해독이란 무엇이며 어떻게 이루어지나요?

해독은 외인성 및 내인성 유래의 독성 물질을 중화하는 것으로, 화학적 저항성을 유지하는 가장 중요한 메커니즘이며, 혈액의 면역 체계, 간의 모노산소화효소 체계, 배설 기관(위장관, 폐, 신장, 피부)의 배설 체계를 포함한 여러 생리적 시스템의 기능적 상호 작용을 통해 제공되는 생화학적 및 생물물리학적 반응의 복합체입니다.

해독 경로의 직접적인 선택은 독성 물질의 물리화학적 특성(분자량, 물과 지방의 용해도, 이온화 등)에 따라 달라집니다.

면역 해독은 비교적 늦게 진화적으로 획득된 것으로, 척추동물에서만 나타나는 특징이라는 점에 유의해야 합니다. 체내에 침투한 이물질에 맞서기 위해 "적응"하는 면역 방어 능력은 분자량이 큰 거의 모든 화합물에 대한 만능 무기가 됩니다. 분자량이 낮은 단백질 물질을 처리하는 데 특화된 대부분의 시스템을 접합체라고 하며, 이는 간에 국한되어 있지만 다른 장기에도 다양한 정도로 존재합니다.

독소가 신체에 미치는 영향은 궁극적으로 그 손상 효과와 해독 기전의 심각성에 달려 있습니다. 외상성 쇼크 문제에 대한 현대 연구에 따르면, 부상 직후 환자의 혈액에 순환 면역 복합체가 나타난다는 사실이 밝혀졌습니다. 이는 쇼크성 손상에서 항원의 침입이 존재함을 확인시켜 주며, 항원이 손상 직후 항체와 상당히 빠르게 결합한다는 것을 시사합니다. 고분자 독소(항원)에 대한 면역 보호는 항체, 즉 독소 항원에 결합하여 무독성 복합체를 형성하는 면역글로불린을 생성하는 것으로 구성됩니다. 따라서 이 경우 일종의 접합 반응에 대해서도 이야기하고 있습니다. 그러나 이 반응의 놀라운 특징은 항원의 출현에 반응하여 신체가 항원과 완전히 동일하고 선택적으로 결합할 수 있는 면역글로불린 클론만을 합성하기 시작한다는 것입니다. 이 면역글로불린의 합성은 대식세포와 T 림프구 집단의 참여와 함께 B 림프구에서 일어납니다.

면역 복합체의 더 큰 운명은 단백질 분해 효소의 연쇄 반응으로 구성된 보체계에 의해 점진적으로 분해된다는 것입니다. 그 결과 생성되는 분해 산물은 독성을 가질 수 있으며, 면역 과정이 너무 빠르면 즉시 중독으로 나타납니다. 항원 결합에 의한 면역 복합체 형성 및 이후 보체계에 의한 분해 반응은 여러 세포의 막 표면에서 발생할 수 있으며, 최근 몇 년간의 연구 결과에서 밝혀진 바와 같이 이러한 인식 기능은 림프 세포뿐만 아니라 면역글로불린의 특성을 가진 단백질을 분비하는 다른 많은 세포에도 존재합니다. 이러한 세포에는 간세포, 비장의 수지상 세포, 적혈구, 섬유아세포 등이 포함됩니다.

당단백질인 피브로넥틴은 분지 구조를 가지고 있어 항원에 부착될 가능성이 높습니다. 이러한 구조는 항원이 식세포 백혈구에 더 빨리 부착하고 중화되는 것을 촉진합니다. 피브로넥틴과 다른 유사 단백질의 이러한 기능을 옵소닌화라고 하며, 뱅(bang) 자체를 옵소닌이라고 합니다. 외상 중 혈중 피브로넥틴 수치 감소와 쇼크 후 합병증 발생 빈도 사이에는 연관성이 밝혀졌습니다.

해독을 수행하는 기관

면역 체계는 고분자 이물질(예: 중합체, 세균성 독소, 효소 및 기타 물질)을 특정 해독 작용과 항원-항체 반응에 따른 미세소체 생물변환을 통해 해독합니다. 또한, 단백질과 혈액 세포는 많은 독소를 간으로 운반하여 일시적으로 축적(흡착)함으로써 독소 수용체를 보호합니다. 면역 체계는 중추 기관(골수, 흉선), 림프계(비장, 림프절), 그리고 면역 기능을 가진 혈액 세포(림프구, 대식세포 등)로 구성되어 있으며, 독소의 식별 및 생물변환에 중요한 역할을 합니다.

비장의 보호 기능에는 혈액 여과, 식세포작용, 항체 생성이 포함됩니다. 비장은 신체의 자연적인 흡착 시스템으로, 혈액 내 병원성 순환 면역 복합체와 중분자 독성 물질의 함량을 감소시킵니다.

간의 해독 역할은 주로 중분자 이물질과 소수성 성질을 지닌 내인성 독성 물질을 해당 효소에 의해 촉매되는 산화, 환원, 가수분해 및 기타 반응에 포함시켜 생물학적으로 변형하는 것입니다.

생체변환의 다음 단계는 글루쿠론산, 황산, 아세트산, 글루타치온 및 아미노산과의 결합(페어드 에스터 형성)으로, 독성 물질의 극성과 수용성을 증가시켜 신장을 통한 배설을 촉진합니다. 이 경우, 특수 항산화 효소(토코페롤, 슈퍼옥사이드 디스뮤타제 등)에 의한 간세포와 면역 체계의 과산화 방지 보호가 매우 중요합니다.

