하지의 말살 성 질환: 원인, 증상, 진단, 치료

이 질환군은 하지 동맥의 죽상경화증으로 인해 허혈이 발생하는 질환입니다. 중등도의 질환은 무증상이거나 간헐적 파행을 유발할 수 있습니다.

심한 경우, 피부 위축, 탈모, 청색증, 허혈성 궤양, 괴저와 함께 안정 시 통증이 발생할 수 있습니다. 진단은 병력, 신체 검사, 그리고 발목-상완 지수(ankle-brachial index) 측정을 통해 이루어집니다. 중등도 질환의 치료에는 위험인자 제거, 운동, 항혈소판제, 그리고 증상에 따라 실로스타졸 또는 펜톡시필린이 포함됩니다. 중증 AAD는 대개 혈관성형술이나 우회로술이 필요하며, 경우에 따라 절단이 필요할 수 있습니다. 치료 시 예후는 일반적으로 양호하지만, 이 질환은 관상동맥 또는 뇌혈관 질환과 동반되는 경우가 많아 사망률이 비교적 높습니다.

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하지 폐쇄성 질환의 원인은 무엇입니까?

하지 말단 파괴 질환(OLED)은 미국 인구의 약 12%에 영향을 미치며, 남성에게 더 자주 발생합니다. 위험 요인은 죽상경화증과 동일합니다. 고혈압, 이상지질혈증[고저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤, 저고밀도지단백(HDL) 콜레스테롤], 흡연(수동흡연 포함), 당뇨병, 그리고 죽상경화증 가족력이 있습니다. 비만, 남성, 그리고 높은 호모시스테인 수치 또한 위험 요인입니다. 죽상경화증은 전신 질환입니다. OLED 환자의 50~75%는 임상적으로 유의미한 관상동맥 질환이나 뇌혈관 질환을 동반합니다. 그러나 OLED 환자는 협심증 발작을 유발하는 신체 활동을 견딜 수 없기 때문에 OLED를 감지하지 못할 수도 있습니다.

하지의 파괴성 질환의 증상

일반적으로 하지 폐쇄성 질환은 간헐적 파행을 유발합니다. 간헐적 파행은 걸을 때 다리에 느껴지는 뻐근함, 통증, 경련, 불편함, 피로감으로, 휴식을 취하면 완화됩니다. 파행 증상은 대개 정강이에 나타나지만, 허벅지, 엉덩이, 또는 (드물게) 팔에도 나타날 수 있습니다. 간헐적 파행은 협심증과 유사한 운동 유발 가역적 허혈의 징후입니다. 폐쇄성 질환이 진행됨에 따라 환자가 증상을 나타내지 않고 걸을 수 있는 거리가 줄어들 수 있으며, 중증 환자는 휴식 시 통증을 경험할 수 있으며, 이는 비가역적 허혈을 의미합니다. 휴식 시 통증은 일반적으로 다리를 들어올릴 때(종종 밤에) 원위부에 발생하며, 다리를 심장 높이보다 낮게 내리면 완화됩니다. 통증은 작열감으로 느껴질 수 있지만, 이는 흔하지 않습니다. 하지 폐쇄성 질환 환자의 약 20%는 임상적 증상이 없는데, 이는 다리 허혈을 유발할 만큼 충분히 활동하지 않기 때문입니다. 일부 환자는 비정형적인 증상(예: 비특이적 운동 내성 감소, 고관절이나 기타 관절 통증)을 보입니다.

경증 질환은 종종 임상적 증상을 나타내지 않습니다. 중등도 및 중증 질환은 대개 말초(슬와, 발등, 정강이 뒤쪽) 맥박이 감소하거나 사라집니다. 촉진으로 맥박을 확인할 수 없는 경우, 도플러 초음파 검사를 시행합니다.

사지가 심장 높이보다 아래에 있을 때, 피부가 짙은 붉은색으로 변색(의존성 홍조)될 수 있습니다. 일부 환자의 경우, 다리를 올리면 사지가 창백해지고 허혈성 통증이 악화됩니다. 다리를 내리면 정맥 충만 시간이 길어집니다(15초 이상). 환자가 통증을 완화하기 위해 다리를 움직이지 않고 억지로 자세를 취하지 않는 한 부종은 일반적으로 발생하지 않습니다. 하지 만성 폐쇄성 질환 환자는 피부가 얇고 창백하며 털이 감소하거나 빠질 수 있습니다. 말단 다리가 차가워질 수 있습니다. 영향을 받은 다리는 과도하게 땀을 흘리고 청색증을 보일 수 있는데, 이는 교감신경계 활동 증가 때문일 가능성이 높습니다.

