기증자 선정 및 간 이식 수술

간 이식 기증자 선정 과정은 표준화되어 있습니다. 그러나 "좋은" 간 또는 "나쁜" 간의 기준은 병원마다 다릅니다. 간 이식에 대한 수요가 증가함에 따라 이전에는 부적합하다고 여겨졌던 기증 장기도 사용하게 되었습니다. 그러나 이식 기능 저하로 인한 이식 실패율은 유의미하게 증가하지 않았습니다.

기증자의 가족은 충분한 설명에 따른 동의를 합니다. 기증자의 연령은 생후 2개월에서 55세까지입니다. 간 기증자는 외상성 뇌 손상을 입어 뇌사에 이른 사람을 말합니다.

적절한 심혈관 기능을 유지하고, 호흡 기능을 수행하기 위해 폐에 인공호흡기를 설치합니다. 심장이 수축하는 기증자로부터 간 및 기타 중요 장기를 이식하면 정상 체온에서 발생하는 허혈을 최소화할 수 있으며, 이는 이식 결과에 중대한 영향을 미칩니다.

기증자는 당뇨병이나 비만을 포함한 다른 질환이 없어야 합니다. 조직학적 검사에서 간의 지방 변화를 배제해야 합니다. 기증자는 장기간의 저혈압, 저산소증 또는 심정지 상태가 없어야 합니다.

ABO 혈액형을 고려하지 않은 간 이식은 심각한 거부 반응을 초래할 수 있습니다. 이러한 간은 응급 상황에서 매우 필요한 경우에 사용될 수 있습니다.

HLA 체계에 따라 공여자를 선택하는 것은 더욱 어렵습니다. 개별 HLA 클래스 II 항원의 부적합은 특히 담관소실증후군(Vanishing Bile duct syndrome) 발생을 예방하는 데 유리한 것으로 입증되었습니다.

기증자는 B형 및 C형 간염 바이러스 마커, CMV 및 HIV 항체에 대한 검사를 받습니다.

기증자와 수혜자 수술에 대한 세부 사항은 여러 논문에서 논의됩니다. 간을 분리한 후, 비장 정맥을 통해 링거액을 주입하고, 대동맥과 문맥을 통해 위스콘신 대학교 용액 1000ml를 추가로 주입하여 간을 냉각시킵니다. 하대정맥 원위부에 삽입된 캐뉼라를 통해 정맥 유출이 이루어집니다. 절제 후, 냉각된 간을 간동맥과 문맥을 통해 위스콘신 대학교 용액 1000ml로 추가 세척하고, 이 용액에 담긴 비닐백을 휴대용 냉장고의 얼음 위에 보관합니다. 이러한 표준 절차는 기증자 간의 보관 시간을 11~20시간으로 늘려 수혜자 수술을 "반쯤 계획된" 방식으로 더욱 편리한 시간에 진행할 수 있도록 했습니다. 동일한 외과의가 기증자와 수혜자 모두에게 수술을 집도할 수 있습니다. 장기 보존의 추가적인 개선 사항으로는 간 이식 센터로 간을 이송한 후 자동 관류 장치를 사용하는 것이 있습니다. 이식편의 생존력은 핵자기공명을 이용하여 평가할 수 있습니다.

기증 간을 선택할 때는 가능하면 수혜자의 해부학적 특징과 크기와 모양이 일치하는 것이 중요합니다. 기증 간은 수혜자의 간보다 커서는 안 되며, 가능하면 작아서도 안 됩니다. 때로는 큰 수혜자에게 작은 간을 이식하는 경우도 있습니다. 기증 간은 수혜자의 체중, 나이, 성별에 맞는 크기에 도달할 때까지 하루에 약 70ml씩 부피가 증가합니다.

