문맥 고혈압의 초음파 징후

문맥 고혈압은 문맥상 어느 부위에서든 혈류 장애로 인해 발생합니다. 문맥 고혈압 발생의 주요 원인 중 하나는 간이나 문맥계 혈관의 문맥 혈류 장애입니다. 따라서 문맥 고혈압은 간외 문맥 고혈압(간하 및 간상), 간내 및 혼합형으로 구분됩니다. 또한, 간정맥과 문맥 사이의 압력 차이에 따라 동방형 전 차단, 동방형 차단, 동방형 후 차단으로 구분됩니다.

간외 문맥 고혈압은 문맥 순환계 정맥의 개통성이 손상될 때 발생합니다. 정맥의 혈전증, 발아 또는 혈관외 압박의 가장 흔한 원인은 간 종양과 췌장 질환입니다. 만성 췌장염의 경우, 문맥이 영향을 받는 경우는 5.6%에 불과하며, 비장 정맥의 변화가 더 흔합니다. 비장 정맥의 단독 손상은 좌측 문맥 고혈압을 유발합니다. 췌장암(18%), 췌장염(65%), 가성낭종 및 췌장절제술은 이 질환의 발생에 매우 중요합니다. 간외 문맥 고혈압의 원인으로는 손상, 과응고 상태, 경구 피임약의 장기 사용, 감염 및 선천적 기형이 있습니다. 연구에 따르면 악성 간 종양의 경우, 혈전증이나 혈관외 압박으로 인한 문맥계 정맥 폐색이 52%의 사례에서 관찰되었습니다. 6%의 사례에서 유사한 소견이 혈관종으로 인해 발생했고, 21%의 사례에서는 간낭종으로 인해 발생했습니다. 췌장 종양 환자의 경우, 30%의 사례에서 유사한 변화가 관찰되었고, 35%에서는 만성 췌장염의 진행으로 인한 변화가 관찰되었습니다.

방법론적으로 문맥 고혈압의 초음파 검사에는 다음이 포함됩니다. 표준 방법을 사용하여 복부 장기를 검사합니다. 문맥(PV) 계통의 주요 정맥: 상장간막, 비장 및 문맥을 검사합니다. 하대정맥(IVC) 계통의 주요 정맥: 간정맥, IVC를 검사합니다. 복강동맥과 그 가지를 검사합니다. 측부 혈관을 검사합니다.

문맥계와 정상 간정맥에 혈역학적으로 유의미한 폐색이 있는 경우, B-모드 검사에서 간의 크기, 에코, 구조 및 윤곽(동반 질환이 없는 경우)이 정상 범위 내에 있습니다. 국소성 간 병변의 경우, 병변의 크기, 모양, 국소화 및 특성에 대한 정보를 얻습니다. 비장비대와 복수가 흔히 관찰됩니다. 급성 문맥 혈전증의 경우, 복수는 조기에 발생하며 측부 순환이 발달함에 따라 사라질 수 있습니다.

간외 문맥 고혈압의 주요 초음파 징후는 문맥계 혈류 장애를 발견하고 그 원인, 손상 정도 및 국소화를 확인하는 것입니다. 폐쇄성 혈전증은 혈관 내강에 에코성 종괴가 존재하고 혈류가 없는 것이 특징입니다. 벽측 혈전증 또는 혈관 내강으로의 부분적인 종양 증식의 초음파 징후는 다음과 같습니다.

• 혈관 내강을 부분적으로 채우고 있는 벽측 에코성 덩어리의 존재
• 병변 부위의 루멘 염색이 불완전하고 컬러 도플러 영상 모드에서 인코딩된 흐름의 강도가 증가합니다.
• 삼중 모드에서 난류 또는 추진력 있는 혈류의 특성을 등록합니다.

혈관외 혈역학적으로 중요한 혈관 압박의 초음파 징후는 다음과 같습니다.

• 혈관 내강의 협착
• CDC 모드에서 좁아지는 구간의 인코딩된 흐름 강도를 증가시킵니다.
• 트리플렉스 모드로 스캐닝할 때 혈류의 난류 또는 추진적 특성을 등록합니다.

이러한 상황에서는 문맥과 상장간막정맥의 지류가 직경 3~5mm로 확장되어 발견되는 경우가 많은데, 이는 일반적으로 초음파로는 관찰되지 않습니다. 대부분의 경우, 폐쇄 부위 근위부의 주정맥이 확장됩니다.

