합리적인 항생제 치료: 도구와 전술

감염은 중환자실의 주요 문제 중 하나이며(중환자실 입원의 주요 원인이 되거나 다른 질환의 합병증이 될 수 있음), 환자 예후에 가장 중요한 기준이 됩니다. 중환자실 입원을 필요로 하는 지역사회 감염과 병원 감염은 사망률의 독립적인 요인입니다. 이러한 감염은 입원 치료 기간의 연장으로 이어집니다. 이러한 점을 바탕으로 항균 치료 전략의 개발은 환자의 예후 개선에 근본적으로 중요합니다.

중환자실에서 세균 감염을 치료하는 것이 복잡한 데에는 여러 가지 요인이 있지만, 가장 중요한 요인은 다음과 같습니다.

• 병원균의 기존 항생제에 대한 높은 수준의 내성 및 치료 중 빠른 내성 발달,
• 일반적으로 이 질병은 다균성입니다.
• 환자 상태의 심각성,
• 소위 문제 미생물의 빈번한 분리
• 항균 치료 중 및 완료 후 빈번한 재발 또는 재감염

게다가 항생제의 부당하고 비체계적인 사용으로 인해 내성 미생물 균주가 빠르게 선택되고 확산되는 문제가 발생합니다.

중환자실 환자의 감염 발생에 기여하는 요인:

• 기저 질환.
• APACHE II 척도에 따르면 급성 및 만성 기능 변화를 평가하는 환자 상태의 심각도는 15 이상입니다.
• 60세 이상.
• 진단 및 치료적 침습적 시술:
  • 삽관,
  • IVL,
  • 방광 카테터술,
  • 중심정맥 카테터술.
• 제산제와 H2 수용체 차단제 사용.
• 중환자실에 머문 기간.

항생제의 무차별적 또는 광범위한 예방적 사용. 감염원은 내인성(구인두 집락화 또는 흡인)이거나 외인성(호흡기, 카테터, 의료진, 다른 환자)일 수 있습니다.

환자 상태의 심각성과 감염 합병증의 위험으로 인해, 질병의 초기 징후가 나타나면 즉시 항균 치료를 시작해야 합니다(세균 검사 결과를 기다리지 않고). 지연은 위험한 결과를 초래할 수 있습니다. 의사들은 병원에서 일상 업무를 수행하면서 두 가지 유형의 감염병에 직면합니다.

• 병원 외 - 병원 외부에서 발생하여 입원을 유발하는 경우
• 병원(병원 내) - 병원 내 환자에게서 발생함.

두 그룹 간의 주요 차이점은 병원균의 종류와 항생제 내성입니다. 지역사회 감염은 감염 과정의 국소화에 따라 가장 발생 가능성이 높은 병원균의 구성이 제한적이고 상당히 안정적이라는 특징이 있습니다. 병원 감염의 병원균 스펙트럼은 일반적으로 예측하기 어렵습니다. 병원 감염의 병원균은 지역사회 감염의 병원균보다 항생제 내성이 더 강합니다. 이러한 차이점은 합리적인 경험적 치료법을 선택하는 데 중요합니다.

병원, 특히 중환자실에서는 환자와 의료진 간의 긴밀한 접촉, 즉 미생물 교환에 유리한 환경이 조성됩니다. 동시에 집중 치료 과정에서 미생물의 선택이 이루어집니다. 그 결과, 특정 균주(대부분 항생제 내성)가 우세해지는 미시생태학적 상황이 발생합니다. 이를 병원균주라고 합니다. 특정 균주를 병원균주로 인정하는 명확한 기준은 없습니다(항생제 내성은 중요하지만 필수적인 것은 아닙니다).

병원에 입원하면 환자는 필연적으로 병원균에 노출됩니다. 의료기관 체류 기간이 길어질수록 환자 자신의 미생물총이 병원균총으로 대체될 가능성이 높아지고, 이로 인한 감염 발생 위험도 증가합니다. 병원균이 환자의 몸에 정착하는 데 걸리는 기간을 정확하게 파악하는 것은 매우 어렵습니다. 이는 연령, 중환자실 입원 여부, 동반 질환의 중증도, 항생제 치료 또는 예방 조치 등 여러 요인에 따라 달라지기 때문입니다. 또한, 감염이 병원 감염으로 간주되어야 하는 시기를 판단하는 것도 어렵습니다. 대부분의 경우, 입원 후 48시간 이후에 증상이 나타날 때 병원 감염으로 간주됩니다.

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감염의 역학 및 원인

우리나라에서는 병원 감염의 공식 등록이 부족하여 병원 감염 빈도를 추정하기 어렵습니다. 중환자실에서는 일반 병동보다 감염 합병증 발생 위험이 5~10배 높습니다. 전체 병원 감염 건수의 4분의 1이 중환자실에서 발생합니다. 국제 다기관 연구에 따르면 의료기관의 병원 감염 평균 유병률은 5~10%이며, 중환자실에서는 25~49%에 달합니다. 병인학 연구에 대한 과학적 연구는 조사 대상 병원의 상황을 반영하기 때문에, 연구 결과는 상당한 관례성을 가지고 다른 기관에도 외삽됩니다. 다기관 연구조차도 가장 대표성이 높지만 완전한 것으로 간주되지는 않습니다.

중환자실(ICU) 내 감염의 구조와 병인이 가장 철저하게 연구되었습니다. 17개 유럽 국가의 1,417개 부서에서 하루에 실시한 EPIC 다기관 연구(1만 명 이상의 환자 포함)에 따르면 44.8%가 감염으로 진단되었고, ICU 관련 감염 빈도는 20.6%였습니다. ICU에서 가장 흔한 감염은 폐렴(46.9%), 하기도 감염(17.8%), 요로 감염(17.6%), 혈관신생 감염(12%)이었습니다. 병인 구조는 Enterobacteriaceae 계통의 그람 음성 세균(34.4%), Staphylococcus aureus(30.1%), Pseudomonas aeruginosa(28.7%), 응고효소 음성 포도상구균(19.1%), 진균(17.1%)이 지배적이었습니다. 병인학적으로 중요한 미생물 중 다수가 전통적인 항생제에 내성을 갖는 것으로 밝혀졌습니다. 특히, 메티실린 내성 포도상구균의 유병률은 60%였고, 녹농균의 46%가 젠타마이신에 내성을 가졌습니다.