허혈이 진행됨에 따라 궤양이 발생할 수 있습니다(보통 발가락이나 발꿈치에, 때로는 정강이, 허벅지 또는 발에 발생). 특히 국소 외상 후 발생합니다. 궤양은 종종 검은 괴사 조직(건성 괴저)으로 둘러싸여 있습니다. 궤양은 대개 통증이 있지만, 당뇨병이나 만성 알코올 중독으로 인한 말초신경병증 환자는 통증을 느끼지 못할 수 있습니다. 허혈성 궤양(습성 괴저) 감염은 흔하며, 빠르게 진행되는 지방층염으로 이어집니다.

동맥 폐색 정도는 증상에 영향을 미칩니다. 대동맥과 장골 동맥을 침범하는 하지의 폐색성 질환은 엉덩이, 허벅지 또는 종아리에 간헐적인 감각, 허벅지 통증, 그리고 남성의 발기부전(레리슈 증후군)을 유발할 수 있습니다. 대퇴-슬와동맥 폐색의 경우, 파행은 일반적으로 종아리에 영향을 미치며, 대퇴 동맥 아래의 맥박은 약하거나 없습니다. 대부분의 원위부 동맥 폐색의 경우, 대퇴-슬와동맥 맥박이 촉진될 수 있지만, 발에서는 맥박이 없습니다.

하지의 파괴성 질환의 진단

하지의 말초성 질환은 임상적으로 의심될 수 있지만, 많은 환자들이 비정형적인 증상을 보이거나 임상적 증상을 유발할 만큼 활동적이지 않기 때문에 진단되지 않는 경우가 많습니다. 신경근 증후군 또한 보행 시 다리 통증을 유발할 수 있지만, 통증(가성 파행이라고 함)이 완화를 위해 움직임을 멈추는 것이 아니라 앉아 있어야 하며, 원위부 맥박이 보존된다는 점에서 차이가 있습니다.

진단은 비침습적 검사를 통해 확진됩니다. 양쪽 팔과 다리에서 혈압을 측정합니다. 다리의 맥박은 촉지하기 어려울 수 있으므로 도플러 프로브를 발등동맥(a. dorsalis pedis) 또는 후경골동맥(posterior tibial artery) 위에 위치시킵니다. 도플러 초음파 검사가 자주 사용되는데, 압력 기울기와 맥파의 형태가 대동맥 분기부 또는 대퇴-슬와동맥에 국한된 단독 ALI와 무릎 아래 혈관의 변화를 보이는 변이 ALI를 감별하는 데 도움이 될 수 있기 때문입니다.

낮은(0.90) 발목-상완 지수(발목과 팔의 혈압 비율)는 경증(0.71-0.90), 중등도(0.41-0.70), 중증(0.40)으로 분류할 수 있는 질환의 변형을 나타냅니다. 지수가 정상(0.91-1.30)이지만 여전히 OD가 의심되는 경우 운동 후에 지수를 측정합니다. 높은 지수(>1.30)는 다리 혈관 벽의 탄력성 감소를 나타낼 수 있습니다(예: 동맥 벽 석회화를 동반한 묀케베르크 동맥경화증). 지수가 >1.30이지만 여전히 OD가 의심되는 경우 추가 검사(예: 도플러 초음파, 발가락 커프를 사용하여 첫 번째 발가락의 혈압 측정)를 수행하여 동맥 협착이나 폐색 가능성을 확인합니다. 수축기 혈압이 55mmHg 미만(당뇨병 환자의 경우 70mmHg 미만)일 경우 허혈성 병변은 일반적으로 치유되지 않습니다. 무릎 아래 절단 후 상처는 혈압이 70mmHg 이상일 경우 일반적으로 치유됩니다.

혈관조영술은 동맥 협착 또는 폐색의 위치와 정도를 자세히 보여줍니다. 이 연구의 데이터는 수술적 교정 또는 경피적 혈관내 혈관성형술(PVA)의 적응증을 결정합니다. 혈관조영술은 병변 부위의 기능적 상태에 대한 추가 정보를 제공하지 않으므로 비침습적 검사를 대체하지 않습니다. MRI를 이용한 혈관조영술과 CT를 이용한 혈관조영술은 비외상성 검사로, 궁극적으로 조영제 혈관조영술을 대체할 수 있습니다.

