광장 공포증이 있든 없든 공황 장애 - 치료법

공황 장애(광장공포증 유무와 관계없이)가 진단되고 신체적 또는 신경학적 병리가 배제되면 일반적으로 SSRI가 선택 약물이지만, 어떤 상황에서는 예외가 있습니다.

대부분의 공황장애 환자, 특히 주요 우울증이 동반되거나 약물 남용 병력이 있는 환자는 SSRI로 치료를 시작해야 합니다. 공황장애 환자에게는 초기에 매우 저용량인 플루옥세틴 5~10mg, 플루복사민 25mg, 세르트랄린 25mg, 파록세틴 10mg이 처방됩니다. 환자에게 SSRI의 부작용, 특히 흥분성 증가 가능성에 대해 충분히 설명해야 합니다. 성 기능 장애와 조증 발생 위험도 언급해야 합니다. 의사는 병용 요법에 주의를 기울여야 합니다. SSRI는 흥분 가능성을 고려하여 초기에는 아침에 처방됩니다. 그러나 일부 환자는 반대로 졸음을 경험할 수 있으며, 이 경우 약물 복용 시간을 저녁으로 옮기는 것이 좋습니다.

SSRI 용량은 보통 일주일에 한 번씩 점진적으로 증량하며, 불안이나 공황 발작 발생 시 용량 증가 여부를 주의 깊게 모니터링합니다. 몇 주 후에는 용량을 더 빠르게 증량할 수 있습니다. 불안이 심해지면 용량을 줄이거나 더 천천히 증량합니다. 임상에서는 SSRI 혈중 농도를 모니터링하지 않지만, 삼환계 항우울제와 같은 병용 약물의 농도를 모니터링하는 것이 필요할 수 있습니다.

SSRI의 항불안 효과는 일반적으로 치료 시작 후 일주일 이내에 나타납니다. 치료 효과는 약물의 내약성과 그에 따른 용량 증가 속도에 따라 몇 주 또는 몇 달 후에 최대치에 도달합니다. 공황 장애와 주요 우울증 모두에 동일한 용량이 효과적입니다. 효과적인 용량의 하한은 플루옥세틴과 파록세틴 20mg/일, 세르트랄린 50mg/일, 플루복사민 150mg/일, 시탈로프람 40mg/일입니다. 대부분의 SSRI는 1일 1회 복용할 수 있습니다.

한 약물의 효과 우월성에 대한 설득력 있는 증거는 없지만, 특정 환자의 약물 선택에 영향을 미치는 여러 요인이 있습니다. 예를 들어, 환자가 SSRI와 함께 다른 약물을 복용해야 하는 경우, SSRI 선택은 시토크롬 P450에 미치는 영향을 고려해야 합니다. 다른 약물의 대사에 영향을 미쳐 합병증을 유발할 수 있는 약물은 처방하지 않아야 합니다. 또한, 약동학 매개변수의 차이도 고려해야 합니다. 따라서 "훈련되지 않은" 환자는 플루옥세틴과 같이 반감기가 긴 약물을 처방하는 것이 더 좋습니다. 반감기가 짧은 약물의 복용을 잊으면 반동으로 불안이 증가하는 금단 증후군이 발생할 수 있습니다. 하지만 반감기가 긴 약물을 복용하는 경우 이러한 현상은 드뭅니다. 하지만 다른 약물을 처방해야 하는 경우에는 반감기가 짧은 SSRI를 선택하는 것이 좋습니다. 따라서 플루옥세틴의 긴 지속 시간으로 인해, 플루옥세틴의 혈중 농도는 약물 복용을 중단한 후에도 몇 주 동안 상당히 높은 상태로 유지됩니다. 이로 인해 다른 약물, 특히 치료에 반응하지 않는 환자에게 흔히 처방되는 MAO 억제제와 삼환계 항우울제를 처방하기 어려워집니다.

고효능 벤조디아제핀은 주로 두 가지 상황에서 공황 장애에 사용됩니다. 첫째, 벤조디아제핀은 향정신성 약물 의존성이 없고 주요 우울증을 동반하지 않는 환자에게서 마비성 불안을 신속하게 완화해야 할 때 선택 약물이 될 수 있습니다(SSRI의 효과가 너무 느리게 나타납니다). 그러나 약물 남용의 기왕력이 없더라도 환자는 신체적 의존의 위험에 대해 충분히 숙지해야 합니다. 이러한 위험 때문에 벤조디아제핀은 공황 장애 치료에서 2차 치료제로 간주됩니다. 일반적으로 환자에게는 SSRI가 처방되며, 벤조디아제핀은 빠른 증상 완화를 위해 초기 단계에만 사용됩니다.

