보행 장애의 증상

구심계 기능 장애로 인한 보행 장애

보행 장애는 심부 감각 장애(감각 실조증), 전정 장애(전정 실조증) 및 시각 장애로 인해 발생할 수 있습니다.

• 감각 운동실조는 공간에서 신체의 위치와 사람이 걷는 평면의 특징에 대한 정보 부족으로 인해 발생합니다. 이러한 유형의 운동실조는 척수로 고유수용성 구심성 전달을 전달하는 말초신경 섬유 또는 심부 감각 섬유가 뇌로 올라가는 척수 후주에 광범위한 손상을 유발하는 다발신경병증과 관련이 있을 수 있습니다. 감각 운동실조 환자는 다리를 약간 벌리고 조심스럽고 천천히 걸으며, 시야로 각 걸음을 제어하려고 노력합니다. 다리를 높이 들고 발바닥에 "솜"이 닿는 느낌이 들면 발바닥 전체를 바닥에 대고 힘차게 발을 내립니다("구르기 보행"). 감각 운동실조의 뚜렷한 특징으로는 어둠 속에서 걷는 것이 어려워지고, 진찰 중 심부 감각 장애가 발견되며, 눈을 감을 때 롬버그 자세에서 불안정함이 증가합니다.
• 전정 운동실조는 대개 내이의 전정 기관이나 전정 신경(말초 전정병증)의 손상을 동반하며, 드물게는 줄기 전정 구조 손상을 동반하기도 합니다. 일반적으로 전신 현기증, 어지러움, 메스꺼움 또는 구토, 안진, 청력 손실, 이명을 동반합니다. 운동실조의 심각도는 머리와 몸의 위치, 눈의 움직임에 따라 증가합니다. 환자는 갑작스러운 머리 움직임을 피하고 자세를 조심스럽게 변경해야 합니다. 경우에 따라 영향을 받는 미로 쪽으로 넘어지는 경향이 관찰됩니다.
• 시각 장애(시각성 운동실조)의 보행 장애는 특이적이지 않습니다. 이 경우 보행은 조심스럽고 불확실하다고 설명할 수 있습니다.
• 때로는 여러 감각 기관의 병변이 결합되어 있으며, 각 감각 기관의 장애가 심각한 보행 장애를 일으키기에는 너무 사소하다면, 이러한 장애들이 서로 결합되고 때로는 근골격계 장애와 결합되어 복합 보행 장애(다중 감각 결핍)를 일으킬 수 있습니다.

운동 장애에서의 보행 장애

보행 장애는 근육, 말초 신경, 척수 신경근, 추체로, 소뇌, 기저핵 질환으로 인한 운동 장애와 동반될 수 있습니다. 보행 장애의 직접적인 원인으로는 근력 약화(예: 근병증), 이완성 마비(다발신경병증, 신경근병증, 척수 병변), 말초 운동 뉴런의 병리적 활동으로 인한 경직(신경근긴장증, 강직인 증후군 등), 추체 증후군(경직성 마비), 소뇌 운동 실조, 운동 저하 및 경직(파킨슨병), 그리고 추체외로 과운동 등이 있습니다.

근력 약화 및 이완성 마비로 인한 보행 장애

원발성 근육 병변은 대개 사지 근위부에 대칭적인 약화를 유발하며, 뒤뚱거리는 걸음걸이("오리처럼")를 보이는데, 이는 반대쪽 다리가 앞으로 움직일 때 골반을 고정할 수 없는 둔근의 약화와 직접적으로 관련이 있습니다. 말초신경계 병변(예: 다발신경병증)의 경우, 사지 원위부 마비가 더 흔하게 나타나며, 이로 인해 발이 아래로 처지고 환자는 바닥에 걸리지 않도록 발을 높이 들어 올려야 합니다. 다리를 내릴 때 발이 바닥을 치는 듯한 느낌("계단식 걸음걸이" 또는 "수탉 걸음걸이")이 나타납니다. 척수, 상부 요추 신경근, 요추 신경총 및 일부 신경의 요추 비후증 병변의 경우, 사지 근위부에도 약화가 나타날 수 있으며, 이는 뒤뚱거리는 걸음걸이로 나타납니다.

경직성 마비의 보행 장애

뇌 또는 척수 수준의 피라미드 경로 손상으로 인한 경직성 마비(spastic gait)의 보행 특징은 신근의 긴장이 우세하여 다리가 무릎과 발목 관절에서 뻗쳐지고 따라서 길어지는 것으로 설명됩니다.반신 마비의 경우, 다리의 폄 위치로 인해 환자는 다리를 반원형으로 앞으로 휘두르도록 강요받는 반면 몸은 반대 방향으로 약간 기울어집니다(Wernicke-Mann gait).하부 경직성 하반신 마비의 경우, 환자는 발끝으로 천천히 걷고 다리를 꼬고 있습니다(대퇴부 내전근의 긴장 증가로 인해). 환자는 한 걸음씩 나아가기 위해 몸을 휘두르도록 강요받습니다. 보행은 긴장되고 느려집니다.경직성 마비의 보행 장애는 마비의 심각도와 경직의 정도에 따라 달라집니다. 노인에서 경직성 보행의 흔한 원인 중 하나는 척추원성 경추 척수증입니다. 뇌졸중, 종양, 외상성 뇌손상, 뇌성마비, 탈수초성 질환, 유전성 경직성 하반신 마비, 근위축성 척수증 등도 경직성 보행을 유발할 수 있습니다.