신장의 해독 능력은 이물질과 내인성 독소를 생체 내로 전환하여 소변으로 배출함으로써 신체의 화학적 항상성을 유지하는 데 적극적으로 참여하는 것과 직접적인 관련이 있습니다. 예를 들어, 세뇨관 펩티다아제의 도움으로 바소프레신, ACTH, 안지오텐신, 가스트린 등의 펩타이드 호르몬을 포함한 저분자량 단백질이 지속적으로 가수분해되어 혈액으로 아미노산을 되돌려 합성 과정에 활용합니다. 특히 내독소증 발생 시 수용성 중분자량 펩타이드를 소변으로 배출하는 능력이 중요합니다. 반면, 이러한 펩타이드 풀의 장기적인 증가는 세뇨관 상피 손상 및 신증 발생에 기여할 수 있습니다.

피부의 해독 기능은 땀샘의 작용에 의해 결정되는데, 땀샘은 요소, 크레아티닌, 중금속염, 저분자량 및 중분자량을 포함한 다양한 유기 물질을 함유한 하루 최대 1000ml의 땀을 분비합니다. 또한, 장 발효 산물인 지방산과 살리실산염, 페나존 등 다양한 약물이 피지선 분비를 통해 제거됩니다.

폐는 해독 기능을 수행하며, 생물학적 활성 물질(브라디키닌, 프로스타글란딘, 세로토닌, 노르에피네프린 등)의 혈중 농도를 조절하는 생물학적 필터 역할을 합니다. 이러한 물질의 농도가 증가하면 내인성 독성 물질이 될 수 있습니다. 폐에는 미세소체 산화효소 복합체가 존재하여 중간 분자량의 많은 소수성 물질의 산화가 가능하며, 이는 동맥혈보다 정맥혈에 더 많이 존재하는 것으로 확인됩니다. 위장관은 지질 대사를 조절하고 담즙과 함께 유입되는 고극성 화합물 및 다양한 결합체를 제거하는 등 다양한 해독 기능을 수행합니다. 이러한 결합체들은 소화관 및 장내 미생물총의 효소 작용으로 가수분해될 수 있습니다. 이러한 결합체 중 일부는 혈액으로 재흡수되어 간으로 다시 유입되어 다음 결합 및 배설(장간 순환)을 위해 배출될 수 있습니다. 경구 중독으로 인해 장의 해독 기능을 보장하는 것은 상당히 복잡해집니다. 다양한 독성 물질이 장에 침착되고, 이러한 독성 물질에는 내인성 물질도 포함되며, 농도 기울기에 따라 흡수되어 독성증의 주요 원인이 됩니다.

따라서, 일반적인 자연 해독 시스템(화학적 항상성)의 정상적인 활동은 혈중 농도가 특정 역치를 초과하지 않을 때 외인성 및 내인성 독성 물질로부터 신체를 상당히 안정적으로 정화합니다. 그렇지 않으면 독성 물질이 독성 수용체에 축적되어 독성증의 임상적 증상이 나타납니다. 이러한 위험은 주요 자연 해독 기관(신장, 간, 면역 체계)의 병전 질환이 있는 경우, 그리고 고령 및 노인 환자의 경우 상당히 증가합니다. 이러한 모든 경우, 체내 내부 환경의 화학적 구성을 교정하기 위해 자연 해독 시스템 전체에 대한 추가적인 지원이나 자극이 필요합니다.

독소의 중화, 즉 해독은 여러 단계로 구성됩니다.

처리의 첫 단계에서 독소는 산화효소의 작용에 노출되어, OH-, COOH", SH~ 또는 H"와 같은 반응성기를 얻게 되며, 이는 독소가 추가 결합에 "편리"하게 작용합니다. 이러한 생물학적 변형을 수행하는 효소는 기능이 치환된 산화효소 그룹에 속하며, 그중에서도 헴을 함유하는 효소 단백질인 시토크롬 P-450이 주요 역할을 합니다. 이 효소는 소포체 조면막의 리보솜에서 간세포에 의해 합성됩니다. 독소의 생물학적 변형은 독성 물질(AH)과 산화된 형태의 시토크롬 P-450(Fe3+)으로 구성된 기질-효소 복합체 AH•Fe3+의 초기 형성과 함께 단계적으로 진행됩니다. 그런 다음 AH • Fe3+ 착물은 전자 하나에 의해 AH • Fe2+로 환원되고 산소와 결합하여 기질, 효소 및 산소로 구성된 3원 착물 AH • Fe2+를 형성합니다.두 번째 전자에 의한 3원 착물의 추가 환원은 시토크롬 P-450의 환원형과 산화형으로 두 가지 불안정한 화합물을 형성합니다.AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, 이는 수산화된 독소인 물과 P-450의 원래 산화형으로 분해되며, 이는 다시 다른 기질 분자와 반응할 수 있음을 증명합니다.그러나 시토크롬-산소 착물 기질 AH • Fe2 + O2+는 두 번째 전자가 추가되기 전에도 독성 효과를 가진 부산물인 슈퍼옥사이드 음이온 O2를 방출하면서 산화물 형태 AH • Fe3 + O2~로 변환될 수 있습니다. 이러한 슈퍼옥사이드 라디칼의 방출은 저산소증 등으로 인한 해독 기전의 손실일 가능성이 있습니다. 어쨌든, 시토크롬 P-450의 산화 과정에서 슈퍼옥사이드 음이온 O2가 생성된다는 것은 이미 확실하게 입증되었습니다.

독소 중화의 두 번째 단계는 다양한 물질과의 공액 반응으로, 이 반응은 체내에서 어떤 방식으로든 배출되는 무독성 화합물을 형성합니다. 공액 반응은 공액체로 작용하는 물질의 이름을 따서 명명됩니다. 일반적으로 다음과 같은 유형의 반응이 고려됩니다. 글루쿠론산, 황산염, 글루타치온, 글루타민, 아미노산, 메틸화, 아세틸화. 나열된 공액 반응의 변형은 독성 작용을 하는 대부분의 화합물을 중화하여 체내에서 배출합니다.

