어린이 패혈증

현재까지 소아 패혈증은 소아 환자의 병원 사망의 주요 원인으로 남아 있습니다.

지난 10년 동안 소아 패혈증의 정의는 성인과 마찬가지로 SIRS의 임계 역치를 다르게 적용해 왔습니다. 한편, 중증 패혈증을 앓는 소아 환자 중 동반 질환(면역 질환 포함)을 가진 소아의 비율이 성인보다 높은 것으로 알려져 있습니다.

현재 패혈증은 감염(박테리아, 바이러스, 진균 또는 리케차 감염)이 의심되거나 입증된 전신 염증 반응으로 이해됩니다.

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중증 패혈증은 1세 미만 영유아 사망 원인 중 네 번째로 높은 수치이며, 1세에서 14세 사이 영유아 사망 원인 중 두 번째로 높은 수치입니다. 1995년 미국에서는 4만 2천 건 이상의 세균성 또는 진균성 소아 패혈증 사례가 보고되었으며, 사망률은 10.3%(약 4,300명, 전체 영유아 사망률의 7%)였습니다. 미국에서 소아 패혈증 치료 비용은 연간 19억 7천만 달러입니다.

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패혈증의 분류

전신성 염증 반응 증후군 - 다음 4가지 기준 중 최소 2가지가 나타나는데, 이 중 하나는 비정상적인 체온이나 백혈구 수치여야 합니다.

1. 중앙 온도 >38.5 °C 또는 <36.0 °C,
2. 1세 미만 어린이의 경우, 외부 및 통증 자극이 없고 장기간 약물을 복용하지 않은 경우 평균 심박수가 연령 기준에서 2제곱 편차를 초과하는 경우로 정의되는 빈맥 - 1세 미만 어린이의 경우, 외부 미주신경 자극이 없고 베타 차단제를 사용하거나 선천적 심장 결함이 있는 경우 평균 심박수가 연령 기준의 10번째 백분위수 미만인 경우로 정의되는 서맥
3. 연령 기준에서 2제곱 편차를 초과하는 평균 호흡수 또는 전신 마취 또는 신경근 질환과 관련되지 않은 급성 질환에서 기계적 환기가 필요한 경우
4. 백혈구 수가 연령 기준보다 많거나 적거나(화학요법으로 인한 이차성 백혈구 감소증이 아님) 미성숙 호중구가 10% 이상인 경우입니다.

감염 - 병원성 미생물 또는 감염 가능성이 높은 임상 증후군에 의한 것으로 추정되거나 입증된 감염(세균 배양, 조직학적 감염 확진, 또는 PCR 양성). 감염의 증거에는 영상 또는 실험실 검사에서 양성 소견이나 임상적 설명(무균 체액 및 체강 내 백혈구, 점상 또는 자반성 발진, 급성 자반, 방사선 사진상 폐 침윤, 장 천공)이 포함됩니다.

패혈증 - 감염이 의심되거나 입증된 경우 또는 감염으로 인해 발생하는 SIRS.

중증 패혈증은 패혈증에 다음 중 하나가 더해진 경우입니다: 심혈관 기관 기능 장애 또는 급성 호흡 곤란 증후군, 또는 다른 기관 및 시스템(호흡기, 신장, 신경계, 혈액계, 간담계)의 두 가지 이상의 기능 장애.

패혈성 쇼크 - 패혈증과 심혈관 기관 기능 장애.

소아 패혈증의 정의 및 분류는 소아의 중증 패혈증에서 재조합 인간 활성화 단백질 C의 ENHANCE 임상 시험에서 사용된 SIRS 기준을 기반으로 했습니다.전문가들은 소아의 경우 빈맥과 빈호흡이 많은 병리학적 과정의 비특이적 증상이라는 점을 고려했습니다.이와 관련하여 성인과 소아 간 SIRS 정의의 주요 차이점은 체온 변화 또는 백혈구 수 변화가 소아의 SIRS를 진단하는 데 필요하다는 것입니다(소아의 SIRS는 호흡곤란과 빈맥만으로 진단할 수 없습니다).또한 일부 기준은 소아의 나이를 고려하여 수정해야 합니다.특히 신생아와 영아의 경우 심박수가 SIRS의 징후일 수 있는 반면, 나이가 많은 소아의 경우 드문 심박수는 말기 상태의 징후입니다.저체온증(체온이 36°C 미만)은 특히 영아의 경우 심각한 감염을 나타낼 수도 있습니다.

38.5°C 이상의 체온은 특이도를 높이고 중환자 치료의 특성에 영향을 미칩니다. 측두 또는 겨드랑이 부위를 통해 발가락에서 측정한 체온은 충분히 정확하다고 할 수 없습니다. 중심 체온은 직장, 방광 또는 중심 카테터(폐동맥)를 통해 측정해야 합니다.

