결핵 및 만성 비특이성 폐 질환

결핵내과 전문의와 폐내과 전문의는 일상적인 임상 업무에서 만성 비특이성 폐질환(CNLD)과 결핵의 연관성이라는 문제에 자주 직면합니다. 폐결핵 환자에서 CNLD의 발생 빈도는 12-15%에서 90%까지이며, 파괴적이고 만성적인 형태에서 발생 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이 장에서는 기관지 천식과 만성 폐쇄성 폐질환, 이 두 가지 질환을 호흡기 결핵과 함께 살펴봅니다.

결핵은 종종 만성 결핵과 합병되며(부결핵성 과정), 한 환자에게 두 가지 질환이 동시에 발생할 수 있습니다(후결핵성 과정). 만성 결핵은 때때로 잔류 변화(후결핵성 과정)를 배경으로 결핵의 결과로 발생합니다. 만성 결핵은 폐쇄성 질환의 발생에 기여하거나 이를 증가시키고, 점액섬모 청소 장애를 악화시키며, 질환을 확산시킵니다. 전신 글루코코르티코이드 사용은 결핵의 발생 또는 악화로 이어질 수 있습니다.

만성 폐쇄성 폐질환 은 완전히 회복되지 않는 기도 폐쇄를 특징으로 하는 예방 및 치료가 가능한 질환입니다. 일반적으로 진행성인 이 기도 폐쇄는 유해 입자나 가스, 특히 담배 연기에 노출되었을 때 폐가 비정상적으로 염증 반응을 일으켜 발생합니다. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 폐에 영향을 미치지만, 심각한 전신 기능 장애를 유발하기도 합니다.

COPD 환자의 결핵 경과는 좋지 않습니다. 먼저 객담에서 비결핵성 미생물총의 존재 여부와 항생제 내성을 검사하고, 외부 호흡 기능(스피로그램 및 유속-용적 곡선)을 확인하고, 기관지폐쇄 증후군의 가역성을 평가(폐쇄가 있는 경우 기관지 확장제 시험 흡입)해야 합니다. 대부분의 경우 COPD 환자는 흡연자입니다. 담배 연기는 사람뿐만 아니라 항산균에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며, 한편으로는 항산균의 돌연변이로 인한 항생제 내성 형성 사례를 증가시키고, 다른 한편으로는 항산균의 대사 및 번식 경향을 활성화시켜 민감한 균주에 대한 치료 효과를 높입니다. 나이가 들면서 COPD와 폐결핵을 동반한 환자 수가 증가합니다.

만성폐쇄성폐질환(COPD)은 임상 증상과 스피로그램 지표를 기준으로 심각도에 따라 4단계로 구분됩니다.

결핵의 만성 비특이성 폐질환 치료

안정된 중등도에서 중증 COPD의 기본 치료법은 속효성(이프라트로피움 브로마이드) 및 지속성(티오트로피움 브로마이드) 항콜린제입니다. β2-아드레날린 작용제(이프라트로피움 브로마이드와 페노테롤, 이프라트로피움 브로마이드와 살부타몰)와의 고정 병용 _요법 을 사용할 수 있습니다. 투여 형태(정량 흡입기, 건조 분말 흡입기 또는 네뷸라이저)는 약물의 가용성, 환자의 기술 및 능력, 그리고 개인의 내약성을 고려하여 의사가 선택합니다. 이러한 약물의 효과는 기관지 폐쇄 증후군이 있는 호흡기 결핵 환자에서 입증되었습니다. 흡입 글루코코르티코이드(IGCS)는 치료 전후 폐활량 측정법 하에 IGCS 검사 결과가 양성일 때만 사용해야 합니다. FEV1이 12-15%(최소 200ml) 증가하면 _{ICS 또는 ICS와 장시간 작용하는β2-} 아드레날린 작용제(부데소니드와 포르모테롤, 플루티카손과 살메테롤)의 고정 병용 요법을 사용하는 것이 좋습니다. 서방형 테오필린이 최선의 선택이지만, 부작용 발생 가능성이 높기 때문에 흡입제가 선호됩니다. 리파마이신은 테오필린 대사를 저해합니다. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자를 위해 2주 시험 요법으로 권장되는 전신 글루코코르티코이드는 결핵 환자에서는 신중하게 사용해야 하며, 본격적인 복합 이인요법(etiotropic therapy)을 병행해야 합니다. 점액 용해제와 점액 조절제(암브록솔, 아세틸시스테인)는 분리가 어려운 객담이 있는 경우에만 처방됩니다.