가장 보편적인 것은 히알루론산 구성에 반복되는 단량체 형태로 포함된 글루쿠론산과의 결합으로 여겨집니다. 글루쿠론산은 결합 조직의 중요한 구성 요소이므로 모든 장기에 존재합니다. 글루쿠론산도 마찬가지입니다. 이 결합 반응의 잠재력은 2차 경로를 통한 포도당의 분해 작용에 의해 결정되며, 이는 글루쿠론산의 형성을 초래합니다.

해당과정이나 구연산 회로에 비해 이차 경로에 사용되는 포도당의 양은 적지만, 이 경로의 산물인 글루쿠론산은 해독의 중요한 수단입니다. 글루쿠론산을 이용한 해독의 대표적인 참여 물질은 페놀과 그 유도체로, 첫 번째 탄소 원자와 결합을 형성합니다. 이를 통해 무해한 페놀 글루코시드라나이드가 합성되어 외부로 방출됩니다. 글루쿠론산 결합은 지방친화성 물질의 특성을 가진 외독소 및 내독소와 관련이 있습니다.

황산염 결합은 덜 효과적이며, 진화적 관점에서 더 오래된 것으로 간주됩니다. 황산염 결합은 ATP와 황산염의 상호작용으로 형성되는 3-포스포아데노신-5-포스포디설페이트에 의해 제공됩니다. 독소의 황산염 결합은 다른 결합 방법과 중복되는 것으로 간주되는 경우가 있으며, 다른 방법들이 고갈되면 포함됩니다. 황산염 결합의 효율이 낮은 이유는 독소 결합 과정에서 독성을 유지하는 물질이 생성될 수 있기 때문입니다. 황산염 결합은 간, 신장, 장, 뇌에서 발생합니다.

글루타치온, 글루타민, 아미노산을 이용한 다음의 세 가지 유형의 접합 반응은 반응성 그룹을 사용하는 공통 메커니즘을 기반으로 합니다.

글루타치온과의 접합 체계는 다른 어떤 것보다 더 많이 연구되어 왔습니다. 글루탐산, 시스테인, 글리신으로 구성된 이 트리펩타이드는 40가지 이상의 외인성 및 내인성 화합물의 접합 반응에 참여합니다. 이 반응은 3단계 또는 4단계로 진행되며, 생성된 접합체에서 글루탐산과 글리신이 연속적으로 분해됩니다. 이물질과 시스테인으로 구성된 나머지 복합체는 이 형태로 이미 체외로 배출될 수 있습니다. 그러나 네 번째 단계가 더 자주 발생하는데, 시스테인의 아미노기가 아세틸화되어 메르캅투르산이 생성되고 담즙과 함께 배출됩니다. 글루타치온은 내인성으로 생성된 과산화물의 중화로 이어지는 또 다른 중요한 반응의 구성 요소이며, 추가적인 중독의 원인이 됩니다. 반응은 다음 체계에 따라 진행됩니다. 글루타치온 과산화효소 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O(환원된(산화된) 글루타치온)이며 글루타치온 과산화효소라는 효소에 의해 분해되는데, 이 효소의 흥미로운 특징은 활성 중심에 셀레늄이 포함되어 있다는 것입니다.

인간의 아미노산 접합 과정에서는 글리신, 글루타민, 타우린이 가장 많이 관여하지만, 다른 아미노산도 관여할 수 있습니다. 고려 중인 마지막 두 가지 접합 반응은 라디칼 중 하나가 이종물질(xenobiotic)인 메틸 또는 아세틸로 전이되는 것과 관련이 있습니다. 이 반응은 간, 폐, 비장, 부신 및 기타 여러 장기에 존재하는 각각 메틸 또는 아세틸 전이효소에 의해 촉매됩니다.

예를 들어, 외상 시 단백질 분해의 최종 산물로서 다량 생성되는 암모니아 결합 반응이 있습니다. 뇌에서는 과도하게 생성될 경우 혼수상태를 유발할 수 있는 이 독성이 매우 강한 화합물이 글루탐산과 결합하여 무독성 글루타민으로 변하고, 글루타민은 간으로 이동하여 또 다른 무독성 화합물인 요소로 변환됩니다. 근육에서는 과도한 암모니아가 케토글루타르산과 결합하여 알라닌의 형태로 간으로 이동하고, 이어서 요소가 생성되어 소변으로 배출됩니다. 따라서 혈중 요소 농도는 한편으로는 단백질 분해 작용의 강도를, 다른 한편으로는 신장의 여과 능력을 나타냅니다.

이미 언급했듯이, 이종물질의 생체변환 과정은 독성이 강한 라디칼(O₂)의 생성을 수반합니다. 총 슈퍼옥사이드 음이온의 최대 80%가 슈퍼옥사이드 디스뮤타아제(SOD) 효소의 작용으로 과산화수소(H₂O₂)로 전환되는데, 이 과산화수소의 독성은 슈퍼옥사이드 음이온(O₂₁)보다 현저히 낮습니다. 나머지 20%의 슈퍼옥사이드 음이온은 일부 생리적 과정에 관여하는데, 특히 다중불포화 지방산과 상호작용하여 지질 과산화물을 형성하고, 이는 근육 수축 과정에서 활성화되어 생체막의 투과성을 조절하는 등의 작용을 합니다. 그러나 과도한 H₂O₂의 경우, 지질 과산화물은 유해할 수 있으며, 활성 산소에 의한 신체 독성 손상의 위험을 초래할 수 있습니다. 항상성을 유지하기 위해 강력한 일련의 분자 메커니즘이 활성화되는데, 주로 SOD 효소가 작용하여 O₂₁가 활성 산소로 전환되는 주기의 속도를 제한합니다. SOD 수준이 낮아지면 O2의 자발적인 불변이 일어나 싱글렛 산소와 H2O2가 형성되고, O2는 이와 상호 작용하여 더욱 활성적인 하이드록실 라디칼을 형성합니다.

