고환암

고환암은 15~35세 남성에게 가장 흔한 고형암입니다.

잠복고환 환자는 수술적으로 고환을 하강시켰더라도 발병률이 2.5배에서 20배 더 높습니다. 정상 하강 고환에서도 암이 발생할 수 있습니다. 고환암의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

역학

고환암은 남성의 모든 악성 종양의 0.5%를 차지하며, 15~44세 사이에 가장 흔히 발생하고, 이 연령대 악성 종양 중 사망 원인 1위입니다.

원발성 고환 종양의 약 90~95%는 생식세포종(비정상세포종 및 정상세포종)이고, 5~10%는 비정상세포종(슬와종, 세르톨리오종, 생식선모세포종 등)입니다. 고환암은 잠복고환과 마찬가지로 우측 고환에서 더 흔하게 발생합니다. 원발성 고환 종양은 1~2%의 경우 양측성으로 발생합니다. 환자의 약 50%는 편측성 또는 양측성 잠복고환 병력을 가지고 있습니다. 양측성 원발성 종양은 동시성 또는 이시성으로 발생할 수 있지만, 일반적으로 동일한 조직학적 유형에 속합니다. 원발성 고환 종양 중 양측성으로 발생하는 것이 가장 흔한 것은 정상세포종이며, 이차성 종양으로는 림프종입니다.

현재 고환암 발병률은 꾸준히 증가하고 있습니다. 세계 통계에 따르면 지난 5년간 평균 30% 증가했습니다.

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원인 고환암

고환 위축을 유발하는 요인( 잠고환, 화학적 요인, 외상, 특발성 고환 위축, 그리고 다양한 감염성 질환) 또한 고환암을 유발할 수 있습니다. 고환 위축증이 있는 남성은 고환암 발병 위험이 높습니다.

정상적으로 기능하는 세포에서는 p53 단백질이 거의 검출되지 않습니다. p53은 세포 증식과 세포자멸사에 영향을 미치는 중요한 인자입니다. 많은 악성 신생물에서 p53 유전자의 돌연변이가 검출됩니다. 일반적으로 기능적으로 불활성화된 돌연변이 p53의 검출은 예후가 좋지 않고 치료에 대한 내성을 나타냅니다. 고환 생식세포종양에서는 정상 p53 단백질의 생성이 증가하는데, 이는 이러한 종양이 항암 화학요법 및 방사선 치료에 특이적으로 민감한 이유를 설명할 수 있습니다.

대부분의 고환암은 원시 생식 세포에서 발생합니다. 생식 세포 종양은 정상피종(40%)과 비정상피종(비정상피종성 요소를 포함하는 종양)으로 분류됩니다. 비정상피종에는 기형종, 배아암, 내배엽성 난황낭 종양(난황낭 종양), 그리고 융모막암종이 포함됩니다. 조직학적 조합이 흔하며, 예를 들어 기형암은 기형종과 배아암을 포함할 수 있습니다. 기능성 간질성 고환암은 드뭅니다.

국소적으로 보이는 종양을 가진 환자조차도 잠재적으로 국소 또는 내장 전이가 있을 수 있습니다. 전이 위험은 융모암에서 가장 높고 기형종에서 가장 낮습니다.

부고환, 부고환, 정삭에서 발생하는 종양은 대개 양성 섬유종, 섬유선종, 선종성 종양, 지방종입니다. 육종, 특히 횡문근육종은 드물며 소아에서 더 자주 발생합니다.

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위험 요소

• 잠복고환은 고환암의 주요 위험 요인입니다. 고환이 음낭으로 하강하지 않으면 일반인에 비해 발병 위험이 5배 증가합니다. 양측 잠복고환이 있는 남성의 경우 위험이 10배 이상 유의하게 높아집니다. 잠복고환은 고환 종양의 7~10%를 차지하며, 대부분 고환종입니다. 그러나 5~10%의 경우, 정상 하강 고환인 반대쪽 고환에서 종양이 발생합니다.
• 어머니가 에스트로겐 과다 분비로 인해 임신 중독증을 겪거나, 임신 중에 에스트로겐을 장기간 사용하면 아들의 고환암 위험이 높아집니다.
• 살충제 오염(다이옥신, 폴리염소디페놀, 식물성 에스트로겐)으로 인해 환경에 에스트로겐이 과잉 공급되면 고환암 발생률이 증가합니다.
• 유전적 위험 요인. 고환암 가족력 연구는 고환암이 신생물의 병인에 미치는 중요성을 확인합니다. 고환암 가족력이 있는 경우, 환자의 아버지와 아들은 고환암 발병 위험이 일반 남성에 비해 2~4배, 형제는 8~10배 증가합니다. 고환암의 열성 유전 가능성도 고려됩니다.
• 클라인펠터 증후군.
• 주석과의 접촉.
• 불모.

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병인

고환 위축을 유발하는 요인(잠복고환, 화학적 요인, 외상, 특발성 고환 위축증, 그리고 다양한 감염성 질환) 또한 고환암 발생으로 이어질 수 있습니다. 고환 위축증이 있는 남성은 고환암 발생 위험이 높습니다.

