국소 진행성 전립선암 - 치료

국소적으로 진행된 전립선암은 전립선 피막을 넘어 마비 부위, 방광경부, 정낭까지 침윤한 암(T3)이지만 림프절 전이 또는 원격 전이는 없는 암입니다.

수많은 연구에 따르면 국소 진행성 전립선암 환자의 치료 결과는 국소 위험군 환자보다 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 그러나 진단 단계에서 전립선암 병기 분류 방법이 불완전하여 질병의 임상적 병기를 과대평가하는 경우는 드물고, 오히려 과소평가하는 경우가 더 많습니다.

T3기 전립선암 환자에 대해 이야기할 때, 이들은 상당히 다양한 집단을 대표하며, 서로 다른 병리조직학적 기준이 치료 방법 선택과 기대 수명에 심각한 영향을 미친다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 현재까지 이 환자군에 대한 최적의 치료 방법은 결정되지 않았습니다.

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국소적으로 진행된 전립선암: 수술

유럽 비뇨기과학회(European Association of Urologists) 지침에 따르면 국소 진행성 전립선암 환자(PSA 20ng/ml 미만, T3a기: G = 8 이하)의 경우 전립선 절제술이 가능한 것으로 간주됩니다. 동시에, 여러 전문가들의 연구에 따르면 수술(근육 치료)은 PSA 수치가 10ng/ml 미만인 T3a기 환자군에서 가장 효과적인 것으로 나타났습니다. 따라서 환자의 60%가 5년 이내에 재발하지 않았으며, 관찰 후 6~8개월 생존율은 97.6%였습니다.

PSA 수치가 20ng/ml 미만이고 G 수치가 8 이하인 환자에게 전립선 절제술을 시행하는 것이 유익할 수 있지만, 보조 치료(호르몬, 방사선 치료)를 시행해야 할 가능성이 매우 높습니다.

T3a기 환자의 수술적 치료에는 광범위 림프절 절제를 통한 전립선 제거, 철저한 정점 절제, 정낭의 완전 제거, 혈관-신경 다발 및 방광 경부 절제 등이 있습니다.

T3 전립선암 환자의 전립선 절제술 후 수술 후 합병증(예: 발기부전, 요실금) 발생률은 국소형 전립선암의 수술적 치료보다 높습니다.

양호, 중등도, 저분화 종양(pT3) 환자의 10년 암 특이 생존율은 각각 73%, 67%, 29%입니다. 신보조 치료 사용에 대한 태도는 모호합니다. 신보조 치료를 사용하면 수술적 절제면 양성 빈도가 50% 감소하지만, 이 그룹의 생존 기간은 수술적 치료만 받은 환자와 유의미한 차이가 없습니다. 신보조 치료로서 항암 화학요법 약물 병용 요법의 효과와 치료 기간을 9~12개월로 늘리는 방법에 대한 연구가 진행 중입니다.

보조 요법(호르몬, 항암화학요법 또는 방사선 치료)은 특히 고위험군(G = 8 이하)인 T3a기 환자에서 치료 결과를 크게 향상시킬 수 있습니다. 최근 연구에 따르면 T3a기 전립선암 환자의 56~78%가 전립선 절제술 후 보조 요법을 필요로 하며, 5년 및 10년 암 특이 생존율은 각각 95~98%와 90~91%입니다.

보조 치료에 대한 지표:

• 확장된 수술 여백
• 림프절에서 전이가 확인됨
• 고위험군(G가 8 이하)
• 정낭의 종양 침윤.

현재, T3a기 환자에서 비침습적 다중 치료법(방사선 치료와 호르몬 치료의 조합)에 대한 대안으로 전립선 절제술과 보조 요법을 병행하는 연구가 진행되고 있습니다.

따라서 전립선 절제술은 국소 진행성 전립선암 환자를 치료하는 효과적인 방법입니다. 전립선 절제술의 가장 적합한 대상은 국소 진행 단계가 높고, 피막 밖으로 확장되지 않았으며, 고도 또는 중등도 분화도를 보이는 종양을 가진 환자입니다. 또한 PSA 수치가 10ng/ml 미만인 환자입니다.

젊은 환자의 경우, 분화도가 낮은 종양이나 정낭 침윤은 전립선 절제술에 금기 사항이 아닐 수 있습니다.

국소적으로 진행된 전립선암: 기타 치료법

영상의학과 전문의들은 국소 진행성 전립선암 환자의 주요 치료 방법으로 방사선 치료를 선호합니다. 동시에, 많은 전문의들은 방사선 치료와 호르몬 치료를 병행하는 다중 치료법을 제시합니다.