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H2O2 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD는 정반응과 역반응을 모두 촉매하며, 활성 수준이 유전적으로 프로그램된 매우 활성적인 효소입니다. 남은 과산화수소(H₂O₂)는 세포질과 미토콘드리아에서 대사 반응에 참여합니다. 카탈라아제는 신체의 두 번째 과산화수소 방어선입니다. 카탈라아제는 간, 신장, 근육, 뇌, 비장, 골수, 폐, 적혈구에 존재합니다. 이 효소는 과산화수소를 물과 산소로 분해합니다.

효소 방어 시스템은 양성자(Ho)의 도움을 받아 자유 라디칼을 "소멸"시킵니다. 활성 산소의 영향 하에서 항상성을 유지하는 데는 비효소 생화학 시스템도 포함됩니다. 여기에는 내인성 항산화제, 즉 A군 지용성 비타민(베타카로티노이드), E군 지용성 비타민(α-토코페롤)이 포함됩니다.

항라디칼 보호에 일부 역할을 하는 것은 내인성 대사산물, 즉 아미노산(시스테인, 메티오닌, 히스티딘, 아르기닌), 요소, 콜린, 환원형 글루타치온, 스테롤, 불포화 지방산입니다.

신체의 효소 및 비효소 항산화 보호 시스템은 상호 연결되고 조율됩니다. 쇼크 유발 외상을 포함한 많은 병리학적 과정에서 항상성 유지를 담당하는 분자 기전에 "과부하"가 발생하여 중독이 심화되고 돌이킬 수 없는 결과를 초래합니다.

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체내 해독 방법

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EA Selezov에 따른 상처막 투석

EA 셀레조프(1975)의 창상막 투석법은 그 효과가 입증되었습니다. 이 방법의 주요 구성 요소는 탄성 백, 즉 60~100μm의 기공 크기를 가진 반투과성 막으로 만들어진 투석기입니다. 이 백에는 투석 약액이 채워져 있으며, 이 용액에는 증류수 1리터를 기준으로 글루콘산칼슘 1.08g, 포도당 1.0g, 염화칼륨 0.375g, 황산마그네슘 0.06g, 중탄산나트륨 2.52g, 산성인산나트륨 0.15g, 인산수소나트륨 0.046g, 염화나트륨 6.4g, 비타민 C 12mg, 이산화탄소가 포함되어 있으며, pH 7.32~7.45로 용해됩니다.

삼투압을 높이고 상처 내용물의 유출을 촉진하기 위해 분자량 7,000달톤의 덱스트란(폴리글루신)을 60g의 용액에 첨가합니다. 여기에 상처 미생물총에 민감한 항생제를 환자 체중 1kg에 해당하는 용량으로 첨가할 수 있으며, 소독제(디옥시딘 용액 10ml), 진통제(1% 노보카인 용액 10ml)도 첨가할 수 있습니다. 백에 장착된 유입 및 유출 튜브를 통해 투석 장치를 유동 모드로 사용할 수 있습니다. 용액의 평균 유속은 분당 2~5ml여야 합니다. 지정된 준비 후, 백을 상처 부위에 삽입하여 상처 부위 전체를 채웁니다. 투석액은 3~5일에 한 번씩 교체하고, 과립이 나타날 때까지 막투석을 계속합니다. 막투석은 상처에서 독소가 포함된 삼출물을 효과적으로 제거합니다. 예를 들어, 건조 덱스트란 1g은 20~26ml의 조직액을 결합하고 유지하며, 5% 덱스트란 용액은 최대 238mmHg의 힘으로 체액을 끌어당깁니다.

국소 동맥 카테터술

환부에 최대 용량의 항생제를 투여하기 위해 필요한 경우 국소 동맥 카테터 삽입술을 시행합니다. 이를 위해 셀딩거 천자를 이용하여 해당 동맥의 중앙 방향으로 카테터를 삽입하고, 이 카테터를 통해 항생제를 투여합니다. 투여 방법은 일회 투여 또는 장기 점적 주입 두 가지가 있습니다. 장기 점적 주입은 소독액이 담긴 혈관을 동맥압보다 높은 높이까지 올리거나 혈액 관류 펌프를 사용하여 이루어집니다.

동맥 내로 투여되는 용액의 대략적인 구성은 다음과 같습니다: 생리학적 용액, 아미노산, 항생제(티에남, 케프졸, 겐타마이신 등), 파파베린, 비타민 등.

주입 기간은 3~5일입니다. 출혈 가능성이 있으므로 카테터 삽입 시 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 시술이 올바르게 시행되면 혈전증 위험은 최소화됩니다. 14.7.3.