파킨슨병의 보행 장애

파킨슨병의 보행 장애는 주로 운동 저하증과 자세 불안정성과 관련이 있습니다. 파킨슨병은 특히 걷기 시작의 어려움, 속도 감소, 그리고 걸음 길이 감소(미세 기저부)를 특징으로 합니다. 걸음 높이가 감소하면 발을 끌게 됩니다. 걷는 동안 지지 영역은 종종 정상을 유지하지만, 때로는 약간 감소하거나 증가합니다. 파킨슨병에서는 중력 전근(굴곡근)의 긴장도가 우세하기 때문에 특징적인 "애원 자세(supplicant pose)"가 형성됩니다. 이 자세는 머리와 몸이 앞으로 기울어지고, 무릎과 고관절이 약간 굴곡되며, 팔과 허벅지가 모이는 것을 특징으로 합니다. 팔은 몸에 밀착되어 걷기(아케로키네시스)에 참여하지 않습니다.

파킨슨병이 진행된 단계에서는 움직임이 갑자기 단기간(보통 1초에서 10초) 차단되는 동결(freezing) 현상이 흔히 나타납니다. 동결은 절대적이거나 상대적일 수 있습니다. 절대 동결은 하지의 움직임이 멈춘 것(발이 "바닥에 붙어")으로, 이로 인해 환자가 움직일 수 없는 상태를 특징으로 합니다. 상대 동결은 걸음걸이 길이가 갑자기 줄어들고, 매우 짧은 발을 끌거나 제자리에서 발을 구르는 듯한 움직임으로 전환되는 것을 특징으로 합니다. 몸이 관성으로 계속 앞으로 나아가면 낙상 위험이 있습니다. 경직은 한 걷기 프로그램에서 다른 걷기 프로그램으로 전환할 때 가장 자주 발생합니다. 걷기 시작 시("시작 지연"), 방향 전환 시, 장애물(예: 문턱) 극복 시, 문이나 좁은 틈 통과 시, 엘리베이터 문 앞, 에스컬레이터에 오를 때, 갑작스러운 소리 등입니다. 경직은 대부분 레보도파 약물의 효과가 약화되는 "오프" 기간 동안 발생하지만, 시간이 지남에 따라 일부 환자에서는 "온" 기간에 발생하기 시작하여 과다 복용 시 심해지는 경우도 있습니다. 환자는 장애물을 넘거나, 특이한 움직임(예: 춤추기)을 하거나, 단순히 옆으로 한 걸음 내딛는 것만으로도 경직을 극복할 수 있습니다. 그러나 경직을 겪는 많은 환자들은 낙상에 대한 두려움을 갖게 되어 일상생활을 크게 제한하게 됩니다.

파킨슨병 말기에는 발작성 보행 장애의 또 다른 변종인 다짐보행(mincing gait)이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 지지 영역 내에서 신체의 무게중심을 유지하는 능력이 저하되어 몸이 앞으로 기울어집니다. 균형을 유지하고 넘어지는 것을 피하기 위해 환자는 무게중심을 따라잡으려고 가속(추진력)을 해야 하며, 무의식적으로 빠르고 짧은 달리기 걸음걸이로 전환할 수 있습니다. 얼어붙는 듯한 걸음걸이, 다짐보행, 추진력, 넘어짐의 경향은 걸음 길이의 변동성 증가 및 인지 장애, 특히 전두엽 인지 장애의 심각성과 상관관계가 있습니다.

인지 기능 장애가 있는 환자의 경우, 특히 질병 말기에는 인지 과제를 수행하거나 걷는 동안 단순히 말하는 것(이중 과제)만으로도 운동이 중단됩니다. 이는 인지 기능의 특정 결손을 나타낼 뿐만 아니라, 정위 운동 기능 장애를 보상하는 데 관여하고 있음을 시사합니다. (또한, 이는 파킨슨병의 일반적인 양상을 반영합니다. 즉, 두 가지 동작을 동시에 수행할 때, 더 자동화된 동작일수록 수행 능력이 저하됩니다.) 두 번째 동작을 동시에 수행하려고 하다가 걷는 것을 멈추는 것은 낙상 위험 증가를 예측할 수 있습니다.

대부분의 파킨슨병 환자는 시각적 단서(예: 바닥에 그려진 대조적인 가로줄무늬) 또는 청각적 단서(리듬 명령이나 메트로놈 소리)를 통해 보행을 개선할 수 있습니다. 이 경우, 보폭은 정상 범위에 근접하여 유의미하게 증가하지만, 보행 속도는 10~30% 정도만 증가합니다. 이는 주로 보폭 빈도 감소에 기인하며, 이는 운동 프로그래밍 결함을 반영합니다. 외부 자극에 의한 보행 개선은 소뇌와 전운동피질 관련 시스템의 활성화와 기저핵 및 관련 보조운동피질의 기능 장애를 보상하는 데 달려 있을 수 있습니다.

다계통 변성(다계통 위축, 진행성 핵상 마비, 피질기저핵 변성 등)에서는 동결 및 낙상을 동반한 심한 보행 장애가 파킨슨병보다 초기 단계에 나타납니다. 이러한 질환뿐 아니라 파킨슨병 말기(각교핵의 콜린성 뉴런이 변성될 가능성 있음)에서도 파킨슨증후군과 관련된 보행 장애는 종종 전두엽 기저부 이상(dysbasia)의 징후와 함께 나타나며, 진행성 핵상 마비에서는 피질하 기저부 이상(ascortical astasia)이 동반됩니다.