감염의 병인학적 구조에 대한 유사한 결과가 다른 연구에서 얻어졌습니다. 이 연구 결과는 또한 ICU의 대부분 환자(72.9%)가 치료 또는 예방 목적으로 항생제를 처방받았음을 확인했습니다. 더욱이 가장 흔한 항생제는 아미노글리코사이드(37.2%), 카바페넴(31.4%), 글리코펩타이드(23.3%), 세팔로스포린(18.0%)이었습니다. 약물 목록은 ICU에서 병원균의 높은 항생제 내성 수준을 간접적으로 확인합니다. 1992-1997년 미국 병원 감염 관리 시스템 결과 분석 결과 ICU에서 요로 감염(31%), 폐렴(27%), 원발성 혈관신생 감염(19%)의 유병률이 나타났습니다. 또한, 원발성 혈관신생 감염의 87%는 중심정맥 카테터와 관련이 있었고, 폐렴의 86%는 인공호흡기와 관련이 있었으며, 요로감염의 95%는 요로카테터와 관련이 있었습니다. 인공호흡기 관련 폐렴(MVAP)의 주요 원인균은 장내세균속균(64%), 녹농균(21%), 황색포도상구균(20%)이었고, 혈관신생 감염 원인균으로는 응고효소음성 포도상구균(36%), 장내구균(16%), 황색포도상구균(13%), 진균(12%)이 있었습니다. 요로감염에서는 진균과 장내세균속균이 우세했습니다.

감염원의 주요 국소화에 따라 질병의 추정 원인을 판단할 수 있으며, 이는 항균 치료의 경험적 처방을 선택하는 데 신뢰할 수 있는 지침이 됩니다.

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감염에 대한 항균 치료 계획의 원칙

병원 감염을 치료하는 데 있어서 위에서 언급한 어려움(환자 상태의 심각성, 종종 여러 가지 미생물에 감염되는 특성, 병원 감염에서 항균제에 대한 다중 내성을 가진 병원균을 분리할 가능성)을 고려할 때, 중환자실에서 항생제를 합리적으로 사용하기 위한 다음과 같은 원칙을 강조할 필요가 있습니다.

• 항균 치료는 세균학적 검사 결과를 기다리지 않고 감염이 발견된 직후에 시작됩니다.
• 초기 경험적 치료 요법의 선택은 병원균의 가능성 있는 스펙트럼과 내성 가능성(항생제 내성에 대한 지역적 모니터링 데이터)을 고려하여 프로그래밍 가능해야 합니다.
• 치료 효과에 대한 초기 평가는 발열 및 중독 증상이 완화된 후 48~72시간 후에 실시합니다. 정해진 기간 내에 긍정적인 효과가 나타나지 않으면 치료 계획을 조정합니다.
• 수술 후 또는 기계적 환기 중(감염의 임상적 징후가 없는 경우)에 항생제를 예방적으로 사용하는 것은 비합리적이고 바람직하지 않습니다.
• 항생제는 공식 지침에 따라 투여됩니다. 주요 투여 경로는 정맥, 근육, 경구입니다. 다른 경로(동맥, 내림프, 복강, 기관내 등)는 기존 경로에 비해 입증된 이점이 없습니다.

항균제 선택은 질병의 확립된 병인과 병원균의 항생제 내성 정도, 즉 병인친화적 치료(etiotropic therapy)를 바탕으로 이루어질 수 있습니다. 병원균이 불분명한 경우에는 경험적 접근법에 따라 약물을 처방합니다. 후자의 경우, 특정 지역에서 감염을 유발하는 미생물 목록과 가장 유력한 병원균의 항생제 내성 주요 경향에 대한 지식을 바탕으로 항생제를 선택합니다. 임상 실무에서 의사는 질병의 병인을 명확히 하기 전에 경험적 접근법을 사용해야 하는 경우가 많습니다.

중증 감염의 경우, 초기 경험적 치료의 최대 원칙, 즉 특정 부위의 잠재적 병원균 수를 최대로 억제하는 약물을 처방해야 합니다. 특히 NPILV, 복막염, 중증 패혈증을 치료할 때 이 원칙을 준수하는 것이 매우 중요합니다. 초기 치료가 부적절할 경우 사망 위험이 크게 증가한다는 것이 입증되었기 때문입니다(예: NPILV의 경우 3배 증가).

적절한 경험적 항균 요법은 다음을 의미합니다.

• 선택된 모드가 선택되면 모든 잠재적 병원균이 영향을 받습니다.
• 항균제를 선택할 때 병원균의 다중 내성 위험이 고려됩니다.
• 치료 계획은 해당 부서에서 내성 균주의 선택을 촉진해서는 안 됩니다.

경험적이고 표적화된 이인성 항균 요법

중환자실에서 병원 감염에 대한 합리적인 항균 치료를 시행하는 것은 질병의 병인학적 구조와 병원균의 항생제 내성에 대한 현대적 지식 없이는 불가능합니다. 실제로 이는 미생물학적 방법을 이용하여 병원균을 식별하고 항생제 감수성을 평가해야 함을 의미합니다. 최적의 항균제 선택에 대한 논의는 위의 연구들을 수행한 후에야 가능합니다.

그러나 실제 의학에서는 상황이 그렇게 단순하지 않으며, 가장 현대적인 미생물학적 방법조차도 의사에게 신속한 답을 제공하거나 질병의 원인균을 명시하지 못하는 경우가 많습니다. 이러한 경우, 특정 병원 감염의 가장 유력한 원인균, 항생제의 자연 활성 범위, 그리고 특정 지역과 병원에서의 획득 내성 수준에 대한 지식이 도움이 됩니다. 획득 내성 수준이 가장 높은 중환자실에서 병원 감염에 대한 항균 치료를 계획할 때 후자의 조건이 가장 중요합니다. 미생물학 실험실의 장비가 부족하고 항생제 감수성을 평가하는 연구의 표준화 수준이 낮기 때문에 의료기관의 역학적 상황에 대한 실제적인 이해를 형성하고 균형 잡힌 치료 권고안을 개발할 수 없습니다.

감염성 질환의 병인은 항균 치료의 전략과 전술을 결정하는 주요 요소입니다. 세균 감염의 명확한 진단과 병원균의 항생제 감수성 평가가 불가능하기 때문에, 중환자실에서의 항균 치료 처방은 일반적으로 경험적 접근법을 따릅니다.

중환자실에서 병원균의 다양성이 매우 높음에도 불구하고, 그 원인에서 주도적인 역할을 하는 세균 종은 극히 일부에 불과합니다. 항균제에 대한 자연적 감수성과 내성 기전의 공통성을 바탕으로, 세균 종은 네 가지 그룹으로 분류할 수 있습니다.

1. S. aureus 및 응고효소 음성 포도상구균의 분류학적으로 이질적인 하위 그룹,
2. 엔테로코커스 속(Enterococcus spp.) (주로 E. faecalis),
3. Enterobacteriaceae과의 대표균
4. 녹농균.

나열된 병원균은 요로 및 호흡기 감염, 복강 내 및 수술 부위 감염, 그리고 혈관신생 감염의 80% 이상을 유발합니다. 특정 병인학적 특징은 다양한 국소 감염의 특징입니다. 예를 들어, 혈관신생 감염은 포도상구균에 의해 가장 흔하게 발생하고, 요로 감염은 그람 음성 미생물에 의해 발생하지만, 장구균은 호흡기에 거의 영향을 미치지 않습니다. 가장 큰 병인학적 다양성은 복강 내 및 상처 감염의 특징입니다.