성인과 소아에서 패혈성 쇼크의 진단 기준은 상당히 다릅니다. 소아과에서는 쇼크를 빈맥(저체온증에서는 나타나지 않을 수 있음)과 함께 관류 감소 증상(말초 맥박이 중심 맥박에 비해 약함, 맥박 충만 변화, 모세혈관 충만 시간이 2초 이상으로 증가, 사지가 차갑고 대리석처럼 보임, 이뇨 감소)으로 정의합니다. 소아의 경우 동맥성 저혈압은 쇼크의 후기 징후이며, 순환계 대상 부전의 징후입니다. 즉, 소아의 쇼크는 동맥성 저혈압이 발생하기 훨씬 전에 발생할 수 있습니다.

위의 사항들에 대한 증거 기반이 없으므로, 제공된 정보는 전문가 의견과 의학 문헌 데이터를 기반으로 합니다.

SIRS와 장기 부전의 임상적 차이는 아동의 성장에 따라 발생하는 생리적 변화에 크게 좌우되므로, 환자의 연령 특성을 고려해야 합니다. 따라서 아동의 패혈증 정의는 생물학적 연령, 실제 연령, 그리고 검사실 검사 결과에 따라 달라집니다. 패혈증 경과의 특성을 고려하여, 임상적, 생리학적으로 유의미한 6개 연령군과 SIRS 징후의 진단 역치를 제시합니다.

중증 패혈증의 정의와 관련된 어린이의 연령대

신생아	생후 0~7일
신생아	1주일~1개월
아기들	1개월 - 1년
미취학 아동	2~5년
학생들	6~12세
십대들	13-18세

이 연령대는 침습적 감염 위험 가능성, 연령 특이성, 항생제 치료, 그리고 연령에 따른 심폐기능 변화 등의 특징을 고려하여 선정되었습니다. 연령 구분의 중요한 특징은 신생아를 생후 7일까지의 그룹과 생후 7일부터 1개월까지의 그룹으로 구분하는 것입니다.

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중증 패혈증이 있는 소아의 장기 기능 장애에 대한 진단 기준

심혈관 기능 장애 - 2시간 동안 40ml/kg의 정맥 수액을 투여했음에도 불구하고 동맥 저혈압(수축기 혈압이 연령별 정상치에서 2제곱 편차만큼 감소)이 있거나, 혈압을 정상 범위 내로 유지하기 위해 혈관수축제(도파민이나 도부타민을 분당 5mcg/kg 이상 또는 에피네프린이나 노르에피네프린의 임의 복용량)가 필요하거나, 다음 5가지 증상 중 2가지가 나타나는 경우:

1. 대사성 산증(염기 결핍 5mmol/l 이상),
2. 4mmol/l 이상의 젖산혈증,
3. 소변량 감소(신생아의 경우 시간당 1ml/kg 미만, 이뇨량 <0.5ml/kg/시간)
4. 모세관 충전 시간을 5초 이상 연장
5. 피부-직장 온도차가 3°C를 초과합니다.

청색증 선천성 심장병이나 관련 폐 병리가 없는 상태에서 호흡 기능 장애 paO2/FiO2 <300, 또는 paCO2 >60 mmHg, 또는 정상 paCO2보다 20 mmHg 높음, 또는 SaO2 >92%를 유지하기 위해 FiO2 >0.5가 필요함, 또는 기계적 환기가 필요함.

신경학적 기능 장애 글래스고우 혼수척도 점수가 11점 미만이거나 글래스고우 혼수척도 점수가 3점 감소하는 정신 상태의 급성 변화.

혈액학적 기능 장애 - 혈소판 수치 <80x10 ⁹ /l 또는 지난 3일 동안 최고 수치의 50% 감소(만성 혈액종양 환자의 경우).

신장 기능 장애 - 혈장 크레아티닌 수치가 연령 기준치보다 2배 높거나 기준치보다 2배 증가했습니다.

간 기능 장애:

• 총 빌리루빈 농도 >68.4 μmol/l(신생아 제외),
• ALT 활성도는 연령 기준보다 2배 높습니다.

패혈증의 미생물학적 진단은 감염원과 말초혈액 검사를 포함합니다. 동일한 병원성 미생물이 두 부위 모두에서 분리되면, 그 병원성 미생물의 병인학적 역할이 입증된 것으로 간주됩니다. 감염원과 말초혈액에서 서로 다른 병원체가 분리되면, 각 병원체의 병인학적 중요성을 평가해야 합니다. 균혈증(전신 혈류에 미생물이 존재하는 것)은 패혈증의 병인학적 징후가 아니라는 점을 기억해야 합니다. 임상적 및 검사실 검사에서 SIRS가 확인되지 않은 미생물이 검출된 경우, 패혈증이 아닌 일과성 균혈증으로 간주해야 합니다.

전형적인 병원성 미생물(황색포도상구균, 폐렴간균, 녹농균, 진균)을 분리할 경우, 양성 결과 한 번만으로도 진단을 확정하기에 충분합니다. 피부 부생균을 분리할 경우, 진정한 균혈증을 확인하기 위해 두 번의 혈액 배양이 필요합니다.

일부 전문가들은 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크를 동반한 소아 환자의 조기 적극적인 치료를 통해 향후 5년간 사망률을 25% 감소시킬 것을 권고합니다. 소아 패혈증에 대한 포괄적인 집중 치료에는 (외과 전문의와의 협력을 통한) 감염원 관리, 적절한 항균 치료, 다성분 병용 집중 치료, 그리고 관련 장기 기능 장애 예방이 포함되어야 합니다.