정상적으로 기능하는 세포에서는 p53 단백질이 거의 검출되지 않습니다. p53은 세포 증식과 세포자멸사에 영향을 미치는 중요한 인자입니다. 많은 악성 신생물에서 p53 유전자의 돌연변이가 검출됩니다. 일반적으로 기능적으로 불활성화된 돌연변이 p53의 검출은 예후가 좋지 않고 치료에 대한 내성을 나타냅니다. 고환 생식세포종양에서는 정상 p53 단백질의 생성이 증가하는데, 이는 이러한 종양이 항암 화학요법 및 방사선 치료에 특이적으로 민감한 이유를 설명할 수 있습니다.

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조짐 고환암

대부분의 환자는 통증이 없거나 간혹 경미한 통증을 동반하는 음낭 종괴를 보입니다. 일부 환자의 경우, 종괴 내 출혈로 인해 급성 국소 통증이 발생할 수 있습니다. 많은 환자가 자가 검진이나 경미한 외상 후 스스로 고환암을 발견합니다.

고환암의 증상은 원발성 종양과 전이로 인한 징후로 구성됩니다. 고환암의 초기 증상은 고환 비대, 음낭 무거움, 음낭의 해당 부위에서 만져지는 종양입니다.

약 10%의 환자가 고환의 급성 통증으로 병원을 찾습니다. 통증은 대개 고환 출혈이나 경색으로 인해 발생합니다. 통증은 질병 초기 단계에서는 거의 발생하지 않으며, 고환 내압의 급격한 상승, 음낭이나 정삭의 내성장과 함께 나타나는데, 이는 이 질병의 흔한 형태에 해당합니다.

약 10%의 환자가 전이(대부분 요추 림프절 전이로 인한 척추 신경근 압박으로 인한 요통)로 병원을 찾습니다. 요관을 통한 소변 배출 장애는 신부전 발생과 관련된 증상을 유발할 수 있습니다. 또한, 폐 전이로 인한 기침과 호흡 곤란, 십이지장 뒤 림프절 전이로 인한 식욕 부진, 메스꺼움과 구토, 뼈 통증, 장폐색 관련 증상, 하대정맥 압박으로 인한 다리 부종 등이 발생할 수 있습니다.

드물게 고환 종양의 첫 증상으로 혈정액증이 나타날 수 있습니다. 환자의 약 10%는 무증상입니다. 이 경우, 종양은 대개 환자 본인이나 성 파트너가 우연히 발견하거나 고환 손상 검진을 통해 발견됩니다.

비생식성 고환 종양은 호르몬 불균형과 관련된 고환암 증상을 유발할 수 있습니다. 이러한 신생물의 약 3분의 1에서 종양 조직에서 상당량의 융모막 호르몬이 생성되어 여성형 유방이 발생합니다.

또한 성인의 경우 에스트로겐 과잉으로 인해 성욕 감퇴, 발기부전, 여성화가 일어날 수 있으며, 소아의 경우 종양에 의한 안드로겐 생성 증가로 인해 남성화(거대 생식 세포증, 음모, 음성 변화, 다모증, 골격 및 근육계의 조기 발달, 잦은 발기)가 일어날 수 있습니다.

양식

고환 종양의 조직학적 분류

• 생식세포종(정자 상피에서 발생).
  • 동일한 조직학적 구조의 종양:
    • 세미노마
    • 정모세포성 세미노마
    • 배아암
    • 난황낭 종양(유아형 배아암, 내배엽동 종양):
    • 다발배아종
    • 융모암
    • 기형종(성숙, 미성숙, 악성으로 변형됨).
  • 두 가지 이상의 조직학적 유형의 종양:
    • 기형암종(배아암 및 기형종)
    • 융모암
    • 다른 조합.
• 성선간질종양.
  • 잘 구분된 형태:
    • 레이디고마;
    • 세르톨리오마
    • 과립세포종.
  • 혼합된 형태.
  • 불완전하게 분화된 종양
• 생식 세포와 생식줄 기질 세포를 함유하는 종양 및 종양과 유사한 병변.
  • 생식선모세포종.
  • 기타.
• 다양한 종양
  • 카르시노이드.
• 림프조직과 조혈조직의 종양.
• 2차 종양.
• 직장세관, 고환망, 부고환, 정삭, 피막, 지지구조, 기초형성물의 종양.
  • 선종성 종양.
  • 중피종.
  • 선종.
  • 암.
  • 흑색증성 신경외배엽성 종양.
  • 브레너 종양.
  • 연부조직 종양:
    • 배아성 횡문근육종
    • 다른 사람들.
• 분류할 수 없는 종양.
• 종양과 같은 병변.
  • 표피낭종(표피유사낭종)
  • 비특이적 고환염.
  • 비특이성 과립종성 고환염.
  • 특정 고환염.
  • 말라코플라키아.
  • 섬유종성 고환주위염.
  • 정자세포육아종.
  • 지방육아종.
  • 부신 잔여물.
• 기타.

