급성 장간막 허혈증

급성 장간막 허혈은 색전증, 혈전증 또는 혈류 감소로 인해 장의 혈류 장애가 발생하는 질환입니다. 이는 매개체 방출, 염증, 그리고 궁극적으로 경색으로 이어집니다. 복통 양상은 신체 검진 소견과 일치하지 않습니다.

조기 진단은 어렵지만, 가장 유용한 정보는 혈관조영술과 진단적 개복술입니다. 다른 검사 방법들은 질병의 후기 단계에서만 진단을 가능하게 합니다. 급성 장간막 허혈 치료는 색전제거술, 생존 가능한 부분의 재혈관화술 또는 장 절제술로 이루어지며, 경우에 따라 혈관확장제 치료가 효과적입니다. 사망률이 높습니다.

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급성 장간막 허혈의 원인은 무엇입니까?

장 점막은 대사율이 높아 원활한 혈류(심박출량의 약 20~25%)가 필요하며, 이로 인해 장이 관류 감소에 민감하게 반응합니다. 허혈은 점막 장벽을 파괴하여 미생물총, 독소, 그리고 혈관활성 매개체가 침투할 수 있는 환경을 조성하고, 이는 결국 심근 약화, 전신 염증 반응 증후군, 다발성 장기 부전, 그리고 사망으로 이어집니다. 매개체 방출은 완전 경색이 발생하기 전에도 발생할 수 있습니다. 괴사는 일반적으로 초기 증상 발현 후 10~12시간 후에 발생합니다.

복부 장기에 혈액을 공급하는 주요 혈관은 세 가지입니다. 복강동맥, 상장간막동맥(SMA), 하장간막동맥(IMA)입니다. 복강동맥은 식도, 위, 근위 십이지장, 간, 담낭, 췌장, 비장에 혈액을 공급합니다. 상장간막동맥은 원위 십이지장, 공장, 회장, 결장에서 비장굴곡부까지 혈액을 공급합니다. 하장간막동맥은 하행결장, S상결장, 직장에 혈액을 공급합니다. 위, 십이지장, 직장에는 측부 혈관이 풍부하며, 이 부위들은 허혈이 거의 발생하지 않습니다. 비장굴곡부는 상장간막동맥과 상장간막동맥 사이의 혈액 공급 경계를 이루며, 허혈 위험을 내포하고 있습니다.

장간막 혈류는 정맥이나 동맥 혈관 침범으로 인해 손상될 수 있습니다. 일반적으로 50세 이상의 고위험군 환자에게서 다음과 같은 유형의 폐색 및 위험 요인이 관찰됩니다.

1. 동맥 색전증(50%), 위험 요인: 관상동맥 질환, 심부전, 판막성 심장 질환, 심방 세동 및 동맥 색전증 병력.
2. 동맥혈전증(10%), 위험인자: 전신성 죽상경화증.
3. 정맥 혈전증(10%), 위험 요소: 과응고성, 염증성 질환(예: 췌장염, 게실염), 외상, 심부전, 신부전, 문맥 고혈압 및 감압증.
4. 비폐쇄성 허혈(25%), 위험 요인: 혈류 감소(심부전, 쇼크, 체외 순환) 및 복부 혈관 경련(혈관수축제, 코카인).

그러나 많은 환자들은 알려진 위험 요소가 없습니다.

급성 장간막 허혈의 증상

장간막 허혈의 초기 증상은 심한 복통이지만, 신체 검사 소견은 미미합니다. 복부는 부드러우며 압통은 거의 없거나 전혀 없습니다. 중등도의 빈맥이 나타날 수 있습니다. 나중에 괴사가 진행됨에 따라 복부 압통, 복부 경직, 경직, 그리고 연동 운동 소실과 같은 복막염 징후가 나타납니다. 대변에 혈변이 있을 수 있으며, 허혈이 진행될수록 발생 가능성이 높아집니다. 일반적으로 쇼크 증상이 나타나며, 이 질환은 종종 치명적입니다.

통증이 갑자기 발생한다고 해서 진단적인 것은 아니지만, 동맥 색전증을 시사할 수 있습니다. 반면, 통증이 더 점진적으로 발생하는 것은 정맥 혈전증의 전형적인 증상입니다. 식후 복부 불편감(장 협심증을 시사) 병력이 있는 환자는 동맥 혈전증이 있을 수 있습니다.

급성 장간막 허혈의 진단

급성 장간막 허혈은 장경색 발생 시 사망률이 크게 증가하므로 조기 진단이 특히 중요합니다. 50세 이상 환자 중 갑작스러운 심한 복통, 알려진 위험 요인, 또는 소인성 질환이 있는 경우 장간막 허혈을 고려해야 합니다.

허혈의 명백한 복부 증상이 있는 환자의 경우, 치료 및 진단을 위해 개복술이 필요합니다. 다른 경우에는 장간막 혈관의 선택적 혈관조영술이 진단 방법으로 선택됩니다. 다른 기기 검사 및 혈액 검사에서 변화가 나타날 수 있지만, 질병 초기 단계에서는 시기적절한 진단이 필요하므로 특이도와 정보가 충분하지 않습니다. 정기적인 복부 방사선 검사는 주로 통증의 다른 원인(예: 중공 장기 천공)을 배제하는 데 유용하지만, 문맥이 침범된 경우 장의 가스 또는 기포화를 시각화할 수 있습니다. 이러한 징후는 혈관 폐색, 더 정확히는 정맥 조각을 직접 시각화할 수 있는 CT에서도 발견됩니다. 도플러 초음파는 때때로 동맥 폐색을 확인할 수 있지만, 민감도가 충분하지 않습니다. MRI는 혈관의 근위부 폐색을 정확하게 진단할 수 있지만, 원위부 폐색에 대한 정보는 부족합니다. 일부 혈청 생화학적 지표(예: 크레아틴 인산키나아제 및 젖산 )는 괴사가 진행됨에 따라 증가하지만, 비특이적이며 나중에 나타납니다. 혈청 장 단백질 결합 지방산은 향후 귀중한 초기 지표가 될 수 있습니다.

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급성 장간막 허혈의 치료

급성 장간막 허혈의 진단과 치료가 경색이 발생하기 전에 가능해지면 사망률이 낮지만, 나중에 장간막 허혈이 발생하면 사망률이 70~90%에 이릅니다.

진단적 개복술 중 급성 장간막 허혈 진단이 내려지면 색전제거술, 재관류술 또는 장 절제술 등의 치료 옵션이 있습니다. 혈관조영술로 진단이 확진되면 혈관조영술 카테터를 통해 혈관확장제인 파파베린을 주입하여 폐쇄성 및 비폐쇄성 허혈 원인 모두에서 혈류를 개선할 수 있습니다. 파파베린 60mg을 2분에 걸쳐 투여한 후 시간당 30~60mg을 주입합니다. 파파베린은 수술 전, 수술 중, 수술 후 모두 매우 효과적입니다. 또한 동맥 폐색의 경우 혈전용해술이나 외과적 색전제거술이 가능합니다. 진단 과정에서 복부 증상이 나타나면 수술적 개입을 시사합니다. 복막염 징후가 없는 정맥 장간막 혈전증의 경우 파파베린 주입 후 헤파린과 와파린을 포함한 항응고제 치료를 병행해야 합니다.

동맥색전증이나 정맥혈전증 환자는 와파린을 이용한 장기적인 항응고제 치료가 필요합니다. 비폐쇄성 허혈 환자는 항혈소판제 치료로 치료할 수 있습니다.