국소 전립선암(전립선암) - 수술

국소 전립선암 환자에 대한 적극적 감시에는 질병의 증상이 나타나거나 PSA 수치가 특정 수치를 넘을 때까지 치료 없이 정기적이고 철저한 검사와 PSA 수치 측정(예: 3개월에 한 번)이 포함됩니다.

전립선암(전립선암)의 보존적 치료는 일반적으로 70세 이상의 제한된 병기(T1a)를 가진 환자에게만 적합하며, 기대 수명은 10년 미만입니다. 이러한 형태의 전립선암은 전립선 선종에 대한 경피적 요로 검사(TUR) 후 종종 발견됩니다. 이 경우, 전립선암은 10년 이내에 환자의 10~25%에서만 진행되며, 5년 이내에 전이성으로 진행되는 경우는 드뭅니다. 고분화 전립선암 환자의 경우, 종양의 성장과 전이 속도가 매우 느리기 때문에 대부분의 고령 남성은 적극적인 감시 하에 치료할 필요가 없습니다.

5~10년의 추적 관찰 기간을 둔 일부 후향적 연구에서는 T1기 환자에 대한 근본적인 치료의 필요성에 의문을 제기합니다.

그러나 초기 전립선암에서 주의 깊게 기다리는 것에 반대하는 주장이 많습니다. Aus 등은 비전이성 전립선암 환자 중 10년 이상 생존한 환자군 중 63%가 결국 사망했다는 사실을 발견했습니다. 임상 병기 T2 전립선암 환자 중 보존적 치료를 받는 경우 전이가 발생하여 사망할 위험이 높다는 것은 의심의 여지가 없습니다.

제시된 데이터는 기대 여명이 10년 미만인 환자군에서 적극적 관찰 전략의 타당성에 대한 많은 전문가들의 의견을 뒷받침합니다. 현재 임상 병기 T2 전립선암 환자 중 관찰 중이거나 보존적 치료를 받는 환자는 이 질환으로 인한 전이 및 사망 위험이 높다는 것은 의심의 여지가 없습니다.

따라서 적극적 감시 정책은 논란의 여지가 있으며 의사들로부터 거부당하는 경우가 많습니다.

현재, 국소적 전립선암에 대한 적극적 감시 전략에 대한 가장 현실적인 대안은 근치적 전립선 절제술과 방사선 치료입니다.

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근치적 전립선 절제술

근치적 전립선 절제술(RP)은 국소성 전립선암 환자의 주요 치료 방법입니다. RP 시행 적응증은 다음과 같습니다.

• 국소화된 암 형태(T1-2)
• 10년 이상의 기대 수명
• 마취에 대한 금기사항은 없습니다.

근치적 전립선 절제술에는 두 가지 유형의 수술적 접근법, 즉 치골후 접근법과 회음부 접근법이 사용됩니다. 두 수술 기법 모두 근치성, 이후 생존율, 그리고 양성 수술 변연부 발생 빈도 측면에서 유사합니다. 일부 저자들은 치골후 접근법에서 양성 근단 수술 변연부 발생 빈도가 회음부 접근법에서 더 높은 반면, 치골후 접근법에서는 양성 근단 수술 변연부 발생 빈도가 약간 더 높다고 보고합니다. 그러나 이러한 사실이 임상적으로 어떤 의미를 갖는지는 아직 불분명합니다.

설명된 각 접근법의 장단점은 여러 번 논의되었습니다.회음부 접근법의 주요 장점 중 하나는 복강과의 접촉이 없어 수술 후 장폐색 위험을 줄이고 수술 후 통증과 입원 기간을 단축한다는 것입니다.주요 단점은 직장 손상 가능성, 혈관-신경 다발 시각화의 어려움, 때로는 정낭 박리의 어려움입니다.후치골 접근법의 장점은 양측 골반 림프절 절제 가능성과 모든 혈관-신경 다발과 역가 보존입니다.주요 단점은 복부 절개가 필요하여 입원 기간이 길어진다는 것입니다.최종 선택은 개인이며 비뇨기과 의사의 선호도(경험에 따라)에 따라 달라집니다.