가장 흔한 고환 종양의 형태

• 정상피종. 정상피종은 고환 생식세포 종양의 35%를 차지합니다. 세 가지 조직학적 변이가 보고되었지만, 같은 병기의 종양에 대한 예후는 조직학적 변이에 따라 달라지지 않습니다. 전형적 정상피종은 모든 정상피종 사례의 85%에서 발견됩니다. 대부분 30~40세에 발생합니다. 정상피종에서 융모성 생식선자극호르몬 분비는 10~15%의 사례에서 발견됩니다. 이형성 정상피종은 전형적 정상피종에 비해 분화도가 낮으며 정상피종의 5~10%를 차지합니다. 그러나 이미 언급했듯이 같은 병기의 이형성 또는 전형적 정상피종의 예후는 동일합니다. 정모세포 정상피종은 5~10%의 사례에서 진단됩니다. 50% 이상의 사례에서 정모세포 정상피종은 50세 이상에서 발생합니다.
• 배아성 고환암은 고환 생식세포 종양의 약 20%를 차지합니다. 세포의 다형성이 뚜렷하고 세포 간 경계가 불분명한 것이 특징입니다. 유사분열과 거대세포가 흔합니다. 이들은 얇은 막처럼 배열되거나 선방, 관상 또는 유두상 구조를 형성할 수 있습니다. 광범위한 부위에 출혈과 괴사가 발생할 수 있습니다.
• 기형종. 기형종은 고환 생식세포종양의 5%를 차지합니다. 소아와 성인 모두에서 발생할 수 있으며, 성숙 또는 미성숙 상태일 수 있습니다. 이 종양은 두세 개의 배아층으로 구성된 파생물로 구성됩니다. 육안적으로는 젤라틴 또는 점액질 내용물로 채워진 다양한 크기의 강을 가지고 있습니다. 난소에서 흔히 발생하는 성숙 낭성 기형종(유피낭종)은 고환에서 매우 드뭅니다.
• 고환의 융모막암. 융모막암은 순수한 형태로는 매우 드뭅니다(1% 미만). 이 종양은 대개 작고 고환의 두꺼운 부위에 위치합니다. 절개 시 종양 중앙에서 출혈이 흔히 관찰됩니다. 융모막암은 조기 혈행성 전이가 발생하기 쉬운 공격적인 종양입니다. 작은 원발 종양이라도 광범위한 전이가 가능합니다.
• 난황낭 종양은 내배엽성 종양 또는 미성숙형 배아암이라고도 합니다. 소아에서 가장 흔한 고환 생식세포 종양입니다. 성인에서는 혼합 생식세포 종양에서 흔히 발견됩니다. 이 종양은 AFP를 분비합니다.
• 다발성 배아종은 또 다른 극히 드문 고환 종양입니다. 이 종양은 2주 된 배아와 유사한 배아체를 포함합니다.
• 혼합형 생식세포종은 고환 생식세포종양의 40%를 차지합니다. 대부분의 경우(고환 생식세포종양의 25%), 기형종과 배아암(기형암종)이 복합적으로 발생합니다. 고환 생식세포종양의 최대 6%는 정상피종의 요소를 포함하는 혼합형 종양입니다. 이러한 종양은 비고정피종성 종양으로 치료됩니다.
• 세뇨관내 생식세포종. 한 연구에서는 편측 고환 생식세포종 환자 중 5%에서 반대쪽 고환에서 세뇨관내 생식세포종(상피내암)이 발견되었습니다. 이는 원발성 고환종양에서 양측 병변 발생률의 두 배 이상입니다. 세뇨관내 고환 생식세포종양의 임상 경과는 연구되지 않았습니다. 일부 환자에서는 침윤성 생식세포종양이 발생합니다.

가장 중요한 임상적 구분은 모든 생식세포 고환 종양을 정상피종과 비정상피종으로 구분하는 것인데, 이는 치료 접근법 선택에 상당한 영향을 미칩니다. 비정상피종 고환 종양을 더 세분화하는 것은 중요한 역할을 하지 않습니다.

고환의 생식세포 종양의 다양한 조직학적 변이를 자세히 조사한 WHO 분류(1977)는 그 기원의 단일성과 발암 과정에서 다른 형태적 유형으로의 추가 분화 가능성을 고려하지 않았습니다.

1992년에 제안된 새로운 조직학적 분류는 모든 고환 생식세포종(germ cell tumor)이 상피내암(carcinoma in situ)에서 단일 기원을 갖는다는 생각에 기반합니다. 정세포종을 제외한 모든 생식세포종은 생식세포종(gonocytoma)으로 명명될 것을 제안합니다. 생식세포종은 고환종(고전적 및 이형성, 더 공격적인 경과를 특징으로 함), 기형성 고환종, 그리고 이형성 생식세포종으로 세분되며, 고환종과 기형성 고환종의 특징을 모두 갖습니다.

기형성 성선종 줄기세포는 다능성을 가지고 있으며 다양한 유형의 기형종(성숙 및 미성숙), 상피세포종(이전 분류로는 배아암) 및 난황낭 종양과 융모암을 포함한 배아외 요소로 분화할 수 있습니다.

