어깨 부상 및 질병의 초음파 징후

회전근 개 부상.

위에서 언급했듯이 초음파 검사는 회전근 개 상태를 평가하는 데 매우 민감한 방법입니다. 무엇보다도 외상성 손상을 발견하는 데 중요한 역할을 하는데, 외상성 손상은 형태와 손상 과정의 심각도 모두에서 유의미한 차이를 보입니다. 회전근 개 파열은 완전 파열과 부분 파열, 종파열과 횡파열로 나눌 수 있습니다. 급성 파열은 횡파열 형태를 띠는 반면, 만성 파열은 일반적으로 종파열 형태로 타원형 또는 삼각형 모양을 띱니다. 만성 회전근 개 파열은 관절에 심한 퇴행성-이영양증(아래 충돌 증후군 참조)이 있는 고령층에서 흔히 발생합니다. 이러한 파열은 무증상일 수도 있습니다.

극상근과 극하근의 힘줄이 가장 자주 손상되고, 견갑하근은 덜 자주 손상됩니다. 견갑하근 파열의 경우, 일반적으로 상완이두근 장두 힘줄의 탈구가 관찰됩니다.

회전근 개 파열에는 여러 분류가 있습니다. 파열의 주요 분류는 손상 정도에 따라 부분 파열과 완전 파열로 나누는 것입니다. 완전 파열도 여러 그룹으로 나뉩니다. 첫 번째 분류는 힘줄의 찢어진 끝 사이의 가장 큰 거리를 기준으로 합니다. 작은 파열의 경우 분리가 1cm 미만이며 평균 길이는 1~3cm이고 큰 파열의 경우 3cm 이상, 거대 파열의 경우 5cm 이상입니다. 회전근 개를 구성하는 근육의 힘줄이 관여하는 정도에 따른 분류도 여러 부상 그룹을 구분합니다. 첫 번째 파열 그룹에는 1cm 미만의 모든 부분(체간 내, 관절 내, 관절 외) 또는 완전 파열이 포함됩니다. 두 번째 그룹은 극상근의 완전 파열입니다. 세 번째는 두 개 이상의 근육 힘줄이 완전히 파열된 것입니다. 네 번째는 골관절염을 동반한 거대 파열입니다.

분류는 부상 기간에 대한 정보도 제공합니다. 급성 부상(6주 미만), 아급성 부상(6주에서 6개월), 만성 부상(6개월에서 1년), 그리고 오래된 부상(1년 이상)이 있습니다.

회전근 개 파열의 분류

손상이 발생한 지 얼마나 되었는지에 따라		파열 길이(최대 분리에 따른)		해부학적 위치
격차의 본질	이별이후시간	휴식 유형	갭 너비	여러 떼	길이
매운	6주 이내	작은	1cm 미만	1	부분 또는 전체 1cm 미만
아급성	6주에서 6개월까지	평균	1~3cm	2	극상근의 완전 파열
만성병 환자	6개월에서 1년까지	큰	3~5cm	3	1개 이상의 근육 그룹의 힘줄이 완전히 파열됨
폐기됨	1년 이상	엄청난	5cm 이상	4	골관절염을 동반한 대규모 파열

회전근 개 완전 파열.

극상근 완전 파열의 경우, 종단면 및 횡단면 스캔 모두에서 윤곽의 온전성이 손상됨을 보여줍니다. 극상근 파열 부위에는 불균일하고 흐릿한 윤곽을 가진 저반향 또는 무반향 열구가 관찰됩니다. 손상으로 인해 어깨 관절은 힘줄 틈을 통해 견봉하-삼각근하 점액낭과 직접 연결됩니다. 힘줄 틈을 통해 상완골 피질층이 견봉하-삼각근하 점액낭과 연결되는 것이 완전 파열의 주요 징후입니다.

스캔 시 견봉하-삼각근하 점액낭의 부피 증가가 관찰되고, 삼각근 부착 부위에서 상완골 결절이 노출됩니다. 삼각근의 위축은 두께 감소, 구조적 불균일성, 그리고 윤곽의 불균일성 등의 형태로 점진적으로 진행됩니다. 삼각근 탈장이 형성될 수 있는데, 이는 종양처럼 탄력 있는 형태를 띠며 근육의 긴장에 따라 부피가 감소합니다.