제시된 데이터는 경험적 항균 요법을 선택하는 첫 번째 지침으로 활용할 수 있습니다. 감염 부위 도말 표본을 현미경으로 관찰하는 것은 매우 간단하고, 경우에 따라 매우 유용한 검사입니다. 안타깝게도 그람 양성균 또는 그람 음성균의 유병률에 대한 정보가 항균 요법을 선택하는 데 매우 중요함에도 불구하고, 이처럼 간단한 방법은 대부분의 기관에서 거의 주목받지 못하고 있습니다.

병리학적 검체와 그 일차 배양액을 채취한 후 24시간 이내에 훨씬 더 중요한 정보를 얻을 수 있습니다. 잘 구축된 실험실과 병원과의 연계를 통해 의사는 "포도상구균, 장구균, 장내세균 또는 녹농균이 감염 과정에 관여하는가?"라는 질문에 대한 답을 얻을 수 있습니다. 나열된 미생물군의 자연 감수성 범위와 특정 기관 내 내성 확산의 특징을 파악하면 항균 요법을 조정하고, 높은 확률로 그 적절성을 보장할 수 있습니다.

병원균 식별 및 항생제 감수성 평가의 최종 결과를 받은 후에 항균 요법에 대한 가장 정확한 교정이 가능합니다.

다음은 중환자실의 주요 감염원군에 대한 자연적 감수성 스펙트럼과 원인이 알려진 질병을 치료하기 위해 선택한 약물에 대한 데이터입니다.

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알려진 원인의 감염 치료에 있어서 항생제 선택

이 섹션에서는 중증 및 병원 감염 치료에 사용되는 약물에 중점을 둡니다. 지역사회 감염 및 경증 감염 치료에 다른 항균제를 사용할 수 있습니다.

연쇄상구균 화농균

선택 약물은 벤질페니실린입니다. 아미노페니실린도 효과가 동일하며, 다른 β-락탐 계열 항생제는 이점이 없습니다. β-락탐 계열 항생제에 대한 획득 내성은 보고된 바 없습니다.

대체 약물: 마크로라이드와 린코사마이드(β-락탐에 대한 알레르기에 사용됨).

획득 저항성의 유병률은 지역마다 다릅니다.

폐렴연쇄상구균

선택되는 약물은 벤질페니실린(비경구), 아목시실린(경구) 및 기타 β-락탐입니다.

획득 내성의 유병률은 지역마다 다릅니다. 페니실린 내성 폐렴구균에 의한 폐렴에서는 벤질페니실린과 아목시실린이 효과적이지만, 뇌수막염에서는 효과가 없을 수 있습니다.

대체 약물 - III-IV 세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손, 세페핌), 카르바페넴(수막염 치료 - 메로페넴), 항폐렴구균 플루오로퀴놀론. 페니실린 내성 폐렴구균에 의한 수막염에는 글리코펩타이드를 사용할 수 있습니다.

연쇄상구균 아갈락티아에

선택 약물은 벤질페니실린, 암피실린이며, 아미노글리코사이드(겐타마이신)와 병용하는 것이 좋습니다. 획득 내성은 드물게 나타납니다.

대체 약물: 3세대 세팔로스포린, 카르바페넴.

비리단스 연쇄상구균

선택 약물은 벤질페니실린과 암피실린입니다. 심내막염 및 중증 전신 감염의 경우 아미노글리코사이드(겐타마이신)와 병용하여 사용합니다. 획득 내성은 드물게 나타납니다.

대체 약물로는 3세대 세팔로스포린, 카바페넴이 있습니다. β-락탐계 항생제에 알레르기가 있는 경우, 글리코펩타이드를 사용할 수 있습니다.

엔테로코쿠스 페칼리스

선택 약물은 벤질페니실린 또는 암피실린과 젠타마이신 또는 스트렙토마이신의 조합 - 심장 내막염 및 심각한 전신 감염, 암피실린, 니트로푸란 또는 플루오로퀴놀론 - 요로 감염입니다.

페니실린, 특히 아미노글리코사이드에 대한 획득 내성이 발견됩니다.

대체 약물: 글리코펩타이드(아미노글리코사이드와 병용하는 것이 좋습니다), 옥사졸리디논.

러시아에서 기술된 균주 중에서 글리코펩타이드에 대한 내성을 획득하는 경우는 드뭅니다.

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엔테로코쿠스 패시움

선택 가능한 약물은 글리코펩타이드(가급적 아미노글리코사이드와 병용)입니다. 그러나 치료 실패가 발생할 수 있습니다.

러시아에서 기술된 균주 중에서 글리코펩타이드에 대한 내성을 획득하는 경우는 드뭅니다.

대체 약물 옥사졸리디논

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메티실린 감수성 포도상구균

선택되는 약물은 옥사실린, 보호 아미노페니실린, 1세대 세팔로스포린입니다.

옥사실린에 대한 민감성이 있는 경우 내성을 획득하고, 상기 β-락탐에 대한 동시 내성이 발생하는지는 알려져 있지 않습니다.

대체 약물로는 그람 양성균에 대한 활성이 향상된 플루오로퀴놀론계(레보플록사신, 목시플록사신, 가티플록사신)와 옥사졸리디논계가 있습니다. 중증 감염이나 β-락탐계 약물에 대한 즉시형 알레르기의 경우, 글리코펩타이드를 사용할 수 있지만 효과가 낮습니다.

메티실린 내성 포도상구균

선택 약물은 글리코펩타이드입니다. 획득 내성: 단일 내성 균주가 확인되었습니다.

대체 약물로는 옥사졸리디논계 약물이 있습니다. 플루오로퀴놀론계 약물, 푸시드산, 리팜피신, 코트리목사졸, 포스포마이신이 때때로 효과적입니다. 그러나 이들의 치료 요법은 명확하게 정의되어 있지 않습니다.

코리네박테리움 디프테리아에

선택 약물은 마크로라이드계와 린코사마이드계입니다. 획득 내성의 유병률은 아직 충분히 연구되지 않았습니다.

대체 약물: 벤질페니실린, 리팜피신, 테트라사이클린.

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코리네박테리움 제이케이움

선택 약물은 글리코펩타이드입니다. 획득 내성의 유병률은 아직 충분히 연구되지 않았습니다.

대체 약물은 발견되지 않았습니다.

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리스테리아 모노사이토제네스

선택 약물은 암피실린이며, 바람직하게는 겐타마이신과 병용하는 것이 좋습니다. 세팔로스포린은 효과가 없습니다. 획득 내성의 유병률에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다.

대체 약물로는 코트리목사졸이 있습니다. 마크로라이드계, 테트라사이클린계, 클로람페니콜에 대한 시험관 내 감수성의 임상적 유의성은 아직 밝혀지지 않았습니다.