문맥계의 주요 정맥에 혈류 장애가 있으면 측부 혈관이 발달합니다. 문맥-하행 측부 혈관의 기능은 문맥계의 압력을 감소시키는 데 목적이 있으며, 문맥-문맥 측부 혈관은 간을 우회하여 간으로의 혈액 공급을 회복하는 데 목적이 있습니다. CDS 중 측부 혈관을 발견하면 PG의 존재를 확인할 수 있습니다. 초음파 검사는 측부 혈관의 존재 여부와 위치 및 해부학적 경로를 파악하는 데 필요한 정보를 제공합니다. 문맥-문맥 측부 혈관을 진단하기 위해 담낭 부위, PV 줄기와 그 엽 분지 부위, 그리고 간의 좌엽을 검사합니다. 문맥-하행 측부 혈관을 진단하기 위해 비장신장 부위, 좌측 횡격막하 부위, 제대정맥의 해부학적 위치에 해당하는 간의 원형 인대 부위, 그리고 위식도 부위를 검사합니다. 소망막 검사 시 추가 혈관이 발견되면 위벽 및/또는 소망막에 속하는지 확인하기 위해 위 내에 액체를 채우는 방법을 사용하는 것이 좋습니다. 측부 혈관의 직경은 2~4mm이고, LSC는 10~30cm/s입니다.

특히 흥미로운 점은 문맥계의 혈역학적으로 유의미한 장애가 정맥 및 동맥 순환의 기능적 상태와 이 복잡한 해부학적 시스템에서 혈류 분포에 미치는 영향입니다. 따라서 S.I. 제스토프스카야(Zhestovskaya)는 문맥계 정맥의 혈전증이 있는 소아를 진찰하면서 총간동맥의 보상성 혈류 평균 선속도 증가, 정맥류 변형, 비장 정맥 직경 증가, 그리고 음성기 증가로 인한 간정맥 혈류 증가를 관찰했습니다. 이는 문맥 개통 장애 시 역행성 혈류를 통해 간 관류를 확보하는 기전입니다. 또한, 저자는 문맥 원위부에서 다양한 혈역학적 상태를 진단했습니다. 따라서 해면체 변형의 경우 혈류 속도가 증가하고, 혈전증의 경우 대조군과 비교하여 혈류 속도가 감소하는 것으로 나타났습니다.

이러한 문제와 관련하여, 반간절제술 후보 환자의 문맥 혈류 기능 상태를 연구하는 것이 중요합니다. 문맥 순환 상태는 간 기능과 직접적인 관련이 있습니다. 따라서, 확장 반간절제술 및 췌십이지장 절제술을 받은 환자에서 문맥 혈류 속도와 간동맥 말초 저항 지수를 혈중 총 빌리루빈 수치와 비교 분석한 결과, 빌리루빈 수치가 높을 때 문맥 혈류량이 감소하고 간동맥의 IPR이 0.75 이상 증가하는 것으로 나타났습니다. 정상 범위의 빌리루빈 수치에서는 혈역학적 지표에 유의미한 변화가 관찰되지 않았습니다.

위정맥류는 특히 간외 문맥 고혈압에서 두드러집니다. 식도 정맥류는 거의 항상 위정맥의 확장을 동반합니다. 문맥 고혈압의 가장 흔한 합병증은 위장관 출혈과 간성 뇌병증이며, 이는 출혈, 감염 등으로 인해 매우 자주 발생합니다.

간내 문맥 고혈압은 다음과 같은 경우 발생합니다.

• 영어: 5-10%의 사례에서 문맥의 작은 가지 손상으로 인해 흡충증이 발생합니다. 초음파 데이터에 따르면 문맥 주변 조직의 염증 과정의 확산에 따라 질병의 3가지 정도가 구분됩니다. 1도에서 문맥 주변 조직의 고에코 영역이 문맥의 분기 영역과 담낭의 목에 국한됩니다. 2도에서 과정은 문맥의 가지를 따라 퍼집니다. 3도에는 1도 및 2도 손상의 특징적인 변화가 포함됩니다. 또한 모든 사례에서 비장비대가 발견되고 81-92%의 사례에서 담낭의 크기가 증가합니다. 문맥과 비장 정맥의 직경이 증가하고 문맥 체계 측부 혈관이 존재할 수 있습니다.
• 선천적 간 섬유증은 아마도 문맥의 말단 가지 수가 부족하기 때문에 발생합니다.
• 골수증식성 질환에서 문맥의 크고 작은 가지에 혈전이 형성되어 특정 역할을 하는 경우, 문맥 고혈압은 조혈세포의 문맥 영역 침윤과 부분적으로 관련이 있습니다.
• 간의 원발성 담관성 간경변증의 경우, 결절 재생이 발생하기 전에 문맥 고혈압이 질병의 첫 징후일 수 있습니다. 문맥 영역의 손상과 동맥의 협착이 문맥 고혈압의 발생에 역할을 하는 것으로 보입니다.
• 비소, 구리 등 독성 물질의 작용
• 간문맥경화증은 문맥 및 비장정맥의 폐쇄 없이 비장비대와 문맥 고혈압을 특징으로 합니다. 이 경우, 문맥정맥조영술에서 문맥의 작은 가지들이 좁아지고 그 수가 감소하는 소견을 보입니다. 간정맥 조영제 검사를 통해 혈관 변화를 확인하고, 정맥-정맥 문합이 관찰됩니다.