회전근 개 부분 파열.

이러한 파열에서는 회전근 개 건 섬유의 일부만 손상됩니다. 회전근 개 부분 파열에는 관절 내, 관절 외, 그리고 체간 내 등 여러 유형이 있습니다. 그림에 각 유형의 도식적 표현이 나와 있습니다. 극상근 부분 파열의 경우, 회전근 개 부위에 불균일하고 명확한 윤곽을 가진 작은 저음향 또는 무음향 영역이 관찰됩니다. 체간 내 부분 파열이 가장 흔합니다.

이러한 파열은 직교 투사법으로 시각화하는 것이 가장 쉽습니다. 관절외 파열 중 가장 드문 경우는 파열 부위가 삼각근을 향하고 삼각근하-견봉하 점액낭과 연결되는 경우입니다.

관절내 파열의 경우, 파열강이 관절강을 향하고 있어 삼출액은 일반적으로 관찰되지 않습니다. 또 다른 유형의 파열은 소위 견열 파열(avulsion rupture)로, 상완골의 연골층 또는 피질층의 파열이 관찰됩니다.

이 경우, 저에코 영역으로 둘러싸인 고에코 선형 조각이 관찰됩니다. 극상근의 반복적인 손상으로 인해 견봉쇄골관절의 삼각근하 점액낭과 견봉하 점액낭에 삼출액이 관찰됩니다. 강한 근육층이 관절 내 삼출액의 존재를 가릴 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 삼출액의 변동은 삼각근의 뒤쪽 가장자리 또는 액와 측면에서 가장 잘 확인됩니다.

회전근 개 파열에 대한 초음파 기준.

1. 회전근 개 시각화 소실. 이는 회전근 개가 큰 결절에서 찢어져 견봉돌기 아래로 당겨지는 큰 파열에서 관찰됩니다. 이 경우, 삼각근은 상완골두에 인접해 있으며, 삼각근과 상완골두 사이에서 회전근 개로부터 에코 신호가 관찰되지 않습니다.
2. 어깨 윤곽의 불연속성. 회전근 개 파열 부위의 결손 부위가 액체로 채워질 때 발생합니다. 건강한 어깨와 비교했을 때 현저한 비대칭성이 나타납니다.
3. 회전근 개 돌출부에 고에코 영역이 나타납니다. 이 징후는 이전 징후들만큼 신뢰할 만하지는 않습니다. 고에코 영역은 일반적으로 파열 영역이 육아조직으로 대체된 경우에 발생합니다. 이 증상은 반대쪽 어깨와 비교하여 현저한 비대칭성을 보이는 경우에만 회전근 개 파열의 징후로 간주해야 합니다.
4. 회전근 개 부위에 작은 저에코 띠가 관찰되면 극상근 파열을 시사합니다. 이러한 변화는 종종 견봉하 및 삼각근하 점액낭염을 동반합니다.

충돌증후군과 회전근 개 부상.

노인의 회전근 개 파열은 외상으로 인한 것이 아니라 관절과 그 구성 요소의 퇴행성 변화로 인해 발생하는 경우가 많다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 퇴행성 변화의 결과로 돌출성 건염이 발생하여 어깨 회전근이 완전히 퇴행성으로 파열될 수 있습니다. 견봉하 점액낭염뿐만 아니라 삼각근하 점액낭염도 동반될 수 있습니다. 이러한 변화가 가장 잘 나타나는 부위는 극상근, 극하근, 상완골 대결절의 힘줄 기저부입니다. 이러한 모든 변화는 소위 충돌 증후군으로 이어질 수 있습니다. 이 질환은 어깨 관절의 관절낭 주위 조직의 지속적인 퇴행성 변화를 특징으로 하며 다양한 임상 증상을 동반합니다. 심한 통증 증후군과 함께 발생하는 경우가 많으며, 관절 운동 범위 제한 정도가 다양합니다.

충돌 증후군이 발생하는 원인으로는 관절낭의 미세 외상 손상, 회전근 개 파열로 인해 악화된 어깨 관절 외상, 류마티스 관절염, 당뇨병성 관절병과 같은 질병 등이 있습니다.

이 질병에는 3단계가 있으며, 일반적으로 단계가 차례로 이어집니다.