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강제 이뇨

외상 중 대량으로 생성되어 중독을 유발하는 독성 물질은 혈액과 림프로 방출됩니다. 해독 요법의 주요 목표는 혈장과 림프에서 독소를 추출하는 방법을 사용하는 것입니다. 이는 혈장 독소를 "희석"하여 신장을 통해 체외로 배출되는 다량의 액체를 혈류에 주입함으로써 달성됩니다. 이를 위해 저분자량의 결정질 용액(식염수, 5% 포도당 용액 등)을 사용합니다. 이뇨제(푸로세미드 40-60mg)를 투여하면서 하루 최대 7리터의 물을 섭취합니다. 강제 이뇨를 위한 주입액에는 독소를 결합할 수 있는 고분자 화합물이 포함되어야 합니다. 이러한 방법 중 가장 효과적인 것은 인간 혈액 단백질 제제(5, 10 또는 20% 알부민 용액과 5% 단백질)입니다. 합성 폴리머도 사용됩니다 - 레오폴리글루신, 헤모데즈, 폴리비살린 등.

저분자 화합물 용액은 피해자가 충분한 이뇨작용(50ml/h 이상)을 보이고 이뇨제에 대한 반응이 좋은 경우에만 해독 목적으로 사용됩니다.

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합병증이 발생할 수 있습니다

가장 흔하고 심각한 증상은 혈관계가 체액으로 과도하게 채워져 폐부종을 유발할 수 있다는 것입니다. 임상적으로는 호흡곤란, 멀리서도 들리는 폐의 습성 수포음 증가, 그리고 거품성 가래가 나타나는 것으로 나타납니다. 강제 이뇨 중 과수혈의 초기 객관적 징후는 중심정맥압(CVP) 상승입니다. CVP 수치가 15cmH2O(정상 CVP 수치는 5~10cmH2O) 이상 상승하면 수액 투여를 중단하거나 투여 속도를 크게 줄이고 이뇨제 용량을 늘려야 한다는 신호가 됩니다. 심혈관계 질환이 있는 심부전 환자에서도 높은 CVP 수치가 발견될 수 있다는 점을 유념해야 합니다.

강제 이뇨를 시행할 때는 저칼륨혈증 가능성을 염두에 두어야 합니다. 따라서 혈장과 적혈구 내 전해질 수치를 엄격하게 생화학적 조절해야 합니다. 이뇨제를 사용하더라도 강제 이뇨를 시행하는 데는 과뇨증이나 무뇨증과 같은 절대적인 금기 사항이 있습니다.

항균 치료

쇼크를 유발하는 외상 시 중독을 퇴치하는 병리학적 방법은 항균 요법입니다. 여러 가지 상호 호환되는 항생제를 사용하여 광범위 항생제를 조기에 충분한 농도로 투여해야 합니다. 가장 적절한 방법은 아미노글리코사이드계 항생제와 세팔로스포린계 항생제, 두 가지 계열의 항생제를 메트로길과 같은 혐기성 감염에 작용하는 약물과 함께 병용하는 것입니다.

개방성 골절 및 상처는 정맥 또는 동맥 내 항생제 투여의 절대적 지표입니다. 대략적인 정맥 투여 계획은 다음과 같습니다. 겐타마이신 80mg을 하루 3회, 케프졸 1.0g을 하루 최대 4회, 메트로길 500mg(100ml)을 하루 2회 점적하여 20분간 투여합니다. 검사 결과를 받고 항생제에 대한 세균총의 감수성을 확인한 후, 다음 날 항생제 요법을 수정하고 다른 항생제를 처방합니다.

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억제제를 이용한 해독

이러한 해독 요법은 외인성 중독에서 널리 사용됩니다. 쇼크성 외상으로 인해 발생하는 경우를 포함한 내인성 중독에서는 이러한 접근법을 시도하는 경우가 거의 없습니다. 이는 외상성 쇼크 동안 생성되는 독소에 대한 정보가 아직 완전하지 않으며, 중독 발생에 관여하는 대부분의 물질의 구조와 특성이 아직 알려지지 않았다는 사실 때문입니다. 따라서 실질적인 의미를 갖는 활성 억제제를 확보할 수 있을 것이라고 기대할 수 없습니다.

그러나 이 분야의 임상 실무에는 어느 정도 경험이 있습니다. 다른 약물들보다 일찍, 디펜히드라민과 같은 항히스타민제는 쇼크의 히스타민 이론에 따라 외상성 쇼크 치료에 사용되었습니다.

외상성 쇼크 시 항히스타민제 사용에 대한 권고 사항은 여러 지침에 포함되어 있습니다. 특히 디펜히드라민은 1~2% 용액을 하루 2~3회, 최대 2ml까지 주사하는 형태로 사용하는 것이 권장됩니다. 히스타민 길항제 사용에 대한 오랜 경험에도 불구하고, 알레르기 반응이나 실험적 히스타민 쇼크를 제외하고는 임상적 효과가 명확히 입증되지 않았습니다. 항단백질 분해 효소를 사용하는 아이디어가 더 유망한 것으로 입증되었습니다. 단백질 분해가 분자량이 다른 독소의 주요 공급원이며 쇼크 시 항상 증가한다는 관점에서 접근한다면, 단백질 분해를 억제하는 제제를 사용했을 때 유리한 효과를 얻을 가능성이 명확해집니다.

이 문제는 독일의 한 연구자(Schneider B., 1976)가 외상성 쇼크를 앓은 환자에게 단백질 분해 억제제인 아프로티닌을 사용하여 연구한 결과 긍정적인 결과를 얻었습니다.

광범위한 압궤 상처를 가진 모든 환자에게는 단백질 분해 억제제가 필수적입니다. 이러한 환자에게는 병원으로 이송되는 즉시, 생리식염수 300ml당 20,000 ATpE의 인공수정액을 정맥 주사합니다. 이 주사는 하루 2~3회 반복 투여합니다.