탄저균

선택 가능한 약물은 벤질페니실린과 암피실린입니다. 세팔로스포린은 그다지 효과적이지 않습니다.

획득 내성: 내성 균주에 대한 분리된 보고서가 발표되었습니다.

대체 약물: 플루오로퀴놀론, 테트라사이클린, 마크로라이드, 클로람페니콜.

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바실러스 세레우스

선택 약물은 클린다마이신과 반코마이신입니다. 획득 내성에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다. 대체 약물로는 겐타마이신과 시프로플록사신이 있습니다.

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노카르디아 아스테로이드

선택 약물은 코트리목사졸입니다. 획득 내성에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다.

대체 약물: 이미페넴 + 글리코펩타이드, 아미카신 + 세팔로스포린, 미노사이클린(이들의 사용은 충분히 정당화되지 않음).

네이세리아 메닝기티디스

선택 약물은 벤질페니실린입니다. 획득 내성: 내성 균주에 대한 보고가 단발적으로 발표되었습니다.

대체 약물: 3세대 세팔로스포린, 클로람페니콜.

헤모필루스속

선택 약물은 아미노페니실린입니다. 획득 내성: 일부 지역에서는 β-락타메이즈를 생성하는 내성 균주가 흔합니다(러시아 내 점유율은 5~6% 미만).

대체 약물: 3세대 세팔로스포린, 클로람페니콜. 국소 감염에는 2세대 세팔로스포린, 보호 페니실린, 플루오로퀴놀론.

레지오넬라균

선택 가능한 약물은 에리스로마이신, 아지트로마이신 또는 클라리스로마이신(바람직하게는 리팜피신과 병용)입니다. 획득 내성은 없습니다. 대체 약물로는 플루오로퀴놀론, 독시사이클린, 코트리목사졸이 있습니다.

비브리오 콜레라

선택 약물은 플루오로퀴놀론입니다. 획득 내성은 몇몇 사례에서 보고되었습니다.

대체 약물: 독시사이클린, 코트리목사졸.

장내세균과

장내세균과(Enterobacteriaceae) 미생물에 의한 중증 감염 치료에 가장 적합한 약물은 β-락탐계 항생제입니다. 그러나 각 종의 자연적 감수성에 따라 다른 약물을 사용해야 합니다. 아미노글리코사이드계와 플루오로퀴놀론계 항생제 사용 또한 타당합니다. 특정 약물의 선택은 감염의 국소화 및 중증도, 내성 확산에 대한 데이터를 기반으로 합니다.

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대장균, 프로테우스 미라빌리스

선택 약물은 보호형 아미노페니실린, II-III 세대 세팔로스포린입니다. 획득 내성은 널리 퍼져 있습니다.

대체 약물 - 플루오로퀴놀론, 아미노글리코사이드, 4세대 세팔로스포린, 세포페라존 + 설박탐, 카바페넴(다양한 조합). 모든 대체 약물에 대한 내성은 가능합니다. 그러나 아미카신과 카바페넴에 대한 내성은 매우 드뭅니다(이들에 대한 내성은 매우 드뭅니다).

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Klebsiella 종, Proteus vulgaris, 시트로박터 다이버수스

선택 약물은 보호형 아미노페니실린, II-III 세대 세팔로스포린입니다. 획득 내성은 널리 퍼져 있습니다.

대체 약물: 플루오로퀴놀론, 아미노글리코사이드, 세포페라존+술박탐, 4세대 세팔로스포린, 카르바페넴(다양한 조합).

모든 대체 약물에 대한 내성은 가능합니다. 그러나 아미카신과 카바페넴에 대한 내성은 가능성이 가장 낮습니다(이들 약물에 대한 내성은 매우 드문 현상입니다).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

선택 약물은 III-IV 세대 세팔로스포린입니다. 획득 내성은 널리 퍼져 있습니다.

대체 약물: 플루오로퀴놀론, 아미노글리코사이드, 세포페라존+술박탐, 4세대 세팔로스포린, 카르바페넴(다양한 조합).

모든 대체 약물에 내성이 발생할 수 있습니다. 그러나 아미카신과 카바페넴에 대한 내성 발생 가능성은 가장 낮습니다(내성 균주에 대한 보고가 일부 있습니다).

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시겔라속

선택 가능한 약물은 플루오로퀴놀론입니다. 획득 내성은 드뭅니다.

대체 약물: 코트리목사졸, 암피실린 살모넬라균(S. typhi 포함)(전신 감염)

선택 약물: 플루오로퀴놀론, 3세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손). 획득 내성 - 단독 사례.

대체 약물: 클로람페니콜, 코트리목사졸, 암피실린.

녹농균

선택 약물: 세프타지딤 + 아미노글리코사이드. 획득 내성은 널리 퍼져 있습니다.

대체 약물: 보호 항녹농균 페니실린(아미노글리코사이드와 병용해서만 사용), 시프로플록사신, 4세대 세팔로스포린, 카르바페넴, 폴리믹신 B.

모든 대체 약물에 대한 내성이 생길 수 있습니다.

버크홀데리아 세파시아

선택 가능한 약물은 카바페넴, 시프로플록사신, 세프타지딤, 세포페라존, 우레이도페니실린(보호제 포함), 코트리목사졸, 클로람페니콜입니다. 그러나 치료 요법은 충분히 입증되지 않았습니다.

획득 내성은 상당히 흔한 현상입니다. 낭포성 섬유증에서는 위에 나열된 모든 약물에 내성을 보이는 균주가 특히 흔합니다.

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스테노트로포모나스 말토필리아

선택 약물은 코트리목사졸입니다. 획득 내성은 비교적 드문 현상입니다.

대체 약물로는 티카실린 + 클라불란산, 독시사이클린, 미노사이클린, 클로람페니콜 등이 있습니다. 이러한 약물들은 충분한 효과를 보일 수 있지만, 사용 요법에 대한 충분한 근거가 없습니다.

대체 약물에 내성을 가진 균주는 꽤 흔합니다.

아시네토박터 속

선택 약물 균주 감수성의 극심한 다양성으로 인해 경험적 치료 요법을 정당화하기 어렵습니다. 가장 일반적으로 제안되는 병용 요법은 카바페넴 또는 세프타지딤과 아미노글리코사이드(주로 아미카신)의 병용 요법, 그리고 플루오로퀴놀론과 아미노글리코사이드의 병용 요법입니다. 암피실린 또는 세포페라존과 술박탐(술박탐의 항균 활성으로 인해)의 병용 요법이 효과적일 수 있습니다.

사용되는 모든 약물에 대한 내성이 널리 퍼져 있습니다.

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클로스트리디움 페트리프린젠스

선택 약물은 벤질페니실린이며, 클린다마이신과 병용 투여될 가능성이 있습니다. 획득 내성에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다.