근긴장이상증의 보행 장애

디스토니아 보행은 특발성 전신성 디스토니아 환자에서 특히 흔합니다. 전신성 디스토니아의 첫 증상은 대개 발의 디스토니아로, 발바닥 굴곡, 발 안쪽번짐, 그리고 엄지발가락의 긴장성 신전을 특징으로 하며, 보행 중 발생하고 심해집니다. 이후 과운동성이 점차 전신으로 퍼져 축 근육과 상지로 퍼집니다. 분절성 디스토니아 사례가 보고되었는데, 주로 몸통과 사지 근위부 근육을 침범하며, 몸통이 급격하게 앞으로 굽는 디스토니아성 캄토코르미아(camptocormia)로 나타납니다. 디스토니아성 과운동성은 교정 제스처, 달리기, 수영, 뒤로 걷기 또는 기타 특이한 보행 조건을 통해 감소할 수 있습니다. 디스토니아 환자에서 자세 및 운동 시너지의 선택 및 시작은 유지되지만, 근육 관련 선택성 저하로 인해 실행에 결함이 있습니다.

무도병에서의 보행 장애

무도증에서는 정상적인 움직임이 몸통과 사지를 포함하는 빠르고 무질서한 경련으로 인해 종종 중단됩니다. 걷는 동안 다리는 무릎에서 갑자기 구부러지거나 위로 올라갈 수 있습니다. 환자는 무도증 경련을 자발적이고 의도적인 움직임처럼 보이게 하려고 시도하면서 정교한 "춤추는" 걸음걸이를 보입니다. 균형을 유지하기 위해 환자는 때때로 다리를 넓게 벌리고 더 느리게 걷습니다. 자세 및 운동 시너지의 선택과 시작은 대부분의 환자에서 유지되지만, 불수의적인 움직임이 중첩되어 그 실행이 방해받습니다. 또한, 헌팅턴병은 파킨슨병과 전두엽 기능 장애의 요소를 나타내어 자세 시너지 위반, 보폭 감소, 보행 속도 및 운동 불균형을 초래합니다.

다른 과운동증에서의 보행 장애

활동성 근간대성 경련증에서는 다리를 지탱하려 할 때 발생하는 심한 경련이나 짧은 근긴장도 소실에 의해 균형 감각과 보행이 심각하게 저하됩니다. 기립성 떨림증에서는 직립 자세에서 체간과 하지 근육의 고주파 진동이 관찰되며, 이는 균형을 방해하지만 보행 중에는 사라집니다. 하지만 보행 시작이 어려울 수 있습니다. 본태성 떨림 환자의 약 3분의 1은 탠덤 보행 시 불안정성을 보이며, 이는 일상생활을 제한하고 소뇌 기능 장애를 반영할 수 있습니다. 지연성 운동 이상증에서는 기이한 보행 변화가 보고되었으며, 이는 항정신병제 사용을 복잡하게 만듭니다.

소뇌 운동실조증의 보행 장애

소뇌성 실조증의 특징적인 특징은 서 있을 때와 걸을 때 지지 면적이 증가한다는 것입니다. 측면 및 전후 흔들림이 자주 관찰됩니다. 심한 경우, 걸을 때와 종종 안정 시 머리와 몸통의 리드미컬한 진동(titubation)이 관찰됩니다. 걸음걸이는 길이와 방향 모두 고르지 않지만, 평균적으로 걸음걸이의 길이와 빈도는 감소합니다. 시각 조절(눈 감는 것)을 없애는 것은 협응 장애의 심각도에 거의 영향을 미치지 않습니다. 자세 시너지는 정상적인 잠복기와 시간적 구성을 가지지만, 진폭이 너무 커서 환자는 처음에 편향된 방향과 반대 방향으로 넘어질 수 있습니다. 경미한 소뇌성 실조증은 탠덤 보행을 통해 진단할 수 있습니다. 보행 및 자세 시너지 장애는 소뇌의 정중선 구조가 손상된 경우 가장 두드러지지만, 사지의 협응 장애는 경미할 수 있습니다.

소뇌 실조증은 소뇌 변성, 종양, 부신생물 증후군, 갑상선 기능 저하증 등으로 인해 발생할 수 있습니다.

다리의 경직과 소뇌 운동실조가 결합될 수 있으며(경직-운동실조 보행), 이는 다발성 경화증이나 두개척추 이상에서 자주 관찰됩니다.

통합적(1차적) 보행 장애

통합적(일차적) 보행 장애(고차원 보행 장애)는 노년기에 가장 흔하게 발생하며 다른 운동 또는 감각 장애와 관련이 없습니다. 이러한 장애는 피질-피질하 운동 고리(전두엽 피질, 기저핵, 시상), 전두엽-소뇌 연결의 다양한 연결 부위 손상뿐만 아니라, 기능적으로 뇌간-척수계 및 변연계 구조와 연관되어 발생할 수 있습니다. 이러한 고리의 다양한 연결 부위 손상은 경우에 따라 자세 시너지 부재 또는 부족을 동반한 균형 장애의 유병률로 이어질 수 있으며, 다른 경우에는 보행 시작 및 유지 장애의 유병률로 이어질 수 있습니다. 그러나 두 유형의 장애가 다양한 비율로 복합적으로 나타나는 경우가 가장 흔합니다. 이러한 점에서, 고차원 보행 장애의 틀 내에서 개별 증후군을 분류하는 것은 조건부입니다. 왜냐하면 각 증후군 간의 경계가 명확하지 않고, 질병이 진행됨에 따라 한 증후군이 다른 증후군으로 변할 수 있기 때문입니다. 더욱이, 많은 질병에서 상위 단계의 보행 장애가 하위 단계 및 중간 단계의 증후군에 중첩되어 운동 장애의 전반적인 양상을 상당히 복잡하게 만듭니다. 그럼에도 불구하고, 이처럼 개별 증후군을 선별하는 것은 실용적인 관점에서 정당화되는데, 보행 장애의 주요 기전을 강조할 수 있기 때문입니다.