쇼크 환자 치료에는 내인성 아편계 약물의 억제제인 날록손이 사용됩니다. 날록손 사용에 대한 권장 사항은 날록손이 아편계 및 오피오이드 약물의 심장억제 및 브라디키닌 작용과 같은 부작용을 차단하는 동시에 유익한 진통 효과를 유지한다는 것을 보여준 과학자들의 연구에 기반합니다. 날록손 제제 중 하나인 나르칸티(독일 듀폰)의 임상 사용 경험에 따르면, 체중 1kg당 0.04mg의 용량으로 투여했을 때 수축기 혈압, 수축기 및 심박출량, 호흡량, 동정맥의 산소량 차이 증가, 그리고 산소 소비량의 증가 등 어느 정도의 항쇼크 효과가 나타났습니다.

다른 저자들은 이 약물들의 항쇼크 효과를 발견하지 못했습니다. 특히, 과학자들은 최대 용량의 모르핀조차도 출혈성 쇼크의 진행에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 것을 보여주었습니다. 그들은 날록손의 유익한 효과가 내인성 아편 활성 억제와 연관될 수 없다고 생각합니다. 왜냐하면 생성된 내인성 아편의 양이 동물에게 투여된 모르핀 용량보다 현저히 적었기 때문입니다.

이미 보고된 바와 같이, 중독 요인 중 하나는 쇼크 시 체내에서 생성되는 과산화물입니다. 이 화합물의 억제제 사용은 지금까지 주로 실험 연구에서 부분적으로만 이루어졌습니다. 이러한 약물의 일반적인 명칭은 청소제(세척제)입니다. 여기에는 SOD, 카탈라아제, 퍼옥시다아제, 알로퓨리놀, 만피톨 등이 포함됩니다. 만니톨은 실용적으로 중요하며, 5~30% 용액 형태로 이뇨 작용을 촉진하는 데 사용됩니다. 이러한 특성 외에도 항산화 효과가 있는데, 이는 항쇼크 효과의 주요 원인 중 하나일 가능성이 높습니다. 쇼크성 외상에서 감염성 합병증을 동반하는 세균 중독의 가장 강력한 "억제제"는 앞서 보고된 바와 같이 항생제로 간주될 수 있습니다.

A. Ya. Kulberg(1986)의 연구에서는 쇼크가 특정 구조의 리포폴리사카라이드 형태로 여러 장내 세균의 순환계 침투를 정기적으로 동반한다는 것을 보여주었습니다. 항리포폴리사카라이드 혈청을 투여하면 이러한 중독의 원인이 중화된다는 것이 확립되었습니다.

과학자들은 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)이 생성하는 독성 쇼크 증후군 독소의 아미노산 서열을 밝혀냈습니다. 이 독소는 분자량이 24,000인 단백질입니다. 이를 통해 인간에게 가장 흔한 미생물 중 하나인 황색포도상구균의 항원에 대한 특이성이 높은 항혈청을 얻을 수 있는 기반이 마련되었습니다.

그러나 억제제를 이용한 외상성 쇼크의 해독 요법은 아직 완벽에 이르지 못했습니다. 얻어진 실제 결과는 큰 만족감을 줄 만큼 인상적이지 않습니다. 그러나 생화학과 면역학의 발전을 바탕으로, 쇼크 환자의 독소를 부작용 없이 "순수하게" 억제할 수 있을 것으로 예상됩니다.

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체외 해독 방법

위에서 설명한 해독 방법은 내인성 해독과 체내 해독으로 구분할 수 있습니다. 이러한 해독 방법은 체내에서 작용하는 물질을 사용하며, 신체의 해독 및 배설 기능을 자극하거나, 독소를 흡수하는 물질을 사용하거나, 체내에서 생성되는 독성 물질의 억제제를 사용합니다.

최근 들어, 체내 독소가 포함된 특정 환경을 인위적으로 추출하는 원리를 기반으로 체외 해독법이 점점 더 많이 개발되고 사용되고 있습니다. 예를 들어, 환자의 혈액을 활성탄에 통과시켜 체내로 되돌리는 혈액흡착법(hemosorption)이 있습니다.

혈장교환술 또는 림프관의 단순 카뉼라 삽입술은 독성 혈장이나 림프관을 제거하고, 단백질 제제(알부민, 단백질 또는 혈장 용액)를 정맥 투여하여 단백질 손실을 보충하는 것을 포함합니다. 때로는 혈장교환술과 석탄에 독소를 흡착하는 것을 동시에 시행하는 체외 해독법을 병행하기도 합니다.

1986년, 돼지의 비장을 적출하여 환자의 혈액을 통과시키는 완전히 특별한 체외 해독법이 임상에 도입되었습니다. 이 방법은 체외 생물흡착(extracorporeal biosorption)으로 분류될 수 있습니다. 비장은 생물흡착제 역할뿐만 아니라 살균 효과도 있어, 비장을 통해 관류되는 혈액에 다양한 생물학적 활성 물질을 주입하고 신체의 면역 상태에 영향을 미칩니다.

외상성 쇼크 환자에게 체외 해독법을 사용하는 데 있어 특이점은 제안된 시술의 외상적 특성과 규모를 고려해야 한다는 것입니다. 정상적인 혈역학적 상태를 가진 환자는 일반적으로 체외 해독 시술을 잘 견뎌내지만, 외상성 쇼크 환자는 체외 혈액량, 관류 시간, 그리고 제거된 혈장이나 림프액의 양에 따라 맥박 증가 및 전신 동맥압 감소와 같은 부정적인 혈역학적 결과를 경험할 수 있습니다. 체외 혈액량은 200ml를 초과하지 않는 것이 원칙입니다.

