고나트륨혈증

고나트륨혈증은 용질 대비 수분 부족으로 인해 혈장 나트륨 농도가 145 mEq/L 이상인 상태를 특징으로 합니다. 주요 증상은 갈증이며, 그 외 임상 증상은 주로 신경학적(세포 내 수분의 삼투압 이동으로 인한)이며, 의식 변화, 과도한 신경근육 흥분, 발작, 혼수 등이 있습니다.

원인 고나트륨혈증

고나트륨혈증은 신체의 수분 부족과 과도한 나트륨 섭취라는 두 가지 주요 메커니즘의 결과로 발생합니다.

수분 결핍은 수분 섭취 부족과 관련이 있을 수 있지만, 수분 결핍이 발생하는 주된 원인은 수분 손실 증가로 여겨집니다. 수분 손실은 나트륨 손실과 동시에 발생하거나, 단독으로 발생할 수 있습니다.

과도한 발한과 삼투성 이뇨(당뇨, 만성 신부전, 급성 신부전의 다뇨 단계)가 발생하면 수분과 나트륨이 동시에 손실됩니다. 중추 성 요붕증, 신성 요붕증, 약물 영향으로 발생한 요붕증과 같은 질환에서 수분 이뇨가 증가하면 단독 수분 손실이 발생합니다.

음식과 함께 나트륨을 과다 섭취하거나, 고장액(hypertonic solution)을 투여하거나, 고알도스테론증이 있는 경우에도 고나트륨혈증이 발생할 수 있습니다. 정상적인 나트륨 섭취 조건에서 발생하는 고나트륨혈증은 세포에서 세포외 공간으로 나트륨이 방출되는 것과 관련이 있으며, 이로 인해 세포외 공간에 높은 삼투압 기울기가 형성됩니다. 삼투압 균형 유지 법칙에 따라 세포에서 수분이 빠져나가면서 세포 내 탈수가 발생하는데, 이는 모든 유형의 고나트륨혈증의 징후로 작용하며, 세포외액의 양은 다양할 수 있습니다.

성인 고나트륨혈증의 사망률은 40~60%입니다. 고나트륨혈증은 일반적으로 갈증 기전 장애 또는 수분 섭취 제한으로 인해 발생합니다. 높은 사망률은 일반적으로 수분 섭취 불능을 유발하는 질병의 심각성과 뇌의 고삼투압 현상 때문인 것으로 여겨집니다. 노인은 특히 더운 날씨에 갈증 감소와 다양한 질병으로 인해 고위험군에 속합니다.

저혈량성 고나트륨혈증은 나트륨(Na)이 상대적으로 많은 수분 손실과 함께 소실될 때 발생합니다. 주요 신장 외 원인으로는 저혈량성 저나트륨혈증을 유발하는 대부분의 원인이 포함됩니다. 고나트륨혈증 또는 저나트륨혈증은 수분 손실량과 나트륨(Na)의 상대적인 양, 그리고 발병 전 섭취한 수분량에 따라 상당한 체액 손실과 함께 발생할 수 있습니다.

저혈량성 고나트륨혈증의 신장 관련 원인으로는 이뇨제 치료가 있습니다. 루프 이뇨제는 네프론 농축 구역에서 Na 재흡수를 억제하고 수분 제거를 촉진할 수 있습니다. 삼투성 이뇨는 원위 네프론 세뇨관 내강에 고장성 물질이 존재하기 때문에 신장 농축 기능을 저하시킬 수도 있습니다. 글리세롤, 만니톨, 그리고 경우에 따라 요소는 삼투성 이뇨를 유발하여 고나트륨혈증을 유발할 수 있습니다. 삼투성 이뇨로 인한 고나트륨혈증의 가장 흔한 원인은 당뇨병 환자의 고혈당입니다. 인슐린이 없으면 포도당이 세포로 들어가지 않기 때문에 고혈당은 세포내액의 추가적인 탈수를 유발합니다. 고삼투압의 정도는 세포에서 세포외액으로 수분이 이동하여 혈장 Na 농도가 인위적으로 감소하는 전이성 저나트륨혈증으로 인해 가려질 수 있습니다. 신장 질환이 있는 환자는 신장이 소변을 최대한 효율적으로 농축하지 못해 고나트륨혈증에 걸리기 쉽습니다.