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국제 생식세포 종양 그룹 분류

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비정형종성 생식세포종

• 좋은 예후(모든 징후가 나타나는 경우):
  • 혈청 내 AFP 수치가 1000 ng/ml 미만인 경우
  • 혈청 인간绒모막성선자극호르몬 수치가 5000 mIU/ml 미만인 경우
  • 혈청 LDH 활성도가 675 U/l 미만
  • 생식샘외 종격동 종양이 없음
  • 간, 뼈, 뇌에 전이가 없음.
• 중등도 예후(모든 징후가 나타나는 경우):
  • 혈청 내 AFP 수준 1000-10,000ng/ml;
  • 혈청 융모막성선자극호르몬 수치 5000-50,000 mIU/ml
  • 혈청 내 LDH 활성도 675-4500 U/l
  • 생식샘외 종격동 종양이 없음
  • 간, 뼈, 뇌에 전이가 없음.
• 불량한 예후(적어도 하나의 징후가 나타나는 경우):
  • 10,000ng/ml 이상의 혈청 AFP 수준;
  • 혈청 베타-인간 융모막 성선자극호르몬 수치가 50,000 mIU/ml 이상인 경우
  • 혈청의 LDH 활성도는 4500 U/l 이상입니다.
  • 종격동의 생식샘외 종양의 존재
  • 간, 뼈, 뇌에 전이가 있는 경우

세미노마

• 좋은 예후: 간, 뼈, 뇌로의 전이가 없습니다.
• 중등도 예후: 간, 뼈, 뇌에 전이가 있음.

새로운 세포 증식 억제제의 등장과 새로운 다제화학요법의 개발로 고환 종양의 생존율이 통계적으로 유의미하게 증가했습니다. 5년 생존율은 1974-1976년 78%에서 1990-1995년 91%로 증가했습니다.

진단 고환암

진찰 시 음낭의 비대칭이 종종 확인됩니다. 때로는 종양에 감염된 다른 고환이 급격히 커져 두 번째 고환이 보이지 않기도 합니다. 서혜부 잔류증의 경우, 고환 종양은 서혜부 부위에 치밀하거나 구형의 돌출부처럼 보입니다. 일반적으로 종양은 매끄럽고 울퉁불퉁한 표면을 가진 치밀한 조직으로 정의됩니다.

이차성 음낭수종에서는 촉진 시 종양이 부드럽고 탄력 있는 형태를 보입니다. 정삭도 촉진해야 하며, 때로는 종양이 고환에서 정삭으로 전이된 것을 확인할 수 있습니다. 고환 종양은 대부분 촉진 시 통증이 없습니다.

고환암의 실험실 진단

현재 고환 생식세포종 진단에 있어 실질적인 의미를 갖는 주요 지표는 AFP, 베타-hCG, LDH의 세 가지이다.

종양 표지자 수치를 측정하면 생식 세포 종양의 조직학적 구조를 예측할 수 있습니다.

표지자 농도에 따른 고환 신생물 그룹입니다.

• AFP와 hCG의 베타 아단위를 생성하지 않는 종양군입니다. 여기에는 정상피종, 성숙 기형종, 그리고 순수 배아암종이 포함됩니다. 배아암세포는 미미한 양의 hCG를 생성하는 거대 합포영양막세포를 포함할 수 있습니다.
• 표지자 생성 종양군. 여기에는 생식세포종양(AFP를 생성하는 난황낭 종양, hCG를 분비하는 융모암종, AFP 및/또는 hCG를 생성하는 혼합형 종양)의 약 80%가 포함됩니다.

고환종과 비고환종성 고환종양의 치료 접근법에 상당한 차이가 있으므로, AFP와 hCG 수치 측정은 실무적으로 매우 중요합니다. 종양 표지자는 종양의 일상적인 조직학적 검사보다 더 정확한 진단을 내리는 경우가 많습니다.

간 전이가 없는 정상피종 환자에서 혈청 AFP 수치가 증가하면 종양 내 난황낭 성분의 존재를 나타내는 것으로 간주해야 합니다. 정상피종 환자의 15%에서 종양 내 비정형종성 성분의 존재 또는 훨씬 드물지만 거대 합포영양막세포의 존재로 인해 hCG 농도가 증가할 수 있습니다.

1-2기 정상피종에서 hCG 수치가 정상 상한치의 1.5배를 넘지 않는 경우, 치료 방법을 변경해서는 안 됩니다. 그러나 작은 원발성 종양이나 종양 내 거대 합포영양막세포(syncytiotrophoblast)가 정상 종양의 수치와 비교될 수 없을 정도로 많이 존재하면서 혈청 hCG 수치가 증가하는 경우, 해당 질환을 혼합형 구조 종양으로 평가하고 치료 계획을 변경해야 합니다.

또한 고환이 변하지 않은 상태에서 AFP와 hCG 수치가 증가하면 초기 단계에서 생식세포종양을 의심할 수 있습니다.

원발 종양을 제거하기 전과 제거 후 5~6일 후에 혈청 내 종양 표지자 농도를 측정하면 임상적으로 확립된 질병 단계를 명확히 알 수 있으며, 이를 통해 오류율을 35%까지 줄일 수 있습니다.

종양 표지자 수치는 모든 생식세포종 환자에서 치료 중 및 질병의 정도에 따라 일정 간격으로 측정됩니다. 종양을 근치적으로 제거한 후, 표지자 수치는 반감기(AFP 5일 미만, hCG 1-2일)에 따라 정상 수치로 감소해야 합니다.

원발 종양을 제거한 후에도 AFP와 hCG 농도가 높게 유지되고 표지자의 반감기가 증가하는 경우, 해당 과정의 전파를 나타내는 방사선학적 데이터가 없더라도 원격 전이가 있을 가능성을 고려하여 적절한 치료를 시행해야 합니다.