만성폐쇄성폐질환(COPD)이 악화되는 경우, 속효성 β2- _{아드레날린} 작용제 또는 복합제(스페이서가 있는 정량 에어로졸 흡입기 또는 네뷸라이저)를 사용합니다. 전신 스테로이드(예: 프레드니솔론 30mg을 14일 동안 경구 투여)는 복합 치료를 받고 있으며 코르티코스테로이드 치료에 금기 사항이 없는 환자에게만 단기 투여합니다. 중증의 경우, 비침습적 인공호흡, 중환자실 이송, 저유량 산소 요법이 권장됩니다.

항균 요법은 세균 감염 징후(가래 양 증가, 가래 색깔 변화(노란색 또는 녹색), 발열 또는 발열)가 있는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자에게 처방됩니다. 선택 약물로는 β-락타메이즈 억제제를 함유한 아미노페니실린, 새로운 마크로라이드(아지트로마이신, 클라리스로마이신), "호흡기" 플루오로퀴놀론(레보플록사신, 목시플록사신, 제미플록사신)이 있습니다. 많은 플루오로퀴놀론 계열이 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 효과적이며, 내성 결핵 치료 요법에 포함될 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

기관지 천식은 기도의 만성 염증성 질환으로, 여러 세포와 세포 구성 요소를 침범합니다. 만성 염증은 기관지 과민 반응과 관련이 있으며, 이로 인해 천명, 호흡 곤란, 가슴 답답함, 기침이 반복적으로 발생하며, 특히 밤이나 이른 아침에 증상이 심해집니다. 기관지 천식은 일반적으로 확산성이지만 다양한 기류 폐쇄를 동반하며, 이는 자연적으로 또는 치료를 통해 회복되는 경우가 많습니다. 천식 환자는 약물에 알레르기 반응을 보일 가능성이 더 높습니다.

연방 규정에 따르면 기관지 천식은 4가지 심각도로 분류됩니다.

1단계 - "주문형" 약물.

주간에 단기간 증상이 간헐적으로 발생하는 환자(주 2회 이하). 야간에는 증상이 없습니다.

• 증상 완화를 위한 빠르게 작용하는 흡입형 β2- _{아드레날린} 작용제(주 1회 <2회)
• 증상이 더 자주 발생하거나 심각도가 주기적으로 증가하는 경우, 정기적인 지속적 치료(2단계 이상)가 필요합니다.

2단계. 지속치료 + 치료의 약물 중 하나

• 모든 연령대에서 초기 만성 치료로 저용량 ICS를 사용합니다.
• 환자가 ICS를 사용할 수 없거나 사용하고 싶어하지 않을 때 류코트리엔 길항제를 사용한 대체 지속 치료.

3단계. 지속적인 치료를 위한 1~2가지 약물 + "필요에 따라" 약물.

• 성인의 경우 - 저용량 ICS와 장시간 작용하는 흡입 β2- _{아드레날린} 작용제를 하나의 흡입기(플루티카손 + 살메테롤 또는 부데소니드 + 포르모테롤) 또는 별도의 흡입기에 병용합니다.
• 장시간 작용하는 흡입 베타 _2- 아드레날린 작용제(살메테롤 또는 포르모테롤)는 단독 요법으로 사용해서는 안 됩니다.
• 어린이의 경우 - ICS 복용량을 평균 수준으로 늘리세요.

추가 레벨 3 - 성인을 위한 옵션.

• ICS의 복용량을 중간으로 늘립니다.
• 류코트리엔 길항제와 함께 저용량의 ICS를 사용합니다.
• 저용량 지속방출 테오필린.

4단계. 지속적인 치료를 위한 두 가지(항상) 이상의 약물 + "필요에 따라" 약물.

• _{장기 작용 흡입 β2-} 아드레날린 작용제 와 함께 중간 또는 고용량의 ICS를 투여합니다.
• 류코트리엔 길항제와 함께 중간 또는 고용량의 ICS를 투여합니다.
• 중간 또는 고용량의 ICS에 더해 장시간 작용하는 흡입 β2-아드레날린 작용제와 함께 저용량 지속 방출 테오필린을 투여 _합니다.

5단계. 지속적 치료를 위한 추가 약물 + 필요시 치료.

• 만성 치료에서 다른 약물에 경구 글루코코르티코이드를 추가하는 것은 효과적일 수 있지만, 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다.
• 지속적 치료를 받는 다른 약물에 항-IgE 요법을 추가하면, 조절이 이루어지지 않는 아토피성 기관지 천식의 조절이 개선됩니다.

결핵 환자의 기관지 천식 치료는 동일한 원칙에 따라 시행되지만, 여러 가지 특징을 고려해야 합니다. 전신 글루코코르티코이드와 흡입용 스테로이드(ICS) 투여는 반드시 항결핵제 복용을 병행해야 합니다. 항결핵제(특히 리팜피신) 복용 시 테오필린 제제의 청소율이 낮고 반감기가 길어지므로, 특히 고령 환자의 경우 테오필린 계열 약물의 용량을 줄여야 합니다.