혈액흡착

체외 해독 방법 중 혈액 흡착(HS)은 가장 흔한 방법 중 하나이며 1948년부터 실험에, 1958년부터 임상에 사용되었습니다. 혈액 흡착은 흡착제를 통해 혈액을 통과시켜 독성 물질을 제거하는 것으로 이해됩니다. 대부분의 흡착제는 고체 물질이며 두 가지 큰 그룹으로 나뉩니다. 1 - 중성 흡착제와 2 - 이온 교환 흡착제입니다. 임상 실무에서는 중성 흡착제가 가장 널리 사용되며 다양한 브랜드(AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS 등)의 활성탄 형태로 제공됩니다. 모든 브랜드의 활성탄의 특징은 독성뿐만 아니라 유용한 화합물을 포함하여 혈액에 포함된 다양한 화합물을 흡착하는 능력입니다. 특히 산소는 흐르는 혈액에서 추출되어 산소화가 크게 감소합니다. 최첨단 탄소 제품은 혈액에서 최대 30%의 혈소판을 추출하여 출혈을 유발합니다. 특히 HS 시술 시 혈액 응고를 방지하기 위해 환자의 혈액에 헤파린을 강제로 주입해야 한다는 점을 고려할 때 더욱 그렇습니다. 탄소의 이러한 특성은 외상성 쇼크 환자를 돕기 위해 사용될 경우 심각한 위협이 될 수 있습니다. 탄소 흡착제의 특징 중 하나는 혈액에 관류될 때 3~35마이크론 크기의 작은 입자가 제거되어 비장, 신장, 뇌 조직에 침착된다는 것입니다. 이는 위독한 환자 치료에도 바람직하지 않은 영향을 미칠 수 있습니다. 동시에, 20마이크론 미만의 기공을 가진 필터를 사용하면 혈액의 세포 부분이 통과하지 못하기 때문에, 흡착제의 "분진"과 필터를 사용한 작은 입자의 혈류 유입을 막을 실질적인 방법은 없습니다. 흡착제를 폴리머 필름으로 덮는 제안은 이 문제를 부분적으로 해결하지만, 석탄의 흡착 용량을 크게 감소시키고 "먼지" 발생을 완전히 방지하지는 못합니다. 탄소 흡착제의 나열된 특성은 외상성 쇼크 환자의 해독 목적으로 석탄에 GS를 사용하는 것을 제한합니다. GS의 적용 범위는 혈역학이 보존된 중증 중독 증후군 환자로 제한됩니다. 일반적으로 이들은 압궤 증후군이 동반된 사지의 고립된 압궤 손상 환자입니다. 외상성 쇼크 환자의 GS는 정맥 단락술을 사용하고 관류 펌프를 사용하여 일정한 혈류를 확보합니다. 흡착제를 통한 혈액 관류의 지속 시간과 속도는 환자의 시술 반응에 따라 결정되며, 일반적으로 40~60분 동안 지속됩니다. 부작용(동맥 저혈압, 극심한 오한, 상처 출혈 재개 등)이 발생하는 경우 시술을 중단합니다. 충격으로 인한 외상에서 GS는 중간 분자(30.8%), 크레아티닌(15.4%), 요소(18.5%)의 청소를 촉진합니다. 동시에,적혈구 수는 8.2% 감소하고, 백혈구는 3%, 헤모글로빈은 9% 감소하며, 백혈구 중독 지수는 39% 감소합니다.

혈장교환술

혈장교환술은 혈액을 세포 부분과 혈장으로 분리하는 시술입니다. 혈장이 독성의 주요 운반체라는 것이 밝혀졌으며, 이러한 이유로 혈장을 제거하거나 정제하면 해독 효과가 있습니다. 혈액에서 혈장을 분리하는 방법에는 원심분리와 여과, 두 가지가 있습니다. 중력 혈액 분리 방법이 가장 먼저 등장했으며, 현재 사용되고 있을 뿐만 아니라 지속적으로 개선되고 있습니다. 비교적 많은 양의 혈액을 채취해야 하는 원심분리 방법의 주요 단점은 지속적인 체외 혈류와 지속적인 원심분리를 제공하는 장치를 사용함으로써 부분적으로 해소됩니다. 그러나 원심분리 혈장교환술 장치의 충전 용량은 비교적 높고 250~400ml 사이에서 변동하기 때문에 외상성 쇼크 환자에게는 안전하지 않습니다. 더 유망한 방법은 미세 기공 필터를 사용하여 혈액을 분리하는 막 또는 여과 혈장교환술입니다. 이러한 필터가 장착된 최신 장치는 100ml를 넘지 않는 작은 충전 용량을 가지며, 혈액에 포함된 입자의 크기에 따라 큰 분자까지 분리할 수 있습니다. 혈장교환술에는 최대 기공 크기가 0.2~0.6μm인 멤브레인이 사용됩니다. 이를 통해 현대적 개념에 따르면 혈액의 독성을 전달하는 주요 매개체인 대부분의 중형 및 대형 분자를 걸러낼 수 있습니다.