고나트륨혈증의 주요 원인

저혈량성 고나트륨혈증(세포외액과 Na의 감소, 세포외액의 비교적 큰 감소)

신장 외 손실

• 위장관계: 구토, 설사.
• 피부: 화상, 발한 증가.
• 신장 손실.
• 신장 질환.
• 루프 이뇨제.
• 삼투성 이뇨(포도당, 요소, 만니톨).

정상혈액량 고나트륨혈증(세포외액 감소, 사실상 정상 전신 Na 함량)

신장 외 손실

• 호흡기: 호흡 곤란. 피부: 발열, 발한 증가.

신장 손실

• 중추성 당뇨병 무뇨증.
• 신성 요붕증.

다른

• 물의 공급이 부족합니다.
• 원발성 저산소증.
• 삼투압 조절의 재구조화 현상 "리셋 오스모스탯".
• 고혈량성 고나트륨혈증(나트륨 증가, 세포외액 정상 또는 증가)
• 고장액(고장성 식염수, NaHCO3, 비경구 영양) 투여.
• 과잉 미네랄코르티코이드
• 데 옥시코르티코스테론을 분비하는 부신 종양.
• 선천성 부신 과형성(11-하이드롤라제 결함으로 인해 발생).
• 의인성.

정상혈액성 고나트륨혈증은 일반적으로 세포외액 감소와 함께 체내 Na 함량이 정상인 상태를 특징으로 합니다. 발한 증가와 같은 신장 외 원인에 의한 체액 손실은 Na의 소량 손실을 유발하지만, 땀의 저장성으로 인해 고나트륨혈증은 심각한 저혈량증으로 발전할 수 있습니다. 중추성 또는 신성 요붕증에서도 거의 순수한 수분 부족이 관찰됩니다.

특발성 고나트륨혈증(원발성 저갈증)은 뇌 손상 소아나 만성 질환을 앓고 있는 노인 환자에게서 때때로 나타납니다. 이 질환은 갈증 기전 장애, ADH 분비를 위한 삼투압 자극의 변화, 또는 이 두 가지의 복합적인 증상을 특징으로 합니다. 비삼투압성 ADH 분비 환자는 대개 정상 혈류량을 보입니다.

드물게 고나트륨혈증은 고혈량증과 연관됩니다. 이 경우, 고나트륨혈증은 수분 섭취가 제한적인 상태에서 나트륨 섭취량이 크게 증가하여 발생합니다. 심폐소생술이나 젖산산증 치료 중 고장성 NaHCO3를 과다 투여하는 것이 그 예입니다. 또한, 고장성 식염수 투여나 과다한 식이 섭취로 인해 고나트륨혈증이 발생할 수도 있습니다.

고나트륨혈증은 특히 노인에게 흔합니다. 원인으로는 수분 부족, 갈증 기전 장애, 신장 농축 능력 저하(이뇨제 사용 또는 노화 또는 신장 질환으로 인한 기능하는 네프론 소실), 그리고 체액 손실 증가 등이 있습니다. 노인의 경우, 삼투압 자극에 반응하여 ADH 분비가 증가하지만, 체액량 및 압력 변화에 반응하여 감소합니다. 일부 노인 환자는 안지오텐신 II 생성 장애를 가질 수 있으며, 이는 갈증 기전 장애, ADH 분비, 그리고 신장 농축 기능 저하에 직접적으로 영향을 미칩니다. 노인의 경우, 고나트륨혈증은 수술 후 환자와 경관 영양, 비경구 영양, 또는 고장액 수액을 투여받는 환자에게 특히 흔합니다.

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고나트륨혈증의 변종

고나트륨혈증의 혈역학적 형태는 혈관내 및 간질 공간의 나트륨 분포에 따라 달라집니다. 임상에서는 저혈량성, 고혈량성, 등혈량성 등 여러 형태의 고나트륨혈증이 구분됩니다.

저혈량성 고나트륨혈증은 신장, 위장관, 호흡기 또는 피부를 통해 저장액이 손실되어 발생합니다. 신장내과에서 저혈량성 고나트륨혈증의 주요 원인은 삼투성 이뇨제의 장기 사용, 다뇨기의 급성 신부전, 다뇨기의 만성 신부전, 폐쇄성 신증 후 신증, 그리고 복막투석 치료입니다.

고혈량성 고나트륨혈증의 원인은 대부분 의인성 요인, 즉 고장성 용액이나 약물의 투여입니다. 병리학적으로 이러한 유형의 전해질 장애는 미네랄로코르티코이드, 에스트로겐, 이첸코-쿠싱 증후군, 당뇨병의 과다 생성으로 관찰됩니다. 신장학에서 고혈량성 고나트륨혈증의 주요 원인은 급성 신염 증후군, 핍뇨기 급성 신부전, 핍뇨기 만성 신부전, 그리고 신증후군입니다. 이러한 질환에서 나트륨 균형의 양은 주로 SCF 감소에 의해 결정됩니다.