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소아 패혈증 치료

항균 치료

패혈증 중환자 치료에서 가장 중요한 요소는 항생제입니다. 패혈증에 대한 조기 경험적 항생제 치료는 사망률과 합병증 발생 빈도를 줄이는 데 도움이 되기 때문입니다. 따라서 패혈증에 대한 항생제는 병리학적 진단을 내리는 즉시, 그리고 세균학적 검사 결과를 받기 전에 처방되어야 합니다. 세균학적 검사 결과를 받은 후에는 분리된 미생물총의 민감도를 고려하여 항생제 치료 요법을 변경할 수 있습니다.

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소아 패혈증 치료를 위한 항생제 투여량(단일)

페니실린

아목시실린/클라불란산	아목시실린 30mg/kg 1일 2회	아목시실린 30-40mg/kg 1일 3회
암피실린	50mg/kg 3회/일	50mg/kg 1일 4회
옥사실린	50mg/kg 3회/일	50mg/kg 1일 4회
티카실린/클라불란산	80mg/kg 1일 2회	80mg/kg 3회/일

항녹농균 활성이 없는 I-III 세대 세파졸린

세파잘린	20mg/kg 1일 2~3회	30mg/kg 1일 3회
세포탁심	50mg/kg 3회/일	30-50mg/kg 1일 3회
세프트리아손	50mg/kg 1일 1회	50-75mg/kg 1일 1회
세푸록심	50mg/kg 3회/일	50mg/kg 3회/일
항녹농균 활성을 지닌 I-III 세대 세파졸린
세페핌	30mg/kg 1일 3회	30mg/kg 1일 3회
세포페라존	30mg/kg 1일 2회	30mg/kg 1일 3회
세프타지딤	50mg/kg 1일 2~3회	50mg/kg 3회/일
세포페라존/술박탐	세포페라존 20mg/kg 1일 2회	세포페라존 20mg/kg 1일 2회

카바페넴

메로페넴	20mg/kg 3회/일	20mg/kg 3회/일
이미페넴/실라스타틴	| 15mg/kg 1일 4회 |	15mg/kg 1일 4회

아미노글리코사이드

아미카신	7.5-10mg/kg 1일 1회	10-15mg/kg 1일 1회
젠타마이신	2-4mg/kg 1일 2회	4mg/kg 1일 2회
네틸마이신	4-6mg/kg 1일 1회	5-7mg/kg 1일 1회

플루오로퀴놀론

시프로플록사신

해당 없음

5-10mg/kg 1일 2회

항혐기성 활성을 가진 약물

메트로니다졸

3.5mg/kg 1일 2회

7.5mg/kg 1일 2회

항포도상구균 활성을 가진 약물

반코마이신	20mg/kg 1일 2회	20-30mg/kg 1일 2회
리네졸리드	10mg/kg 1일 2회	10mg/kg 1일 2회
리팜피신	5mg/kg 1일 2회	5mg/kg 1일 2회
푸시딘	20mg/kg 3회/일	20mg/kg 3회/일

항진균 활성을 가진 약물

암포테리신 B	0.25-1mg/kg 1일 1회	0.25-1mg/kg 1일 1회
보리코나졸	데이터 없음	첫날 8mg/kg 2회, 그 후 4mcg 2회/일
카스포푼긴	50mg/m2 1회/일	50mg/m2 1회/일
플루코나졸	10-15mg/kg 1일 1회	10-15mg/kg 1일 1회

적절한 미생물학적 혈액 검사를 실시하려면 다음 규칙을 준수해야 합니다.

• 검사용 혈액은 항생제 처방 전에 채취해야 합니다. 이미 항균제를 투여 중인 경우, 약물 투여 전에 혈액을 채취해야 합니다. 열이 최고조에 달했을 때 혈액을 채취한다고 해서 검사의 민감도가 높아지는 것은 아닙니다.
• 검사를 위한 혈액은 말초정맥에서 채취해야 합니다.
• 카테터 관련 패혈증이 의심되는 경우에만 미생물학적 검사를 위해 정맥 카테터에서 혈액을 채취해야 합니다. 이 경우, 손상되지 않은 말초정맥과 의심되는 카테터에서 채취한 혈액에 대한 정량적 세균학적 검사를 동시에 수행해야 합니다. 두 검체 모두에서 동일한 미생물이 분리되고 카테터와 정맥 검체의 세균 수 정량비가 5 이상인 경우, 카테터가 패혈증의 원인일 가능성이 높으므로 카테터를 제거해야 합니다.

말초정맥 천자 부위의 피부를 조심스럽게 준비하고, 배지를 담은 병 뚜껑을 닫고, 어댑터가 있는 상용 혈액 수집 시스템을 사용하면 샘플 오염도를 3% 이하로 줄일 수 있습니다.

