항인지질 증후군 및 신장 손상 - 증상

항인지질항체 증후군의 증상은 매우 다양합니다. 증상의 다형성은 정맥, 동맥 또는 작은 장기 내 혈관에 혈전이 국소화되는 정도에 따라 결정됩니다. 일반적으로 혈전증은 정맥 또는 동맥에서 재발합니다. 말초 혈관과 미세순환계 혈관의 혈전성 폐색이 복합적으로 나타나면 다발성 장기 허혈의 임상 양상을 보이며, 일부 환자에서는 다발성 장기 부전으로 이어집니다.

동맥 및 정맥 혈전증의 스펙트럼과 이로 인한 항인지질항체증후군의 임상적 증상

현지화	증상
뇌혈관	재발성 급성 뇌혈관 사고, 일과성 허혈 발작, 경련 증후군, 무도병, 편두통, 치매, 길랭-바레 증후군, 정맥동 혈전증
눈의 혈관	망막 동맥 및 정맥 혈전증, 시신경 위축, 실명
척수 동맥	횡단성 척수염
관상동맥 및 심근내 혈관, 심장 판막	심근경색, 심근 허혈, 심부전, 부정맥이 발생하는 심근내 혈관의 혈전성 미세혈관병증; 관상동맥 우회술 후 션트 혈전증; 리브만-삭스 심내막염; 판막 결손(대부분 승모판 기능 부전)
폐의 혈관	재발성 폐색전증(소분지); 폐 고혈압; 출혈성 폐포염
간의 혈관	허혈성 간경색; 버드-키아리 증후군
신장의 혈관	신정맥혈전증, 신동맥혈전증, 신장경색, 혈전성 미세혈관병증
부신 혈관	급성 부신 기능 부전, 애디슨병
피부의 혈관	망상피반, 궤양, 촉진성 자반, 손발톱바닥 경색, 손가락 괴저
대동맥과 말초동맥	대동맥궁 증후군; 간헐적 파행, 괴저, 대퇴골두 무균성 괴사
말초정맥	혈전증, 혈전정맥염, 정맥염 후 증후군
태반 혈관	태반 혈전증 및 심근경색으로 인한 태아 손실 증후군(재발성 자연 유산, 산전 태아 사망, 조산, 자간전증의 높은 발생률)

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신장 손상

신장은 원발성 및 속발성 항인지질항체 증후군의 주요 표적 기관 중 하나입니다. 혈전증은 신장 혈관계의 어느 부위에서나 발생할 수 있습니다. 즉, 신동맥 줄기와 그 분지부터 신정맥까지, 작은 신내 동맥, 세동맥, 사구체 모세혈관을 포함합니다. 손상 정도, 손상 범위, 그리고 혈전-폐쇄 과정의 진행 속도에 따라 임상 양상은 중증, 때로는 악성 동맥 고혈압을 동반하거나 동반하지 않는 급성 신부전부터 경미한 요로 증후군, 경증 또는 중등도 동맥 고혈압, 그리고 서서히 진행되는 신부전까지 다양합니다.

항인지질항체증후군에서의 신장 손상 변이

혈전의 국소화	증상
신정맥 신동맥 줄기(폐쇄 또는 협착) 신동맥의 가지 신내 동맥, 세동맥, 사구체 모세혈관	급성 신부전, 혈뇨 신혈관성 고혈압, 급성 신부전 신장경색, 신혈관성 고혈압 혈전성 미세혈관병증

신정맥 혈전증

신정맥 혈전증은 항인지질항체 증후군의 드문 증상입니다. 신정맥 혈전증이 제자리에서 단독으로 발생하는 경우와 하대정맥에서 혈전 과정이 확산되는 경우가 모두 가능합니다. 후자의 경우 양측 병변이 더 자주 관찰됩니다. 신정맥 혈전증의 임상 양상은 정맥 폐색의 지속 기간과 심각도, 그리고 폐색 과정의 편측성 또는 양측성 위치에 따라 달라집니다. 한쪽 신정맥이 갑자기 완전히 폐색된 경우 무증상인 경우가 많습니다. 임상적으로, 명백한 신정맥 혈전증은 요추와 측면 복부에 다양한 강도의 통증을 유발하며, 이는 신피막의 과신장, 거대혈뇨, 단백뇨 발생, 그리고 경우에 따라 갑작스러운 원인 불명의 신기능 악화와 관련이 있습니다. 후자의 증상은 양측 혈전 과정의 특징적인 양상입니다. 지금까지 신정맥혈전증은 증상이 없는 경우가 많아 진단에 어려움을 겪었습니다.

