고혈압 위기

고혈압 위기는 표적 장기(주로 뇌, 심혈관계, 신장)에 손상 징후가 나타나는 심각한 동맥 고혈압입니다.

진단은 혈압, 심전도, 소변 검사, 그리고 혈중 요소 및 크레아티닌 수치 검사를 통해 이루어집니다. 고혈압 위기 치료에는 약물(예: 니트로프루시드나트륨, 베타 차단제, 히드랄라진)을 정맥 투여하여 혈압을 즉각적으로 낮추는 것이 포함됩니다.

표적 장기 손상에는 고혈압성 뇌병증, 자간전증 및 자간증, 폐부종을 동반한 급성 좌심실 부전, 심근 허혈, 급성 대동맥 박리, 신부전 등이 포함됩니다. 이러한 병변은 빠르게 진행되며 종종 치명적입니다.

고혈압성 뇌병증은 중추 신경계의 혈액 순환 조절 장애를 수반할 수 있습니다. 일반적으로 혈압이 상승하면 뇌혈관이 수축하여 뇌로의 혈액 공급을 일정하게 유지합니다. 혈압이 유의 혈압(약 160mmHg) 이상(정상 혈압인 환자의 경우 갑자기 상승하더라도 이보다 낮음)에 도달하면 뇌혈관이 확장되기 시작합니다. 결과적으로 매우 높은 혈압이 모세혈관으로 직접 퍼져 혈장이 뇌로 누출되고 삼출되어 유두부종을 포함한 뇌부종을 유발합니다.

뇌졸중이나 두개내출혈 환자의 상당수가 고혈압을 앓고 있지만, 이러한 고혈압은 종종 이러한 질환의 원인이라기보다는 그 결과로 나타날 수 있습니다. 이러한 질환에서 급격한 혈압 강하가 유익한지는 불분명하며, 경우에 따라서는 해로울 수 있습니다.

표적 장기 손상 없이(1~3기 망막병증 제외) 매우 높은 혈압(예: 이완기 혈압 > 120~130 mmHg)은 고혈압 위기로 간주될 수 있습니다. 이 정도의 혈압은 대개 의사를 불안하게 하지만, 급성 합병증은 드물기 때문에 혈압을 급히 낮출 필요는 없습니다. 동시에, 환자는 두 가지 경구 약물을 병용해야 할까요? 그리고 외래 진료를 통해 치료 효과를 확인하기 위한 주의 깊은 모니터링이 필요합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

고혈압 위기의 증상

혈압이 상승하며, 종종 상당히 상승합니다(이완기 혈압 > 120 mmHg). 중추신경계 증상으로는 빠르게 변화하는 신경학적 증상(예: 의식 장애, 일과성 실명, 반신마비, 반신불수, 발작)이 있습니다. 심혈관계 증상으로는 흉통과 호흡곤란이 있습니다. 신장 관련 증상은 무증상일 수 있지만, 신부전으로 인한 중증 질소혈증은 무기력증과 메스꺼움을 유발할 수 있습니다.

고혈압 위기 진단

신체 검사 시 표적 장기(신경계 및 심혈관계 검사, 검안경 검사)에 특별한 주의를 기울입니다. 국소 증상 유무와 관계없이 일반적인 뇌 증상(의식 장애, 혼미, 혼수 상태 등)은 뇌병증을 시사합니다. 국소 증상이 있는 정상적인 의식 상태는 뇌졸중의 징후입니다. 고혈압성 뇌병증에서는 중증 망막병증(경화, 세동맥 협착, 출혈, 시신경 유두 부종)이 흔히 나타나며, 다른 여러 유형의 위기에서도 어느 정도의 망막병증이 나타날 수 있습니다. 경정맥의 긴장, 폐 기저부의 천명음, 제3심음은 폐부종을 시사합니다. 팔 맥박의 비대칭은 대동맥 박리의 징후일 수 있습니다.

평가에는 일반적으로 심전도, 요검사, 혈청 요소질소, 크레아티닌 검사가 포함됩니다. 신경학적 증상이 있는 환자는 두개내 출혈, 뇌부종 또는 뇌경색을 배제하기 위해 두부 CT 스캔이 필요합니다. 흉통과 호흡곤란이 있는 환자는 흉부 방사선 촬영이 필요합니다. 표적 장기 손상이 있는 경우 심전도 소견으로는 좌심실 비대 또는 급성 허혈이 있습니다. 요검사 소견은 신장 관련 질환의 전형적인 소견으로 혈뇨와 단백뇨가 포함됩니다.