치료 초기 단계에서 이미 항균제를 경험적으로 선택했다는 것은, 다양한 감수성을 가진 잠재적 병원균의 광범위한 목록을 고려하여, 충분히 넓은 활성 스펙트럼을 가진 항생제의 사용을 결정하며, 때로는 병용 투여하기도 합니다. 원발 병변이 복강과 구인두에 국한된 경우, 감염 과정에 혐기성 미생물이 관여할 가능성도 의심해야 합니다. 패혈증에 대한 초기 경험적 치료 프로그램을 결정하는 또 다른 요인은 질병의 중증도입니다. MOF를 동반한 중증 패혈증은 사망률과 말기 패혈성 쇼크가 더 높으므로, 중증 패혈증 소아에게는 치료 초기 단계에서 최대 항균 요법을 시행해야 합니다. 적절한 항균 요법을 조기에 사용하면 사망 위험이 감소하기 때문에, 항생제의 효과 요인이 비용보다 더 중요합니다.

또한, 패혈증에 대한 초기 항균 요법의 합리적인 선택은 감염원(감염점)의 국소화뿐만 아니라 감염 발생 조건(지역사회 감염 또는 병원 내 감염)에도 달려 있습니다. 모든 잠재적 병원균을 포괄하는 것뿐만 아니라, 다제내성 병원균(소위 문제 미생물)이 감염 과정에 참여할 가능성도 고려해야 합니다. 여기에는 그람 양성균(메티실린 내성 포도상구균, 페니실린 내성 폐렴구균, 다제내성 장구균)과 그람 음성균(클라스토마 뉴모니아, 대장균, 세라티아 마르세센스, 녹농균, 스테노트로포모나스 말토필리아, 아시네토박터 속)이 많이 포함됩니다. 이와 관련하여, 중증 병원성 패혈증에 대한 경험적 치료의 최적 요법은 그람음성균 "문제" 균주 중 가장 광범위한 활성 스펙트럼과 가장 낮은 내성을 가진 약물인 카바페넴(메로페넴, 이미페넴)을 사용하는 것입니다. 소아에게 이미페넴을 처방할 때는 조제된 용액을 1시간 이내에 사용해야 한다는 점을 명심해야 합니다. 그렇지 않으면 사용할 수 없게 됩니다(즉, 한 병의 약물을 24시간 이내에 환자에게 투여하는 것은 용납되지 않습니다). 또한, 메로페넴은 뇌 조직 침투력이 더 뛰어나 뇌수막염 환자에서 패혈증 치료에 가장 적합한 약물로 사용되는 반면, 이미페넴은 BBB 투과성이 저하되어 실라스타틴 성분의 작용으로 발작을 유발할 수 있습니다.

주요 초점이 알려지지 않은 패혈증에 대한 항균 요법

발생 조건	1차 치료제	대체 약물
지역 사회 환경에서 패혈증이 발생함	아목시실린/클라불란산(술박탐) ± 아미노글리코사이드	시프로플록사신 + 메트로니다졸
	암피실린/술박탐 + 아미노글리코사이드
	세프트리아손 ± 메트로니다졸
	세포탁심 ± 메트로니다졸
MODS가 없는 병원 감염 패혈증	세페핌 ± 메트로니다졸	메로페넴
	세포페라존/술박탐	이미페넴
		세프타지딤 ± 메트로니다졸
		시프로플록사신 + 메트로니다졸
병원에서 패혈증이 발생했으며 MODS가 존재함	메로페넴	세페핌 + 메트로니다졸
	이미페넴	세포페라존/술박탐
		시프로플록사신 ± 메트로니다졸

표시된 치료 요법이 효과적이지 않은 경우, 반코마이신이나 리네졸리드를 추가로 투여하는 것과 전신 항진균제(플루코나졸, 카스포푼긴, 보리코나졸)를 투여하는 것이 좋은지 평가해야 합니다.

혈액이나 주요 감염원에서 병인학적으로 중요한 미생물이 검출되면 감수성을 고려하여 병인치료를 실시할 수 있으며, 이를 통해 치료 효과가 크게 향상됩니다.

패혈증의 이인성 치료에 대한 권장 사항

스트렙토코쿠스 비리단스

폐렴연쇄상구균

엔테로코쿠스 페칼리스

부르콜데나 세파시카

그람 양성 생물
황색포도상구균, 표피포도상구균	옥사실린	아목시실린/클라불란산
	세파졸린	세푸록심
오
황색포도상구균, 표피포도상구균	반코마이신	리팜피신 + 코트리목사졸(시프로플록사신)
	리네졸리드
오피		푸시딘 + 코트리목사졸(시프로플록사신)
암피실린	반코마이신
벤질페니실린	세포탁심
	세프트리아손
세포탁심	암피실린
세프트리아손	벤질페니실린
세페핌	반코마이신
	메로페넴
	이미페넴
암피실린 + 겐타마이신	반코마이신 ± 겐타마이신
	리네졸리드
엔테로코쿠스 패시움	리네졸리드	반코마이신 + 겐타마이신
그람 음성 생물
대장균,	아목시실린/클라불란산	메로페넴
P 미라빌리스	세포탁심	이미페넴
	세프트리아손	세페핌
		시프로플록사신
폐렴간균	메로페넴	아미카신
P vulgaris	이미페넴	세페핌
		세포페라존/술박탐
		세포탁심
		세프트리아손
		시프로플록사신
엔테로박터 속	메로페넴	아미카신
시트로박터 속	이미페넴	세포탁심
세라티아속	세페핌	세프트리아손
		시프로플록사신
아시네토박터 속	메로페넴	암피실린/술박탐
	이미페넴	세프타지딤 + 아미카신
	세포페라존/술박탐	시프로플록사신 + 아미카신
녹농균	메로페넴	세포페라존/술박탐 + 아미카신
	세프타지딤 + 아미카신	시프로플록사신 ± 아미카신
	세페핌 + 아미카신	이미페넴
메로페넴	세프타지딤
시프로플록사신	세포페라존
	코트리목사졸
스테노트로포모나스 말토필리아	코트리목사졸	티카실린/클라불란산
칸디다속	플루코나졸	보리코나졸
	카스포푼긴	암포테리신 B