신동맥 혈전증 또는 협착증

항인지질항체 증후군에서 신동맥 손상은 제자리 혈전 형성 또는 영향을 받는 판막에서 혈전성 침전물 파편에 의한 혈전색전증으로 인한 신동맥의 완전 폐색, 그리고 재관류 여부와 관계없이 혈전의 조직화로 인한 협착, 그리고 혈관벽의 섬유성 변화 발생으로 나타납니다. 혈관 폐색성 신동맥 손상의 주요 임상 증상은 신혈관성 동맥 고혈압이며, 그 중증도는 폐색 발생 속도, 폐색의 중증도(완전, 불완전) 및 국소화(단측, 양측)에 따라 달라집니다. 이러한 요인들이 급성 신부전 발생 가능성을 결정하며, 경우에 따라 신혈관성 동맥 고혈압과 동반될 수 있습니다. 중증 핍뇨성 급성 신부전은 특히 양측 신동맥 혈전증의 특징입니다. 후자의 경우, 혈관 내강이 완전히 폐색되면 신기능의 비가역적 손상을 동반한 양측 피질 괴사가 발생할 수 있습니다. 만성 혈관폐쇄 과정 및 불완전 폐색에서 다양한 정도의 만성 신부전을 동반한 신혈관성 동맥 고혈압이 관찰됩니다. 현재 항인지질항체 증후군과 관련된 신동맥 손상은 죽상동맥경화증, 혈관염, 섬유근육이형성증과 함께 신혈관성 동맥 고혈압의 또 다른 원인으로 여겨지고 있습니다. 중증 동맥 고혈압을 가진 젊은 환자에서는 신동맥 손상을 동반한 항인지질항체 증후군을 진단적 탐색에 포함해야 합니다.

소신내혈관질환(APS 관련 신병증)

신장 동맥과 정맥의 혈전증이 중요함에도 불구하고, 항인지질항체 증후군 환자에서는 작은 신장 내 혈관 손상보다 혈전성 미세혈관병증이 덜 흔하게 나타납니다(참조: "혈전성 미세혈관병증").

항인지질항체 증후군 맥락에서 혈전성 미세혈관병증의 임상적, 형태학적 증상 및 병인학적 특징은 다른 미세혈관병증 증후군, 주로 HUS 및 TTP에서 나타나는 증상과 유사합니다. 전신성 홍반 루푸스에서 신내 혈관의 혈전성 미세혈관병증은 항인지질항체 증후군이라는 개념이 형성되기 훨씬 전인 1941년 P. Klemperer 등에 의해 기술되었으며, 1980년대 초부터 루푸스 신염에서 사구체 모세혈관 및 신내 세동맥의 혈전증은 순환성 루푸스 항응고제 또는 aCL 역가 증가와 관련이 있는 것으로 알려져 왔습니다. 원발성 항인지질항체 증후군 환자에서 신장 혈전성 미세혈관병증은 P. Kincaid-Smith 등에 의해 처음 기술되었습니다. 1988년. 전신성 홍반성 루푸스 증상은 없지만 순환성 루푸스 항응고제, 임신 유발 신부전, 그리고 반복적인 유산을 동반한 여성의 신장 형태학적 변화 역학을 관찰한 저자들은 루푸스 항응고제 존재와 관련된 새로운 형태의 혈전성 미세혈관 병변의 존재를 시사했습니다. 10년 후인 1999년, D. Nochy 등은 원발성 항인지질항체 증후군 환자 16명을 대상으로 신장 병리에 대한 최초의 임상 및 형태학적 연구를 발표했습니다. 이 연구에서 그들은 항인지질항체 증후군의 특징인 신장의 특이한 혈관 병변의 형태학적 특징을 분석하고, 이 증후군의 명칭을 "항인지질항체 증후군과 관련된 신병증"으로 제안했습니다. 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증의 실제 발생률은 정확하게 규명되지 않았지만, 예비 자료에 따르면 전신성 홍반성 루푸스 환자의 원발성 항인지질항체 증후군에서는 25%, 이차성 항인지질항체 증후군에서는 32%로 나타났습니다. 이차성 항인지질항체 증후군의 대부분 사례에서 이 증후군과 관련된 신병증은 루푸스 신염과 동반되지만, 전신성 홍반성 루푸스에서는 독립적인 신장 손상 형태로 발생할 수도 있습니다.

