항인지질 증후군 - 치료

항인지질항체증후군의 약물 치료에 대한 주요 방향은 세계 문헌에 기술되어 있습니다.

• 항응고제 및 항혈소판제와 함께 사용되는 글루코코르티코이드
• 아세틸살리실산과 함께 글루코코르티코이드를 투여함
• 항응고제 및 항혈소판제를 이용한 지혈 시스템 교정
• 아세틸살리실산을 이용한 단일요법
• 나트륨 헤파린 단일요법
• 고용량의 정맥 주사 면역글로불린.

일부 연구자들에 따르면, 프레드니솔론과 아세틸살리실산을 병용하면 항인지질항체증후군 환자의 임신 결과가 개선됩니다. 다른 저자들은 글루코코르티코이드 치료로 인한 스테로이드 궤양, 임신성 당뇨병, 골다공증 등 여러 합병증이 발생한다고 지적합니다. 이러한 부작용은 프레드니솔론을 하루 최대 60mg까지 고용량으로 투여할 때 관찰된다는 점에 유의해야 합니다.

F. 카우초크(1992)가 수행한 연구에 따르면, 한 군에서는 저용량 아세틸살리실산과 헤파린나트륨을 병용 투여하고, 다른 군에서는 프레드니솔론(40mg/일)을 병용 투여한 것이 효과적이었습니다. 생존 가능한 아기의 출생률은 약 75%로 거의 동일했지만, 프레드니솔론을 복용한 군에서 합병증이 더 많이 관찰되었습니다.

항응고제와 항혈소판제를 병용한 치료(10,000IU/일의 헤파린 나트륨 + 75mg/일의 아세틸살리실산)가 아세틸살리실산 단독 치료보다 더 효과적인 것으로 밝혀졌습니다. 생존 가능한 출산의 경우 각각 71%와 42%에서 효과가 나타났습니다.

치료 없이 생존 가능한 아이가 태어나는 경우는 단 6%에 불과합니다.

최근 몇 년 동안 외국 연구자들은 병력 데이터를 바탕으로 항인지질항체증후군 환자를 여러 그룹으로 나누고 그에 따른 치료 요법을 처방하려고 시도했습니다.

따라서 혈전증 병력이 있는 고전적 항인지질항체 증후군 여성의 경우, 응고 검사를 통해 조절되는 임신 초기(난자가 시각화되는 순간부터)부터 헤파린 요법과 칼슘과 콜레칼시페롤을 함유한 복합제인 아세틸살리실산(81~100mg/일)을 처방하는 것이 필요합니다.

전산증 병력이 있는 경우 항응고제 및 항혈소판제 치료와 더불어 정맥 주사 면역글로불린을 400mg/kg의 용량으로 매달 5일간 투여합니다(이 방법은 우리나라에서는 사용하지 않습니다).

혈관 혈전증 병력이 없는 태아 사망의 경우, 낮은 유지 용량(아세틸살리실산 최대 100mg/일, 헤파린나트륨 10,000IU/일, 저분자량 헤파린 예방 용량)으로 항응고제 및 항혈소판 요법을 사용합니다.

혈전증이나 유산의 병력이 없어도 높은 역가의 ACL 순환에는 약물 치료가 필요하지 않으며, 관찰만이 필요합니다.

항인지질항체증후군 환자를 관리하는 계획이 개발되어 적용되고 있습니다.

• 저용량 글루코코르티코이드 치료 - 프레드니솔론 기준으로 5~15mg/일.
• 항혈소판제 및 항응고제를 이용한 지혈 장애 교정.
• 태반 기능 부전의 예방.
• 단순포진 바이러스 2형과 거대세포바이러스 보균자의 바이러스 감염 재활성화 예방.
• 태반 기능 부전의 치료.
• 적응증에 따른 치료적 혈장교환술.

현재 고용량의 글루코코르티코이드(40~60mg/일) 사용은 부작용 위험이 높아 타당하지 않은 것으로 간주됩니다. 저희는 임신 기간과 산후 10~15일 동안 저용량 및 중용량(프레드니솔론 기준 5~15mg)의 글루코코르티코이드 치료를 시행하고, 이후 점진적으로 중단합니다.