혐기성 미생물은 모든 형태의 패혈증에서 임상적으로 유의하지는 않지만, 주로 복강(보통 박테로이데스 속)이나 연조직(클로스트리디움 속 등)에 국한된 경우에 유의합니다. 이러한 경우에는 항혐기성 활성을 가진 항균 요법을 처방하는 것이 좋습니다. 보호된 β-락탐계 항생제와 카바페넴계 항생제는 혐기성 미생물에 대해 높은 활성을 나타내며 단독 요법으로 사용할 수 있습니다. 세팔로스포린계 항생제, 아미노글리코사이드계 항생제, 플루오로퀴놀론계 항생제(목시플록사신 제외)는 혐기성 미생물에 대해 임상적으로 유의미한 활성을 나타내지 않으므로 메트로니다졸과 병용해야 합니다.

진균성 패혈증은 사망률이 50%를 넘는 가장 심각한 형태의 질병으로 간주됩니다. 중환자실에서 진균성 패혈증은 대부분 칸디다혈증과 급성 파종성 칸디다증을 의미합니다. 칸디다혈증은 체온이 38°C 이상 상승하거나 다른 SIRS 징후가 있는 혈액 배양에서 칸디다 종의 단일 분리를 의미합니다. 급성 파종성 칸디다증은 칸디다 종의 심부 조직 손상 징후와 함께 나타나는 진균학적 또는 조직학적 징후 또는 정상적으로 무균인 신체의 두 개 이상의 위치에서 칸디다 종이 분리되는 것을 의미합니다.

안타깝게도 현재 진균성 패혈증 치료 옵션은 암포테리신 B, 카스포펀진, 플루코나졸, 그리고 보리코나졸의 네 가지 약물로 제한되어 있습니다. 항진균제를 선택할 때는 칸디다 속(Candida)을 아는 것이 중요합니다. 일부 칸디다(C. glabrata, C. krusei, C. paraAPSilosis)는 아졸계 약물에 내성을 보이는 경우가 많지만, 암포테리신 B와 카스포펀진에는 감수성을 보이는데, 카스포펀진은 대균주에 대한 독성이 훨씬 낮습니다. 또한, 진균 중복감염 예방을 위해 플루코나졸을 부당하게 자주 사용함으로써 아졸계 약물에는 내성을 보이지만 카스포펀진에는 감수성을 보이는 칸디다 알비칸스 균주가 선택되는 경우가 많다는 점을 기억해야 합니다.

항균 요법을 사용한다고 해서 진균 중복감염을 예방하기 위해 항진균제를 동시에 투여해야 하는 것은 아닙니다. 침습성 칸디다증의 일차 예방을 위한 항진균제 사용은 이 합병증 발생 위험이 높은 환자(조산, 면역억제, 반복적인 장 천공)에게만 권장됩니다.

항균 치료 요법을 선택할 때는 간 기능과 신장 기능도 고려해야 합니다. 급성 신부전증에서는 아미노글리코사이드계 약물과 반코마이신은 금기이며, 플루코나졸은 용량 조절이 필요합니다. 또한 신생아의 급성 신부전 및 고빌리루빈혈증에서는 세프트리악손, 메트로니다졸, 암포테리신 B는 사용하지 않습니다.

패혈증에 대한 항균 치료의 적절성 기준:

• 감염의 주요 장기 증상의 긍정적인 역학.
• SIRS의 징후는 없습니다.
• 위장관 기능 정상화.
• 혈액 내 백혈구 수와 백혈구 공식의 정상화.
• 혈액배양 결과가 음성입니다.

세균 감염의 한 가지 징후(발열 또는 백혈구 증가증)만 지속된다고 해서 항생제 치료를 지속해야 한다는 절대적인 지표는 아닙니다. 오한이나 혈액 검사 결과 변화가 없는 단독 아열성 발열(주간 최고 체온이 37.9°C 미만)은 일반적으로 항생제 치료를 지속해야 할 지표가 아니며, 좌골신경통이나 다른 세균 감염 징후 없이 중등도의 백혈구 증가증(9-12x10 ⁹ /L)이 지속되는 경우에도 마찬가지입니다.