수혜자에 대한 수술

간 이식의 평균 소요 시간은 7.6시간(4~15시간)입니다. 평균적으로 적혈구 덩어리 17(2~220) 단위가 수혈됩니다. 적혈구 회수에 사용되는 장치는 복강으로 유입되는 혈액량의 약 3분의 1을 보존할 수 있도록 합니다. 혈액을 흡인하고, 적혈구를 반복적인 세척 및 재부유 후 환자에게 주입합니다.

간문(liver gate)의 해부학적 구조, 즉 간 위아래의 대정맥을 분리합니다. 분리된 혈관들을 클램프로 고정하고 교차시킨 후 간을 제거합니다.

기증자 간 이식 수술 중에는 비장과 대정맥계의 혈류를 차단해야 합니다. 비침습적 시술 시에는 펌프를 이용한 정정맥 단락술을 통해 하반신의 혈액 축적과 복부 장기의 부종을 예방합니다. 캐뉼라를 하대정맥(대퇴정맥을 통해)과 문맥에 삽입하면 혈액이 쇄골하정맥으로 배출됩니다.

정맥-정맥 우회술은 출혈을 줄이고, 수술 허용 시간을 늘리고, 수술을 더 쉽게 만들어줍니다.

모든 혈관 문합은 이식된 간의 혈류가 회복되기 전에 완료되어야 합니다. 문맥 혈전증은 배제되어야 합니다. 간동맥 기형은 흔하므로, 재건에는 기증자 혈관 이식편을 사용해야 합니다.

문합은 일반적으로 간상대정맥, 간하대정맥, 문맥, 간동맥, 담관 순으로 시행합니다. 담관 재건술은 일반적으로 T자형 배액관을 통해 총담관총담관조영술(choledochocholedochoastomosis)을 시행하여 시행합니다. 수혜자의 담관에 질환이 있거나 결손이 있는 경우, 공장의 루와이(Roux-en-Y) 고리를 이용하여 단측 총담관공장문합술(end-to-side choledochojejunostomy)을 시행합니다. 복강을 봉합하기 전에 외과의는 일반적으로 남아 있는 출혈 원인을 파악하고 제거하기 위해 약 1시간 정도 기다립니다.

간 이식(축소 또는 분할 간)

작은 기증 장기를 확보하기 어렵기 때문에 소아 이식에는 성인의 부분 기증 간이 사용되게 되었습니다. 이 방법은 하나의 기증 장기에서 두 개의 생존 가능한 이식편을 생성하지만, 일반적으로 좌엽이나 좌측 측부만 사용합니다. 수혜자와 기증자의 체중 비율은 약 3:4가 되어야 합니다. 소아 간 이식의 75%에서는 성인의 축소된 기증 장기가 사용됩니다.

결과는 전장기 이식만큼 만족스럽지 않습니다(1년 생존율은 각각 75%와 85%). 수술 중 출혈량 증가, 문맥 저형성으로 인한 이식편 혈액 공급 부족 등 많은 합병증이 발생합니다. 이식편 손실과 담관 합병증은 성인보다 소아에서 더 흔합니다.

살아있는 친척 기증자의 간 이식

특별한 상황, 특히 소아의 경우, 생체 기증자의 간 좌측 측면 부분을 이식 수술에 사용할 수 있습니다. 생체 기증자는 환자의 혈족으로, 수술에 대한 자발적인 정보 제공 동의를 받아야 합니다. 이를 통해 사체 기증 장기가 없는 경우에도 이식을 받을 수 있습니다. 이 수술은 말기 간 질환이 있거나 사체 장기 이식이 금지된 국가에서 수혜자에게 시행됩니다. 고도의 수술 기술과 마취 관리, 그리고 집중 치료를 통해 기증자의 위험은 1% 미만입니다. 입원 기간은 평균 11일이며, 출혈량은 200~300ml에 불과합니다. 드물게 수술 중 및 수술 후 기증자에게 담관 및 비장 손상이나 농양 형성과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.