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하지의 파괴성 질환 치료

모든 환자는 흡연 중단 및 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 고호모시스테인혈증을 조절하는 등 위험 요인을 적극적으로 제거하거나 수정해야 합니다. 질병의 심각도가 중등도인 경우 β-아드레날린 차단제는 안전합니다.

주 3~4회, 35~50분 트레드밀 걷기 또는 운동-휴식-운동 트레드밀 걷기와 같은 신체 활동은 중요하지만 흔하지 않은 치료법입니다. 이는 무증상 보행 거리를 늘리고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 이러한 활동의 기전으로는 측부 순환 증가, 모세혈관 확장으로 인한 내피 기능 향상, 혈액 점도 감소, 적혈구막 유연성 향상, 허혈성 염증 감소, 그리고 조직 산소 공급 개선 등이 있습니다.

환자는 다리를 심장보다 낮게 두는 것이 좋습니다. 야간 통증을 줄이기 위해 침대 머리 부분을 10~15cm 정도 높여 다리로 가는 혈류를 개선할 수 있습니다.

감기와 혈관 수축을 유발하는 약물(많은 두통약과 감기약에 함유된 의사에페드린 등)도 피하는 것이 좋습니다.

예방적 발 관리도 당뇨병 환자에게 제공하는 특별 관리와 마찬가지로 매우 철저해야 합니다.

• 매일 발을 검사하여 손상이나 병변이 없는지 확인합니다.
• 정형외과 의사의 지도 하에 굳은살과 굳은살을 치료합니다.
• 매일 따뜻한 물에 순한 비누를 넣어 발을 씻은 후, 가볍게 그러나 철저히 닦아내고 완전히 말립니다.
• 특히 불편한 신발로 인한 열적, 화학적, 기계적 손상을 예방합니다.

항혈소판제는 증상을 다소 완화하고 무증상 보행 거리를 증가시킬 수 있습니다. 더 중요한 것은, 이러한 약물들이 죽상경화증을 조절하여 관상동맥 심장 질환 발작과 일과성 허혈 발작을 예방하는 데 도움이 된다는 것입니다. 가능한 치료 옵션으로는 아세틸살리실산 81mg 1일 1회, 아세틸살리실산 25mg과 디피리다몰 200mg을 병용하여 1일 1회, 클로피도그렐 75mg 1일 1회 경구, 또는 티클로피딘 250mg을 아세틸살리실산과 병용하거나 병용하지 않고 경구 투여하는 것이 있습니다. 아세틸살리실산은 일반적으로 단독 요법으로 첫 번째 약물로 사용되며, 하지의 폐쇄성 질환이 진행되면 다른 약물을 추가하거나 대체할 수 있습니다.

펜톡시필린 400mg을 하루 3회 식사와 함께 경구 투여하거나, 실로스타졸 100mg을 경구 투여하여 간헐적 파행을 줄이고, 혈류를 개선하며, 손상된 부위의 조직 산소 공급을 증가시킬 수 있습니다. 그러나 이러한 약물은 위험 요인 제거 및 운동을 대체할 수 없습니다. 부작용은 다양하지만 드물고 경미하므로 이 약물을 2개월 이상 복용하는 것은 안전할 수 있습니다. 실로스타졸의 가장 흔한 부작용은 두통과 설사입니다. 실로스타졸은 중증 심부전 환자에게는 금기입니다.

파행을 감소시킬 수 있는 다른 약물들도 연구 중입니다. 여기에는 L-아르기닌(내피 의존성 혈관 확장제의 전구체), 일산화질소, 혈관 확장성 프로스타글란딘, 그리고 혈관신생 성장 인자(예: 혈관내피 성장 인자, 염기성 섬유아세포 성장 인자)가 포함됩니다. 하지 폐쇄성 질환에 대한 유전자 치료 또한 연구되고 있습니다. 중증 사지 허혈 환자에서 혈관 확장성 프로스타글란딘을 장기간 비경구적으로 투여하면 통증을 완화하고 궤양 치유를 촉진할 수 있으며, 혈관내피 성장 인자를 함유한 유전자 조작 DNA를 근육 내 주사하면 측부 혈관의 성장을 유도할 수 있습니다.