5~7일 이내에 적절한 항균 요법에 대한 안정적인 임상적 및 검사실 반응이 나타나지 않을 경우, 합병증이나 다른 부위의 감염 병소를 찾기 위해 추가 검사(초음파, CT, MRI 등)가 필요합니다. 또한, 골수염, 심내막염, 화농성 뇌수막염을 동반한 패혈증의 경우, 해당 장기에서 약물의 유효 농도에 도달하기 어렵기 때문에 더 긴 항균 요법 기간이 필요하다는 점을 기억해야 합니다. 황색포도상구균 감염의 경우, 일반적으로 더 긴 항생제 치료 기간(2~3주)이 권장됩니다.

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패혈증의 주입-수혈 치료

집중 주입 요법은 패혈증의 초기 치료법으로 간주됩니다. 집중 주입 요법의 목표는 순환 혈액량 부족을 보충하고 적절한 조직 관류를 회복하며, 독성 대사산물과 염증 유발 사이토카인의 혈장 농도를 감소시키고, 항상성 장애를 정상화하는 것입니다.

전신 저혈압의 경우, 40ml/kg의 수액을 2시간 동안 정맥 주사해야 합니다. 이후, 필요한 경우 이뇨제 치료를 병행하면서 아동의 연령에 허용되는 최대 일일 수액을 투여해야 합니다.

현재 소아 패혈증에 대한 주입 매체 유형 선택에 대한 명확한 권장 사항은 없습니다. 결정질 용액(균형 염 용액, 등장성 염화나트륨 용액, 5% 포도당 용액)과 콜로이드(알부민, 히드록시에틸 전분 용액)를 모두 사용할 수 있습니다. 결정질 용액은 지혈에 부정적인 영향을 미치지 않고 아나필락토이드 반응을 유발하지 않는 반면, 콜로이드는 순환 누출 증후군의 배경에 대해 혈관상에서 더 오래 순환하며 CCP를 더 크게 증가시킵니다. 일반적으로 소아(특히 신생아)에서 합성 콜로이드 사용 경험은 성인 환자보다 현저히 적습니다. 이와 관련하여 저혈량증이 있는 신생아 및 생후 1년차 소아의 경우, 알부민 용액(10-20ml/kg)과 병용한 결정질이 선택 약물로 간주됩니다. 나이가 많은 소아의 경우, 주입 요법 프로그램의 구성은 성인과 다르지 않으며 저혈량증의 정도, 파종성 내관류혈관내관(DIC)의 존재 여부 및 단계, 말초 부종의 존재 여부, 그리고 혈중 알부민 농도에 따라 달라집니다. 탄산음료나 트로메타몰(트리사민) 용액은 pH 7.25 이상에서는 투여해서는 안 됩니다.

중증 급성 신부전(ARDS)에서 정맥 투여된 알부민은 폐 간질로 침투하여 가스 교환을 악화시킬 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 이러한 이유로 중증 급성 신부전(ARF)에서는 5ml/kg의 알부민 시험 용량을 투여하고 가스 교환을 평가하기 위해 주입을 중단해야 합니다. 30분 이내에 산소화 저하가 없으면 남은 알부민 양을 투여할 수 있습니다. FFP와 동결침전물 수혈은 DIC의 임상적 징후가 있는 경우에만 지시됩니다. 적혈구 수혈의 경우, 소아 패혈증에서의 사용에 대한 명확한 권장 사항은 없습니다. 대부분의 전문가들은 패혈증에서 헤모글로빈 수치를 100g/L로 유지할 것을 권장합니다. FFP와 공여자 적혈구 수혈의 필수 조건은 백혈구 필터 사용인데, 공여자 백혈구는 SIRS와 ARDS의 증상을 악화시키는 데 주요한 역할을 하기 때문입니다.

패혈증의 이노트로픽 및 혈관활성 치료

40ml/kg의 수액을 2시간 동안 정맥 투여하거나 중심 정맥압이 10-12mmHg에 도달한 후에도 혈압이 연령 기준 이하로 유지되면 카테콜아민(도파민, 도부타민, 에피네프린, 노르에피네프린) 주입을 시작해야 합니다. 소아에서는 스완-간츠 카테터와 열희석법을 사용하여 CO를 측정할 수 없으므로 카테콜아민을 선택할 때는 심초음파 데이터를 참고해야 합니다. 좌심실 구출율(LVEF)이 40% 이하로 감소하면 도파민이나 도부타민을 5-10mcg/(kg × 분) 용량으로 주입해야 합니다. 도파민과 도부타민 중 하나를 10mcg/(kg × 분) 용량으로 단독 요법으로 혈역학적으로 안정화되지 않으면 두 약물의 병용 주입이 가능합니다. 정상 좌심실 구출율(40% 이상)에서 전신성 저혈압이 관찰되는 경우, 노르에피네프린 또는 에피네프린(분당 0.02mcg/kg 이상 용량으로 투여 - 허용 가능한 혈압 수치에 도달할 때까지)을 선택 약물로 사용합니다. 좌심실 구출율이 감소하고 도파민과 도부타민 병용 투여(각각 최소 10mcg/(kg × 분) 용량)가 안정적인 혈액 순환을 유지하기에 충분하지 않은 경우, 에피네프린 주입도 권고됩니다.

