어깨 관절경 검사

어깨 관절은 인체에서 가장 움직임이 많은 관절입니다. 5개의 관절로 구성되어 있으며, 그중 2개는 생리적(또는 가성) 관절이고 3개는 해부학적 관절입니다.

생리적 관절은 상완하관절과 견갑흉관절이고, 해부학적 관절은 흉쇄관절, 견봉쇄관절, 그리고 견갑상완관절입니다. 어깨 복합체의 정상적인 기능을 위해서는 이 관절들의 정확하고 조화로우며 동시적인 상호작용이 필수적입니다.

어깨 불안정성의 원인은 무엇입니까?

영어: 외상 후 재발성 어깨 탈구의 원인과 발생 메커니즘에 대한 많은 정보가 의학 문헌에 축적되었습니다.그러나 많은 저자는 급성 외상성 어깨 탈구 에서 재발성 불안정성에 이르는 복잡한 사슬에서 자신의 역할과 위치에 대한 평가에 동의하지 않습니다.국내 저자 중에서 가장 근거가 있는 관점은 Yu.M. Sverdlov(1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov(1982), DI Cherkes-Zade et al.(1992)의 관점입니다.그들은 이 질병의 발병 기전에서 주요한 것은 보수적 치료 방법에 반응하지 않는 일차 외상성 탈구의 결과로 근육 균형이 위반된 것이라고 믿습니다.이와 함께 견갑상완 인대가 있는 늘어난 캡슐인 관절 주위 조직의 변화에 일정한 중요성이 부여됩니다.이것은 상완골의 탈구 경로에서 첫 번째 형성입니다. 탈구 발생 여부는 관절와순의 강도와 두부의 압력을 견뎌내는 능력에 달려 있습니다. 연골성 관절와순(견갑골 관절돌기 가장자리에 부착됨)은 어깨 관절의 안정화 시스템에서 중요한 역할을 합니다. Bankart에 따르면, 이 관절와순은 상완골두와 견갑골 관절돌기 사이에 "진공 효과"를 생성하는 흡입 컵 역할을 합니다(이 효과는 관절의 전체 운동 범위에서 상완골두의 회전을 상당히 용이하게 합니다). 관절와순 손상은 어깨 관절의 수평 불안정성을 초래합니다. 국내 정형외과 의사들 사이에서는 이러한 손상이 습관성 어깨 탈구의 병인에 이차적인 역할을 한다는 의견이 형성되었습니다. DI Cherkes-Zade 외. (1992)는 국내 저자 중 최초로 매우 중요한 사실을 지적했습니다. 습관성 어깨 탈구 및 수술 후 재발의 주요 원인은 어깨 관절의 캡슐-인대 장치의 기능 부전으로 인한 어깨 관절 불안정성입니다. 어깨 관절의 불안정성은 일반적으로 어깨 관절의 캡슐-인대 장치의 여러 구성 요소가 손상되어 발생하며, 각 구성 요소는 고유한 안정화 기능을 합니다. 이러한 환자의 경우 손상된 각 구성 요소의 역할을 고려하지 않는 방법으로는 어깨 관절의 상실된 안정성을 회복하는 것이 불가능하다는 것은 명백합니다.

오늘날 JPJon, Scott Lephart(1995)가 제안한 어깨 불안정성 이론은 가장 현대적이고 과학적으로 입증된 이론입니다. 이에 대해 더 자세히 살펴보겠습니다.

따라서 관절낭-인대 구조는 상완골두의 과도한 회전 및 병진 운동에 반응하여 회전근 개와 상완이두근에 반사적인 근수축을 유발하는 구심성 피드백을 제공함으로써 안정성에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 구조의 손상은 급성 외상성 손상뿐 아니라 관절낭-인대 구조의 복합적인 손상으로 인한 점진적인 재발성 어깨 불안정성 발생 시에도 구심성 피드백 기전의 심각한 결함을 초래합니다. 불안정 관절의 정상적인 해부학적 구조를 수술적으로 회복시키면 고유수용성 감각이 회복됩니다.

부상의 메커니즘, 어깨 불안정성의 발생

건강한 어깨라도 외상이 심하면 탈구될 수 있습니다. 그러나 일부 환자의 경우, 과도한 관절낭이나 기타 선천적 이상으로 인해 심각한 외상 없이도 어깨 불안정성이 자연적으로 발생할 수 있습니다.

어깨 관절의 외상성 불안정성이 발생하는 상황을 분석한 수많은 자료는 상완골두의 변위가 상지의 특정 위치에서 발생함을 보여줍니다. 물론 상완골 근위부에 가해지는 직접적인 외상으로도 어깨가 탈구될 수 있지만, 간접적인 힘이 전방 외상성 아탈구 또는 탈구의 가장 흔한 원인입니다. 전방 불안정성은 어깨가 수평면 위로 외전될 때, 즉 외전, 신전, 외회전, 회외의 힘이 결합되는 순간에 발생합니다. 불안정성은 매우 강한 근육 수축이나 발작 으로 인해 발생할 수도 있습니다.