통합 보행 장애는 하위 및 중간 단계 장애보다 훨씬 더 가변적이며 상황, 표면 특성, 감정 및 인지적 요인에 따라 달라집니다. 이러한 장애는 보상 기전을 통한 교정이 쉽지 않은데, 이러한 보상 기전의 부족이 바로 통합 보행 장애의 특징입니다. 통합 보행 장애로 나타나는 질환

질병군	질병학
뇌의 혈관 병변	전두엽, 기저핵, 중뇌 또는 그 연결 부위에 손상을 입힌 허혈성 및 출혈성 뇌졸중. 순환장애성 뇌병증(백질, 열공 상태의 미만성 허혈 손상)
신경퇴행성 질환	진행성 핵상 마비, 다발성 시스템 위축, 피질기저핵 변성, 루이소체 치매, 파킨슨병(말기), 전두측두엽 치매, 알츠하이머병, 소아 헌팅턴병, 간렌즈체 변성. 특발성 저작 이상증
중추신경계의 감염성 질환	크로이츠펠트야콥병, 신경매독, HIV 뇌병증
기타 질병	정상압 수두증. 저산소성 뇌병증. 전두엽 및 심부 국소화 종양

고차원 보행 장애 사례는 과거에 "보행 실행증", "무감각-무감각증", "전두엽 운동실조", "자기 보행", "하체 파킨슨증" 등 다양한 명칭으로 기술되어 왔습니다. JG Nutt 외(1993)는 고차원 보행 장애의 5가지 주요 증후군을 다음과 같이 정의했습니다. 조심성 보행, 전두엽 보행 장애, 전두엽 균형 장애, 피질하 균형 장애, 고립성 보행 개시 장애. 통합 보행 장애에는 4가지 변종이 있습니다.

• 노인성 보행 장애(JG Nutt 등의 분류에 따르면 "조심스러운 보행"에 해당).
• 피질하 불능증(피질하 불균형에 해당)
• 전두엽(피질하 전두엽) 기저부 이상("고립된 보행 개시 장애" 및 "전두엽 보행 장애"에 해당)
• 전두엽 불균형(전두엽 불균형에 해당)

노인성 저작근증

노인성 저시증(Senile dysbasia)은 노인에서 가장 흔한 보행 장애 유형입니다. 보행 시 보폭이 짧고 느리며, 회전 시 불안정하고, 지지 면적이 다소 증가하며, 경도 또는 중등도의 자세 불안정성을 특징으로 합니다. 이러한 불안정성은 회전, 환자를 밀거나 한 발로 설 때, 그리고 감각 구심이 제한될 때(예: 눈을 감을 때)에만 뚜렷하게 나타납니다. 회전 시 자연스러운 움직임 순서가 방해를 받아 온몸으로 (en block) 움직일 수 있습니다. 걸을 때는 다리가 고관절과 무릎 관절에서 약간 굽혀지고, 몸이 앞으로 기울어지면서 안정성이 증가합니다.

일반적으로 노인성 저시증은 낙상 위험에 대한 인지된 또는 실제적인 위험에 대한 적절한 반응으로 간주되어야 합니다. 예를 들어, 건강한 사람은 미끄러운 길이나 완전한 어둠 속에서 미끄러져 균형을 잃을까 봐 두려워하며 걷습니다. 노년기에 저시증은 나이에 따라 균형을 유지하거나 표면의 특성에 시너지를 적응시키는 능력이 감소함에 따라 발생합니다. 주요 자세 및 운동 시너지는 그대로 유지되지만, 신체 능력의 제한으로 인해 이전처럼 효과적으로 사용되지 않습니다. 이러한 유형의 보행 장애는 보상 현상으로, 관절 손상, 중증 심부전, 뇌혈관 부전, 퇴행성 치매, 전정 또는 다감각 부전, 그리고 균형 상실에 대한 강박적인 두려움(무감각성 저시증 공포증)과 같이 이동성을 제한하거나 낙상 위험을 증가시키는 다양한 질환에서 관찰될 수 있습니다. 대부분의 경우, 신경학적 검사에서 국소적인 증상은 발견되지 않습니다. 노인성 저작 장애는 건강한 노인에게서 흔히 관찰되므로, 환자의 일상생활 제한이나 낙상으로 이어지지 않는다면 연령 기준치로 간주될 수 있습니다. 하지만 일상생활 제한의 정도는 실제 신경학적 결함 자체보다는 낙상에 대한 두려움의 정도에 따라 결정되는 경우가 많다는 점을 고려해야 합니다.

노인성 저작근증의 보상적 특성을 고려할 때, 이러한 유형의 보행 변화를 적응 능력의 제한을 특징으로 하는 더 높은 수준의 원인으로 돌리는 것은 조건부입니다. 노인성 저작근증은 보행 조절에 있어 의식적 통제와 고차원적 뇌 기능, 특히 주의력의 역할 증가를 반영합니다. 치매가 발생하고 주의력이 약화되면, 원발성 운동 및 감각 장애가 없더라도 보행 속도가 더욱 느려지고 안정성이 저하될 수 있습니다. 노인성 저작근증은 노년층뿐만 아니라 젊은층에서도 발생할 수 있으며, 많은 저자들은 "조심스러운 보행"이라는 용어를 사용하는 것이 더 바람직하다고 생각합니다.