초음파 검사에서 간경변증 환자의 57~89.3%에서 미만성 간 손상 징후가 발견됩니다. 지방간 이영양증에서는 위양성 사례가, 질병 초기에는 위음성 사례가 관찰되기 때문에, 간경변증의 특징인 문맥압 항진증 징후를 확인함으로써만 간경변증을 다른 비간경변성 만성 질환과 확실하게 구별할 수 있습니다.

현재까지 컬러 도플러 스캔 데이터를 이용하여 간경변 환자의 문맥 고혈압 진단 문제를 연구하는 데 상당한 경험이 축적되어 왔습니다. 전통적으로 문맥 고혈압은 직경, 단면적, 선형 및 체적 혈류 속도를 분석하고 지표를 계산하며, 문맥(비장 및 상장간막 정맥은 드물게)의 혈류 방향을 기록하고, 간동맥과 비장동맥의 혈류를 평가하여 진단합니다. 연구된 매개변수의 정량적 평가에는 이질성이 있지만, 대부분의 저자들은 문맥계의 연구 매개변수가 측부 유출로의 존재 및 수준, 그리고 질병의 단계에 따라 달라진다는 데 동의합니다. 간동맥 개통성 장애의 결과는 동맥의 직경, 문맥 혈류 유입 상태뿐만 아니라 간정맥을 통한 유출 가능성에도 영향을 받습니다. 혈류 장애의 결과는 문맥 고혈압뿐만 아니라 간 실질 위축도 포함합니다. 경미한 간경변증이 있는 경우, 간정맥의 정맥 폐쇄성 변화를 배제할 수 없습니다.

문맥 고혈압 환자에서 CDS 데이터와 위장관 출혈 위험 사이에 직접적인 상관관계가 없음에도 불구하고, 일부 저자들은 개별 초음파 기준의 정보성을 언급하며, 이러한 기준의 존재는 출혈 위험의 증가 또는 감소를 나타낼 수 있다고 합니다. 따라서 간경변증에서 문맥에서 간원위 방향의 혈류가 관찰되면 출혈 위험 감소를 나타내며, 관상동맥에서 간원위 방향은 이 합병증의 낮은 위험과 관련이 있습니다. 정맥류가 있고 비장 정맥에 문맥 혈류보다 큰 혈류가 있는 경우, 정맥류의 크기가 증가하고 출혈 위험이 증가하는 경향이 있습니다. 울혈 지수(충혈, 울혈 지수) 값이 높으면 정맥류로 인한 조기 출혈 가능성이 높습니다. 울혈 지수는 문맥에서 혈류의 평균 선속도에 대한 단면적의 비율입니다. 일반적으로 이 지수는 0.03~0.07 범위입니다. 간경변증에서는 이 지수가 0.171 + 0.075까지 안정적으로 증가합니다. 울혈 지수와 문맥 압력, 간부전 정도 및 측부 혈류의 중증도, 그리고 간동맥의 말초 저항 지수 사이에 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 문맥 고혈압의 또 다른 합병증인 간성 뇌병증의 높은 위험은 문맥 내 간원위성 혈류의 존재와 관련이 있으며, 이는 비장 정맥의 역류와 문맥-전신 측부 혈류가 있는 환자에서 흔히 관찰됩니다.

간성 뇌병증 발생 위험을 줄이기 위해 문맥계통 단락술을 시행하여 문맥의 압력을 낮추고 전체 간 혈류를 유지합니다. SI 제스토프스카야(SI Zhestovskaya)에 따르면, 수술적으로 형성된 혈관 문합부를 검사할 때는 다음과 같은 방법론적 지침을 준수하는 것이 좋습니다.