근치적 전립선 절제술의 가장 흔한 합병증 중 하나는 발기부전으로, 환자의 나이와 수술 기법(신경 보존 여부)에 따라 달라집니다. 또 다른 흔한 합병증은 요실금으로, 수술 후 환자의 2~18%(경증의 경우 27.5%)에서 발생합니다. 발기부전과 요실금 문제는 요도의 긴 원위부, 방광경부, 혈관-신경 다발을 보존하는 수술 기법을 통해 부분적으로 해결됩니다. 근치적 전립선 절제술 후 발기부전을 치료하는 데는 프로스타글란딘의 요도 내 및 체외 투여와 포스포디에스테라제-5 억제제가 매우 효과적인 방법입니다.

앞서 언급했듯이, 근치적 전립선 절제술 후 병리학적 병기가 임상적 병기보다 높은 경우는 매우 흔하며, 환자의 30~40%에서 발생합니다. 이러한 환자에서는 종양이 훨씬 빠르게 진행됩니다. 더욱이, 7,500명의 환자를 대상으로 한 연구에서 수술 절제면 양성 발생률은 14~41%로 나타났습니다. 수술 절제면 양성이면서 PSA 수치가 검출되지 않는 환자의 경우, 후속적인 보조 치료가 필요할 것으로 예상됩니다.

결론적으로, 근치적 전립선 절제술은 삶의 질이 다소 저하된다는 사실에도 불구하고 국소성 전립선암 환자에게 의심할 여지 없이 효과적인 치료법입니다.

내시경 근치적 전립선 절제술

복강경 근치적 전립선 절제술은 1990년 WW Schuessler에 의해 처음 시행되었습니다. 이후 프랑스 비뇨기과 전문의들은 개선된 수술 기법을 제시했습니다. 1997년 A Raboe는 복강외 내시경 근치적 전립선 절제술을 개발했고, Bollens R. (2001)과 Stolzenburg JU (2002)는 이를 개량하고 개선했습니다. 내시경 전립선 절제술의 장점은 낮은 침습성, 정밀성, 낮은 출혈량, 짧은 입원 및 재활 기간입니다. 하지만 이 기법의 단점으로는 특수 장비와 기구가 필요하고 비뇨기과 전문의의 수련 기간이 길다는 것입니다.

내시경 근치적 전립선 절제술의 적응증은 후치골 전립선 절제술과 동일합니다. 즉, 기대 수명이 최소 10년인 환자의 국소 진행성 전립선암입니다. 다른 복강경 수술과 마찬가지로 이 수술의 금기증은 혈액 응고계 장애, 외호흡 및 심장 활동 기능의 현저한 변화, 일반적인 감염성 질환, 전복벽의 화농성 염증 과정입니다. 상대적 금기증으로는 과체중, 전립선 용적의 크기(20cm² 미만 ^및80cm² 초과 ), 신보조 치료, 이전 전립선 수술(경요도 요도괄약근 절제술, 방광 또는 후치골 선종 절제술) 등이 있습니다. 이러한 요인들은 전립선의 고립을 복잡하게 만들고 수술 중 합병증 발생에 기여합니다.

현재 복강경 및 내시경 전립선 절제술의 장기적인 종양학적 결과는 없습니다. 그러나 예비 결과에서는 개복 및 복강경 전립선 절제술의 종양학적 효과가 동일함을 시사합니다. 수술적 절제면 양성은 질병의 병기에 따라 11~50%에서 관찰됩니다. 전체 및 조정 5년 생존율은 각각 98.6%와 99.1%이며, 3년 무재발 생존율은 90.5%입니다.

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전립선암에 대한 대체 치료법

효과적이고 안전한 전립선암 치료법을 찾는 것은 지난 10년 동안 비뇨의학과에서 가장 시급한 과제 중 하나로 남아 있습니다. 국소 전립선암 치료에 가장 널리 사용되는 현대 최소 침습 치료법은 근접치료(brachytherapy), 냉동소작술(cryoablation), 그리고 고주파 집속 초음파(HFU)입니다.