지혈성 혈관-혈소판 장애, 미세순환계 장애의 교정에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 혈소판 기능 항진증의 경우, 병인학적으로 가장 타당한 것은 디피리다몰(1일 75-150mg)의 사용입니다. 이 약물은 자궁-태반 및 태아-태반 혈류를 개선하고 태반의 형태기능 장애를 재발시킵니다. 또한, 디피리다몰은 임신 초기에 사용이 허용되는 몇 안 되는 항혈소판제 중 하나입니다. 지혈 지표 모니터링은 치료 선택 시 적응증에 따라 2주마다 실시합니다.

대안으로 아세틸살리실산(81~100mg/일)을 사용하는 것도 허용됩니다.

병적인 혈소판 활성과 혈장 연결의 과응고 및 혈관 내 혈액 응고 표지자의 출현이 동반되는 경우, 소량의 헤파린나트륨(5000 U, 하루 2~3회 피하)을 조기에 투여하는 것이 병인학적으로 타당합니다. 헤파린 치료 기간은 지혈 장애의 중증도를 결정합니다. 소량의 아세틸살리실산(81~100mg/일)을 투여하면 헤파린의 효과를 강화하고 과응고 발생을 예방하는 데 도움이 됩니다. 저분자 헤파린 사용은 항인지질항체 증후군의 병인학적 치료의 주요 방법 중 하나로 남아 있습니다.

저분자량 헤파린을 사용하면 혈소판의 헤파린-항헤파린 인자 복합체 형성에 대한 면역 반응과 관련된 헤파린 유도 혈소판 감소증과 같은 심각한 합병증이 발생하는 빈도가 훨씬 낮습니다.

저분자량 헤파린은 장기간 사용해도 골다공증을 일으킬 가능성이 낮으므로 임신 중에 사용하는 것이 더 안전하고 타당합니다.

골다공증을 예방하기 위해 칼슘 제제가 처방됩니다. 콜레칼시페롤과 함께 탄산칼슘 1500mg/일을 복용합니다.

저분자 헤파린은 나트륨 헤파린보다 출혈성 합병증을 덜 유발하며, 이러한 합병증의 위험도 낮습니다. 나트륨 헤파린 주사 시 흔히 발생하는 침윤, 통증, 혈종은 저분자 헤파린을 사용할 때 현저히 적기 때문에 환자의 내약성이 향상되어 장기간 사용이 가능합니다.

저분자량 헤파린은 기존의 나트륨 헤파린과 달리 일반적으로 혈소판 응집을 자극하거나 증가시키지 않고 오히려 약화시키므로 혈전증 예방에 사용하는 것이 더 바람직합니다.

저분자량 헤파린은 나트륨 헤파린의 긍정적인 특성을 유지합니다. 태반 장벽을 통과하지 않는다는 점이 매우 중요하며, 태아와 신생아에게 부정적인 영향을 미치지 않고 임산부의 예방 및 치료에 사용될 수 있습니다.

산부인과에서 주로 사용되는 약물은 에녹사파린나트륨, 달테파린나트륨, 나드로파린칼슘입니다. 치료 목적으로는 반감기가 최대 4시간이지만 효과는 최대 24시간 지속되므로 하루 두 번 사용하는 것이 좋습니다. 저분자 헤파린을 저용량으로 사용할 경우 헤파린나트륨을 사용할 때처럼 엄격한 지혈 관리가 필요하지 않습니다. 약물 용량:

• 에녹사파린 나트륨 - 예방적 용량 20-40mg을 하루 한 번, 치료적 용량 - 체중 1kg당 1mg(매일 용량을 1회 또는 2회 피하 주사로 분배);
• 달테파린 나트륨 - 1일 1~2회 2500~5000 IU 또는 체중 kg당 50 IU
• 나드로파린 칼슘 - 0.3-0.6ml(2850-5700IU)를 1일 1-2회 복용하며, 치료 용량은 0.01ml(95IU)/kg으로 1일 2회 복용합니다. 그러나 글루코코르티코이드, 면역글로불린, 항응고제 및 항혈소판제와의 병용 요법은 약물 불내성 발생 가능성, 투여 용량의 효과 부족, 부작용 발생 등으로 인해 항상 원하는 결과를 얻는 것은 아닙니다. 또한, 약물 치료에 반응하지 않는 환자군도 있습니다.