AFP와 hCG 농도의 증가는 임상적으로 재발이 나타나기 1~6개월 전에 질병 진행을 나타낼 수 있으며, 이는 치료 시작의 근거가 될 수 있습니다. 생식세포종 재발에서 AFP와 hCG의 진단 민감도는 86%이고 특이도는 100%입니다.

정상 마커 수치는 질병 진행을 확실히 배제할 수 없습니다. 재발성 종양은 새로운 생물학적 특성을 획득할 수 있으며, 예를 들어 마커 음성이 될 수 있습니다. 종양 크기가 작거나 성숙 기형종이 있는 경우 혈청 내 종양 마커 농도 검사에서 위음성 결과가 나올 수 있습니다.

드물게 AFP와 hCG 수치 측정 시 위양성 결과가 나오는 것은 집중적인 항암 화학요법에 대한 종양 세포 용해 때문입니다. 질병 진행과 관련이 없는 AFP 농도 증가는 간부전으로 인한 것일 수도 있습니다.

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고환암의 기기 진단

복잡한 진단 사례에서 "고환암" 진단을 확인하기 위해 천자 부위의 세포학적 검사를 동반한 흡인 생검을 시행하지만, 이 경우 착상 전이의 위험이 있습니다. 확립된 진단의 정확성에 의문이 있는 경우, 긴급 조직학적 검사를 동반한 탐색적 수술을 시행합니다.

고환종양 전이를 진단하는 주요 방법으로는 흉부 X선 촬영, 초음파 검사, 복강 CT, 복막후 공간 CT, 흉부 CT 등이 있습니다.

주요 혈관을 침범하는 큰 잔류 종양 덩어리가 있는 환자에게 후복막 림프절 절제술을 계획할 때 혈관조영술 검사(대동맥조영술, 하부 1-투사 및 2-투사 혈관조영술)를 시행합니다.

감별 진단

음낭수종은 고환암 진단을 복잡하게 만들 수 있습니다. 음낭수종과 종양을 감별하기 위해서는 투시경 검사와 초음파 검사를 시행해야 합니다.

최근 PET에 큰 기대가 모아졌는데, PET는 생존 가능한 종양과 경화 조직을 구별하는 데 높은 신뢰도를 제공합니다.

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치료 고환암

치료의 초석인 근치적 서혜부 고환절제술은 중요한 조직병리학적 정보, 특히 조직학적 유형의 비율과 종양 내 혈관 또는 림프관 침윤 여부를 제공합니다. 일부 환자는 보존적(부분) 고환절제술의 후보가 될 수 있습니다. 수술 중 얻은 정보는 추가 치료 계획에 도움이 되고 잠재 림프절 전이 위험을 정확하게 예측할 수 있습니다. 따라서 정상 방사선학적 및 혈청학적 소견을 보이는 저위험군 환자, 특히 비정형종 환자를 선별하여 혈청학적 표지자 검사, 흉부 방사선 촬영, CT를 이용한 정기적인 감시 검사 후보로 활용할 수 있습니다.

이러한 환자의 약 15%에서 정상피종이 재발하며, 크기가 작으면 방사선 치료, 크기가 크면 항암화학요법으로 치료할 수 있습니다. 정상피종이 아닌 재발은 항암화학요법으로 신속하게 치료할 수 있지만, 일부 환자에게는 지연 복막후 림프절 절제술이 적절한 치료법이 될 수 있습니다.

편측 고환절제술 후 정상피종에 대한 표준 치료는 방사선 치료로, 보통 20~40 Gy(결절 양성 질환 환자에게는 더 높은 용량이 사용됨)를 대동맥 주위 부위에서 횡격막까지 조사하며, 동측 장골서혜부(ilioinguinal area)는 제외합니다. 임상 병기에 따라 종격동과 좌측 쇄골상부에도 방사선을 조사하는 경우도 있습니다. 정상피종이 아닌 경우, 많은 사람들이 후복막 림프절 절제술을 표준 치료로 간주하며, 조기 종양의 경우 신경총 보존 절제술이 가능합니다. 재발을 예측할 수 있는 요인이 없는 1기 종양의 경우, 경과 관찰을 시행하는 것이 대안으로 고려됩니다.

고환절제술 시 비정형종 환자의 최대 30%에서 현미경적 후복막 림프절 전이가 관찰됩니다. 중간 크기의 후복막 림프절은 후복막 림프절 절제술과 항암화학요법(예: 블레오마이신, 에토포사이드, 시스플라틴)이 필요할 수 있지만, 최적의 치료 순서는 아직 확립되지 않았습니다.

복강경 림프절 절제술이 연구 중입니다. 림프절 절제술의 가장 흔한 부작용은 사정 장애입니다. 종양 크기가 작고 절제 후 보존이 가능한 경우, 사정은 대개 유지됩니다. 임신 능력은 종종 저하되지만, 임신 중 태아에 대한 위험은 확인되지 않았습니다.

고환절제술 중에 미용 목적의 고환 보형물을 이식할 수 있지만, 실리콘 유방 보형물의 알려진 문제점으로 인해 널리 사용되지는 않습니다. 그러나 식염수 기반 보형물이 개발되었습니다.