등량성 고나트륨혈증의 주요 원인은 요붕증입니다. ADH 생성 부족(중추성 요붕증) 또는 ADH에 대한 신장의 무감각성(신성 요붕증)으로 인해 저장성 소변이 다량 배출됩니다. 체액 손실에 반응하여 갈증 중추가 자극되어 체액 손실이 보충됩니다. 이러한 경우 고나트륨혈증은 일반적으로 낮습니다.

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조짐 고나트륨혈증

주요 증상은 갈증입니다. 의식이 있는 고나트륨혈증 환자에게 갈증이 없는 것은 갈증 기전 장애를 시사할 수 있습니다. 의사소통에 문제가 있는 환자는 갈증을 표현하거나 필요한 물을 마시지 못할 수 있습니다. 고나트륨혈증의 주요 징후는 뇌세포 위축으로 인한 중추신경계 기능 장애입니다. 의식 저하, 과도한 신경근 흥분, 발작 또는 혼수 상태가 발생할 수 있으며, 중증 저나트륨혈증으로 사망하는 환자는 종종 피질하 또는 지주막하 출혈을 동반한 뇌혈관 사고를 겪습니다.

만성 고나트륨혈증에서는 삼투압 활성 물질이 중추신경계 세포에 나타나 세포내 삼투압을 증가시킵니다. 결과적으로 만성 고나트륨혈증에서는 뇌세포의 탈수 정도와 중추신경계 증상이 급성 고나트륨혈증에 비해 경미합니다.

고나트륨혈증이 전신 나트륨 고갈과 함께 발생하면 전형적인 체액량 고갈 증상이 나타납니다. 신장 농축 기능 장애가 있는 환자는 일반적으로 저장성 소변이 다량 배출됩니다. 손실이 신장 외에서 발생하는 경우, 수분 손실의 원인이 명확하고(예: 구토, 설사, 발한 증가) 신장 나트륨 수치가 낮습니다.

고나트륨혈증 증상은 중추신경계 손상과 관련이 있으며, 혈중 나트륨 농도에 직접적으로 의존합니다. 중등도 고나트륨혈증(혈중 나트륨 농도가 160mmol/L 미만)의 경우, 전해질 불균형의 초기 징후는 신경학적 증상, 즉 과민성, 졸음, 쇠약입니다. 혈중 나트륨 농도가 160mmol/L 이상으로 증가하면 경련과 혼수 상태가 발생합니다. 이 나트륨 농도가 48시간 동안 유지되면 환자의 사망률은 60%가 넘습니다. 이러한 상황에서 직접적인 사망 원인은 세포 내 탈수이며, 이는 뇌 혈관계의 비가역적인 변화를 초래합니다. 동시에, 장기(만성) 중등도 고나트륨혈증은 일반적으로 특정 신경학적 증상이 나타나지 않습니다. 이는 탈수에 반응하여 뇌혈관 세포에서 "특이성 삼투압"이 합성되어 뇌세포의 체액 손실을 방지하기 때문입니다. 이런 환자의 경우 급격한 수분 보충은 뇌부종을 일으킬 수 있으므로 이러한 상황을 고려해야 합니다.

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진단 고나트륨혈증

고나트륨혈증 진단은 임상 양상과 나트륨 측정을 기반으로 합니다. 환자가 정기적인 수분 보충에 반응하지 않거나 충분한 수분 섭취에도 고나트륨혈증이 재발하는 경우, 추가 진단 검사가 필요합니다. 기저 원인을 파악하기 위해서는 소변량과 삼투압을 측정해야 하며, 특히 탈수 후에는 더욱 그렇습니다.

탈수 검사는 때때로 다뇨증을 특징으로 하는 여러 질환(예: 중추성 및 신성 무뇨증)을 구별하는 데 사용됩니다.