1단계(부종 및 출혈). 운동 후 통증이 발생하며, 야간 통증이 특징적입니다. 대부분 젊은 나이에 발생합니다. 이 단계에서는 "외전궁" 또는 "통증성 외전궁" 증상이 나타나며, 아픈 팔을 외전할 때 외전 각도가 60~120도 이내일 때 통증이 나타납니다. 이는 상완골의 큰결절, 견봉의 앞쪽 바깥쪽 가장자리, 그리고 오훼견봉인대가 충돌하는 것을 나타냅니다. 이 구조물들 사이, 회전근 개 부착 부위에서 회전근 개 손상이 발생합니다.

초음파 검사에서 극상근 힘줄의 비후가 고르지 않고 관절낭 내 고에코의 섬유화 부위가 관찰됩니다. 견갑골 견봉돌기 정점 돌출부, 극상근 힘줄이 상완골 대결절에 부착되는 부위에서 극상근 힘줄의 비후와 견봉하 점액낭염이 관찰됩니다.

2단계(섬유화 및 건염). 어깨 관절에 통증 증상이 나타나고 활동적인 움직임이 완전히 사라집니다. 25세에서 40세 사이에 발생합니다. 어깨 관절의 힘줄-근육 및 인대 복합체에 퇴행성 변화가 발생합니다. 결과적으로 힘줄 장치의 안정화 기능이 저하됩니다.

초음파 검사에서 극상근 건 구조의 불균질성과 여러 개의 작고 고에코성 봉입체가 관찰됩니다. 상완이두근 장두의 두꺼워지고 고르지 않은 윤곽과 단일 점 석회화 및 삼출액이 결절간와에서 관찰됩니다.

3단계(회전근 개 파열). 환자는 수동적인 움직임과 함께 지속적인 통증 구축을 경험하며, 어깨 관절의 거의 완전한 운동 상실을 경험합니다. 40세 이상에서 관찰됩니다. 결과적으로 어깨 관절강의 용적이 크게 감소하고, 관절낭이 경직되고 통증이 발생합니다. 관절 주위 조직과 활막에 유착성 관절낭염이 발생합니다.

이두근 힘줄 파열.

상완이두근 건 파열은 무거운 물건을 들거나 팔꿈치를 굽힌 팔을 급격하게 펼 때 발생합니다. 대부분 40세 이상에서 발생합니다. 파열의 소인으로는 건의 퇴행성 변화가 있습니다. 주요 증상은 날카로운 통증, 손상 시 으스러지는 느낌, 팔을 굽히는 힘 감소입니다. 어깨 윗부분에는 함몰 부위가 나타납니다. 파열된 부위는 원위 방향으로 수축하고 피부 아래로 불룩하게 튀어나옵니다. 상완이두근 건 장두의 상태를 평가하는 것은 회전근 개 파열 가능성을 찾는 데 매우 중요합니다.

부분 파열. 상완이두근 건의 부분 파열에서는 활막에 삼출액이 있고, 건 섬유는 추적 가능하지만, 파열 부위에 불연속성과 마모가 있습니다. 횡단 스캔에서 고에코성 건은 저에코성 테두리로 둘러싸여 있습니다.

완전 파열. 완전 파열의 경우, 상완이두근 힘줄은 시각화되지 않습니다. 초음파 검사에서 파열 부위에 불분명하고 고르지 않은 윤곽을 가진 불균일한 구조의 저에코 영역이 관찰됩니다. 근육 조직의 함몰로 인해 작은 함몰부(홈)가 형성됩니다. 종단 스캔에서 힘줄의 파열된 부분과 수축된 근육을 확인할 수 있습니다. 에너지 매핑 모드에서는 이 부위의 혈류 증가가 관찰됩니다.

일반적으로 외상성 손상의 경우, 실제 병리학적으로 복합적인 문제를 다룹니다. 극상근과 견갑하근 건의 복합 파열 시, 상완이두근 건의 탈구 및 아탈구가 관찰되는 경우가 많습니다. 이러한 경우, 결절간구가 비어 있기 때문에 변위 위치를 찾아야 합니다. 대부분의 경우 상완이두근 건은 견갑하근 쪽으로 전위됩니다.

상완골 골절.