또한, 벤조디아제핀은 조증 병력이 있는 환자에게 선호됩니다. 다른 공황 장애 치료제와 달리, 벤조디아제핀은 조증을 유발하지 않으며 조증 치료에 사용될 수 있습니다.

벤조디아제핀 치료는 SSRI와 마찬가지로 저용량으로 시작합니다. 클로나제팜은 알프라졸람 금단 증후군 위험이 높기 때문에 일반적으로 선호됩니다. 그러나 클로나제팜이 알프라졸람보다 우울증을 더 자주 악화시킨다는 보고가 있습니다. 많은 환자에서 클로나제팜은 하루 2~3회 0.25~0.5mg의 용량으로 효과적입니다(필요한 경우 추가 용량을 복용할 수 있습니다). 중등도 공황 장애의 경우 효과적인 일일 용량은 일반적으로 2mg을 넘지 않습니다. 그러나 완전 관해를 달성하기 위해 용량을 하루 4mg으로 늘려야 하는 경우도 있습니다. 알프라졸람 치료는 하루 3회 0.25~0.5mg의 용량으로 시작하여 이후 하루 2~6mg으로 증량합니다. 그러나 경우에 따라 최대 권장 용량인 하루 10mg까지 증량해야 합니다. 알프라졸람의 반감기가 짧기 때문에 하루에 4회 처방되며, 필요한 경우 추가 복용이 허용됩니다.

효과가 긍정적이면 약물 복용 기간을 최소 6개월 이상 연장해야 합니다. 벤조디아제핀 복용을 중단하면 금단 증상이 나타날 수 있습니다. 이 경우 1~2개월에 걸쳐 서서히 용량을 줄이는 것이 좋습니다. 벤조디아제핀 복용 중단은 보조적인 인지행동치료를 통해 촉진될 수 있습니다. 환자가 용량을 천천히 줄여도 효과가 없다면, 반감기가 더 긴 벤조디아제핀으로 대체하거나 SSRI를 추가한 후에 벤조디아제핀 복용을 중단하는 것이 좋습니다. 효과가 좋으면 장기간 치료를 지속하는 것이 좋습니다. 그러나 많은 환자들이 가능한 한 빨리 약물 복용을 중단하는 것을 선호합니다.

SSRI가 효과가 없는 경우, 벤조디아제핀, 삼환계 항우울제 또는 새로운 혼합 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(예: 벤라팍신)를 처방할 수 있습니다. 삼환계 항우울제를 처방하기 전에 신체 질환이 있는 환자, 소아 및 노인 환자는 심장 전도 장애를 배제하기 위해 심전도 검사를 받아야 합니다. 환자는 항콜린제 부작용 및 기립성 저혈압의 가능성에 대해 경고받아야 합니다. 벤라팍신은 SSRI와 마찬가지로 일시적인 불안 증가를 유발할 수 있으므로 저용량으로 치료를 시작해야 합니다.

불안 장애에서 삼환계 항우울제는 주요 우울증과 동일한 용량으로 효과적입니다. 공황 장애 치료 시 이미프라민은 10mg을 하루 1~2회 복용하는 것으로 시작하여, 이후 200mg/일(1.5~3mg/kg/일)로 증량합니다. 최적 용량은 2.25mg/kg/일입니다. SSRI와 마찬가지로, 삼환계 항우울제 역시 치료 초기에는 용량을 점진적으로 증량하며, 보통 주 1~2회 10mg씩 증량합니다. 이미프라민과 N-데스메틸이미프라민의 최적 농도는 110~140ng/ml입니다.