임상 경험에 따르면 외상성 쇼크 환자는 일반적으로 막 혈장교환술을 잘 견뎌냅니다. 단, 적당한 양의 혈장(1~1.5L를 초과하지 않음)을 제거하고 동시에 적절한 혈장 치환을 실시해야 합니다. 무균 상태에서 막 혈장교환술을 시행하기 위해 표준 혈액 수혈 시스템으로 구성된 장치를 조립하여 정맥-정맥 단락으로 환자에게 연결합니다. 일반적으로 셀딩거(Seldinger)에 따라 두 개의 주요 정맥(쇄골하정맥, 대퇴정맥)에 카테터를 삽입하여 사용합니다. 환자 체중 1kg당 250단위의 속도로 헤파린을 정맥 내 투여하고, 장치 입구에 생리식염수 400ml에 헤파린 5,000단위를 적하합니다. 최적의 관류 속도는 경험적으로 결정되며 일반적으로 분당 50~100ml입니다. 용혈을 방지하기 위해 혈장 필터의 입출구 압력 차이는 100mmHg를 초과해서는 안 됩니다. 이러한 조건에서 혈장교환술은 1~1.5시간 안에 약 1리터의 혈장을 생산할 수 있으며, 이는 적절한 양의 단백질 제제로 보충해야 합니다. 혈장교환술로 얻은 혈장은 일반적으로 폐기되지만, GS(대동맥판막)를 위해 목탄으로 정제하여 환자의 혈관계로 다시 주입할 수 있습니다. 그러나 이러한 유형의 혈장교환술은 외상성 쇼크 환자 치료에 일반적으로 사용되지 않습니다. 혈장교환술의 임상 효과는 혈장 제거 직후에 나타나는 경우가 많습니다. 무엇보다도 의식이 맑아지는 것으로 나타납니다. 환자는 접촉하고 말을 하기 시작합니다. 일반적으로 SM, 크레아티닌, 빌리루빈 수치가 감소합니다. 효과 지속 시간은 중독의 심각도에 따라 달라집니다. 중독 증상이 재발하면 혈장교환술을 반복해야 하며, 횟수에는 제한이 없습니다. 그러나 실제 상황에서는 하루에 한 번만 시행합니다.

림프흡착

림프흡착은 해독 방법으로 등장하여 HS에서 불가피하고 혈장교환술에서 발생하는 혈액 성분 손상을 방지합니다. 림프흡착 과정은 림프관, 특히 흉부 림프관의 배액으로 시작됩니다. 이 수술은 매우 어렵고 항상 성공적인 것은 아닙니다. 흉부 림프관의 구조가 "느슨한" 형태이기 때문에 실패하는 경우도 있습니다. 림프는 멸균 병에 500ml당 5,000 단위의 헤파린을 첨가하여 채취합니다. 림프 유출 속도는 혈역학적 상태 및 해부학적 구조의 특징 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 림프 유출은 2~4일 동안 지속되며, 채취된 림프의 총량은 2~8리터입니다. 이후 채취된 림프는 림프관 2리터당 350ml 용량의 SKN 브랜드 콜라 1병의 비율로 흡착됩니다. 이후 항생제(페니실린 100만 단위)를 흡수된 림프액(500ml)에 첨가하고, 점적주사로 환자에게 다시 주입합니다.

림프흡착법은 시간이 오래 걸리고 기술적 복잡성이 있으며 단백질 손실이 상당하기 때문에 기계적 외상을 입은 환자에게는 사용이 제한적입니다.

기증자 비장의 체외 연결

기증자 비장 체외 연결(ECDS)은 해독 방법 중 특별한 위치를 차지합니다. 이 방법은 혈액흡착과 면역자극 효과를 결합합니다. 또한, 생체흡착을 이용하기 때문에 모든 체외 혈액 정화 방법 중 외상이 가장 적습니다. ECDS는 롤러 펌프의 작동 방식에 따라 혈액 손상이 가장 적습니다. 또한, 석탄에 HS를 사용했을 때 필연적으로 발생하는 혈액의 구성 요소(특히 혈소판) 손실이 없습니다. 석탄에 HS를 사용했을 때 발생하는 혈장교환술이나 림프흡착과 달리, ECDS는 단백질 손실이 없습니다. 이러한 모든 특징 덕분에 ECDS는 모든 체외 해독 방법 중 외상이 가장 적으므로 중증 환자에게 사용할 수 있습니다.

돼지 비장은 동물 도축 직후 채취합니다. 내장 제거 시 무균법(멸균 가위와 장갑)을 준수하여 비장을 절취하고, 푸라실린 1:5000과 항생제(카나마이신 1.0 또는 페니실린 100만 단위)를 혼합한 용액이 담긴 멸균 큐벳에 넣습니다. 총 약 800ml의 용액을 사용하여 비장을 세척합니다. 혈관 교차 부위는 알코올로 처리합니다. 교차된 비장 혈관은 실크로 결찰하고, 주요 혈관에는 직경이 다른 폴리에틸렌 튜브를 연결합니다. 비장 동맥에는 내경 1.2mm, 비장 정맥에는 내경 2.5mm의 카테터를 연결합니다. 카테터가 삽입된 비장 동맥을 통해 400ml 용액당 5,000 단위의 멸균 생리식염수, 헤파린, 그리고 100만 단위의 페니실린을 첨가하여 장기를 지속적으로 세척합니다. 수혈 시스템에서 관류 속도는 분당 60방울입니다.

관류된 비장은 특수 멸균 운송 용기에 담겨 병원으로 운반됩니다. 운송 중 및 병원에서 비장 관류는 비장에서 흘러나오는 액체가 투명해질 때까지 계속됩니다. 이 경우 약 1리터의 세척액이 필요합니다. 체외 연결은 대부분 정맥 단락술로 시행됩니다. 혈액 관류는 롤러 펌프를 사용하여 분당 50~100ml의 속도로 시행되며, 시술 시간은 평균 약 1시간입니다.

EKPDS 시술 중 비장 각 부위의 관류 불량으로 인해 기술적 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증은 비장 입구에 투여되는 헤파린 용량이 부족하거나 혈관 내 카테터의 위치가 잘못되어 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증의 징후는 비장에서 혈류되는 혈류 속도 감소와 비장 전체 또는 각 부위의 용적 증가입니다. 가장 심각한 합병증은 비장 혈관의 혈전증으로, 일반적으로 비가역적이지만, 이러한 합병증은 주로 EKPDS 시술을 숙달하는 과정에서만 나타납니다.

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