대체 약물로는 거의 대부분 β-락탐, 클로람페니콜, 메트로니다졸이 있습니다.

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클로스트리디움 디피실레

선택 약물은 메트로니다졸입니다. 획득 내성은 보고되지 않았습니다. 대체 약물로는 반코마이신이 있습니다.

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Actinomyces israelii 및 기타 혐기성 방선균

선택 약물은 벤질페니실린과 아미노페니실린입니다. 획득 내성은 보고된 바 없습니다. 대체 약물로는 3세대 세팔로스포린, 에리스로마이신, 클린다마이신, 독시사이클린이 있습니다.

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펩토스트렙토코쿠스

선택 약물은 벤질페니실린입니다. 획득 내성은 널리 나타나지 않았습니다.

대체 약물: 다른 β-락탐, 메트로니다졸, 클린다마이신, 에리스로마이신, 독시사이클린.

박테로이데스 프라길리스

선택 약물은 메트로니다졸입니다. 획득 내성은 매우 드문 현상입니다.

대체 약물: 클린다마이신, 카바페넴, 세폭시틴, 보호 페니실린.

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포도상구균

현재 34종의 포도상구균이 보고되어 있습니다. 이들은 다양한 병독성 인자를 상당수 생성할 수 있습니다. 이들 중 가장 완전한 "집합"은 황색포도상구균(S. aureus) 균주에서 발견됩니다. 병리학적 물질에서 세균을 분리하고, 그에 상응하는 임상 소견을 보이는 것은 거의 항상 그 세균의 병인학적 중요성을 시사합니다.

실제로 "응고효소 음성" 그룹으로 분류되는 다른 포도상구균의 정확한 종 식별은 종종 불필요합니다. 이러한 정보는 역학적 모니터링뿐만 아니라 중증 감염의 경우에도 중요합니다. 인체의 비멸균 부위에서 응고효소 음성 포도상구균을 분리하는 것은 일반적으로 병리학적 물질에 의한 집락 형성 또는 오염을 나타냅니다. 이러한 미생물을 멸균 환경(혈액, 뇌척수액)에서 분리하는 경우에도 오염을 배제하는 문제가 발생합니다.

포도상구균(Staphylococcus spp.)의 자연 감수성 스펙트럼과 획득 내성. 포도상구균은 대부분의 항균제(베타-락탐, 아미노글리코사이드, 플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 린코사마이드, 테트라사이클린, 글리코펩타이드, 코트리목사졸, 클로람페니콜, 푸시드산, 리팜피신)에 대해 높은 수준의 자연 감수성을 보입니다. 그러나 이처럼 다양한 항생제를 선택할 수 있음에도 불구하고, 일부 경우에는 미생물의 항생제 내성 발생으로 인해 포도상구균 감염 치료가 심각한 문제가 될 수 있습니다.

β-락탐 항생제

모든 항균제 중에서 포도상구균에 가장 효과적인 것으로 알려져 있지만, 세균이 β-락타메이즈를 생성하는 능력이 널리 퍼져 있기 때문에 천연 및 반합성 페니실린은 임상적 의의를 완전히 상실했습니다. 미생물 활성 수준에 약간의 차이가 있음에도 불구하고, 옥사실린, 보호 페니실린, 1세대에서 4세대 세팔로스포린(세프타지딤과 세포페라존 제외), 그리고 카바페넴은 거의 동일한 효과를 나타냅니다. 특정 약물의 선택은 사용 편의성, 비용, 그리고 혼합 감염 과정(그람 음성균 감염)의 가능성에 따라 결정됩니다.

그러나 β-락탐계 항생제의 사용은 포도상구균이 페니실린 결합 단백질이라는 또 다른 내성 기전을 가지고 있지 않을 때만 가능합니다. 이러한 기전의 지표는 옥사실린 내성입니다. 역사적으로 이러한 내성 기전을 가진 황색포도상구균은 메티실린이 오랫동안 의료계에서 사실상 배제되었음에도 불구하고 메티실린 내성(메티실린 내성 황색포도상구균 - MRSA)이라는 명칭을 유지해 왔습니다.

옥사실린에 대한 내성이 발견되면 β-락탐을 이용한 포도상구균 감염 치료를 중단합니다.

세팔로스포린계 항생제인 세프토비프롤은 예외입니다. 이 항생제는 포도상구균의 페니실린 결합 단백질의 활성을 억제할 수 있습니다.

MRSA의 중요한 특징 중 하나는 다른 그룹의 항균제(마크로라이드와 린코사마이드, 아미노글리코사이드, 테트라사이클린 및 플루오로퀴놀론)에 대한 내성의 빈도가 높다는 것입니다.

오랫동안 MRSA는 병원균으로만 여겨졌습니다(러시아 중환자실 유병률은 60% 이상). 그러나 최근 상황은 악화되었습니다. 미생물이 심각한 지역사회 감염성 피부 및 연조직 감염과 파괴성 폐렴을 유발하는 사례가 점점 더 증가하고 있습니다.

글리코펩타이드 계열 항생제(반코마이신, 테이코플라닌, 그리고 다양한 개발 단계에 있는 여러 다른 약물들)는 MRSA 감염 치료에 최선책으로 여겨집니다. 그러나 현재 사용 가능한 글리코펩타이드 계열 항생제(반코마이신과 테이코플라닌)는 포도상구균에 대해서만 정균 작용을 나타내며, 이는 β-락탐 계열 항생제에 비해 상당한 단점입니다. 메티실린 감수성 포도상구균 감염 치료를 위해 다양한 이유로 글리코펩타이드를 처방한 경우, β-락탐 계열 항생제보다 임상적 효능이 낮았습니다. 이러한 사실들을 고려할 때, 이 계열 항생제는 포도상구균 감염 치료에 최적이 아닌 것으로 판단됩니다.

MRSA에서 당펩타이드 내성은 오랫동안 검출되지 않았지만, 지난 세기 90년대 후반부터 당펩타이드에 대한 감수성이 감소한 균주에 대한 보고가 발표되었습니다. 내성 기전은 아직 완전히 규명되지 않았습니다. 이러한 균주의 검출 방법론적 어려움으로 인해 확산 빈도를 추정하기는 어렵지만, 반코마이신이 유발하는 감염에서 그 효과가 급격히 감소한다는 것은 분명합니다. 반코마이신에 대한 높은 내성(장구균으로부터 내성 유전자의 전이)을 가진 MRSA의 분리에 대한 보고도 있습니다.

옥사졸리디논

이 그룹에서 유일한 약물은 리네졸리드입니다. 리네졸리드는 높은 활성을 가지고 있으며 다른 항생제에 대한 내성과 관계없이 모든 포도상구균에 효과적입니다. MRSA 감염 치료에 있어 글리코펩타이드를 대체할 수 있는 중요한 약물로 여겨집니다. 리네졸리드는 글리코펩타이드에 대한 감수성이 감소된 포도상구균 균주 감염 치료에 최적의 약물이 될 수 있습니다.