혈장교환술은 여러 가지 특수 효과를 가지고 있습니다. 해독, 혈액 유변학적 특성 교정, 면역 교정, 그리고 내인성 물질 및 약물에 대한 민감도 증가를 촉진합니다. 이는 항인지질항체증후군 환자에게 혈장교환술을 사용하기 위한 전제 조건을 제시합니다.

임신 중에 혈장교환술을 실시하면 자가면역 과정의 활동을 감소시키고 임신 기간 전에 지혈 장애를 정상화할 수 있습니다. 임신은 이러한 환자에서 과응고가 발생하여 항인지질항체증후군 진행에 중요한 시기가 되기 때문입니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

임신 중 혈장교환술의 적응증

• 자가면역 과정의 높은 활동성
• 임신 주수와 일치하지 않으며 약물로 교정할 수 없는 만성 DIC(Disseminated Intravascular Coagulation Syndrome)의 증상인 과응고증.
• 항응고제 및 항혈소판제 투여에 대한 알레르기 반응
• 임신 중 글루코코르티코이드 사용에 대한 반응으로 세균-바이러스 감염(융모양막염)이 활성화됨
• 만성 위염 및/또는 위궤양, 십이지장 궤양이 악화되어 글루코코르티코이드 용량을 감소시키거나 면역억제 치료를 중단해야 하는 경우.

혈장교환술은 순환 혈장량의 30%인 600~900ml를 한 번에 배출하는 시술입니다. 혈장 치환은 콜로이드 용액과 결정질 용액을 사용하여 시행합니다. 임신 중이 아닐 때는 제거되는 혈장량과 혈장 치환 용액량의 비율이 1:1이고, 임신 중에는 10% 알부민 용액 100ml를 사용하여 1:1.2입니다. 혈장교환술은 항인지질항체증후군 환자의 치료에 효과적인 방법으로 자리 잡았으며, 다른 약물과 병용하여 사용할 수 있습니다.

일부 경우, 특히 바이러스 보균자의 경우, 글루코코르티코이드를 장기간 사용하면 융모양막염이 발생할 수 있으며, 이는 임신 과정에 악영향을 미치고 태아 감염으로 이어질 수 있습니다. 만성 감염의 활성화를 예방하기 위해, 정상 인간 면역글로불린을 임신 기간 동안 매 3개월마다 25ml씩 격일로 3회 정맥 점적 투여하거나, 10% 면역글로불린(γ-글로불린) 용액을 5g씩 1~2일 간격으로 1회씩 투여합니다.

항인지질항체 증후군 환자의 검사 및 약물 준비는 임신 전에 시행해야 합니다. 검사는 병력 청취, 임신 단계별 유산, 임신중독증 발생, 태아 저위증, 태반 기능 부전, 다양한 국소 혈전증에 주의하는 것으로 시작합니다. 다음 단계는 루푸스 항응고제, LAC(유산후 부신피질자극호르몬) 및 지혈 조절 여부를 확인하는 것입니다. 루푸스 항응고제 검사 양성 및 LAC 양성인 경우, 6~8주 간격으로 검사를 반복해야 합니다. 이 기간 동안 성병 검사 및 치료를 시행하고, 호르몬 검사, HSG(고환형성호르몬), 초음파 검사, 유전 상담을 포함한 종합적인 검사를 시행해야 합니다. 루푸스 항응고제 검사 양성이 반복되고 지혈도 검사 결과가 변화하는 경우, 임신 기간 외에 치료를 시작해야 합니다. 치료법은 자가면역 과정의 활동에 따라 개별적으로 선택되며, 여기에는 항혈소판제, 항응고제, 글루코코르티코이드가 포함되며, 필요한 경우 임신 외 치료적 혈장교환술이 실시됩니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

산부인과 전문의는 혈관외과 전문의와 협력하여 혈전증 병력이 있는 환자를 치료합니다. 산후 정맥 혈전증이 발생하는 경우, 직접 항응고제(나트륨 헤파린)를 간접 항응고제(비타민 K 길항제 - 와파린)로 대체하는 문제와 항혈전 치료 기간을 혈관외과 전문의와 함께 결정합니다. 뇌혈관 혈전증, 간부전(간정맥 혈전증 - 버드-키아리 증후군), 장간막 혈관 혈전증(장괴사, 복막염), 신증후군, 신부전, 망막 동맥 혈전증이 발생하는 경우 신경과 전문의, 간내과 전문의, 신장내과 전문의, 외과 전문의, 류마티스내과 전문의, 안과 전문의 등과의 상담이 필요합니다.