0.1cm 이상의 림프절 전이, 횡격막 위 림프절 전이, 또는 내장 전이의 경우, 초기 백금 기반 복합 항암화학요법과 나머지 림프절에 대한 수술이 필요합니다. 이러한 치료법은 일반적으로 장기적으로 종양 성장을 조절합니다.

1기 세미노마 종양의 치료

1기 세미노마 환자의 약 15~20%는 이미 전이가 있으며, 대부분은 복막 후 공간에 전이가 있는 경우가 많고, 이것이 질병의 재발을 유발합니다.

• 고환암의 수술적 치료. 1기 고환종 환자의 경우, 후복막 림프절 절제술은 후복막 재발 위험이 높기 때문에(9.5%) 적응증이 되지 않습니다.
• 방사선 요법
  • 세미노마 세포는 독특한 방사선 민감성을 가지고 있기 때문에, 최대 총 20 Gy의 용량으로 대동맥 주변 부위에 보조 방사선 요법을 시행하는 것이 권장되며, 이를 통해 재발률을 1~2%로 줄일 수 있습니다.
  • 방사선 치료 후 재발은 주로 방사선 조사 부위 외(횡격막상 림프절 또는 폐)에서 발생할 수 있습니다. 대동맥 주위 림프절에 대한 보조 방사선 치료는 1기 고환 정상피종, T1-T3 림프절 및 비침윤성 림프절 환자에게 표준 치료법입니다. 대동맥 주위 림프절에만 방사선을 조사했을 때 장골 림프절의 재발률은 2%입니다. 횡격막상 림프절에 대한 보조 방사선 치료는 1기 정상피종에 대한 적응증이 없습니다.
  • 중등도의 위장관 합병증은 환자의 60%에서 발생합니다. 5년 무재발 생존율은 약 80%입니다. 다인자 예후 분석에서 재발의 가장 중요한 요인은 종양 크기가 4cm 이상이고 고환막 침윤입니다. 재발률은 15-20%입니다. 재발은 대부분 횡격막하 림프절에서 발생합니다. 재발 환자의 70%는 방사선 치료만 시행할 수 있습니다. 방사선 치료 후 환자의 20%만이 화학요법을 필요로 하는 재발을 보입니다. 1기 정상피종의 전반적인 암 특이 생존율은 97-100%입니다. 재발의 70%는 고환절제술 후 첫 2년 이내에 발생하지만, 환자의 7%는 진단 후 6년 후에 재발했습니다.
• 화학요법
  • 카보플라틴 화학요법과 방사선요법 사이에는 재발률, 재발까지의 시간, 중앙 추적 조사 기간 3년에서의 생존율 측면에서 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다.
  • 따라서, 카보플라틴을 이용한 보조 화학요법은 1기 정상피종에서 생존율 측면에서 방사선 요법의 대안이 될 수 있습니다. 카보플라틴을 두 차례 투여하면 재발률을 줄일 수 있습니다.

IIA 및 IIB기의 세미노마 종양 치료

• 방사선 요법 은 IIA기와 IV기 정상피종(각각 30 Gy와 36 Gy)의 표준 치료 옵션입니다. I기의 표준 방사선량과 비교했을 때, 방사선 조사 영역은 동측 장골 영역까지 포함됩니다. IIB기의 경우, 방사선 조사 영역은 1.0~1.5cm의 안전 영역을 가진 전이성 림프절 부위까지 포함됩니다. 이 기법을 사용하면 IIA기와 IIB기에서 각각 6년 무재발 생존율이 95%와 89%에 달합니다. 전체 생존율은 100%에 달합니다.
• 화학요법
  • 2IB기에서는 환자가 방사선 치료를 거부할 경우, 예후가 좋은 환자에게 방사선 치료를 대체하기 위해 BEP의 3차 과정 또는 EB의 4차 과정에 따라 화학 요법을 시행할 수 있습니다.
  • 백금이 함유된 구제 화학요법 요법은 재발하거나 1차 화학요법에 반응하지 않는 환자의 50%에게 효과적일 수 있습니다.
  • 주요 화학요법 요법:
    • 시스플라틴, 에토포사이드, 이포스파미드를 포함한 PEI VIP 요법의 4가지 과정.
    • 빈블라스틴, 이포스파마이드, 시스플라틴을 포함한 VelP 4가지 과정.

3주마다 PEI 요법

준비	정량	낮	수업 기간
시스플라틴	20mg/ m2	1-5	21일
에토포사이드	75-100mg/ m2	1-5
이포스파마이드	1.2g/ m2	1-5

3주마다 VelP 요법

준비	정량	낮	수업 기간
빈블라스틴	0.11mg/kg	1-2	21일
이포스파마이드	1.2g/ m2	1-5
시살라틴	20mg/ m2	1-5

추가 관리

1기 고환 세미노마에 대해 화학요법이나 방사선 요법을 받은 환자는 장기적인 추적 관찰이 필요합니다.