플루오로퀴놀론

이 그룹의 약물들은 포도상구균에 대해 각기 다른 활성을 보입니다. 시프로플록사신과 오플록사신은 상대적으로 활성이 낮지만 임상적으로 유의미한 반면, 레보플록사신, 목시플록사신, 제미플록사신 및 기타 새로운 플루오로퀴놀론 계열은 활성이 더 높습니다. 포도상구균 감염에 대한 레보플록사신의 임상적 및 세균학적 효능은 이미 충분히 입증되었습니다. 그러나 앞서 언급했듯이 MRSA는 이러한 약물에 대한 내성을 보이는 경우가 많습니다.

다른 그룹의 약물

푸시드산, 코트리목사졸, 리팜피신 또한 포도상구균에 효과적입니다. 그러나 이들을 평가하기 위한 상세한 임상 시험은 아직 수행되지 않았습니다. 나열된 모든 약물에 대한 내성은 상당히 빠르게 발생하므로, 이들을 병용하는 것이 좋습니다(예: 코트리목사졸과 리팜피신). 이러한 병용 요법은 특히 MRSA로 인한 경증 감염 치료에 유망합니다.

위의 사실을 감안할 때, 각 부서에서 포도상구균 감염에 대한 경험적 치료 전략을 개발할 때 MRSA 확산 빈도에 대한 데이터를 고려해야 한다는 것은 분명합니다.

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엔테로코쿠스속

영어: Enterococci는 1984년에 streptococci와 별개의 속으로 분류되었습니다. Enterococcus 속에는 10종 이상이 있으며, 대부분은 인간 질병을 거의 일으키지 않습니다. 임상 분리주 중 80-90%는 E faecalis이고 5-10%는 E faecium이며, 다른 종은 제한적인 역할을 합니다. 중환자실(ICU) 실무에서 카테터와 관련된 엔테로코커스 혈관신생 감염이 가장 중요합니다. 상처 감염에서 엔테로코커스는 일반적으로 미생물 연합의 일부이며 중요한 독립적인 역할을 하지 않습니다. 복강 내 감염의 발병 기전에서의 역할은 정확히 밝혀지지 않았지만, 특정 항엔테로코커스 치료가 치료 결과를 개선하지는 않습니다. 엔테로코커스 요로 감염은 일반적으로 카테터와 관련이 있으며 카테터를 제거하거나 협대역 약물을 사용하면 자연적으로 해결됩니다.

엔테로코쿠스 종의 자연 감수성 및 획득 내성 스펙트럼. 알려진 약물 중 일부 β-락탐, 글리코펩타이드, 리팜피신, 마크로라이드, 클로람페니콜, 테트라사이클린(독시사이클린), 니트로푸란토인, 플루오로퀴놀론은 항엔테로코쿠스 활성을 가지고 있습니다. 그러나 리팜피신, 마크로라이드, 클로람페니콜의 감염 치료에서의 임상적 의의는 아직 규명되지 않았습니다. 테트라사이클린, 니트로푸란토인, 플루오로퀴놀론은 엔테로코쿠스 요로 감염 치료에만 사용됩니다.

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SS-락탐 항생제

그중 벤질페니실린, 아미노페니실린, 유레이도페니실린(피페라실린에 대한 경험이 가장 풍부함), 그리고 카바페넴은 항엔테로코쿠스 활성을 가지고 있습니다. 모든 세팔로스포린은 이러한 활성을 가지고 있지 않습니다. 두 가지 주요 엔테로코쿠스 종에서 β-락탐에 대한 자연적 감수성이 다르다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. E. faecalis는 일반적으로 감수성이 있고, E. faecium은 내성을 가지고 있습니다. 유레이도페니실린이나 카바페넴 모두 암피실린에 비해 장점이 없습니다. 이 계열의 약물들은 엔테로코쿠스에 대해 정균 작용만 나타내며, 살균 효과를 얻으려면 아미노글리코사이드와 병용해야 합니다.

글리코펩타이드

글리코펩타이드계 항생제(반코마이신과 테이코플라닌)는 전통적으로 β-락탐계 항생제에 내성을 가진 균주에 의한 장내구균 감염 치료에 가장 효과적인 약물로 여겨져 왔습니다. 그러나 β-락탐계 항생제와 마찬가지로 글리코펩타이드는 장내구균에 대해 정균 효과만 있습니다. 살균 효과를 얻으려면 글리코펩타이드를 아미노글리코사이드계 항생제와 병용해야 합니다.

엔테로코커스의 글리코펩타이드 내성은 지난 세기 80년대 중반에 발견되기 시작했습니다. 최근 몇 년 동안 이러한 균주가 러시아에도 나타났습니다.

옥사졸리디논

리네졸리드는 반코마이신 내성 장구균(VRE)에 의한 감염을 치료하는 데 러시아에서 유일하게 사용 가능한 약물입니다.

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장내세균과

장내세균과에는 30개 이상의 속(屬)과 수백 종의 미생물이 포함됩니다. 주요 임상적 의의를 갖는 미생물은 Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella 속입니다. 나열된 미생물의 병인학적 중요성을 뒷받침하는 상당한 증거가 있습니다. 인체의 주로 비멸균 부위에서 분리된 각각의 특정 사례에서 그 중요성을 최대한 심각하게 평가해야 합니다.

장내세균의 항생제 감수성 스펙트럼과 획득 내성. 가족 구성원 개개인의 항생제에 대한 자연 감수성은 다양합니다. 그러나 치료의 기본은 β-락탐, 플루오로퀴놀론, 아미노글리코사이드입니다.

SS-락탐

엔테로박테리아는 자연적인 민감도의 범위에 따라 여러 그룹으로 나뉩니다.

• 대장균(Escherichia coli)과 미라빌리스(Proteus mirabilis)는 천연 및 반합성 페니실린계 페니실린을 제외한 모든 β-락탐계 항생제에 내성을 나타냅니다. 그러나 중환자실에서는 반합성 페니실린(아미노, 카르복시, 우레이도페니실린)과 1세대 세팔로스포린계 항생제가 널리 사용되고 있어 거의 사용되지 않습니다. 따라서 감염의 심각도와 종류(병원 내 감염 또는 지역사회 감염)에 따라 해당 군의 미생물 감염에 대한 경험적 치료로 선택되는 약물은 저해제 보호 페니실린계 또는 2세대에서 4세대 세팔로스포린계입니다.
• 클렙시엘라 속(Klebsiella spp.), 프로테우스 불가리스(Proteus vulgaris), 시트로박터 디바수스(Citrobacter diversus)는 자연 감수성 범위가 좁습니다. II-IV 세대 세팔로스포린, 억제제로 보호되는 페니실린, 그리고 카바페넴 계열에 국한됩니다.
• 엔테로박터(Enterobacter) 속, 시트로박터 프로인디(Citrobacter freundii), 세라티아(Serratia) 속, 모르가넬라(Morganella) 모르가니(morganii), 프로비덴시아(Providencia) 스투아르티(stuartii)는 대표적인 병원성 세균으로, 베타락탐 계열 항생제로 치료하기 가장 어려운 균주 중 하나입니다. 이들의 자연 감수성 범위는 III-IV 세대 세팔로스포린, 카바페넴, 그리고 티카실린+클라불란산, 피페라실린+타조박탐과 같은 약물에 국한됩니다.