항인지질항체증후군의 수술적 치료

임신 중과 산후에 혈전증이 발생하면 수술적 치료가 필요합니다. 폐색전증 예방을 위한 카바 필터(cava filter) 설치를 포함한 수술적 치료 필요성은 혈관외과 전문의와 함께 결정합니다.

임신 관리

• 임신 초기부터 자가면역 과정의 활동을 모니터링하여 루푸스 항응고제, 항인지질 항체, 항카디오리핀 항체를 확인하고 항응고제, 항혈소판제 및 글루코코르티코이드 약물의 개별 용량을 선택하여 지혈을 조절합니다.
• 항응고제 치료를 시행하는 경우, 혈소판 감소증을 시기적절하게 진단하기 위해 처음 3주 동안은 주 1회 임상 혈액 검사를 실시하고, 그 이후로는 최소 2주에 한 번씩 검사를 실시해야 합니다.
• 초음파 태아 계측은 태아의 성장과 발달 속도를 모니터링하기 위해 시행됩니다. 임신 16주부터는 3~4주 간격으로 태아 계측을 시행하여 태아의 성장 속도와 양수의 양을 모니터링합니다.
• 임신 2기에는 성병 검사와 치료를 실시하고, 자궁경부 상태를 모니터링합니다.
• 2, 3분기에는 간과 신장 기능을 검사하여 단백뇨, 크레아티닌 수치, 요소, 알라닌 아미노전이효소, 아스파르트산 아미노전이효소 등의 효소 존재 여부를 평가합니다.
• 초음파 도플러는 태반 기능 부전 증상을 시기적절하게 진단하고 치료하는 데 사용되며, 치료의 효과를 평가하는 데에도 사용됩니다.
• 임신 33~34주차의 CTG는 태아의 상태를 평가하고 분만 시기와 방법을 선택하는 데 사용됩니다.
• 분만 중에는 다양한 정도의 만성 자궁 내 태아 저산소증과 그 배경에 대한 급성 자궁 내 태아 저산소증이 발생할 가능성, 그리고 정상적으로 위치한 태반이 분리될 위험이 증가하기 때문에 주의 깊게 심장을 모니터링하는 것이 필요합니다.
• 산후에는 혈전색전증 합병증 위험이 증가하므로, 분만 중인 산모의 상태를 모니터링합니다. 글루코코르티코이드 치료는 분만 후 2주 동안 지속하며, 점진적으로 중단합니다.
• 분만 직전, 분만 중, 그리고 분만 후 3~5일째까지 지혈 체계를 모니터링합니다. 중증 과응고의 경우, 헤파린나트륨 10~15,000U/일을 10일 동안 피하 주사하고, 아세틸살리실산은 1개월 동안 최대 100mg/일을 투여해야 합니다. 항혈소판제와 항응고제를 투여받는 환자의 경우 수유가 억제됩니다. 약물 치료에 반응하는 단기적인 지혈 체계 변화의 경우, 수유를 유지하면서 치료 기간 동안 모유 수유를 연기할 수 있습니다.

환자 교육

환자가 항인지질항체증후군 진단을 받은 경우, 임신 중 치료 및 태아 모니터링 필요성에 대해 환자에게 알려야 합니다. 다리 혈관의 정맥 혈전증 징후(발적, 부기, 정맥 통증)가 나타나면 즉시 의사의 진찰을 받아야 합니다.

환자의 추가 관리

혈관 혈전증을 동반한 항인지질항체 증후군 환자는 임신 종료 후에도 혈관외과 전문의와 류마티스내과 전문의의 지혈 관리 및 관찰이 필요합니다. 항응고제 및 항혈소판제(아세틸살리실산 및 와파린 포함) 치료의 적절성 및 기간은 환자 개개인에 따라 결정됩니다.