따라서 T3a기 전립선암 환자 치료에 균형 잡힌 접근 방식이 필요합니다. 의사는 환자의 나이, 검사 결과, 특정 치료 방법 선택의 적응증, 발생 가능한 합병증 등의 기준을 비교한 후, 환자의 희망과 충분한 설명에 따른 동의를 바탕으로 치료를 시작해야 합니다.

전립선암에 대한 방사선 치료

전립선암에 대한 외부 빔 방사선 치료는 여러 빔 필드를 통해 전립선과 주변 조직에 조사되는 감마선(일반적으로 광자)을 사용합니다. 빔 필드가 전립선에 집중되는 3차원 입체 방사선 치료는 방광과 직장의 방사선 손상을 최소화하기 위해 개발되었습니다. 3차원 입체 방사선 치료의 가장 효과적인 형태는 세기 변조입니다. 세기 변조 방사선 치료는 기하학적으로 복잡한 필드에서 방사선의 국소화를 제공합니다. 방사선 세기 변조는 최신 다엽 콜리메이터와 특수 프로그램을 갖춘 선형 가속기에서 가능합니다. 콜리메이터 플랩의 움직임은 빔 필드 내 선량을 고르게 분배하여 오목한 등선량 곡선을 생성합니다. 고에너지 양성자 또는 중성자를 사용하는 중입자 방사선 치료 또한 전립선암 치료에 사용됩니다.

방사선 치료 적응증: 국소 및 국소 진행성 전립선암. 완화 치료는 골 전이, 척수 압박, 뇌 전이에 사용됩니다. 방사성핵종 치료(Str)는 호르몬 불응성 전립선암의 완화 치료에 사용됩니다.

방사선 치료 금기증: 환자의 전반적인 중증 상태, 암성 악액질, 중증 방광염 및 신우신염, 만성 요폐, 만성 신부전. 방사선 치료 상대적 금기증: 이전 전립선 경막외 누공(TUR), 중증 폐쇄 증상, 염증성 장 질환.

저자들 사이에서 방사선 치료에 대한 접근 방식에는 상당한 차이가 있는데, 이는 방사선 조사 기법 및 방법, 방사선 노출량, 총 초점 선량과 관련이 있습니다.

방사선 요법의 주요 심각한 부작용은 방광, 직장 및 그 괄약근, 요도의 미세 순환 손상과 관련이 있습니다.약 1/3의 환자는 방사선 요법 과정에서 급성 직장염과 방광염 증상을 보입니다.5-10%는 지속적인 증상(과민성 대장 증후군, 주기적 직장 출혈, 방광 자극 증상, 주기적 거대혈뇨)을 보입니다.유럽 암 연구 및 치료 기구에 따르면 방사선 요법 후 후기 합병증의 발생률은 방광염 - 5.3%, 혈뇨 - 4.7%, 요도 협착 - 7.1%, 요실금 - 5.3%, 직장염 - 8.2%, 만성 설사 - 3.7%, 소장 폐색 - 0.5%, 하지 림프구증 - 1.5%입니다.약 절반의 환자에게 발기부전이 발생하며, 일반적으로 치료 완료 후 약 1년 후에 발생합니다. 이는 음경의 해면체와 해면신경으로 가는 혈액 공급이 손상되어 발생합니다.

국소 전립선암: 방사선 치료

Tl-2aN0M0 종양이 있고, 글리슨 점수가 6 이하이며, PSA가 10ng/mL 미만인 환자(저위험군)에게는 72Gy 선량의 방사선 치료가 권장됩니다. 72Gy 이상의 선량을 조사했을 때 72Gy 미만의 선량을 조사했을 때보다 무재발 생존율이 더 높은 것으로 나타났습니다.

여러 연구에 따르면, T2b 종양이거나 PSA 수치가 10-20 ng/ml이거나 글리슨 합계가 7(중위험군)인 경우, 선량을 76-81 Gy로 증량하면 심각한 합병증 없이 5년 무재발 생존율이 유의미하게 향상됩니다. 일상적인 치료에는 78 Gy 선량이 사용됩니다.

T2c 종양 또는 PSA >20 ng/mL 또는 Gleason 점수 >7(고위험군)의 경우, 방사선량 증량은 무재발 생존율을 증가시키지만 골반 외 재발을 예방하지는 못합니다. 프랑스의 한 무작위 임상시험에서는 70 Gy에 비해 80 Gy의 이점이 있는 것으로 나타났습니다.

용량 증량을 동반한 조형 방사선 치료에서 인상적인 결과가 얻어졌는데, 중위험 및 고위험 전립선암 환자의 경우 방사선량을 70 Gy에서 78 Gy로 증가시켰을 때 5년 무재발 생존율이 43%에서 62%로 증가했습니다. 원발 종양 침윤 깊이가 T1 또는 T2이고, 글리슨 점수가 7 이하이며, PSA 수치가 10 ng/mL 이하인 경우 무재발 생존율은 75%입니다.