이 수술은 주로 소아에게 시행됩니다. 원발성 담관성 간경변증과 시신의 간을 긴급하게 적출할 수 없는 FPN(만성 담관 결손)에도 시행되었습니다. 이 수술의 또 다른 단점은 기증자의 수술 전 준비, 심리적 준비, 자가 혈액 채취를 위한 시간이 부족하다는 것입니다.

이소성 보조 간 이식

이소성 이식은 기증자 간의 건강한 조직을 수혜자의 간을 그대로 두고 이식하는 수술입니다. 이 수술은 수혜자 본인의 간 재생 가능성이 있는 FPN(만성신장결손증) 환자뿐만 아니라 특정 대사 이상 치료에도 시행될 수 있습니다.

일반적으로 축소 이식편을 사용합니다. 기증자 간의 좌엽을 제거하고 우엽의 혈관을 수혜자의 문맥 및 대동맥과 문합합니다. 기증자 간은 비대해지고 수혜자 자신의 간은 위축됩니다.

환자의 간 기능이 회복되면 면역억제 치료를 중단합니다. 이때쯤이면 추가된 간은 이미 위축되어 제거가 가능합니다.

이종이식

HBV와 HIV 양성이며 말기 간경변을 앓고 있는 환자에게 개코원숭이 간 이식 수술을 시행했습니다. 초기 결과는 좋았지만, 환자는 70일 후 세균, 바이러스, 진균 감염이 복합적으로 발생하여 사망했습니다. 윤리적 측면과 동물 권리 보호 등 여러 가지 미해결 문제로 인해 향후 유사한 수술은 시행되지 않았습니다.

소아과에서의 간 이식

이환된 소아의 평균 연령은 약 3세이며, 1세 미만 소아의 경우 이식이 성공적으로 시행되었습니다. 소아의 경우, 가장 큰 어려움은 기증자 선정에 있으며, 이를 위해 성인 기증자의 간을 절단하거나 분할하여 얻은 이식편을 사용해야 합니다.

간 이식 후에는 어린이의 성장과 삶의 질에 영향이 없습니다.

혈관과 담관의 크기가 작아 기술적인 어려움이 있습니다. 수술 전에 CT 또는 가급적이면 자기공명영상(MRI)을 이용하여 환자의 해부학적 특징을 검사해야 합니다. 간동맥 혈전증은 최소 17%의 사례에서 발생하며, 재이식이 필요한 경우가 많습니다. 담관 합병증 발생률 또한 높습니다.

3세 미만 소아의 1년 생존율은 75.5%입니다. 이식 후 신장 기능이 저하될 수 있는데, 이는 시클로스포린 사용 때문만은 아닙니다. 감염성 합병증, 특히 수두가 자주 발생하며, EBV 바이러스, 항산균, 칸디다 진균, 거대세포바이러스(CMV) 감염으로 인한 질병도 발생할 수 있습니다.

면역억제

일반적으로 다성분 요법이 사용되며, 프로토콜 선택은 각 이식 센터에 따라 결정됩니다. 대부분의 병원에서는 사이클로스포린과 코르티코스테로이드를 병용하여 사용합니다.

사이클로스포린은 수술 전 경구로 처방될 수 있습니다. 경구 투여가 불가능한 경우 정맥으로 투여합니다. 사이클로스포린 투여는 메틸프레드니솔론 정맥 투여와 병행합니다.

이식 후 경구 투여가 불충분할 경우, 사이클로스포린을 정맥으로 분할 투여합니다. 메틸프레드니솔론도 동시에 정맥 투여하며, 첫 주 말에는 0.3mg/kg/day로 감량합니다. 가능하면 경구 투여를 지속합니다. 다른 이식 센터에서는 이식 전에 사이클로스포린을 사용하지 않고, 메틸프레드니솔론과 함께 아자티오프린을 사용합니다. 사이클로스포린은 신기능이 회복된 후에 투여를 시작합니다. 장기 유지 요법은 일반적으로 사이클로스포린을 5~10mg/kg/day 용량으로 투여합니다.