화학요법 또는 방사선요법 후 고환 세미노마 1기의 동적 관찰

절차	년도
	1	2	3	4-5
임상 검사	6번	4번	3번	1년에 2번
흉부 엑스레이	6번	4번	3번	1년에 2번
마커 연구	6번	4번	3번	1년에 2번
복강 CT 스캔	1회	1회	독서에 따르면	독서에 따르면
복강 초음파	1회*	1회*	1회	독서에 따르면

* 복부 CT 대신 가능

정밀 관찰 전략을 이용한 고환 세미노마 1기의 동적 관찰

절차	년도
	1	2	3	4-5	6-10
임상 검사	6번	4번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
흉부 엑스레이	6번	4번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
마커 연구	6번	4번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
복강 CT 스캔	4번	4번	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면
복강 초음파		1회	1회	독서에 따르면	독서에 따르면

방사선 치료 후 IIA-IIB기 세미노마의 동적 관찰.

절차	년도
	1	2	3	4-5	6-10
임상 검사	6번	4번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
흉부 엑스레이	6번	4번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
마커 연구	6번	4번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
복부 및 골반 CT 스캔	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면
흉부 CT 스캔	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면	독서에 따르면

1기 비반수종성 종양의 치료

1기 비반고환종 고환종양 환자의 경우, 30%의 경우 임상 전 전이가 존재하며, 고환절제술 후 재발이 발생할 수 있습니다.

여러 예후적 특징을 활용하여 환자를 전이 발생 위험도에 따라 분류할 수 있습니다. 1기 환자의 재발을 나타내는 주요 지표는 원발 종양 내 종양 세포의 혈관 침윤입니다. 저위험군은 혈관 침윤이 없고 고환 질막으로 종양이 성장하지 않은 환자를 포함합니다. 혈관 침윤이 있고 종양 내 증식률이 70% 이상이고 종양 세포 구성이 배아암인 환자군에서 전이성 병변 발생 위험은 64%(고위험군)입니다.

• 화학요법
  • 저위험군 환자에서 주의 깊은 동적 관찰이 불가능한 경우, 신경 보존 후복막 림프절 절제술 또는 BEP 요법(시스플라틴, 에토포사이드, 블레오마이신)에 따른 2차 항암화학요법이 시행됩니다. 후복막 림프절 절제술 중 전이성 림프절 전이가 발견되는 경우, BEP 요법(시스플라틴, 에토포사이드, 블레오마이신)에 따른 2차 보조 항암화학요법이 시행됩니다.
  • 예후가 좋지 않은 환자는 고환암에 대한 적극적인 치료를 받아야 합니다: BEP 요법(시스플라틴, 에토포사이드, 블레오마이신)에 따른 2가지 과정의 신보조 화학요법
• 고환암의 수술적 치료. 항암화학요법이 불가능하거나 환자가 거부하는 경우, 신경 보존 후복막 림프절 절제술 또는 재발 시 고환암 수술적 치료와 함께 역동적 관찰이 권고됩니다.

재발의 80%는 관찰 첫 해에, 12%는 2년차에, 6%는 3년차에 발견됩니다. 재발 빈도는 4년차와 5년차에 1%로 감소하며, 간혹 그 이후에도 재발합니다. 재발 환자의 3분의 1은 혈청학적 표지자 수치가 정상입니다. 재발의 60%는 복막후 공간에서 발생합니다.

2기 비반수종성 종양의 치료

BEP 요법(시스플라틴, 에토포사이드, 블레오마이신)에 따른 3가지 과정의 화학요법이 표시됩니다.

IIA기 및 IIB기 비고환종성 종양이 있고 혈청학적 표지자가 상승된 환자는 예후군에 따라 고환암 치료를 받아야 합니다. 중등도 및 양호 예후군의 환자는 BEP 요법에 따라 3~4회의 신보조 항암화학요법을 시행한 후 잔여 종양을 절제하는 것이 권장됩니다. 약 30%의 환자는 항암화학요법 중 종양이 완전히 퇴행하지 못하므로, 후복막 림프절 절제술이 권고됩니다.

1단계에서 항암화학요법을 거부한 환자는 림프절 전이 병변이 발견되면 BEP 요법에 따라 2차 과정의 보조 항암화학요법을 시행한 후 신경보존 복막후 림프절 절제술을 시행합니다.

• 화학요법. 1단계에서는 IGCCCG 분류에 따른 예후군에 따라 환자에게 화학요법을 시행하고, BEP 체계에 따라 3차 또는 4차 요법을 시행합니다. 이 요법은 광범위한 질환을 가진 환자에게 PVB(시스플라틴, 빈블라스틴, 블레오마이신)보다 더 효과적입니다. 3일 약물 투여 체계는 유사한 효과를 보이지만, 독성이 더 높습니다.

3주마다 VER 계획

준비	정량	낮	수업 기간
시스플라틴	20mg/ m2	1-5	21일
에토포사이드	100mg/ m2	1-5
블레오마이신	30mg/ m2	1-8-15

질병의 예후에 따라 화학요법을 실시합니다.