경피적 혈관내 혈관성형술

스텐트 삽입 여부와 관계없이 경피적 혈관성형술은 혈관 폐색을 확장하는 비수술적 기법의 핵심입니다. 스텐트 삽입을 동반한 경피적 혈관성형술은 풍선 확장술 단독보다 동맥 확장을 더 잘 유지할 수 있으며, 재폐색률도 낮습니다. 스텐트는 크고 혈류량이 많은 동맥(장골동맥과 신장동맥)에 더 효과적이며, 작은 동맥이나 긴 폐색에는 효과가 떨어집니다.

경피적 혈관성형술의 적응증은 수술적 치료와 유사합니다. 신체 활동을 감소시키는 간헐적 파행, 휴식 시 통증, 괴저 등이 있습니다. 치료 가능한 병변은 혈류를 제한하는 짧은 장골 협착증(길이 3cm 미만)과 표층 대퇴-슬와동맥 분절의 짧은 단일 또는 다발 협착증입니다. 표층 대퇴 동맥의 완전 폐색(최대 길이 10-12cm)은 성공적으로 확장될 수 있지만, 폐색 길이가 5cm 이하인 경우 결과가 더 좋습니다. 경피적 혈관성형술은 대퇴-슬와동맥 우회로 이식편 근위부에 위치한 제한적인 장골 협착증에도 효과적입니다.

경피적 혈관내 혈관성형술은 미만성 병변, 긴 폐색, 편심성 석회화 플라크에서는 효과가 떨어집니다. 이러한 병변은 당뇨병에서 가장 흔하게 발생하며, 주로 작은 동맥을 침범합니다.

경피적 혈관내 혈관성형술의 합병증으로는 확장 부위의 혈전증, 원위부 색전증, 피판 폐쇄를 동반한 내막 박리, 헤파린 나트륨 사용과 관련된 합병증 등이 있습니다.

적절한 환자 선택(완벽하고 잘 시행된 혈관조영술 기반)을 통해, 장골 동맥의 초기 성공률은 85~95%, 다리 및 대퇴 동맥의 초기 성공률은 50~70%에 달합니다. 재발률은 비교적 높으며(3년 이내 25~35%), 경피적 혈관내 혈관성형술을 반복하면 성공할 수 있습니다.

하지의 파괴성 질환의 수술적 치료

수술적 치료는 주요 혈관 중재술을 안전하게 받을 수 있고 비침습적 치료에 반응하지 않는 심각한 증상을 보이는 환자에게 시행됩니다. 수술의 목표는 증상 완화, 궤양 치유, 그리고 절단 예방입니다. 많은 환자가 관상동맥 질환을 동반하고 있어 급성 관상동맥 증후군의 위험 때문에 수술 고위험군으로 간주되므로, 일반적으로 수술 전에 환자의 심장 기능을 평가합니다.

혈전내막절제술(폐색된 물체를 외과적으로 제거하는 수술)은 대동맥, 장골동맥, 총대퇴동맥 또는 심부대퇴동맥의 짧고 제한적인 병변에 대해 수행됩니다.

합성 또는 천연 재료(대개 복재정맥이나 다른 정맥)를 이용한 재혈관화술(예: 대퇴-슬와 문합술)은 폐쇄된 부위를 우회하는 데 사용됩니다. 재혈관화술은 사지 절단을 예방하고 파행을 줄이는 데 도움이 됩니다.

광범위한 수술을 견딜 수 없는 환자의 경우, 원위부 폐색으로 인해 심한 허혈성 통증이 발생할 경우 교감신경절제술이 효과적일 수 있습니다. 화학적 교감신경 차단은 수술적 교감신경절제술과 효과가 유사하기 때문에 수술적 교감신경절제술은 거의 시행되지 않습니다.

절단은 난치성 감염, 안정 시 극심한 통증, 그리고 진행성 괴저에 대한 최후의 수단입니다. 절단은 가능한 한 원위부에서 이루어져야 하며, 인공관절을 최적으로 사용할 수 있도록 무릎을 보존해야 합니다.

외부 압박 요법

하지의 외부 공기 압박을 통해 원위부 혈류를 증가시키는 것은 수술을 견딜 수 없는 중증 질환 환자의 사지 구제를 위한 최선의 방법입니다. 이론적으로 이 방법은 부종을 감소시키고 동맥 혈류, 정맥 환류, 그리고 조직 산소 공급을 개선하지만, 그 사용을 뒷받침할 만한 연구는 충분하지 않습니다. 공기 커프나 스타킹을 하지에 착용하고 일주일에 여러 번, 이완기, 수축기 또는 그 일부 기간에 1~2시간씩 리드미컬하게 팽창시킵니다.

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