진단은 매우 높은 혈압 수치와 표적 장기의 손상을 토대로 내려졌습니다.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

고혈압 위기 치료

고혈압 위기 환자는 중환자실에서 치료받습니다. 혈압은 정맥 주사 속효성 약물을 통해 점진적으로 (급격하게는 아님) 감소시킵니다. 약물 선택과 혈압 강하 속도는 영향을 받는 표적 장기에 따라 다를 수 있습니다. 대부분 상당한 혈압에 도달할 때까지 시간당 20~25%의 혈압 강하 속도를 유지하며, 추가 치료는 증상에 따라 달라집니다. "정상" 혈압에 빠르게 도달할 필요는 없습니다. 니트로프루시드나트륨, 페놀도팜, 니카르디핀, 라베탈롤이 일반적으로 1차 약물입니다. 니트로글리세린 단독 요법은 효과적이지 않습니다.

고혈압 위기 치료제

경구용 제형은 고혈압 위기가 다양하고 용량 조절이 어렵기 때문에 처방되지 않습니다. 속효성 경구용 니페디핀은 혈압을 빠르게 낮추지만 급성 심혈관 및 뇌 질환(때로는 치명적)을 유발할 수 있으므로 권장되지 않습니다.

니트로프루시드나트륨은 정맥 및 동맥 혈관 확장제로서 사전 및 사후 부하를 감소시켜 심부전 환자에게 매우 유용합니다. 고혈압성 뇌병증 및 대동맥 박리 시 베타 차단제와 함께 사용됩니다. 초기 용량은 분당 0.25~1.0mcg/kg이며, 이후 0.5mcg/kg씩 증량하여 최대 분당 8~10mcg/kg까지 투여합니다. 시안화물 독성 위험을 방지하기 위해 최대 용량은 10분 이내로 투여해야 합니다. 이 약물은 시안화물과 산화질소(활성 물질)로 빠르게 분해됩니다. 시안화물은 티오시안산염으로 전환됩니다. 그러나 분당 2mcg/kg을 초과하여 투여하면 시안화물 축적 및 중추신경계 및 심장 독성이 발생할 수 있으며, 초조, 발작, 심장 불안정, 음이온성 대사성 산증 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 장기간(신부전 환자의 경우 1주일 이상 또는 3~6일 이상) 사용 시 티오시아네이트가 축적되어 무기력, 떨림, 복통, 메스꺼움을 유발합니다. 다른 부작용으로는 일시적인 탈모, 혈압이 너무 빠르게 감소할 경우 나타나는 "소름" 등이 있습니다. 3일 연속 사용 후에는 티오시아네이트 수치를 매일 모니터링해야 하며, 혈청 티오시아네이트 농도가 2mmol/L(12mg/dL)를 초과하면 약물 복용을 중단해야 합니다. 이 약물은 자외선에 의해 파괴되므로 정맥 투여 용기와 튜브는 특수 포장재로 밀봉해야 합니다.

고혈압 위기 치료를 위한 비경구 약물

준비	정량	부작용*	특별 지시사항
니트로프루시드나트륨	정맥 주입 시 분당 0.25-10mcg/kg(최대 용량, 효과는 10분 지속)	메스꺼움, 구토, 흥분, 근육 경련, 발한(혈압의 급격한 감소와 함께), 티오시아네이트 및 시안화물과 유사한 메커니즘의 독성	대부분의 고혈압 위기; 두개내압이 높거나 질소혈증이 있는 환자에게는 주의해서 사용하십시오.
니카르디핀	5-15mg/h 정맥 주사	빈맥, 두통, 얼굴 홍조, 국소 정맥염	심부전을 제외한 대부분의 고혈압 위기; 심근 허혈이 있는 환자에게는 주의해서 사용하십시오.
페놀도팜	정맥 투여 시 분당 0.1-0.3mcg/kg, 최대 투여량 분당 1.6mcg/kg	녹내장 환자의 경우 빈맥, 두통, 메스꺼움, 얼굴 홍조, 저칼륨혈증, 안구 내압 상승	대부분의 고혈압 위기; 심근 허혈이 있는 환자에게는 주의해서 사용하십시오.
니트로글리세린	5-100mcg/분, 정맥 주입	두통, 빈맥, 메스꺼움, 구토, 불안, 긴장, 근육 경련, 심계항진, 메트헤모글로빈혈증, 장기간 사용 시 내성	심근 허혈, 심부전
에날라프릴라트	6시간마다 0.625-5mg 정맥 주사	레닌 수치가 높고 민감도가 가변적인 환자의 경우 혈압이 급격히 떨어집니다.	급성 좌심실부전, 급성 심근경색증 환자에서는 사용을 피하세요.
히드랄라진	10-40mg 정맥주사; 10-20mg 근육주사	빈맥, 얼굴 홍조, 두통, 메스꺼움, 협심증 증가	경련
라베탈롤	2분 동안 20mg 정맥 볼러스를 투여한 후 10분마다 40mg을 계속 투여하고, 그 후 80mg을 최대 3회 투여하거나 0.5-2mg/분 정맥 주입합니다.	메스꺼움, 두피 통증, 인후통, 현기증, 메스꺼움, 심장 차단, 기립성 저혈압	급성 좌심실 기능 부전을 제외한 대부분의 고혈압 위기는 기관지 천식 환자에게는 피해야 합니다.
에스몰롤	1분간 분당 250-500mcg/kg, 그 후 4분간 분당 50-100mcg/kg; 나중에 반복 가능	동맥 저혈압, 메스꺼움	대동맥 박리를 위한 수술 주변