어깨의 급성 외상성 불안정성의 가장 흔한 원인은 손으로 지지대를 잡은 상태에서 넘어지는 것입니다. 손바닥이 바닥에 닿으면 상완골 두의 위쪽 바깥쪽 부분과 견갑골 관절 돌기의 앞쪽 아래 가장자리 사이에 접촉이 발생합니다. 위에서 언급한 영역의 접촉 지점에 받침점이 있는 일종의 지렛대가 생성되고, 이 지점의 먼 쪽에는 지렛대의 긴 팔이 있고, 짧은 팔은 상완골 두의 가장 근위 부분입니다. 이 팔의 길이 비율은 1:20이며, 그 결과 짧은 지렛대 끝에서 주변 조직에 수백 킬로그램에 달하는 압력이 발생하고 뼈 조직은 300kg/cm2의 힘으로 파괴됩니다 ^. 이것이 어깨 탈구의 가장 전형적인 메커니즘이지만 다양한 편차가 가능합니다. 이러한 손상 메커니즘의 특징적인 결과는 주변 조직의 심각한 파괴입니다. 이러한 레버 메커니즘으로 인해 상완골 머리가 견갑골 관절돌기 중심에서 멀어질수록 부상의 심각성이 증가하므로 하부 탈구에는 뼈 골절, 혈관 및 신경 손상이 동반되는 경우가 더 많습니다.

모든 어깨 관절 불안정성 중 가장 높은 빈도를 차지하는 것은 전방 불안정성입니다. 다양한 저자에 따르면, 그 비율은 75-98%입니다.

어깨 후방 외상성 탈구는 어깨 관절 불안정성 중 가장 드문 유형으로, 전체 환자의 2%에서 발생합니다. 일반적으로 심각한 직접 외상, 교통사고, 수술 또는 감전 치료의 결과로 발생합니다. 이러한 불안정성에서는 상완골두가 견갑골 관절돌기 뒤쪽으로 견봉하로 전위되어 후방의 압흔 골절이 매우 흔하게 발생합니다. 이러한 불안정성에서는 진단 오류가 가장 흔합니다. NN 프리오로프 중앙 외상 및 정형외과 연구소 자료에 따르면, 모든 오류는 축 방향 투사 시 X선 검사를 시행하지 않은 데 기인했습니다.

어깨 관절의 수직 불안정성은 1859년 M. Meddeldorph에 의해 하방 탈구로 처음 기술되었습니다. 순수한 형태의 불안정성은 매우 드문 방향으로 발생합니다. 심각한 연부조직 손상, 근위 상완골 골절, 그리고 견갑골 관절돌기 하부 가장자리 골절을 유발합니다.

M. Wirth에 따르면, 상부 탈구는 1834년 문헌에 기록되었으며, 그 역시 12건의 증례를 보고했습니다. 현대 문헌에서는 이러한 유형의 외상성 탈구에 대한 언급이 거의 없으며, 단독 관찰 보고만 있을 뿐입니다. 이러한 손상의 일반적인 원인은 외전된 팔에 작용하는 전방 및 상향의 강한 힘입니다. 이러한 변위로 인해 견봉, 견봉쇄골관절, 그리고 대결절의 골절이 발생합니다. 관절낭, 회전근 개, 그리고 주변 근육에 심각한 연부조직 손상이 발생하며, 신경혈관 합병증이 흔히 나타납니다.

20~30세 환자의 경우, 스포츠 활동 중에 외상성 급성 및 재발성 어깨 관절 불안정증이 55~78% 발생합니다.

어깨 관절의 외상성 불안정성

외상성 견갑상완골 불안정성에 대한 가장 오래되고 자세한 설명은 기원전 460년으로 거슬러 올라가며, 히포크라테스에 기인합니다. 그는 어깨 관절의 해부학적 구조, 탈구 유형, 그리고 "상완골두가 탈구되는 넓은 공간"을 축소하기 위해 개발한 최초의 수술 기법을 최초로 기술했습니다. 어깨 탈구의 외상성 병리에 대한 더욱 정확한 설명은 이후 몇 세기 동안 발표되었지만, "원발성 병변"에 대한 질문은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다.

탈구 시 견갑골 관절돌기의 앞쪽 가장자리와 접촉하여 상완골 머리의 후외측 부분에 발생하는 외상성 결함은 오랫동안 알려져 왔습니다.

1940년, 힐과 삭스는 어깨 탈구에서 상완골두의 병리학적 해부학에 대한 정보를 제공하는 매우 명확하고 구체적인 고찰을 발표했습니다. 그들의 보고의 요지는 다음과 같습니다.