피질하 실조증

피질하 실조증은 기저핵, 중뇌 또는 시상 손상으로 인한 심각한 자세 시너지 장애를 특징으로 합니다. 부적절한 자세 시너지 때문에 걷기와 서기가 어렵거나 불가능합니다. 일어서려고 할 때 무게 중심이 새로운 지지 중심으로 이동하지 않고 몸이 뒤로 휘어져 넘어지게 됩니다. 지지 없이 균형을 잃으면 환자는 톱질된 나무처럼 넘어집니다. 이 증후군은 공간에서 신체의 방향 감각이 흐트러져 자세 반사가 제때 활성화되지 않기 때문일 수 있습니다. 환자의 보행 시작은 어렵지 않습니다. 심각한 자세 불안정성으로 인해 독립적으로 걷는 것이 불가능하더라도, 지지를 받으면 환자는 발을 딛고 걸을 수 있으며, 걸음의 방향과 리듬은 정상적으로 유지됩니다. 이는 운동 시너지가 상대적으로 보존되어 있음을 나타냅니다. 환자가 누워 있거나 앉아 있을 때 자세 조절에 대한 부담이 적으면 정상적인 사지 움직임을 수행할 수 있습니다.

피질하 실조증은 중뇌 피개 외측 부분과 뇌교 상부, 시상 후외측 핵의 상부와 인접한 백질, 기저핵(담창구와 피각 포함)의 일측 또는 양측 허혈성 또는 출혈성 병변과 함께 급성으로 발생합니다. 시상이나 기저핵의 일측 병변이 있는 경우, 일어서려고 할 때, 심지어 앉은 자세에서도 환자가 편위되어 반대쪽이나 뒤로 넘어질 수 있습니다. 일측 병변의 경우 증상은 대개 몇 주 내에 호전되지만, 양측 병변의 경우 증상이 더 오래 지속됩니다. 이 증후군은 진행성 핵상 마비, 대뇌반구 백질의 미만성 허혈성 병변, 그리고 정상 혈압 수두증에서 점진적으로 발생합니다.

전두엽(전두엽-피질하) 기저부 이상증

피질하 구조 손상(피질하 기저부 손상)과 전두엽 손상(전두엽 기저부 손상)을 동반한 원발성 보행 장애는 임상적, 병인학적으로 유사합니다. 본질적으로, 이 두 질환은 단일 증후군으로 볼 수 있습니다. 이는 전두엽, 기저핵, 그리고 중뇌의 일부 구조가 단일 조절 회로를 형성하고, 이들이 손상되거나 분리될 경우(대뇌 반구 백질의 연결 경로가 관여하여) 유사한 장애가 발생할 수 있기 때문입니다. 현상학적으로 피질하 기저부와 전두엽 기저부는 매우 다양하며, 이는 보행과 균형 유지의 다양한 측면을 담당하는 서로 다른 하위 시스템들이 관여하기 때문입니다. 이와 관련하여 기저부 기저부의 몇 가지 주요 임상적 변이를 구별할 수 있습니다.

첫 번째 변이는 뚜렷한 자세 장애 없이 운동 동작의 시작 및 유지에 장애가 흔히 나타나는 것이 특징입니다. 걷기를 시작하려고 할 때 환자의 다리는 바닥으로 "자랍니다". 첫 걸음을 내딛기 위해 환자는 오랫동안 발에서 발로 옮겨가거나 몸과 다리를 "흔들어야" 합니다. 일반적으로 추진력을 제공하고 몸의 무게 중심을 한쪽 다리로 옮겨 (다른 쪽 다리가 흔들릴 수 있도록) 다른 쪽 다리를 자유롭게 해주는 시너지 효과는 종종 효과가 없습니다. 초기 어려움을 극복하고 환자가 마침내 움직일 수 있게 되면, 환자는 여러 번 작은 발을 끌거나 제자리에서 구르기를 시도하지만, 점차 걸음이 더 자신감 있고 길어지고 발이 바닥에서 더 쉽게 들어 올려집니다. 그러나 회전, 장애물 극복, 좁은 틈 통과 등 운동 프로그램을 전환해야 하는 상황에서는 발이 갑자기 바닥으로 "자라면" 상대적(구르기) 또는 절대적 동결이 다시 발생할 수 있습니다. 파킨슨병과 마찬가지로 경직 현상은 목발이나 지팡이를 넘거나, 우회(예: 옆으로 이동)하거나, 리드미컬한 명령을 사용하거나, 큰 소리로 세거나, 리드미컬한 음악(예: 행진곡)을 연주함으로써 극복할 수 있습니다.

전두엽-피질하 근위축증의 두 번째 변종은 전형적인행진(marche a petit pas) 에 해당하며 걷는 동안 짧은 셔플링 동작이 일정하게 유지되는 것이 특징이며, 일반적으로 뚜렷한 출발 지연이 없고 얼어붙는 경향이 있습니다.

설명된 두 가지 변종 모두 질병이 진행됨에 따라 전두엽-피질하 기저부 이상증의 세 번째이자 가장 완전하고 광범위한 변종으로 변할 수 있습니다. 이 변종에서는 보행 시작 장애와 동결이 결합되어 보행 패턴의 더욱 뚜렷하고 지속적인 변화와 함께 중등도 또는 현저한 자세 불안정성이 관찰됩니다. 보행의 비대칭성이 흔히 관찰됩니다. 환자는 앞다리로 한 걸음 내딛고 나서 두 번째 다리를 끌어당기는데, 때로는 여러 걸음에 걸쳐 진행하며, 앞다리의 위치가 바뀔 수 있고 걸음의 길이도 매우 다양할 수 있습니다. 방향을 바꾸거나 장애물을 극복할 때 보행 장애가 급격히 증가하여 환자는 다시 발을 구르거나 동결되기 시작할 수 있습니다. 지지하는 다리는 제자리에 있을 수 있으며, 다른 다리는 일련의 작은 걸음을 옮깁니다.