중환자실에서 장내세균 감염 치료의 기본은 3세대 및 4세대 세팔로스포린입니다. 오랫동안 카르바페넴, 보호 페니실린, 세팔로스포린(세포페라존 + 설박탐)은 예비 약물로 여겨졌지만, 현재 이러한 접근 방식은 수정되어야 합니다. 러시아에서는 모든 세팔로스포린을 파괴하는 광범위 베타락타마제(EBLS) 형태의 내성 기전이 매우 널리 퍼져 있어 중환자실 감염 치료에 있어 이러한 약물의 효과가 급격히 감소했습니다.

카바페넴(이미페넴, 메로페넴, 에르타페넴)은 BERS를 생성하는 장내세균 감염에 가장 효과적인 반면, 세포페라존과 설박탐 병용 요법은 효과가 떨어집니다. 현재 ESBL 합성 능력은 주로 병원 감염 병원균에 널리 퍼져 있습니다. 더욱이, 특수 미생물학적 연구를 수행하지 않고는 특정 기관이나 부서에서의 유병률을 예측하는 것은 불가능합니다.

ESBL 생성균에 의한 감염에 대한 경험적 치료 전략의 기본은 특정 기관에서 이러한 감염이 얼마나 흔한지에 대한 지식과 지역 사회에서 발생한 병리와 병원에서 발생한 병리의 명확한 구분입니다.

• 지역사회에서 감염이 발생한 경우, 심지어 매우 심각한 감염의 경우, 3세대와 4세대 세팔로스포린이 매우 효과적일 가능성이 높습니다.
• 병원 감염의 경우, 기관 내 ESBL 발생 빈도가 낮고 다음과 같은 위험 요소가 없는 환자에게는 세팔로스포린을 사용할 수 있습니다: 장기 입원, 이전 항균 요법, 동반 질환.
• ESBL 발생률이 높은 환경에서 병원 감염이 발생한 경우, 특히 위에 나열된 위험 요소를 가진 환자의 경우, 선택 약물은 카르바페넴 또는 세포페라존 + 술박탐입니다.

다른 그룹의 약물

아미노글리코사이드와 플루오로퀴놀론은 중환자실의 감염을 치료하는 데 있어서 β-락탐에 비해 효과가 현저히 낮습니다.

우선, 아미노글리코사이드를 단독 요법으로 사용하는 것은 부적절하다는 점에 유의해야 합니다. 더욱이, 현재 아미노글리코사이드를 베타락탐계 항생제와 병용하여 사용할 필요성을 뒷받침하는 자료는 없습니다. 이러한 병용 요법의 효과는 베타락탐계 항생제 단독 요법보다 높지 않기 때문입니다.

중환자실에서 장내세균 감염에 대한 플루오로퀴놀론 단독 요법은 상당히 가능하지만, β-락탐 계열 항생제에 비해 그 타당성이 낮습니다. "새로운" 플루오로퀴놀론 계열(레보플록사신, 목시플록사신, 제미플록사신)은 장내세균에 대한 항균 활성과 효능 면에서 이 계열의 기존 약물(시프로플록사신, 오플록사신)을 능가하지 못한다는 점에 유의해야 합니다. 모든 플루오로퀴놀론 계열 항생제에 대해 거의 완전한 교차 내성이 관찰됩니다. 플루오로퀴놀론 계열 항생제는 β-락탐 계열 항생제와 병용하여 사용되는 경우가 많지만, 이러한 병용 요법의 타당성 또한 불충분합니다. 플루오로퀴놀론 계열 항생제 사용의 중요한 한계점은 β-락탐 계열 항생제와 관련된 내성 발생 빈도가 매우 높다는 것입니다. ESBL을 생성하는 장내세균주의 최대 50~70%가 플루오로퀴놀론 계열 항생제에도 내성을 나타냅니다.

녹농균

녹농균(Pseudomonas aeruginosa)은 슈도모나스속(Pseudomonas)에 속합니다. 부르크홀데리아속(Burkholderia), 코마모나스속(Comamonasu) 및 기타 여러 속과 함께 슈도모나다과(Pseudomonadaceae)에 속합니다. 이 분류군에 속하는 균들은 자유생활을 하며 배양 조건이 까다롭지 않은 호기성 그람 음성 간균입니다. 이들은 소위 비발효성 세균(포도당을 발효시킬 수 없는 세균)으로 분류됩니다. 장내세균과(Enterobacteriaceae)(대장균 등)는 "발효성" 미생물로 분류됩니다. 슈도모나다과는 산화적 대사를 특징으로 합니다.

항생제 감수성 스펙트럼

일부 β-락탐, 아미노글리코사이드, 플루오로퀴놀론 및 폴리믹신 B는 임상적으로 유의미한 항녹농균 활성을 가지고 있습니다.

SS-락탐

카바페넴계 항생제는 녹농균(P. aeruginosa)에 대해 가장 강력한 활성을 나타냅니다(메로페넴은 이미페넴보다 시험관 내 활성이 다소 강한 반면, 에르타페넴은 비활성입니다). 활성 순으로 4세대 세팔로스포린(세페핌), 아즈트레오남, 3세대 세팔로스포린(세프타지딤, 세포페라존), 유레이도페니실린(주로 피페라실린), 티카실린, 카르베니실린이 그 뒤를 따릅니다. 일반적인 세팔로스포린(세포탁심과 세프트리악손)은 항녹농균 활성이 거의 없다는 점을 강조해야 합니다.

β-락탐에 대한 획득 내성은 녹농균에서 매우 흔한 현상입니다. 주요 기전은 자체 염색체 β-락타마제 과다 생산, 세균 세포 내부 환경에서 항생제를 제거하는 방법의 개발, 그리고 포린 단백질의 완전 또는 부분적 손실로 인한 외부 구조물의 투과성 감소입니다. 다양한 그룹(대부분 OXA 그룹)의 획득 β-락타마제 또한 녹농균에서 흔합니다.

내성 기전의 다양성은 표현형의 상당한 다양성으로 이어집니다. 중환자실(ICU)에서 유통되는 균주의 대다수는 현재 카르베니실린과 피페라실린에 내성을 가지고 있어 이러한 약물의 효능을 거의 완전히 상실합니다. 녹농균은 피페라실린과 타조박탐 병용 요법에 대한 감수성을 유지하는 경우가 매우 많습니다.