• 대부분의 어깨 탈구에서는 상완골 두부의 압흔 골절이 발생합니다.
• 상완골 두부가 탈구된 상태가 오래 지속될수록 결함이 커집니다.
• 이러한 인상 골절은 일반적으로 전방 탈구보다 전방 하방 탈구에서 더 큽니다.
• 상완골두 결손은 재발성 전방 어깨 탈구에서 일반적으로 더 크고 광범위하게 나타납니다.

지난 10년 동안 많은 연구자들이 방대한 임상 데이터를 활용해 관절경 검사를 통해 82~96%의 사례에서 이 부상을 확인했습니다.

더욱이 관절경 수술의 가능성은 방카르트 손상에 대한 형태학적 이해를 크게 심화시켰습니다. R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli(1995)의 연구 덕분에 이 손상의 다양한 변이에 대한 분류가 만들어졌습니다. 재발성 어깨 탈구가 있는 어깨 관절의 관절낭-인대 복합체 손상은 다섯 가지 유형으로 나뉩니다.

• 전형적인 뱅카트 병변 - 관절연골이 견갑골의 관절돌기 전방 경계에서 관절낭과 견갑인대와 함께 분리됩니다.
• 불완전 뱅카트 병변 - 어깨 관절의 관절연골과 관절낭이 견갑골의 관절와에서 완전히 찢어지지 않았습니다.
• 견갑골 경부에서 관절낭이 파열되고, 연골성 관절와순이 파열되어 분리됩니다. 이 경우, 관절낭은 명백히 불필요해지고, 하상완관절인대가 과도하게 신장되어 아래쪽으로 전위됩니다. 견갑골 관절돌기 앞쪽 가장자리, 2~4시 방향에 첫 번째 탈구 시 상완골두 후외측 부분의 외상성 충격으로 인한 골연골 병변이 관찰됩니다. 이는 재발성 전방 어깨 탈구에서 가장 흔하고 전형적인 손상입니다.
• 견갑골 관절돌기의 전하방 뼈 테두리가 골절되고, 하방 견갑인대가 아래로 변위되고, 관절낭이 늘어났으며, 2~6시 방향에 연골성 관절연골이 없을 수 있습니다.
• 전방 관절낭 과다를 동반한 관절순 변성. 이 경우, 관절순과 상완인대 복합체의 반흔성 변성으로 인해 병변을 식별하기 어렵습니다.

준비

수술 전 준비는 정형외과 환자에게 일반적이며 특별한 것은 아닙니다. 수술은 전신 기관내 마취 하에 시행됩니다. 마취 하에 양쪽 어깨 관절을 비교 검사한 후, 환자를 건강한 쪽을 수술대에 눕힙니다. 수술한 팔다리는 30° 외전, 15° 전방 편위 상태로 매달린 상태로 고정하고, 내회전 시킵니다. "Artrex" 사의 특수 부목에 5kg의 하중을 가하여 팔다리 축을 따라 견인합니다.

어깨 관절의 관절경 안정화

어깨 관절의 안정적인 기능을 위한 견갑상완인대와 관절와 복합체의 중요성은 Perthes와 Bankart의 연구를 통해 알려져 있습니다. 외상성 어깨 탈구의 수술적 치료 중 매우 높은 비율(90% 이상)에서 많은 저자들이 견갑골의 관절돌기 전하연에서 이러한 인대와 관절와가 파열되는 것을 발견했습니다. 하측 견갑상완인대는 주요 정적 제한기 역할을 하여 어깨 외전 시 상완골두의 전방 변위를 방지합니다. 또한, 관절와순은 해부학적 구조로서 비교적 평평한 견갑골 소켓의 전체 오목함의 25~50%를 형성하는 데 기여합니다. 손상되지 않은 관절와순은 흡입 컵의 테두리처럼 기능하여 부하가 걸린 어깨에 진공 효과를 발생시켜 회전근 개 근육이 능동적 운동 범위 동안 견갑골의 관절와에 상완골두를 중앙에 위치시키는 데 도움을 줍니다. 외상성 어깨 탈구가 발생하면 견갑골과의 해부학적 연결이 끊어지면서 주로 관절와인대와 관절연골의 기능이 상실됩니다.

연골성 관절순으로의 혈액 공급은 한편으로는 골막에 의해, 다른 한편으로는 관절낭에 의해 이루어집니다. 연골성 관절순의 외상성 파열 후 치유 과정은 주변 연조직에 의해서만 시작될 수 있습니다. 이러한 경우 섬유아세포의 치유가 위험합니다. 이러한 이유로, 이러한 해부학적 구조물의 손상과 관련된 재건 조치는 가능한 한 빨리 견갑골의 관절돌기에 재고정하는 것을 주요 목표로 해야 합니다.