보행 매개변수의 변동성 증가, 보행 속도, 보폭, 그리고 다리 들어올리기 높이를 표면이나 다른 환경에 따라 자발적으로 조절하는 능력 상실이 특징입니다. 이러한 환자들 대부분에게 나타나는 낙상에 대한 두려움은 운동 제한을 악화시킵니다. 동시에, 이러한 환자들은 앉거나 누운 자세에서 걷는 것을 모방할 수 있습니다. 다른 운동 장애는 나타나지 않을 수 있지만, 경우에 따라 피질하 저위증, 운동 완만증, 구음 장애, 조절 인지 장애, 정서 장애(정서 불안정, 정서 둔화, 우울증)가 관찰됩니다. 전두엽 저위증에서는 치매, 잦은 배뇨 또는 요실금, 심한 가성구증후군, 전두엽 징후(근긴장 이상, 파악 반사), 피라미드 징후가 종종 나타납니다.

전두엽 및 피질하 근위축증의 보행은 파킨슨증과 매우 유사합니다. 동시에 근위축증에서는 상체에 파킨슨증 증상이 나타나지 않습니다. (얼굴 표정은 생동감 있게 유지되지만, 안면신경의 핵상부전으로 인해 때때로 약화될 뿐입니다. 보행 중 팔 움직임은 감소하지 않을 뿐만 아니라, 환자가 팔 움직임의 도움을 받아 몸의 중심을 잡거나 바닥에 "접합된" 다리를 움직이려고 하기 때문에 더욱 활발해집니다.) 따라서 이 증후군을 "하체 파킨슨증"이라고 합니다. 그러나 이는 사실이 아니라 가성 파킨슨증입니다. 근위축증은 주요 증상인 운동 저하, 경직, 안정 시 떨림 없이 발생하기 때문입니다. 근위축증에서는 걸음 길이가 현저히 감소함에도 불구하고 파킨슨증과 달리 지지 면적이 감소하지 않고 오히려 증가하며, 몸은 앞으로 기울어지지 않고 곧게 유지됩니다. 또한, 파킨슨병과는 달리 발의 외회전이 자주 관찰되어 환자의 안정성을 높이는 데 도움이 됩니다. 동시에, 기립성 저작 장애(dysbasia)에서는 전진, 후진, 그리고 다짐 걸음(mincing step)이 훨씬 덜 흔합니다. 파킨슨병 환자와 달리, 기립성 저작 장애 환자는 앉거나 누운 자세에서 빠른 걸음을 흉내 낼 수 있습니다.

전두엽 및 피질하 기저부 이상증에서 보행 시작 장애 및 동결의 기전은 아직 명확하지 않습니다. DE Denny-Brown(1946)은 보행 시작 장애가 원시적인 "움켜쥐기" 발 반사의 억제 해제로 인해 발생한다고 믿었습니다. 현대 신경생리학적 자료에 따르면, 이러한 장애는 전두엽-선조체 고리에서 뇌간-척수 운동 기전에 대한 하행 촉진 영향의 제거와 각교핵의 기능 장애로 인한 운동 행위의 비자동화로 간주할 수 있습니다. 결정적인 역할을 하는 것은 체간 운동 조절 장애입니다.

피질하 기저부 이상은 중뇌의 "전략적" 영역, 담창구 또는 조가비핵(운동 기능과 관련됨)을 침범하는 다발성 또는 단일 피질하 뇌졸중, 대뇌반구 백질의 광범위한 손상, 신경퇴행성 질환(진행성 핵상 마비, 다계통 위축 등), 저산소성 뇌병증, 정상 혈압 수두증, 탈수초성 질환과 함께 발생할 수 있습니다. 중뇌와 다리교각핵(pedunculopontine nucleus) 투사부에서 뇌교 경계에 발생하는 작은 경색은 피질하 기저부 이상과 피질하 실조증의 징후가 복합적으로 나타나는 복합 질환을 유발할 수 있습니다.

전두엽 기저이상은 전두엽 내측 부분의 양측 병변, 특히 전대뇌동맥 혈전증, 종양, 경막하 혈종, 전두엽의 퇴행성 병변(예: 전두측두형 치매)으로 인한 뇌경색에서 발생할 수 있습니다. 보행 장애의 초기 발생은 알츠하이머병보다 혈관성 치매에서 더 전형적입니다. 그럼에도 불구하고 알츠하이머병의 진행 단계에서는 상당수의 환자에서 전두엽 기저이상이 발견됩니다. 일반적으로 전두엽 기저이상은 국소성 뇌 손상보다는 미만성 또는 다초점성 뇌 손상과 함께 발생하는 경우가 가장 흔하며, 이는 전두엽, 기저핵, 소뇌, 뇌간 구조를 결합하는 보행 조절 시스템의 중복으로 설명됩니다.

순환장애성 뇌병증 환자의 보행 및 균형 변화의 임상적 특징을 MRI 데이터와 비교한 결과, 보행 장애는 대뇌 반구 앞쪽 부분의 손상(전두엽 백질변성 정도, 전각 확장 정도)에 더 크게 의존하는 반면, 균형 장애는 대뇌 반구 뒤쪽 부분의 백질변성 정도에 더 크게 의존하는 것으로 나타났습니다. 뇌 뒤쪽 부분의 손상은 시상의 복외측핵 앞쪽에서 추가 운동 피질로 이어지는 운동환 섬유뿐만 아니라, 소뇌, 척추시상계, 전정계에서 구심성 신호를 받아 전운동 피질로 투사하는 복외측핵 뒤쪽 부분의 수많은 섬유에도 영향을 미칠 수 있습니다.