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냉동소작술

냉동절제술은 전립선 조직을 동결시켜 파괴하는 시술입니다. 얼음 결정으로 세포막을 파괴하고, 조직의 수분을 제거하며, 저체온으로 미세순환을 방해하여 파괴합니다. 기존 시스템에서는 선 조직에 삽입된 바늘을 통해 아르곤 가스를 순환시켜 이를 보장합니다. 동시에 특수 카테터를 사용하여 요도를 가열하여 괴사를 방지해야 합니다. 이 과정은 여러 센서로 제어됩니다. 선 조직의 온도는 -40°C까지 떨어집니다. 냉동절제술은 국소성 전립선암 환자에게 적용 가능하며, 전립선 용적 한계는 40cm³입니다 ^. 더 큰 용적에서는 회음부 근접치료와 마찬가지로 골반뼈로 덮일 수 있습니다. 전립선 용적을 줄이기 위해 예비 호르몬 치료를 시행할 수 있습니다. 전립선암 냉동치료 1세대 시스템이 처음 도입되었을 당시, 방법의 간편함, 조직 방사선 조사 불필요, 낮은 외상, 그리고 우수한 내약성으로 큰 관심을 받았습니다. 그러나 경험이 축적되면서 이 방법의 단점들이 발견되었습니다. 누공 형성으로 인한 직장벽 손상 위험, 발기부전, 탐침 주위 "얼음 공" 경계 조절의 어려움, 요실금 등이 그 예입니다. 아르곤을 사용하여 조직을 냉각하고 헬륨을 사용하여 가열하는 소위 3세대 냉동수술 장비에 대한 기대가 매우 높습니다. 이 장비는 방광경부와 외괄약근 부위에 여러 개의 온도 센서를 갖춘 복잡한 조직 온도 조절 시스템과 직장 초음파를 이용한 실시간 영상화를 갖추고 있습니다.

냉동소작술의 적응증은 국소 전립선암이며, 특히 역가 유지에 관심이 없거나 치료 시작 시점에 역가가 없는 환자에게 해당합니다. 냉동소작술은 종양의 전립선 외 부분이 동결 구역으로 들어갈 가능성이 있는 경우 캡슐을 침윤하는 작은 종양이 있는 환자에게 시행할 수 있습니다. 50cm3가 넘는 샘 부피는 많은 양의 조직을 한 번에 충분히 동결하는 문제와 치골 결합부의 간섭으로 인해 시술을 복잡하게 만들 ^{수 있습니다}
. 이러한 경우 전립선 부피를 줄이기 위한 예비적 호르몬 치료가 가능합니다. 효과 평가는 사용된 성공 기준과 환자의 위험군에 따라 달라집니다. PSA 역치가 0.5ng/ml 및 1ng/ml일 때 저위험군(PSA < 10, Gleason sum < 6, stage < T2a)의 5년 무재발 기간은 각각 60% 및 76%에 이릅니다.

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고집속 초음파

고집속 초음파는 국소 전립선암 치료에도 사용됩니다.

고집속 초음파는 1차 암 치료 외에도 외부 빔 방사선 치료 후 국소 재발의 구제 요법으로 사용됩니다. 이 방법은 초음파를 조직에 작용시켜 온도 상승을 유도하고, 이로 인해 치명적인 손상을 유발하여 괴사 병소가 형성됩니다. 최종적인 효과는 지질막 파괴 및 단백질 변성, 그리고 기포 형성 및 공동화 과정에서 발생하는 정상 조직 구조의 기계적 파괴를 통해 달성됩니다. 마지막 두 가지 요소는 괴사 병소의 경계를 명확하게 예측하기 어렵게 만들기 때문에 매우 정밀한 에너지 투여라는 기술적 문제를 야기합니다. 병소의 부피가 작기 때문에 넓은 조직 영역을 치료하려면 시술을 여러 번 반복해야 합니다. 기존 장비에서는 초음파가 조직 파괴와 시각화 모두에 사용됩니다. 직장 헤드는 서로 다른 주파수를 가진 두 개의 결정체 또는 가변 주파수를 가진 하나의 결정을 결합합니다. 시술 중에는 손상을 방지하기 위해 직장 벽의 위치를 지속적으로 모니터링하는 것이 중요합니다. 시술 전 전립선의 신보조 호르몬 치료 또는 경요도적출술(TUR)을 통해 전립선 크기를 줄일 수 있습니다. 크기는 60cm²로 제한됩니다 ^. 첫 번째 시술 후 전립선 크기가 감소하므로 두 번 연속 시술을 진행할 수도 있습니다. 고집속 초음파는 최소 침습적이고 안전한 시술로 장기 입원이 필요하지 않습니다. 일반적으로 시술 후 요도 카테터는 며칠 동안 그대로 둡니다.