프랭크-스탈링 법칙은 어린아이에게는 적용되지 않으며, 심박출량 감소를 보상하는 유일한 방법은 심박수를 높이는 것뿐이라는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 이러한 점에서 소아의 빈맥을 치료하는 것은 불가능하며, 심박출량이 낮은 상태에서는 모든 항부정맥제를 금기시합니다.

Nutritional support

패혈증에서 다발성 경화증이 발생하면 대개 과대사가 동반됩니다. 자가포식(자기 세포의 물질을 소모하여 에너지 필요량을 충족하는 것)은 다발성 경화증 증상을 악화시킵니다. 이러한 점에서 적절한 영양 지원은 패혈증에서 항생제 치료와 마찬가지로 중요한 역할을 합니다. 영양 지원 방법은 영양 결핍 및 위장관 기능 장애의 정도에 따라 경구 경장 영양, 튜브 영양, 비경구 영양, 혼합 영양 등 다양한 방법을 선택합니다.

경장 영양은 가능한 한 빨리, 특히 중환자실 입원 후 24~36시간 이내에 시작해야 합니다. 경장 영양의 시작 혼합물로는 반원소 소아 경장 조제분유를 사용해야 하며, 이후 (위장관 기능 정상화를 바탕으로) 표준 조제분유로 전환해야 합니다. 1회 수유량은 3~4ml/kg으로 시작하며, 이후 2~3일 이내에 연령에 맞는 수준으로 단계적으로 증량합니다.

패혈증에서 경구 영양 공급은 경장 영양 공급을 완전히 수행할 수 없을 때 시행되며, 다른 질환과 다르지 않습니다. 단, 급성기에는 해당 연령에 맞는 최소량의 에너지를 공급해야 하며, 안정적인 고대사기에는 최대량의 에너지를 공급해야 한다는 점만 기억하십시오. 패혈증에서 경장 영양 공급과 경장 영양 공급 모두에 글루타민(디펩티벤)을 투여하면 병원 내 사망률과 이환율을 낮추는 데 도움이 된다는 증거가 있습니다.

영양 지원에 대한 금기 사항:

• 불응성 쇼크(분당 0.1mcg/kg 이상의 에피네프린이나 노르에피네프린 주입으로 인한 저혈압).
• 조절되지 않는 동맥 저산소증.
• 비대상성 대사성 산증.
• 교정되지 않은 저혈량증.

활성화 단백질 C

다기관 연구(PROWESS, ENHANCE)에서 얻은 데이터를 기반으로 한 활성화 단백질 C(Zigris)의 출현은 성인 중증 패혈증 치료에 있어 중요한 돌파구가 되었습니다. 한편, 소아에서 활성화 단백질 C의 효능에 대한 연구(RESOLVE)는 본 가이드라인 작성 시점까지 완료되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고, 얻어진 예비 데이터를 바탕으로 MOF를 동반한 중증 패혈증 및 소아 환자에게 Zigris의 투여를 권고할 수 있습니다.

활성화된 단백질 C를 소아에게 사용하는 데에는 급성 호흡 부전이 있거나 패혈증을 배경으로 급성 호흡 부전이 있는 경우가 포함됩니다. 활성화된 단백질 C 투여에 적용되는 심혈관 기능 장애는 2시간 동안 40ml/kg의 체액을 투여했음에도 불구하고 분당 5mcg/kg 이상의 도파민이나 도부타민, 또는 에피네프린/노르에피네프린/페닐에프린을 주입해야 하는 것으로 이해됩니다. 호흡 기능 장애는 패혈증을 배경으로 침습적 기계적 환기가 필요한 것으로 이해됩니다. 활성화된 단백질 C를 사용하는 특별한 특징은 위의 적응증이 나타난 후 처음 24시간 내에 투여한다는 것입니다. ENHANCE 연구에 따르면 장기 기능 장애가 나타난 후 처음 24시간 내에 활성화된 단백질 C 주입을 시작한 환자군의 사망률은 주입을 늦게 시작한 환자군보다 낮았습니다. 이 약물은 24시간 동안 시간당 24mcg/kg의 용량으로 정맥 주사로 투여됩니다.

진단 및 치료적 침습적 중재 중에는 약물 주입을 중단해야 합니다. 응고 인자 모니터링은 출혈 위험이 높은 환자를 파악하는 데 도움이 될 수 있지만, 그 결과가 약물 용량 조절의 근거가 될 수는 없습니다. OPN 및 HD는 활성화된 단백질 C 치료의 금기사항으로 간주되지 않으며, 전신 헤파린 투여 하에 체외 해독법을 시행하는 경우 용량 조절은 권고되지 않습니다.