공황 장애 치료에 사용되는 다른 삼환계 항우울제의 최적 용량 및 혈중 농도에 대한 자료는 부족하며, 치료를 진행할 때는 주요 우울증 치료에 사용되는 용량과 농도에 집중해야 합니다. 데시프라민의 치료 혈중 농도는 125ng/ml이고, 노르트립틸린의 치료 혈중 농도는 50-150ng/ml입니다(이는 주요 우울증에 대한 치료 범위가 위에서 제한되는 유일한 삼환계 항우울제입니다). 데시프라민의 초기 용량은 일반적으로 25mg/일이며, 이후 150-200mg/일로 증량되고, 경우에 따라 최대 300mg/일까지 증량됩니다. 노르트립틸린 치료는 일반적으로 10-25mg/일로 시작하여 100-150mg/일로 증량합니다. 신체적으로 건강한 성인의 경우 대부분 심전도를 모니터링할 필요가 없지만, 어린이와 노인의 경우 심장 전도 장애와 관련된 부작용 가능성을 고려하여 복용량을 변경하기 전에 심전도를 기록해야 합니다.

1차 및 2차 약물 치료가 효과가 없는 경우 MAO 억제제를 처방할 수 있습니다. MAO 억제제는 공황 장애에 매우 효과적이지만, 심각한 부작용 가능성 때문에 사용이 제한적입니다. MAO 억제제 치료의 주요 불편 사항 중 하나는 SSRI 중단 후 MAO 억제제 처방 사이에 약물 복용을 중단해야 한다는 점("워시아웃" 기간)입니다. 두 약물의 효과가 겹치면 세로토닌 증후군이 발생할 수 있습니다. 속효성 SSRI 치료 후 약물 치료를 중단하는 기간은 최소 2주 이상이어야 합니다. 반감기가 긴 약물(예: 플루옥세틴)을 복용한 후에는 약물 치료를 중단하는 기간이 최대 2개월까지 지속되어야 합니다. MAO 억제제 치료는 일반적으로 저용량(페넬진 15mg 또는 트라닐시프로민 10mg)으로 시작하여 일주일에 1~2회 증량합니다.

주요 우울증에서 혈소판의 MAO 활성을 모니터링하는 것의 타당성은 논란의 여지가 있는데, 이는 효소 활성의 유의미한 억제가 있어야만 치료 효과가 나타나기 때문입니다. 불안 장애 치료에서 이러한 방법의 필요성은 매우 드뭅니다. 공황 장애의 경우, MAOI는 일반적으로 하루 2~3회 처방되며, 페넬진의 유효 용량은 60~75mg/일(약 1mg/kg), 트라닐시프로민은 20~30mg/일입니다.

MAOI 사용이 바람직하지 않은 경우, 두 가지 항공황제를 병용하여 서로의 효과를 증강시킬 수 있습니다. 예를 들어, 효과를 증강시키기 위해 벤조디아제핀을 SSRI에 추가하거나 그 반대로 사용할 수 있습니다. 삼환계 항우울제와 벤조디아제핀의 병용 또한 매우 널리 사용됩니다. 이 접근법의 단점은 각 약물의 부작용이 서로를 강화시킬 수 있다는 것입니다. 또한, 이 접근법의 효과를 입증할 수 있는 설득력 있는 자료도 없습니다. 대부분의 병용 요법(한 가지 약물과 심리 치료 병용 요법 포함)에 대해, 단일 요법 대비 이점을 입증할 무작위 임상 시험은 수행되지 않았습니다. 약물을 병용할 때는 상호작용으로 인해 위험한 결과를 초래할 수 있는 약물(예: SSRI와 MAOI)을 피하도록 주의해야 합니다. 병용 요법에서는 항경련제(양극성 장애 징후가 있는 경우)나 칼슘 길항제를 포함한 3차 약물을 사용할 수도 있습니다.

대부분의 환자는 위의 치료법 중 하나로 효과를 보이나, 공황 장애는 만성적이거나 재발하는 경우가 많으므로 장기적인 치료가 필요합니다. 효과가 나타난 후에도 환자는 최소 6개월 동안 안정적인 용량으로 약물을 계속 복용해야 합니다. 환자가 치료에 빠르게 반응하는 경우, 1년 이내에 약물 복용을 중단하는 것이 타당합니다. 환자의 상태가 안정되기 어려운 경우, 더 긴 치료 기간이 필요합니다. 거의 모든 약물의 경우, 금단 증상을 피하기 위해 용량을 서서히 줄이는 것이 권장됩니다. 예비 자료에 따르면, 보조 심리 치료는 특정 약물을 장기간 복용해 온 환자의 용량 감량을 용이하게 할 수 있습니다.

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