사이클로스포린의 부작용으로는 신독성이 있지만, 사구체 여과율은 보통 수개월 후에 안정화됩니다. 아미노글리코사이드계 약물과 같은 약물에 의해 신독성이 증가됩니다. 전해질 장애로는 고칼륨혈증, 고요산혈증, 혈청 마그네슘 수치 감소 등이 있습니다. 고혈압, 체중 감소, 다모증, 잇몸 비대증, 당뇨병도 발생할 수 있습니다. 림프종 증식성 질환이 장기적으로 발생할 수 있으며, 담즙 정체가 발생할 수 있습니다. 신경독성으로는 정신 장애, 발작, 떨림, 두통 등이 있습니다.

사이클로스포린과 타크롤리무스는 다른 약물과 동시에 복용할 경우 혈액 내 농도가 변할 수 있습니다.

사이클로스포린은 고가의 약물이며, 치료 범위가 좁기 때문에 치료 경과를 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 정확한 혈중 농도를 측정해야 하며, 처음에는 자주 측정하고, 이후에는 일정 간격으로 정기적으로 측정해야 합니다. 용량은 약물의 신독성을 고려하여 결정됩니다. 부작용이 발생할 경우 용량 감량이 필요할 수 있으며, 심지어 사이클로스포린을 아자티오프린으로 대체해야 할 수도 있습니다.

타크로리무스 (FK506)는 에리스로마이신과 구조가 다소 유사한 마크로라이드계 항생제입니다. 이 약물은 사이클로스포린보다 인터루킨-2(IL-2) 합성과 IL-2 수용체 발현을 더 강력하게 억제합니다. 이 약물은 이식된 간에서 반복적인 거부반응 위기를 겪는 환자를 살리는 데 사용되었습니다. 수혜자의 생존과 이식편의 생존율에 미치는 영향은 사이클로스포린과 유사합니다. 타크로리무스는 급성 및 불응성 거부반응 발생 가능성과 코르티코스테로이드 치료 필요성을 낮게 유지합니다. 그러나 치료 중단을 필요로 하는 부작용의 수는 사이클로스포린보다 많습니다. 이러한 부작용에는 신독성, 당뇨병, 설사, 메스꺼움, 구토가 포함됩니다. 신경학적 합병증(떨림 및 두통)은 사이클로스포린보다 타크로리무스 치료에서 더 흔하게 발생합니다. 불응성 거부반응은 여전히 타크로리무스 처방의 주요 적응증입니다.

사이클로스포린(및 타크롤리무스)과 다른 약물 간의 상호작용

사이클로스포린의 농도를 증가시킵니다

• 에리스로마이신
• 케토코나졸
• 코르티코스테로이드
• 메토클로프라미드
• 베라파밀
• 딜티아젬
• 타크로리무스

사이클로스포린 농도를 감소시킵니다

• 옥트레오티드
• 페노바르비탈
• 페니토인
• 리팜피신
• 셉트린(박트림)
• 오메프라졸

아자티오프린의 부작용 으로는 골수 억제, 담즙정체, 혈소판 감소증, 정맥 주위 섬유증, 정맥 폐쇄 질환 등이 있습니다.

세포 이동과 키메리즘

기증자 간을 수혜한 환자에서 기증 세포가 확인되었습니다. 이러한 키메리즘은 숙주 면역 체계에 영향을 미쳐 기증자 조직에 대한 내성을 유발할 수 있습니다. 5년 후에는 이식 거부 반응에 대한 우려 없이 면역억제제 치료를 중단할 수 있습니다. 하지만 안타깝게도 약 20%의 환자에서만 완전히 중단이 가능하며, 55%의 수혜자에서는 약물 용량을 크게 줄일 수 있습니다. 자가면역성 간염으로 간 이식을 받은 환자의 경우, 면역억제제 용량을 줄이면 질병이 재발할 수 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]