임상적으로 상완골두 골절에서 급성 회전근 개 손상과 회전근 개 손상을 구분하는 것은 매우 어렵습니다. 골절 부위의 초음파 검사에서 골 표면이 고르지 않고 파편화되어 있습니다. 상완골두 골절은 회전근 개 손상과 동반되는 경우가 많습니다. 골절 치유 초기 단계에서 초음파 혈관조영술을 시행하면 대개 현저한 과혈관화를 보입니다. 경우에 따라 초음파 검사에서 누관 경로와 금속판을 이용한 상완골 골유합술 후의 공동을 확인할 수 있습니다.

이두근의 건염과 건막염.

상완이두근 건초염은 충돌 증후군에서 상당히 흔한 병리입니다. 그러나 회전근 개 건염과 동반될 수도 있습니다. 상완이두근 건의 활막에 삼출액이 있고, 건 섬유가 완전히 추적됩니다. 횡단 스캔에서 고에코성 건은 저에코성 테두리로 둘러싸여 있습니다. 만성 건초염에서는 활막이 두꺼워집니다. 초음파 혈관조영술에서는 일반적으로 혈관화 정도가 증가합니다.

회전근 개 건염 및 건염.

어깨 관절의 잦은 멍, 감염, 회전근 개 힘줄의 대사 장애로 인해 건염, 이영양성 석회화, 점액성 변성 등의 병리학적 변화가 나타날 수 있습니다.

건염. 건염은 보통 30세 미만의 젊은 환자에게서 흔히 나타납니다. 초음파 검사에서 불규칙한 모양과 불균일한 윤곽을 가진 저에코 영역이 관찰됩니다. 건은 두꺼워지고 부피가 증가하며, 일반적으로 국소적으로 나타납니다. 환측 건의 두께가 반대측에 비해 2mm 증가하면 건염을 시사할 수 있습니다. 초음파 혈관조영술에서 혈관 신생 증가가 관찰될 수 있으며, 이는 연조직의 충혈을 반영합니다.

석회성 건염. 석회성 건염은 심한 통증으로 나타납니다. 초음파 검사 시 힘줄에 여러 개의 작은 석회화가 관찰됩니다.

점액성 변성. 점액성 변성은 회전근 개 파열의 저에코 소견을 나타내는 기저 원인으로 보이며, 이는 힘줄의 퇴행성 과정이 진행됨에 따라 발생합니다.

초기에는 점액성 변성이 초음파 검사상 작은 저에코성 점 영역으로 나타난 후 점차 확산되는 양상을 보입니다.

염증성 변화, 연령 관련 변화 또는 류마티스 관절염과 같은 전신 질환의 진행으로 인해 힘줄에 퇴행성 과정이 나타나는지 구별하는 것은 매우 어려운 것으로 보입니다.

견봉하-삼각주 활액낭염.

견봉하 점액낭은 어깨 관절에서 가장 큰 점액낭입니다. 일반적으로는 발견되지 않지만, 어깨 관절의 병리학적 변화에 따라 크기가 증가하며, 삼각근 아래 회전근 개 윤곽을 따라 위치합니다.

어깨 관절낭 내 삼출액은 회전근 개 파열, 어깨 관절의 염증성 질환, 활막염, 전이성 병변에서 발생할 수 있습니다. 외상성 또는 출혈성 활액낭염의 경우, 내용물의 에코 구조가 불균일합니다.

활액낭을 덮고 있는 활막이 비대해지면 활액낭 벽의 다양한 종양과 두께의 불균일성을 확인할 수 있습니다.

급성기에는 초음파 혈관조영술에서 혈관 생성이 증가된 것이 관찰됩니다. 이후 점액낭 내부에 석회화가 형성될 수 있습니다.

견갑쇄골관절 파열.

견봉쇄골관절 손상은 극상근 힘줄이 관절 바로 아래를 지나가기 때문에 회전근 개 파열과 유사할 수 있습니다. 환자는 팔을 옆으로 들어 올릴 때 날카로운 통증을 경험합니다. 견봉쇄골관절은 완전 파열과 불완전 파열로 구분됩니다. 한쪽 견봉쇄골 인대가 파열되면 쇄골 견봉 끝의 불완전 탈구가 발생하고, 오훼쇄골 인대가 파열되면 완전 탈구가 발생합니다. 완전 파열의 경우, 쇄골이 위로 돌출되어 피부 아래에서 바깥쪽 끝을 명확하게 느낄 수 있습니다. 어깨를 움직여도 쇄골은 움직이지 않습니다. 불완전 탈구의 경우, 쇄골은 견봉과 연결되어 있어 바깥쪽 끝을 느낄 수 없습니다. 쇄골을 누르면 탈구는 쉽게 사라지지만, 압력이 사라지면 탈구가 재발합니다. 이는 견갑쇄골인대 파열의 확실한 징후로 작용하는 소위 "핵심" 증상입니다.