고위험 국소 전립선암 환자에서 방사선 치료에 항안드로겐 요법을 추가하는 것이 유익함을 입증하는 완료된 무작위 대조 임상시험은 없습니다. 그러나 국소 진행성 전립선암 연구를 바탕으로, 고위험 국소 전립선암 환자에서 방사선 치료와 함께 호르몬 요법을 사용하는 것이 뒷받침됩니다.

중간위험 전립선암 환자의 경우, 6개월(방사선 치료 전 2개월, 치료 중 2개월, 치료 후 2개월) 동안 항안드로겐 요법을 시행하면 치료 결과가 향상됩니다. 국소 진행성 전립선암 환자의 방사선 치료는 방사선 요법과 함께 3년간 항안드로겐 요법을 시행하면 국소 진행성 전립선암 환자의 생존율이 향상됩니다. 방사선 치료 전, 치료 중, 치료 후 28개월 동안 항안드로겐 요법을 병행하는 것이 방사선 치료 전과 치료 중 4개월 동안 호르몬 요법을 병행하는 것보다 전체 생존율을 제외하고는 종양학적 치료 효능이 더 우수합니다. 글리슨 점수가 8~10점인 국소 진행성 전립선암 환자에서 방사선 요법과 병용한 장기간 호르몬 요법의 전체 생존율 이점이 입증되었습니다.

방사선 치료 결과를 평가하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 암세포는 방사선 조사 직후 바로 사멸하지 않기 때문입니다. 암세포의 DNA는 치명적으로 손상되어 재분열을 시도하기 전까지는 사멸하지 않습니다. 따라서 PSA 수치는 방사선 치료 종료 후 2~3년에 걸쳐 점진적으로 감소합니다. 따라서 PSA 수치는 최저치(최저치)에 도달할 때까지 6개월마다 검사합니다. 방사선 치료를 받는 환자의 경우, 전립선이 완전히 파괴되지 않고 남아 있는 상피세포가 PSA를 계속 생성합니다. 또한, 전립선 염증은 PSA "서지"라고 불리는 일시적인 PSA 상승을 유발할 수 있습니다.

외부 빔 방사선 요법 후 치료 성공을 정의하는 데 사용되는 생화학적 차단점은 논란의 여지가 있습니다.최적의 경우 PSA 수치가 0.5 ng/mL 미만이면 방사선 치료 후 유리한 결과를 예측할 수 있는 것으로 간주됩니다.미국 치료 방사선 종양학회는 방사선 요법 후 생화학적 재발을 PSA 수치가 최소(최저) 수치보다 높은 경우 2 ng/mL 이상으로 정의합니다.방사선 요법 후 PSA 수치는 재발의 특성을 예측할 수 있습니다.국소 재발 환자의 경우 PSA 배가 시간은 13개월이고 전신 재발 환자의 경우 3개월입니다.근치적 전립선 절제술 후 방사선 요법 RP 후 재발의 경우 보조 방사선 요법이나 구제 방사선 요법과 함께 기다리는 것이 필요한지는 현재 논쟁 중입니다.수술 후 보조 방사선 요법과 조기 구제 방사선 요법을 비교하는 무작위 시험은 없습니다. 수술 절제면 양성, 골수 외 확장, 정낭 침윤이 있는 환자에서 관찰 요법과 비교했을 때 보조 방사선 요법이 생존율에 유리하다는 근거는 없습니다. 구제 외부 방사선 요법은 PSA 수치가 1~1.5 ng/mL에 도달할 때까지 재발 환자에게 사용됩니다.

고위험 국소 전립선암 환자의 경우, 근접치료와 외부 방사선 치료를 병행할 수 있습니다. 근접치료가 먼저 시행됩니다.

최근, 중입자(고에너지 광자 및 중성자)를 이용한 외부 빔 방사선 치료가 더욱 효과적인 조형 방사선 치료 방법으로 자리매김하고 있지만, 표준 광자 조사에 비해 우월하다는 설득력 있는 증거는 없습니다. 더욱이, 중입자 사용 후 요도 협착 발생률이 더 높다는 사실이 보고되었습니다.

현대 연구에서는 자기공명분광법을 통해 확인된 대로 대사가 더 활발한 병소에 더 높은 용량의 방사선을 사용할 가능성을 모색하고 있습니다.

전립선암에 대한 방사선 치료의 주요 적용 대상은 국소 종양이라는 점에 유의해야 합니다. 3차원 입체 조형 방사선 치료와 그 완벽한 형태 중 하나인 방사선 강도 조절의 등장으로 방사선량을 증가시키고, 기존 방사선 치료의 합병증을 줄이며, 근치적 수술적 치료와 동등한 종양학적 결과를 얻을 수 있게 되었습니다.