• 예후가 좋은 그룹입니다. 표준 치료는 BEP 체계에 따라 3회 치료 또는 블레오마이신 금기인 경우 RE 4회 치료로 간주됩니다. 약물은 용량을 줄이지 않고 22일마다 사용합니다. 다음 치료 시작을 연기하는 것은 해당 치료 과정 첫날에 열이 있거나, 혈중 호중구 수가 1ml당 1000개 미만이거나, 혈소판 수가 1ml당 100,000개 미만인 경우에만 가능합니다. 과립구 집락 자극 인자(GCC)는 예방 목적으로 처방되지 않습니다. 그러나 화학요법 중 감염 합병증이 발생하는 경우, 후속 치료에서 GCC를 예방적으로 처방하는 것이 권장됩니다.
• 중등도 예후군. VER 체계에 따르면 표준 치료는 4단계로 간주됩니다.
• 예후가 불량한 그룹입니다. BEP 체계에 따라 4가지 화학요법이 처방됩니다. 4번째 PEI 체계(시스플라틴, 에토포사이드, 이포스파마이드)는 효과는 동일하지만 독성이 현저히 높습니다. 5년 무재발 생존율은 45~50%입니다. 고용량 약물 처방 시 결과 개선 효과는 아직 입증되지 않았습니다.

고환암의 수술적 치료

화학요법 후 비고환종성 종양이 완전히 관해된 경우, 잔류 종양 제거는 권고되지 않습니다. CT 검사에서 횡단면 크기가 1cm를 초과하는 잔류 종괴가 존재하고 마커 수치가 정상화되는 경우, 고환암 수술적 치료가 권고됩니다. 초기 화학요법 종료 시, 잔류 종괴의 10%만이 생존 가능한 종양 세포를 포함하고, 50%는 성숙 기형종, 40%는 괴사성 종괴입니다. 따라서 초기 화학요법 후 잔류 종괴 제거는 비고환종성 종양에 필수적인 것으로 간주됩니다.

두 차례의 항암화학요법을 완료한 후에는 검출된 종양 형성물과 혈청학적 표지자 수치를 반복적으로 평가해야 합니다. 표지자 수치가 정상이고 종양 증상이 안정되거나 호전되는 경우, 항암화학요법을 완료해야 합니다(치료 초기 단계에 따라 세 번째 또는 네 번째 치료). 표지자 수치가 정상화되었지만 전이가 진행되는 경우, 초기 항암화학요법을 중단한 후 잔류 종양 형성물을 제거해야 합니다. "구제" 항암화학요법은 두 차례의 항암화학요법 완료 후 표지자 수치가 증가한 것으로 입증된 경우에만 시행됩니다.

고환암 수술적 치료 후 계획된 병리학적 검사에서 생존 가능한 종양 세포나 성숙 기형종이 발견되면 최종 항암화학요법(플래티넘이 함유된 약물 2회 투여)이 필요합니다.

"구제" 항암화학요법은 종양이 1차 치료에 저항하거나 "구제" 수술 후 재발한 경우에 시행합니다(PEI/VIP 계획에 따라 4개 과정).

추가 관리

혈관 침윤이 없는 경우 음성 예측 값은 약 80%로 1기 환자를 면밀히 관찰할 수 있습니다.

1기 항암화학요법을 거부한 환자의 경우, 신경보존 복막후 림프절 절제술과 BEP 요법에 따른 2차 보조 항암화학요법을 시행한 후 림프절 전이 병변이 발견되면 역동적 관찰이 필요합니다.

후복막 림프절 절제술 또는 보조 항암화학요법 후 비정형종성 고환종양 1기의 동적 관찰

절차	년도
	1	2	3-5	6-10
임상 검사	6번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
흉부 엑스레이	6번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
마커 연구	6번	3번	1년에 2번	일년에 한 번
복강 CT 스캔	2번	1회	독서에 따르면	독서에 따르면
복강 초음파*	2번	2번	1년에 2번	일년에 한 번

* 복부 CT 대신으로 사용할 수도 있습니다.

후복막 림프절 절제술 또는 항암화학요법 후 IIA-IIB기 비정형종양의 동적 관찰

절차	년도
	1	2	3-5	6-10
임상 검사	2개월에 1회	4번	1년에 2번	일년에 한 번
흉부 엑스레이	2개월에 1회	4번	1년에 2번	일년에 한 번
마커 연구	2개월에 1회	4번	1년에 2번	일년에 한 번
복강 CT 스캔	2번	2번	독서에 따르면	독서에 따르면
복강 초음파*	2번	2번	독서에 따르면	독서에 따르면

*- 아마도 복강 CT 스캔 대신일 수도 있습니다.

예보

고환암은 조직학적 구조와 종양의 범위에 따라 예후가 다양합니다. 고환에 국한된 고환종 또는 비고환종이 있는 환자, 또는 비고환종이면서 후복막강에 작은 전이가 있는 환자의 5년 생존율은 95% 이상입니다. 폐 또는 기타 내장으로 전이된 광범위한 후복막 전이 환자의 5년 생존율은 전이 부위, 용적 및 조직학적 구조에 따라 48%(일부 비고환종의 경우)에서 80% 이상까지 다양합니다. 그러나 진행된 질환 환자도 치료를 받으면 완치될 수 있습니다.

예후와 치료 접근법의 표준화를 위해 질병의 확산 정도에 따라 몇 가지 분류가 있습니다(유럽 방광암 연구 및 치료 기구 등).

1995년, 국제 생식세포 종양 그룹(IGCCCG)의 새로운 분류법이 제안되어 파종성 고환 생식세포 종양을 대부분의 주요 파종성 고환 종양 치료 센터에서 인정하는 예후군으로 나누었습니다. IGCCCG 분류법에서는 혈청 내 종양 표지자 농도를 고환 생식세포 종양의 예후 인자로 사용합니다.

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