초음파 검사상 견봉쇄골관절 파열은 반대측에 비해 쇄골과 견갑골의 견봉 사이의 거리가 증가하는 양상으로 나타납니다. 쇄골과 견봉은 정상적으로 같은 높이에 있지만, 파열 시 쇄골이 위쪽으로 이동하여 높이의 경계가 변합니다. 파열 부위에는 저에코 영역이 관찰되며, 혈종과 두꺼워진 인대의 끝부분이 찢어진 것이 관찰됩니다. 견봉하 점액낭 섬유의 파열은 "간헐천" 증상과 함께 나타납니다.

이 관절의 또 다른 가장 전형적인 병리학적 증상은 골관절염입니다. 이 병리학적 증상에서는 활막염으로 인해 관절낭이 늘어나고, 개별적인 파편과 "관절 쥐"가 나타납니다. 골용해는 쇄골 원위부에서 관찰될 수 있습니다. 이러한 변화는 접촉 스포츠 선수와 역도 선수에게서 가장 흔하게 나타납니다. 모든 관심이 어깨 관절에 집중되어 있기 때문에 초음파 검사를 시행하는 전문의들이 이 관절의 병리학적 변화를 놓치는 경우가 매우 많습니다.

전방 관절연골 손상.

견갑상완관절의 관절낭 파열을 동반한 외상성 어깨 관절 손상에서, 전방 관절와순 파열을 특징으로 하는 소위 방카르트 증후군이 관찰됩니다. 견갑상완관절에 삼출액이 있고 관절낭이 늘어남에 따라 볼록 센서를 이용한 초음파 검사를 통해 연골 조직의 파열을 감지할 수 있습니다. 초음파 검사 중 방카르트 파열은 전방 관절와순 윤곽의 완전성 손상과 관절강 내 액체의 출현을 동반하며, 이로 인해 관절낭이 두꺼워지고 부풀어 오릅니다.

후방 관절연골 손상.

손상이 상완와관절의 후방 관절와순에 영향을 미치는 경우, 연골 조직의 파열과 상완골두의 파열된 뼈 조각이 나타나는 것을 힐-삭스 증후군이라고 합니다. 전방 관절와순 파열과 유사하게, 초음파 검사에서도 후방 관절와순 윤곽의 완전성 손상, 액체의 존재, 관절낭의 팽창 및 비후가 관찰됩니다.

류머티스성 관절염.

염증성 류마티스 질환에서 나타나는 퇴행성 변화와 힘줄 파열은 다른 원인에서 발생하는 변화와 초음파 검사상으로 구별할 수 없습니다.

류마티스 관절염은 주로 관절강과 활액낭, 그리고 뼈의 관절면을 침범하며, 미란의 형태로 나타납니다. 미란은 뼈 조직의 작은 결손으로 나타나며, 모양이 불규칙하고 모서리가 날카롭습니다. 삼각근하 활액낭은 대개 액체로 가득 차 있습니다. 이 질환에서는 근위축이 매우 흔하게 관찰됩니다. 근육간 격막은 등에코처럼 변하여 근육군을 구분하기 어렵습니다.

질병의 급성기에는 연조직의 과혈관화가 뚜렷하게 나타나는데, 이는 일반적으로 완화기에는 관찰되지 않습니다.

초음파 혈관조영술을 사용하면 류마티스 관절염 치료에 대한 동적 모니터링을 수행할 수 있습니다.

따라서 초음파 검사는 어깨 관절의 변화를 시각화하는 데 중요한 방법이라고 결론 내릴 수 있습니다.

최신 초음파 기술은 관절의 병리학적 변화를 일차적으로 진단하고 치료 경과를 모니터링하는 데 모두 활용할 수 있게 해 줍니다. 초음파 검사의 간편성과 신뢰성은 다른 기기 검사법보다 초음파 검사가 더 우선적으로 고려되어야 함을 시사합니다.