항인지질항체증후군에서 신장 손상의 증상

항인지질항체 증후군과 관련된 신장 손상 증상은 원발성 항인지질항체 증후군 환자에서 관찰되는 다른 장기(중추신경계, 심장, 폐)의 심각한 혈관 폐쇄성 병변에 비해 약하게 발현되고 종종 배경에서 사라져 신병증을 조기에 진단하기 어렵게 만듭니다. 반면, 전신성 홍반 루푸스에서는 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증 증상이 오랫동안 유일한 우세형 신장 병리로 여겨져 온 루푸스 신염의 더욱 선명한 징후에 가려질 수 있습니다. 이러한 점에서 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증은 원발성 및 이차성 항인지질항체 증후군의 치료 전략을 선택하고 예후를 평가할 때 종종 고려되지 않습니다.

• APS에서 신장 손상의 가장 흔한 증상은 고혈압으로, 원발성 항인지질항체 증후군 환자의 70~90%에서 관찰됩니다. 이들 대부분은 중등도의 고혈압을 나타내며, 경우에 따라 일시적이지만 뇌와 눈 손상을 동반한 악성 고혈압, 그리고 비가역적인 급성 신부전이 발생할 수도 있습니다. 이러한 경과는 주로 재난성 항인지질항체 증후군에서 보고되었습니다. 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증에서 고혈압의 주요 병인 기전은 신장 허혈에 대한 반응으로 RAAS가 활성화되는 것으로 여겨지며, 후기 단계에서는 신장 기능 저하에도 반응합니다. 반개방 신장 생검이나 부검에서 사구체 옆 기구의 레닌 함유 세포의 과형성이 관찰되는 것은 고혈압의 병인에서 신장 허혈이 주요 역할을 한다는 증거입니다. 일부 환자에서는 동맥 고혈압이 신장 손상의 유일한 증상일 수 있지만, 대부분의 경우 신장 기능 장애 징후와 함께 나타납니다.
• 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증의 특징적인 소견은 SCF의 조기 단독 감소이며, 이는 때때로 신장의 질소 배설 기능 장애보다 장기간 선행됩니다. 신부전은 대개 중등도이며 느리게 진행됩니다. 만성 신부전의 진행은 종종 동맥 고혈압과 관련이 있습니다. 파국적 항인지질항체 증후군 환자에서 발생하는 비가역적 급성 신부전은 악성 동맥 고혈압과 동반된 경우에만 보고되었습니다.
• 요로 증후군은 대부분의 환자에서 중등도의 고립성 단백뇨로 나타납니다. 신증후군이 발생할 수 있으며, 이는 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증 진단을 배제하지 않습니다. 일반적으로 중증의 저교정 동맥 고혈압에서 단백뇨 증가가 관찰됩니다. 혈뇨는 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증의 흔한 징후는 아니며, 단백뇨와 함께 발생하는 환자의 50% 미만에서 발생합니다. 고립성 미세혈뇨 또는 거대혈뇨는 보고된 바 없습니다.

원발성 항인지질항체 증후군에서는 항인지질항체 증후군과 관련된 급성 및 만성 신병증이 발생할 수 있습니다.

• 급성 사례에서는 급성 신염 증후군이 나타나는데, 이는 동맥 고혈압과 혈액 내 크레아티닌 농도 증가와 함께 심한 미세혈뇨와 단백뇨가 특징입니다.
• 만성 경과는 대부분 환자에서 소위 혈관성 신병증 증후군으로 특징지어지는데, 이는 동맥 고혈압과 중등도의 신기능 장애(주로 여과 기능)가 복합적으로 나타나는 질환으로, 최소 요로 증후군을 동반합니다. 만성 APS 신병증 환자 중 소수는 신증후군을 동반합니다.

전신성 홍반성 루푸스에서 이차성 항인지질항체 증후군을 가진 환자에서 항인지질항체 증후군 관련 신병증이 발생할 수 있으며, 대부분의 경우 루푸스 신염과 동반됩니다. 그러나 항인지질항체 증후군 관련 신병증의 존재와 루푸스 신염의 형태학적 유형 사이에는 연관성이 관찰되지 않았습니다. 루푸스 신염과 항인지질항체 증후군 관련 신병증이 동반된 환자는 단독 루푸스 신염 환자보다 중증 동맥 고혈압과 신기능 장애를 더 자주 보이며, 형태학적 검사에서 간질성 섬유증이 더 자주 발견됩니다. 전신성 홍반성 루푸스 환자 중 소수에서 항인지질항체 증후군 관련 신병증은 루푸스 신염 징후 없이 발생하는 유일한 신장 손상 형태일 수 있습니다. 이 경우 신부전이 심해지고, 동맥 고혈압이 심해지고, 단백뇨와 혈뇨가 나타나는 임상 증상은 급속히 진행되는 루푸스 신염의 증상과 거의 같습니다.