드물지만 발생할 수 있는 합병증으로는 요도-직장 누공(1%)이 있으며, 전립선 경요도괄약근(TUR) 시술을 받지 않은 환자에게는 수술 후 요폐가 흔하게 발생하고, 도뇨관 삽입이나 상방방광루술이 필요할 수 있습니다. 발기부전은 두 명 중 한 명꼴로 발생합니다. 요실금은 외괄약근의 열 손상으로 인해 발생할 수 있으며, 환자의 12%에서 다양한 정도로 발생합니다.

성공 기준은 음성 대조군 생검, PSA 수치가 시술 후 3개월째에 0.6ng/ml의 역치까지 감소, 그리고 후속 관찰 시 PSA 성장의 역동성 소실입니다. 현재 원격 결과를 평가하기에는 자료가 부족합니다. 그러나 대조군 생검 자료에 따르면 저위험군 환자의 경우, 치료 후 6개월째 관찰 결과의 87%에서 음성 결과가 나타납니다. 일반적으로 이 기술은 이미 여러 유럽 국가에서 널리 사용되고 있으며, 경험이 축적됨에 따라 전립선암 치료에 자리 잡고 있습니다.

전립선암(전립선암)의 보조치료

전립선암(전립선암)의 보조 치료는 국소 유방암 환자의 재발률과 사망률에 유의미한 영향을 미쳤습니다. 이러한 결과를 전립선암 환자에게 외삽하는 것은 수술 절제면 양성이거나 최저치 미만의 PSA 수치를 가진 환자에게 중요합니다. 보조 치료는 또한 질병이 제한적이고, 수술 절제면 양성이며, 수술 전 PSA 수치가 10ng/mL 이상이고, 글리슨 점수가 7점 이상인 환자에게 효과적인 것으로 제안됩니다. 가능한 옵션으로는 항안드로겐 단독 요법, 황체형성호르몬방출호르몬(LHRH) 유사체, 그리고 아마도 피나스테리드가 있습니다. 근치적 전립선 절제술을 받은 T3N0M0 병기 환자에서 고환절제술과 방사선 요법을 보조 치료한 결과, 생존율에 유의미한 변화는 없었지만 병기의 국소 및 전신 진행이 나타났습니다. 8,000명의 환자를 대상으로 한 대규모 위약대조 임상시험이 현재 완료 단계에 있으며, 이 임상시험은 제한적 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 또는 방사선 치료 후 비칼루타미드(150mg/일)를 단독 요법으로 사용하는 것을 평가하고 있습니다. 이 임상시험의 주요 평가변수는 생존율, 진행까지의 시간, 그리고 생존연수당 비용입니다.

현재 방사선 치료 후 국소 진행성 질환 환자를 대상으로 보조 요법에 대한 연구 결과가 있습니다. 유럽 방광암 연구 및 치료 기구(European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer)에서 최근 수행한 연구에 따르면, 국소 진행성 암 환자 415명을 대상으로 방사선 치료 직전과 치료 후 3년 동안 데포 고세렐린을 사용했을 때 45개월 추적 관찰 후 국소 제어율과 생존율이 유의미하게 향상되었습니다. Kaplan Meier가 추정한 5년 생존율은 보조 요법군과 방사선 치료 단독군(5년 추적 관찰)에서 각각 79%와 62%였습니다. 보조 요법은 방사선 치료 후 큰 종양에도 효과적입니다(RTOG에서 데포 고세렐린을 사용하여 수행한 연구).

따라서 보조 호르몬 요법은 현재 세부적인 연구가 진행 중인 유망한 치료법입니다. 방사선 치료 후 생존율이 객관적으로 더 우수하지만, 근치적 전립선 절제술 후 사용에 대해서는 추가 연구가 필요합니다. 호르몬 보조 요법 사용의 주요 기준은 효과, 우수한 내약성, 삶의 질(특히 성 기능)을 적정 수준으로 유지하는 것, 편리한 투여 및 용량 조절입니다.

