 향상시킵니다.

환자에게 정동 장애(신경증, 불안, 우울증)가 발생하는 경우 특별한 치료가 필요할 수 있습니다. 이러한 경우 항콜린 효과가 없는 항우울제(아미트립틸린 및 그 유사체)와 간헐적 진정제 투여 또는 소량의 벤조디아제핀을 사용합니다.

약물의 주요 발병 기전에 따라 치료군을 구분하는 것은 매우 제한적이라는 점에 유의해야 합니다. 특정 약리학적 제제에 대한 더 폭넓은 이해를 위해 전문 참고 서적들이 있으며, 이 가이드는 치료 방향을 결정하는 데 목적을 두고 있습니다.

뇌혈관부전의 수술적 치료

두부 주요 동맥의 폐쇄성 협착 병변의 경우, 혈관 개통 장애의 수술적 제거를 고려하는 것이 좋습니다. 재건 수술은 내경동맥에 가장 많이 시행됩니다. 이는 경동맥 내막절제술, 즉 경동맥 기관절제술입니다. 재건 수술의 적응증은 혈역학적으로 유의미한 협착(혈관 직경의 70% 이상 겹치는 부위) 또는 느슨한 죽상경화반이 있는 경우입니다. 이 경우 미세혈전이 떨어져 나와 작은 뇌혈관의 혈전색전증을 유발할 수 있습니다.

근무 불능 기간의 대략적인 기간

환자의 장애 정도는 뇌혈관 기능 부전의 단계에 따라 달라집니다.

• 1기에는 환자가 일할 수 있습니다. 일시적인 장애가 발생하는 경우, 대개는 동반 질환 때문입니다.
• 순환장애성 뇌병증 2기는 2~3기 장애군에 해당합니다. 그러나 많은 환자들이 계속 일을 하며, 이러한 일시적인 장애는 동반 질환과 만성 뇌순환부전 증상의 악화가 함께 나타날 수 있습니다(이 과정은 종종 단계적으로 진행됩니다).
• 3기 뇌혈관부전 환자는 일을 할 수 없습니다(이 단계는 장애 그룹 I-II에 해당).

[ 13 ]

추가 관리

만성 뇌순환부전 환자는 지속적인 배경치료가 필요합니다. 이 치료의 기본은 동맥압을 교정하고 항혈소판제를 투여하는 것입니다. 필요한 경우, 만성 뇌허혈의 발생 및 진행에 대한 다른 위험 요인을 제거하는 약물이 처방됩니다.

비약물적 영향 방법 또한 매우 중요합니다. 적절한 지적 및 신체적 운동, 사회생활 참여 등이 포함됩니다. 보행 시작 장애, 경직, 낙상 위험이 있는 전두엽 이상증(이마비)의 경우, 특수 체조가 효과적입니다. 생물학적 피드백 원리에 기반한 안정계 훈련은 운동 실조, 현기증, 자세 불안정성을 줄이는 데 도움이 됩니다. 정서적 장애에는 합리적 심리치료가 사용됩니다.

환자를 위한 정보

환자는 정기적인 약물 복용과 꾸준한 약물 복용에 대한 의사의 권고를 따라야 하며, 혈압과 체중을 모니터링하고, 금연하고, 저칼로리 식단을 따르고, 비타민이 풍부한 음식을 섭취해야 합니다.

건강을 증진시키는 체조를 하고, 근골격계(척추, 관절)의 기능을 유지하는 데 도움이 되는 특수 체조 운동을 활용하고, 산책을 하는 것이 필요합니다.

기억 장애를 해소하기 위해 보상 기법을 활용하고, 필요한 정보를 기록하고, 일일 계획을 세우는 것이 좋습니다. 지적 활동(독서, 시 암송, 친구 및 가족과의 통화, TV 시청, 음악 또는 흥미로운 라디오 프로그램 청취)을 유지하는 것이 필요합니다.

실현 가능한 집안일을 하고, 가능한 한 오랫동안 독립적인 생활 방식을 유지하려고 노력하고, 넘어지는 것을 예방하기 위한 예방 조치를 취하면서 신체 활동을 유지하고, 필요한 경우 추가 지원 장치를 사용하는 것이 필요합니다.

노인의 경우 낙상 후 인지 장애의 심각도가 크게 증가하여 치매에 이를 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 낙상을 예방하려면 낙상 발생 위험 요인을 제거해야 합니다.

• 환자가 넘어질 수 있는 카펫을 제거하세요.
• 편안하고 미끄러지지 않는 신발을 신으세요.
• 필요하다면 가구를 재배치하세요.
• 특히 화장실과 욕실에는 난간과 특수 손잡이를 부착합니다.
• 샤워는 앉은 자세로 해야 합니다.

예측

예후는 순환계 뇌병증의 병기에 따라 달라집니다. 동일한 병기를 사용하여 질병 진행 속도와 치료 효과를 평가할 수 있습니다. 주요 악영향 요인은 심각한 인지 장애로, 종종 낙상 발생 빈도 증가 및 두개뇌 외상, 사지(주로 대퇴 경부) 골절과 같은 부상 위험 증가와 함께 발생하며, 이는 추가적인 의학적 및 사회적 문제를 야기합니다.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]