보행 장애는 종종 치매 발병에 앞서 나타나며, 특히 전두엽과 두정엽의 심부에서 피질하 백질의 변화가 더 두드러지고 환자가 더 빨리 장애를 겪게 됩니다.

어떤 경우에는 면밀한 검사로도 비교적 고립된 보행 장애("특발성" 전두엽 이형성증)의 명확한 원인을 찾지 못합니다. 그러나 이러한 환자를 후속 관찰하면 일반적으로 특정 신경퇴행성 질환을 진단할 수 있습니다. 예를 들어, A. Achiron 등(1993)이 기술한 "원발성 진행성 동결 보행(primary progressive freezing gait)"은 보행 시작 및 동결 장애가 주된 증상으로 나타났고, 다른 증상은 없었으며, 레보도파 약물은 효과가 없었고, 신경영상 검사에서도 이상 소견이 발견되지 않았습니다. 이는 저음성증과 소문자증을 포함하는 "보행 동결을 동반한 순수 무동작(pure akinesia with freezing of gait)"이라는 더 광범위한 임상 증후군의 일부로 밝혀졌습니다. 병태형학적 검사 결과, 이 증후군은 대부분의 경우 진행성 핵상 마비의 한 형태인 것으로 나타났습니다.

전두엽 무정체증

전두엽성 실조증에서는 균형 장애가 우세합니다. 동시에, 전두엽성 실조증에서는 자세 및 운동 시너지 모두 심각하게 손상됩니다. 전두엽성 실조증 환자는 일어서려고 할 때 체중을 다리로 옮기지 못하고, 다리로 바닥을 미는 데 어려움을 겪으며, 도움을 받아 일어서려고 해도 역추진으로 인해 뒤로 넘어집니다. 걸으려고 할 때 다리가 꼬이거나 너무 넓게 벌어져 몸을 지탱하지 못합니다. 경미한 경우에는 환자가 몸통을 제어하고, 몸통과 다리의 움직임을 조율하고, 걷는 동안 신체 중심을 효과적으로 이동시키고 균형을 유지할 수 없기 때문에 걸음걸이가 부자연스럽고 기이해집니다. 많은 환자가 걷기 시작에 심각한 장애를 보이지만, 때로는 장애가 없는 경우도 있습니다. 돌릴 때 다리 중 하나는 움직이고 다른 하나는 움직이지 않아 다리가 꼬이는 경우가 있는데, 이는 넘어짐으로 이어질 수 있습니다. 심각한 경우, 몸통의 위치가 잘못되어 환자는 걷거나 서 있을 수 없을 뿐만 아니라, 지지대 없이 앉거나 침대에서 자세를 바꿀 수도 없습니다.

마비, 감각 장애, 추체외로계 질환은 이러한 보행 및 균형 장애를 설명할 만큼 나타나지 않거나 발현되지 않습니다. 추가 증상으로는 힘줄 반사의 비대칭적 활성화, 가성구증후군, 중등도 운동저하증, 전두엽 징후, 반향동작, 운동성 보전, 요실금이 있습니다. 모든 환자는 전두엽-피질하 유형의 현저한 인지 결함을 보이며, 종종 치매 수준에 이르며, 이는 보행 장애를 악화시킬 수 있습니다. 이 증후군의 원인은 중증 수두증, 다발성 빈혈 경색, 대뇌반구 백질의 미만성 손상(순환장애성 뇌병증의 경우), 전두엽의 허혈성 또는 출혈성 병소, 종양, 전두엽 농양, 전두엽을 침범하는 신경퇴행성 질환일 수 있습니다.

전두엽 실조증은 때때로 소뇌 운동실조증으로 오인되지만, 소뇌 병변은 걸을 때 다리를 꼬거나, 뒤로 돌진하거나, 자세 시너지가 부족하거나 효과적이지 않거나, 앞으로 나아가려는 기이한 시도, 발을 살짝 끌며 걷는 등의 특징을 보이지 않습니다. 전두엽 실조증과 전두엽 실조증의 차이는 주로 자세 장애의 비율에 의해 결정됩니다. 더욱이, 많은 실조증 환자들은 명령에 따라 상징적인 동작을 수행하는 능력이 불균형적으로 저하됩니다(예: 눕거나 앉은 자세에서 다리로 "자전거"를 돌리거나 원이나 다른 도형을 묘사하거나, 권투 선수나 수영 선수의 자세를 취하거나, 공을 차는 흉내를 내거나, 담배꽁초를 으깨는 것). 이러한 결함을 인지하지 못하거나 이를 교정하려는 시도를 하지 않는 경우가 많으며, 이는 운동 장애의 실행증적 특성을 시사할 수 있습니다. 이러한 차이점은 전두엽 실조증이 피질-피질하 운동환과 뇌간 구조, 특히 각교핵과의 연결 손상뿐만 아니라, 피드백 감각 구심성 없이는 불가능한 복잡한 운동의 실행을 조절하는 두정엽-전두엽환의 기능 장애와도 연관되어 있다는 사실로 설명할 수 있습니다. 자세, 축 운동, 다리 운동을 제어하는 상두정엽 후부와 전운동피질 사이의 연결이 끊어지면 팔에 실조증이 없더라도 체간 운동과 보행에 실조증적 결함이 발생할 수 있습니다. 어떤 경우에는 전두엽 실조증이 전두엽 기저핵이나 기저핵 및 뇌간 구조와의 연결에 더 광범위한 손상을 동반하여 진행되어 전두엽 실조증이 발생합니다.