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결론

종양 진행 단계, 환자의 연령, 그리고 신체 상태는 국소 전립선암 치료 전략을 결정하는 데 매우 중요합니다. 국소 전립선암 환자의 치료 후 기대 수명은 일반 인구와 다르지 않습니다. 이러한 긍정적인 결과는 다음과 같은 여러 요인에 기인합니다.

• 암의 유리한 잠복 과정(특히 진단된 경우)
• 질병의 공격적인 형태를 식별하고 효과적으로 치료합니다.
• 재발을 막기 위해 호르몬 치료를 합리적으로 사용합니다.

PSA 검사를 통한 집단 검진의 등장으로, 실제로 임상적으로 의미 있는 전립선암을 진단하고 있는지, 그리고 그러한 환자 모두에게 근치적 전립선절제술을 시행해야 하는지에 대한 의문이 제기되었습니다. 현재 이용 가능한 정보에 따르면 진단된 악성 종양의 대부분이 임상적으로 의미 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 검진은 논란의 여지가 있습니다. 미국 암학회 지침은 50세 이상 남성에게 PSA 검진을 권장하는 동시에, 잠재적 위험과 이점에 대해서도 설명하고 있습니다. 미국에서는 검진(PSA + 직장수지검사)이 전립선암 발병률과 사망률 감소와 연관될 수 있습니다. 따라서 이 문제에 대한 추가적인 무작위 대조 임상시험이 시급히 필요합니다.

현재, 전립선암 환자를 위한 대체 치료법(근치적 전립선 절제술, 외부 방사선 치료, 지연 호르몬 치료를 통한 적극적 감시)의 효과에 대한 수많은 연구가 진행되었습니다.

일부 환자의 경우, 치료의 잠재적 이점이 미미합니다. 따라서 치료 대안은 환자의 선택에 크게 좌우됩니다. 추가 분석 결과, 특정 환자군(젊은 환자 및 고도로 분화된 전립선암 환자)의 경우 근치적 전립선절제술이나 방사선 치료가 최선의 치료법으로 나타났습니다. 적극적 감시는 대부분의 환자, 특히 신체 상태가 좋지 않은 환자에게 적합한 대안입니다. 그러나 치료 선택의 정확성은 환자의 삶의 질에 미치는 영향에도 영향을 받기 때문에, 이 분야에 대한 추가 연구가 필요합니다.

비용 효율성 계산 또한 중요하며, "증가된" 수명(years of life)을 기준으로 해야 합니다. 많은 국가에서 널리 사용되는 근치적 전립선 절제술은 비교적 비싼 치료법입니다. 미국에서는 방사선 치료보다 비용이 두 배나 높습니다(미국은 18,140달러, 미국은 9,800달러). 보험사에 따르면, 매년 약 6만~7만 건의 근치적 전립선 절제술이 시행되며, 그 비용도 높습니다. 합병증 치료 또한 고려 대상입니다.

일반적으로 종양의 진행 경향을 예측할 수 없기 때문에 대부분의 의사는 적극적인 수술적 치료를 시행하는 경향이 있으며, 특히 75세 미만이고 기대 수명이 10년 이상인 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 수술적 치료의 타당성은 시간이 지나면 알게 될 것입니다.

반면, 기대 수명이 10년 미만인 환자의 경우, 호르몬 요법과 경과 관찰을 대안으로 고려해야 합니다. 항안드로겐제는 질병 초기 치료에서 점점 더 중요한 역할을 하고 있으며, 현재 진행 중인 연구들을 통해 이러한 주장이 타당하거나 반박될 것입니다. 항안드로겐제 치료 시, 비뇨기과 전문의는 순응도를 높이기 위해 내약성 및 용량 요법과 같은 요소들을 고려해야 합니다. 방사선 치료 전 신보조 치료 또한 타당하지만, 수술 전 신보조 치료는 충분한 정보가 부족하여 일상적인 사용이 제한적입니다. 고주파 간질 방사선 소작술 및 고강도 집속 초음파와 같은 방법들도 예비 시험 단계에 있습니다. 냉동 요법, 광역학적으로 증강된 레이저 치료, 그리고 근접 치료가 관심을 받고 있습니다. 그러나 이러한 대안들에 대한 추가 연구가 필요합니다.

이 분야의 추가 연구에서는 성장 인자, 종양 유전자, 종양 억제 유전자, 세포 사멸 유도 인자의 역할에 대해 다루고 있습니다.

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