1. 비장-신장 문합부(end-to-side)의 시각화는 환자의 등에서 좌측 견갑골 중앙선을 따라 시행하고, 좌측 신장의 길이 방향으로 시상 주사를 시행합니다. 문합은 좌측 신정맥 측벽에서 신장의 상극에 가까운 지점까지 다양한 각도로 뻗어 있는 단일 혈관으로 정의됩니다.
2. 비장-신장 문합부의 측면 시각화는 한 평면에서 신정맥으로부터 대칭적으로 뻗어 나오는 두 개의 추가 혈관의 존재로 구별됩니다.신장의 상극에 더 가까운 혈관은 비장 문부까지 시각화되는 반면, 환자를 앙와위에서 검사하는 것 외에도, 사선 스캐닝을 사용하여 좌측 하연골에서 전방 및 중간 액와선을 따라 우측 측면 자세로 환자를 검사합니다.비장-신장 문합부의 초음파 영상은 고환 정맥과 구별되어야 합니다.문합부는 신장의 상극에 더 가깝게 위치하고 매끄러운 관형 구조로 나타나 환자의 등에서 더 쉽게 시각화할 수 있습니다.고환 정맥은 신장의 하극에 더 가깝게 위치하고 구불구불한 경로를 가질 수 있으며 좌측 하연골에서 사선 스캐닝으로 더 쉽게 시각화할 수 있습니다.
3. 회장중간막 문합은 복부 정중선 오른쪽, 위중막 부위에서 장골날개까지 관찰합니다. 하대정맥을 검사합니다. 다음으로, 초음파 빔이 복부 정중선에 기울어지도록 센서를 배꼽주위 부위에 위치시킵니다. 하대정맥(IBC) 시작부에서 상복부 부위까지 비스듬히 센서를 전진시키면 장골정맥과 상장간막정맥의 접합부에 해당하는 혈관 문합이 관찰됩니다.

문맥-대동맥 단락의 개통을 확인하는 직접적인 초음파 징후로는 컬러 도플러 또는 EDC 모드에서 단락 내강의 색깔 변화와 정맥 혈류 지표의 기록이 있습니다. 간접적인 징후로는 문맥 직경 감소와 수혈부 정맥 확장에 대한 데이터가 있습니다.

간경변이 아닌 질환이지만 간에 결절이 형성되는 경우 문맥 고혈압을 유발할 수 있습니다. 결절성 재생성 과형성, 부분 결절성 변형은 드문 양성 간 질환입니다. 문맥 간세포와 유사한 세포 결절은 간에서 관찰되는데, 이는 선방(celli) 수준에서 문맥의 작은 가지들이 소실되어 형성됩니다. 이러한 변화의 발생은 전신 질환, 즉 골수증식성 질환의 존재와 관련이 있습니다. 결절의 초음파 영상에는 특이적인 징후가 없으며, 진단은 50%의 환자에서 관찰되는 문맥 고혈압 징후를 기반으로 합니다.

버드-키아리 증후군의 근본 원인은 간정맥의 모든 부위(추출 소엽 정맥에서 하대정맥이 우심방으로 들어오는 곳까지)의 폐쇄입니다. 이 증후군의 원인은 매우 다양합니다. 원발성 및 전이성 간 종양, 신장 및 부신 종양, 과응고를 동반한 질환, 외상, 임신, 경구 피임약 사용, 결합 조직 질환, 혈관막, 하대정맥의 협착 또는 혈전증 등이 있습니다. 환자의 약 70%에서 이 질환의 원인은 불분명합니다. B모드 초음파 검사에서 미상엽 비대, 간 구조 변화, 복수가 나타날 수 있습니다. 질병의 단계에 따라 간의 에코가 변합니다. 급성 정맥 혈전증의 저에코에서 질병 말기의 고에코로 변합니다.

간 또는 하대정맥의 손상 정도에 따라 삼중 검사를 통해 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다. 혈류 없음, 지속적(가성문맥) 저진폭 혈류, 난류, 역류 혈류.

컬러 도플러 영상에서 간정맥의 이중 염색은 버드-키아리 증후군의 특징적인 징후입니다. 또한, 컬러 도플러 영상은 간내 정맥 단락을 감지하고 제대 주위 정맥을 기록할 수 있도록 합니다. 간내 측부 혈관의 검출은 버드-키아리 증후군과 간경변의 감별 진단에 중요한 역할을 합니다.

연구 결과에 따르면 간세포암 환자의 경우, 1개 이상의 간정맥이 침윤되거나 혈관 밖으로 압박되어 국소성 간 병변이 생긴 경우 버드-키아리 증후군이 54%, 간 전이가 있는 경우 27%, 낭포성 간 병변이 있는 경우 30%, 간의 동맥류가 있는 경우 26%에서 나타났습니다.

정맥폐쇄성 질환(VOD)은 간정맥의 폐쇄성 내정맥염 발생을 특징으로 합니다. 간정맥은 신장 또는 간 이식 후 아자티오프린의 장기간 사용, 세포 증식 억제제 치료, 그리고 총 방사선량이 35g 이상인 간 방사선 조사로 인해 발생하는 독성 효과에 민감합니다. 임상적으로 VOD는 황달, 우측 하복부 통증, 간 비대, 그리고 복수로 나타납니다. 간정맥이 여전히 개방되어 있기 때문에 이 질환의 진단은 매우 어렵습니다.