세프타지딤과 세페핌은 현재 주요 항녹농균제로 여겨집니다. 하지만 두 항생제 간에는 불완전한 교차 내성이 존재합니다. 특정 항생제에는 내성을 보이지만 다른 항생제에는 감수성을 보이는 균주가 있습니다. 슈도모나스 중에서는 카바페넴에 대한 내성이 가장 드물며, 이미페넴과 메로페넴 간에는 완전한 교차 내성은 없습니다. 미생물이 카바페넴에 감수성을 보이지 않더라도 세프타지딤이나 세페핌의 사용이 효과적인 경우가 있을 수 있습니다. 이러한 경우, 슈도모나스 감염에 대한 경험적 치료를 계획하는 것은 특정 기관 내 미생물의 항생제 내성 특성에 대한 지역적 데이터를 기반으로만 가능합니다.

그러나 항균 치료 시스템 전체에 가장 큰 위협은 슈도모나드가 메탈로-β-락타메이즈(이러한 균주는 러시아에서 매우 흔함)를 합성하는 능력인데, 이는 비교적 최근에 나타났습니다. 이 효소의 특징은 카바페넴을 포함한 거의 모든 β-락탐을 가수분해할 수 있다는 것입니다. 이러한 경우 아즈트레오남은 때때로 활성을 유지합니다.

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아미노글리코사이드

러시아에서 사용 가능한 모든 아미노글리코사이드(겐타마이신, 토브라마이신, 네틸마이신, 아미카신)는 녹농균(P. aeruginosa)에 대해 거의 동일한 활성을 나타냅니다. 아미카신의 최소억제농도(MIC)는 같은 계열의 다른 균주들보다 약간 높지만, 용량과 그에 따른 혈청 농도 또한 더 높습니다. 러시아에서 흔히 발견되는 녹농균은 겐타마이신과 토브라마이신에 내성을 나타내는 경우가 가장 흔하며, 아미카신에는 드물게 내성을 나타냅니다. 아미노글리코사이드에 대한 교차내성 패턴은 매우 복잡하며, 실제로는 거의 모든 변이가 나타날 수 있습니다. 미생물의 세 가지 아미노글리코사이드에 대한 감수성 데이터가 있기 때문에 네 번째 아미노글리코사이드에 대한 감수성을 완벽하게 예측하는 것은 불가능합니다.

아미노글리코사이드는 슈도모나스 감염에 단독 요법으로 사용되지 않습니다. 그러나 장내세균 감염과 달리, 녹농균 감염에서는 베타락탐계 항생제와 아미노글리코사이드계 항생제의 병용 요법이 매우 널리 사용되고 있으며, 특히 호중구감소증의 경우 그 타당성이 충분히 입증되었습니다.

플루오로퀴놀론

시프로플록사신은 모든 플루오로퀴놀론계 항생제 중에서 녹농균(P. aeruginosa)에 대해 가장 높은 활성을 나타냅니다. 그러나 약력학 계산에 따르면 신뢰할 수 있는 임상 효과를 얻으려면 1일 용량이 허용치보다 높은 2.0g 이상이어야 합니다.

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다중 저항

항균 요법에서 매우 어려운 문제 중 하나는 소위 범내성 녹농균(P. aeruginosa) 균주입니다. 이 균주들은 모든 β-락탐계 항생제, 아미노글리코사이드계 항생제, 그리고 플루오로퀴놀론계 항생제에 내성을 보입니다. 이러한 균주는 일반적으로 폴리믹신 B에만 감수성을 유지합니다. 이러한 미생물에 의한 감염을 치료하는 한 가지 가능한 접근법은 감수성을 정량적으로 평가하고 가장 낮은 최소억제농도(MIC) 값을 보이는 두 가지 이상의 항생제를 병용하는 것입니다. 그러나 이러한 접근법의 임상적 효과는 아직 충분히 연구되지 않았습니다.

항균 치료 기간

항균 요법은 환자 상태의 안정적인 긍정적 변화가 나타나고 주요 감염 증상이 사라질 때까지 시행됩니다. 세균 감염의 병인학적 징후가 없기 때문에, 항생제 치료 중단에 대한 절대적인 기준을 정하기는 어렵습니다. 일반적으로 항생제 치료 중단 여부는 환자 상태 변화에 대한 종합적인 평가를 바탕으로 개별적으로 결정합니다. 그러나 항균 요법의 적절성에 대한 일반적인 기준은 다음과 같습니다.

• 주요 감염원으로부터 침습적 방법을 통해 얻은 물질에서 미생물의 수가 사라지거나 감소하는 현상
• 음성 혈액 배양 결과,
• 전신 염증 반응 및 감염으로 인한 장기 기능 장애 징후가 없음
• 감염의 주요 증상의 긍정적 역학,
• 체온이 지속적으로 정상화됨(주간 최대 기온 <37.5°C).

세균 감염의 한 가지 징후(발열 또는 백혈구 증가증)만 지속된다고 해서 항균 요법을 지속해야 한다는 절대적인 지표는 아닙니다. 중환자실에서 기계적 환기를 받는 동안 환자가 정상 체온에 도달하고 백혈구 증가증이 사라지며 기관 점막이 살균되는 것은 적절한 항균 요법을 시행하더라도 거의 불가능하다는 연구 결과가 있습니다. 오한이나 말초 혈액 변화가 없는 단독 아열 체온(주간 최고 체온 <37.9°C)은 감염 후 무력증이나 수술 후 무균성 염증, 다발 외상의 징후일 수 있으며, 이는 항균 요법을 지속할 필요가 없습니다. 백혈구 수치가 좌측으로 이동하지 않고 중등도의 백혈구 증가증(9-12x10 ⁹ /L)이 지속되거나 다른 세균 감염 징후가 나타나는 경우에도 마찬가지로 평가합니다.

다양한 국소의 병원 감염에 대한 항균 요법의 일반적인 기간은 5~10일입니다. 치료 합병증 발생, 내성 균주 선택 위험, 그리고 중복 감염 발생으로 인해 더 긴 기간은 바람직하지 않습니다. 5~7일 이내에 적절한 항균 요법에 대한 안정적인 임상적 및 검사적 반응이 나타나지 않으면, 다른 부위의 합병증이나 감염원을 찾기 위해 추가 검사(초음파, CT 등)가 필요합니다.

치료적 농도에 도달하기 어려운 장기 및 조직 감염의 경우, 더 긴 기간의 항균 요법이 필요하며, 따라서 병원균의 지속 및 재발 위험이 더 높습니다. 이러한 감염에는 주로 골수염, 감염성 심내막염, 이차성 화농성 뇌수막염이 포함됩니다. 또한, 황색포도상구균(S. aureus) 감염의 경우, 일반적으로 더 긴 기간(2~3주)의 항균 요법이 권장됩니다.