"보행실조증"

앉거나 누운 자세에서 보행 능력의 손상과 다리 운동 능력의 보존 사이의 현저한 분리, 그리고 인지 장애와의 연관성은 고차원 보행 장애를 "보행 실행증"으로 분류하는 데 필수적인 요소였습니다. 그러나 널리 받아들여진 이 개념은 심각한 반론에 부딪힙니다. "보행 실행증" 환자의 압도적 다수에서 고전적인 신경심리학적 검사는 일반적으로 사지 실행증을 나타내지 않습니다. 보행은 기능적 구성 측면에서 학습 과정에서 습득되는 자발적이고 개별화된 운동 기술과 상당히 다르며, 사지 실행증은 대개 이러한 운동 기술의 붕괴와 관련이 있습니다. 피질 수준에서 프로그램이 형성되는 이러한 행동과 달리, 보행은 척수에 의해 생성되고 뇌간 구조에 의해 수정되는 일련의 반복적이고 비교적 기본적인 움직임을 나타내는 보다 자동화된 운동 행위입니다. 따라서 고차원 보행 장애는 특정 운동 프로그램의 고장보다는 하행 촉진 요인의 결핍으로 인한 불충분한 활성화와 관련이 있습니다. 이러한 점에서, 현상학적으로 매우 다르고 보행 조절의 상위(피질-피질하) 수준의 다양한 연결 손상과 관련이 있을 수 있는 고차원 보행 장애 전체를 지칭하기 위해 "보행 실행증"이라는 용어를 사용하는 것은 타당하지 않아 보입니다. 감각 구심성 감각을 이용하여 움직임을 조절하는 기능을 하는 두정엽-전두엽 영역 손상과 관련된 보행 장애는 실제 실행증에 가깝습니다. 이러한 구조의 손상은 사지 실행증 발생에 결정적인 역할을 합니다.

심인성 이형성증

심인성 저작근 이상(dysbasia) - 히스테리 환자에서 관찰되는 특이하고 기이한 보행 변화. 환자는 지그재그로 걷거나, 링크에서 스케이트를 타는 사람처럼 미끄러지듯 움직이거나, 땋은 머리처럼 다리를 꼬거나, 다리를 쭉 뻗고 벌리거나(부자연스러운 걸음걸이) 반쯤 구부린 채 움직이거나, 걸을 때 상체를 앞으로 숙이거나(캄프토카르미아) 뒤로 기대기도 합니다. 일부 환자는 걸을 때 몸을 흔들거나 떨리는 것처럼 보이기도 합니다. 이러한 보행은 자세 안정성 및 협응력 장애("곡예 보행")보다 좋은 운동 조절 능력을 보일 가능성이 더 높습니다. 때로는 파킨슨병을 모방하는 현저한 둔화와 경직 현상이 관찰되기도 합니다.

심인성 기저부전(dysbasia)을 인지하는 것은 매우 어려울 수 있습니다. 히스테리성 장애의 일부 변종(예: 무정위-무정위)은 외형적으로 정면 보행 장애와 유사하고, 다른 변종은 근긴장이상 보행, 또 다른 변종은 편마비 또는 부마비 보행과 유사합니다. 모든 경우에서 일관성의 불일치가 특징적이며, 기질적 증후군에서 관찰되는 변화와도 일치하지 않습니다(예: 환자는 편마비를 흉내 내며 환측 다리로 절뚝거리거나, 팔을 움직여 균형을 유지하려고 하지만 발을 넓게 벌리지 않는 경우). 과제가 변경될 때(예: 뒤로 걷거나 옆으로 걷을 때) 보행 장애의 양상이 갑자기 변할 수 있습니다. 환자가 관찰당하고 있다고 생각하거나 주의가 산만해졌을 때 보행이 갑자기 호전될 수 있습니다. 때때로 환자는 시범적으로 넘어지기도 하지만(보통 의사 쪽으로 또는 의사에게서 멀어지는 방향으로), 심각한 부상을 입지는 않습니다. 심인성 언어 장애는 증상의 심각도와 일상 활동 제한의 정도 사이에 불일치가 있는 것이 특징이며, 위약의 영향으로 갑자기 호전되는 경우도 있습니다.

동시에, 심인성 발성 장애의 진단은 매우 신중하게 내려져야 합니다. 근긴장이상, 발작성 운동이상증, 전두엽 실조증, 지연성 운동이상증, 전두엽 간질, 발작성 운동실조증의 일부 사례는 심인성 질환과 유사할 수 있습니다. 감별 진단을 내릴 때는 다른 히스테리 증상(예: 선택적 무능력, 점진적인 쇠약, 정중선을 따라 경계를 이루는 감수성 장애의 특징적인 분포, 협응 검사의 총체적 오류, 특이한 발성 장애 등)의 존재, 그리고 심리적 요인과의 불안정성 및 연관성, 과시적 성격, 이익 추구적 태도의 존재 여부에 주의를 기울여야 합니다.

다른 정신 질환에서도 보행의 변화가 관찰됩니다. 우울증에서는 보폭이 짧아지는 느리고 단조로운 걸음걸이가 관찰됩니다. 아스타소바소포비아(astasobasophobia)에서는 환자가 손으로 균형을 잡으려고 하거나, 짧은 보폭으로 걷거나, 벽을 잡거나, 목발에 기대려고 합니다. 공포성 자세성 어지럼증에서는 객관적 검사 시 주관적인 불안정감과 양호한 자세 조절 사이의 분리가 나타나며, 특정 상황(다리를 건널 때, 빈 방에 들어갈 때, 상점에 있을 때 등)에서 보행이 갑자기 악화될 수 있습니다.