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치료 고나트륨혈증

치료의 주요 목표는 용질이 없는 수분을 보충하는 것입니다. 경구 수분 공급은 심각한 위장관 기능 장애가 없는 의식이 있는 환자에게 효과적입니다. 중증 고나트륨혈증이 있거나 지속적인 구토 또는 의식 변화로 인해 수분을 섭취할 수 없는 경우에는 정맥 수분 공급이 선호됩니다. 고나트륨혈증이 24시간 미만 지속된 경우 24시간 이내에 교정해야 합니다. 그러나 고나트륨혈증이 만성이거나 지속 기간을 알 수 없는 경우 48시간 이내에 교정해야 하며, 과수화로 인한 뇌부종을 방지하기 위해 혈장 삼투압을 2 mOsm/(lh) 이하의 속도로 감소시켜야 합니다. 기존 수분 부족을 보충하는 데 필요한 수분량은 다음 공식을 사용하여 계산할 수 있습니다.

수분 부족 = 세포외액 x [(혈장 Na 농도/140)1]. 여기서 세포외액은 리터 단위이며 체중(kg)에 0.6을 곱하여 계산합니다. 혈장 나트륨 농도는 mEq/L 단위입니다. 이 공식은 체내 나트륨 함량이 일정하다고 가정합니다. 고나트륨혈증과 함께 체내 나트륨 함량이 감소한 환자(예: 체액량 감소)의 경우, 자유수분 부족량은 이 공식으로 계산된 값보다 큽니다.

고나트륨혈증 및 고혈량증(전신 Na 증가) 환자의 경우, 자유수분 부족분을 5% 포도당으로 보충할 수 있으며, 루프 이뇨제로 보충할 수 있습니다. 그러나 5% 포도당을 너무 빨리 투여하면 당뇨를 유발하여 무염수 배설을 증가시키고, 특히 당뇨병 환자의 경우 고긴장성을 나타낼 수 있습니다. 혈장 K 농도에 따라 KCl을 투여해야 합니다.

정상혈량성 고나트륨혈증 환자에게는 5% 덱스트로스 용액이나 0.45% 식염수를 투여합니다.

저혈량성 고나트륨혈증 환자, 특히 비케톤성 고혈당성 혼수상태를 보이는 당뇨병 환자의 경우, 나트륨과 수분 수치를 회복하기 위해 0.9% 식염수와 5% 덱스트로스 병용 대신 0.45% 식염수를 투여할 수 있습니다. 중증 산증(pH > 7.10)이 있는 경우, NaHCO3 용액을 5% 덱스트로스 또는 0.45% 식염수에 첨가할 수 있지만, 최종 용액은 저장성이어야 합니다.

고나트륨혈증 치료에는 충분한 양의 수분 공급이 포함됩니다. 이를 위해서는 현재 수분 부족량을 계산해야 합니다. 일반적으로 수분은 체중의 60%를 차지한다는 가정 하에, 현재 수분 부족량은 다음 공식을 사용하여 계산합니다.

수분 결핍 = 0.6 x 체중(kg) x (1-140/P _Na ),

여기서 P _{Na 는} 혈청 내 나트륨 농도입니다.

급성 고나트륨혈증 상태에서는 뇌에 나트륨과 고삼투압 유기물이 축적되어 뇌부종이 발생할 위험을 예방하기 위해 수분 부족을 신속하게 보충해야 합니다. 이러한 상황에서 수분 공급은 나트륨을 세포외 공간으로 빠르게 이동시킵니다.

만성 고나트륨혈증 상태에서는 급격한 수액 투여가 위험하며 뇌부종으로 이어질 수 있습니다. 이는 유기물과 전해질이 이미 뇌에 축적되어 제거에 24~48시간이 걸리기 때문입니다. 만성 고나트륨혈증의 임상 증상이 있는 경우, 의사는 나트륨 농도가 1~2mmol/(lh) 이하로 감소하도록 초기에 신속하게 수액을 투여합니다. 고나트륨혈증 임상 증상이 사라지면 24~48시간 내에 남은 수분 부족분을 보충합니다. 고나트륨혈증 치료는 환자의 신경학적 상태를 지속적이고 주의 깊게 모니터링하는 것과 병행해야 합니다. 급성 수액 투여 후 상태가 악화되면 뇌부종이 발생했을 수 있으며, 이 경우 시술을 즉시 중단해야 합니다.

환자에게 수분을 투여하는 방법은 경구 투여부터 비위관 또는 정맥 투여까지 다양합니다. 정맥 투여의 경우, 저장성 염화나트륨 용액이나 5% 포도당 용액을 사용하는 것이 더 좋습니다. 용혈 위험 때문에 순수한 물은 투여해서는 안 됩니다. 포도당이 함유된 용액을 처방할 때는 계산된 용량의 인슐린을 동시에 사용합니다.