침습적 시술 중 활성화된 단백질 C 주입 중단 시 권장 조치

"작은" 절차
요골동맥 또는 대퇴동맥의 카테터 삽입	시술 2시간 전에 주입을 중단하고, 출혈이 없으면 시술 직후 주입을 재개하세요.
대퇴정맥 카테터술
기관내 삽관 또는 기관절개관 교체(응급 상황이 아닌 경우)
더욱 침습적인 시술
중심정맥 카테터 또는 Swan-Ganz 카테터 삽입(쇄골하정맥 또는 경정맥)	시술 2시간 전에 주입을 중단하고, 출혈이 없으면 시술 2시간 후에 주입을 재개하세요.
요추 천자
흉부 배액 또는 흉강 천자술 복수 천자술 경피적 배액 신루 술 위내시경(생검 가능) 상처의 수술적 치료(욕창, 감염된 상처, 개방 복강 내 드레싱 교체 등)
"큰" 절차
수술(개복술, 흉부절개술, 상처에 대한 확장된 수술적 치료 등)	시술 2시간 전에 주입을 중단하고, 시술이 완료된 후 12시간 후에 다시 주입을 재개하세요.
경막외 카테터	경막외 카테터 삽입술 동안 drotrecogin alfa(활성화)를 사용하지 마십시오. 또한 카테터 제거 후 12시간 이후에는 약물 주입을 시작하지 마십시오.

ARS 사용 시 금기사항 및 주의사항

금기사항	지침
활성 내부 출혈 최근(3개월 이내) 출혈성 뇌졸중 최근(2개월 이내) 뇌 또는 척수 수술 또는 입원이 필요한 심각한 두부 손상 생명을 위협하는 출혈 위험이 증가된 외상(예: 간 손상, 비장 손상 또는 복잡한 골반 골절) 경막외 카테터를 삽입한 환자 뇌탈출증으로 확진된 뇌내 종양 또는 뇌파괴 환자	시간당 15 U/kg 이상의 용량의 헤파린 국제표준화비율(INR) >3 혈소판 수혈 후 수치가 증가하더라도 혈소판 수 <30,000/ mm3 (미국) 유럽의약품평가원 기준에 따른 금기사항입니다. 최근 위장관 출혈(6주 이내) 최근(3일 이내) 혈전용해 요법 투여 최근(<7일) 경구 항응고제 또는 당단백질 IIb/IIIa 억제제 투여 최근(<7일) 아스피린 >650mg/일 또는 기타 혈소판 억제제 사용 최근(<3개월) 허혈성 뇌졸중 두개내 동정맥 기형 출혈성 소인의 병력 만성 중증 간부전 출혈이 심각한 위험을 초래하거나 출혈이 발생한 위치로 인해 치료하기 특히 어려운 기타 상태

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글루코코르티코이드

최근 자료에 따르면, 패혈성 쇼크에서 고용량의 글루코코르티코이드(특히 메틸프레드니솔론, 베타메타손)를 사용하는 것은 사망률을 감소시키지 않고, 화농성 패혈성 합병증 발생률을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 현재 패혈증 복합 치료에 포함하도록 권장되는 유일한 글루코코르티코이드는 하루 3mg/kg(3-4회 주사) 용량의 히드로코르티손입니다. 이 약물의 적응증은 매우 제한적입니다.

• 카테콜아민 불응성 패혈성 쇼크,
• 부신 기능 부전으로 인한 심각한 패혈증(신생아의 경우 혈장 코르티솔 농도가 55nmol/l 미만, 나이가 많은 어린이의 경우 83nmol/l 미만).

면역글로불린

중증 패혈증에 대한 면역대체요법에서 정맥 면역글로불린을 사용하는 것은 현재 유일하게 입증된 면역교정 방법입니다. 펜타글로빈과 테트라글로불린의 병용 투여를 통해 최상의 결과를 얻었습니다. 이 약물은 3일 동안 5ml/kg으로 투여합니다. 패혈성 쇼크의 경우, 첫날에는 10ml/kg, 다음 날에는 5ml/kg을 투여할 수 있습니다.

항응고제

패혈증 환자에서 혈전색전증 합병증을 예방하기 위해서는 헤파린나트륨(200 U/kg/일)을 투여해야 합니다. 혈소판감소증이 있는 경우 저분자 헤파린을 우선적으로 투여해야 합니다. 위장관 스트레스성 궤양 발생을 예방합니다.

성인 환자와 마찬가지로, 1세 이상의 소아에서도 위십이지장 구역의 스트레스성 궤양 형성을 예방하는 것이 필요합니다. 선택 약물은 양성자 펌프 억제제인 오메프라졸입니다. 중증 패혈증이나 패혈성 쇼크의 경우, 1mg/kg(최대 40mg)의 용량으로 1일 1회 정맥 투여합니다.

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혈당 조절

성인 환자 코호트에서 얻은, 인슐린을 이용한 혈당 조절(혈장 포도당 농도를 4.4~6.1mmol/L로 유지)을 통해 패혈증으로 인한 사망률이 감소한다는 데이터는 어린 소아(그리고 저체중 소아)에게 외삽될 수 없습니다. 그 이유는 체중이 10kg 미만인 소아에게 인슐린을 정확하게 투여하는 데 기술적인 어려움이 있기 때문입니다. 이러한 환자들의 경우, 고혈당이 저혈당으로 악화될 위험이 매우 높습니다.

위의 내용을 바탕으로, 체중이 15kg 이상인 어린이의 경우 혈당 조절(인슐린을 투여하여 혈장 포도당 농도를 4.5~6.1mmol/L 이내로 유지)을 시행하는 것이 좋습니다.

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