*모든 약물을 사용하면 동맥 저혈압이 발생할 수 있습니다.

⁺ 투여를 위해 특수 장비가 필요합니다(예: 니트로프루시드나트륨, 니트로글리세린용 주입 펌프).

페놀도팜은 말초 도파민 1 작용제로 전신 및 신장 혈관 확장과 나트륨이뇨를 유발합니다. 작용 발현 시간이 빠르고 반감기가 짧아 니트로프루시드나트륨의 효과적인 대안이 될 수 있으며, 혈액-뇌 장벽을 통과하지 않는다는 이점도 있습니다. 초기 용량은 분당 0.1mcg/kg이며, 이후 15분마다 0.1mcg/kg씩 투여하여 최대 분당 1.6mcg/kg까지 증량할 수 있습니다.

니트로글리세린은 세동맥보다 정맥에 더 많이 작용하는 혈관 확장제입니다. 관상동맥 우회로술, 급성 심근경색, 불안정 협심증, 급성 폐부종 중 및 후 고혈압 조절에 사용할 수 있습니다. 중증 관상동맥 질환 환자의 경우 니트로글리세린 정맥 투여가 니트로프루시드나트륨보다 더 바람직한데, 니트로글리세린은 관상동맥 혈류를 증가시키는 반면, 니트로프루시드나트륨은 "스틸" 증후군으로 인해 병든 동맥 부위의 혈류를 감소시키기 때문입니다. 초기 용량은 분당 10~20mcg이며, 최대 혈압 강하 효과가 나타날 때까지 5분마다 분당 10mcg씩 증량합니다. 장기적인 혈압 조절을 위해 니트로글리세린은 다른 약물과 병용할 수 있습니다. 가장 흔한 부작용은 두통(약 2%)이지만, 빈맥, 메스꺼움, 구토, 불안, 피로, 근육 경련, 심계항진도 발생할 수 있습니다.

니카르디핀은 디히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제로, 니페디핀보다 부정적인 수축 작용이 약하며, 주로 혈관 확장제로 작용합니다. 수술 후 및 임신 중에 가장 많이 사용됩니다. 초기 용량은 시간당 5mg이며, 15분 간격으로 증량하여 최대 시간당 15mg까지 투여합니다. 니카르디핀은 안면 홍조, 두통, 빈맥을 유발할 수 있으며, 신부전 환자의 경우 신장 여과 기능을 억제할 수 있습니다.

_{라베탈롤은 α1} 차단 특성을 가진 아드레날린 차단제로, 전형적인 반사성 빈맥 없이 혈관 확장을 유발합니다. 지속 주입 또는 빈번한 볼루스로 투여할 수 있으며, 볼루스 사용 시 혈압이 유의미하게 감소하는 것으로 나타나지 않았습니다. 라베탈롤은 임신 중, 혈압 조절이 필요한 두개내 병리, 그리고 심근경색 후 사용됩니다. 주입 속도는 분당 0.5~2mg이며, 최대 분당 4~5mg까지 증량할 수 있습니다. 볼루스 투여는 20mg 정맥 주사로 시작하여 10분 간격으로 40mg씩, 이후 80mg(최대 3회 투여)씩 최대 300mg까지 투여합니다. 부작용은 미미하지만, β1 차단 활성이 있으므로 기관지 천식 환자의 고혈압 위기에는 라베탈롤을 처방해서는 안 됩니다. 좌심실 부전 시 니트로글리세린 투여와 동시에 소량을 사용할 수 있습니다.