어깨 불안정성 관절경 수술 기법은 Morgan과 Bodenstab이 Bankart 병변 봉합술에서 기술한 방법을 기반으로 했습니다. 수술에는 Storz와 Stryker의 관절경 키트와 Arthrex의 수술 도구가 사용되었습니다.

수술 부위를 치료하고 어깨 관절의 표식을 피부에 표시한 후, 주사기와 천자 바늘을 이용하여 후방 접근법에서 견갑골 오훼돌기(coracoid process) 정점 내측 방향으로 어깨 관절을 천자합니다. 어깨 관절에 삽입된 바늘은 약간의 "틈"을 느끼게 되고, 이후 바늘에서 활액이 흘러나오기 시작합니다. 다음으로, 관절강 내 생리식염수 50~60ml를 관절강에 주입합니다. 그 후, 후방 접근법 돌출부에 0.5cm 길이의 피부 절개를 합니다. 이 절개를 통해 무딘 트로카를 사용하여 천자 바늘의 방향을 반복하면서 관절경 케이스를 관절에 삽입합니다. 트로카는 비디오 카메라가 장착된 광학 관절경으로 교체합니다. 오훼돌기 정점과 상완골두 사이에 위치한 전방 접근법을 통해 가이드 와이어를 따라 플라스틱 캐뉼라를 관절에 삽입하여 관절에서 액체를 배출합니다. 이 관을 통해 필요한 관절경 검사 도구를 관절에 삽입한 후, 직경 4mm의 표준 30도 관절경을 사용하여 어깨 관절의 진단 관절경 검사를 실시합니다.

관절경 케이싱을 통해 관절 내로 액체를 주입합니다(관절 내 식염수 압력을 일정하게 유지하기 위해). 경험에 따르면 기계식 펌프를 사용하는 것이 안전하며, 외과의가 조직 출혈 가능성을 지속적으로 모니터링하는 데 도움이 됩니다. 뱅카르트 병변(연골성 관절순의 전하방 부분과 중상완인대, 그리고 견갑골 관절돌기에서 어깨 관절낭이 파열되는 경우, 때로는 뼈 조각이 동반되는 경우)을 육안으로 진단한 후, 탐색 후크를 사용하여 연조직이 견갑골 가장자리와 경부에서 분리되는 깊이와 가동성을 확인합니다.

연골 관절연골의 분리가 작을 경우 특수 수동 긁는 도구를 사용하여 분리를 확대해야 합니다.

다음으로, 플라스틱 캐뉼라를 통해 전기 회전 버를 관절에 삽입하여 뼈 표면을 치료합니다(관절 면도기). 이를 통해 견갑골 관절 돌기의 앞쪽 가장자리 전체를 출혈하는 뼈 상처까지 치료합니다.

이 단계는 Bankart 병변과 견갑골의 관절돌기 사이에 섬유아세포가 치유될 수 있는 환경을 조성하기 때문에 매우 중요합니다. 관절 연골이 손상되지 않고 견갑골의 관절돌기 구형 표면이 손상되지 않도록 뼈 표면을 신중하고 균일하게 처리하는 데 특히 주의해야 합니다. 뼈에서 정확한 출혈이 관찰되면 치료 깊이가 충분한 것으로 간주됩니다.

분리된 견갑상완골 복합체(하방 견갑인대 + 관절연골)를 특수 클램프 가이드로 고정하여 견갑골 관절돌기의 해부학적 부착 부위로 옮겨 그 위치에 고정합니다.

다음으로 매우 중요한 단계는 관절와 봉합사의 적용입니다.눈이 있는 핀(길이 30cm, 지름 2mm)을 가이드 클램프를 통해 삽입하고 연골 관절연을 뚫은 다음 전체 복합체를 가능한 한 위쪽(두개골)으로 5~10mm 이동합니다.이것은 하악 견갑 인대의 생리적 긴장과 견갑골의 관절 돌기 앞쪽 가장자리에 있는 해부학적 부착 부위에 고정되는 매우 중요한 순간입니다.이 경우 핀은 관절 돌기 가장자리 아래 2~3mm를 통과하여 견갑골 경부를 30° 각도로 통과하고 관절면 내측으로 10~15°가 되어야 합니다.핀은 드릴을 사용하여 삽입하고 핀의 날카로운 끝이 견갑골 경부의 후면과 피부 아래의 극하근을 통해 나옵니다. 메스를 사용하여 1cm 길이의 절개를 하고 핀의 날카로운 끝을 삽입합니다. 견갑골 표면에서 바늘의 출구 지점은 가이드 클램프 바닥에 고정된 입체 호를 사용하여 미리 결정하는데, 이는 견갑상신경(n. suprascapularis)의 우발적인 손상을 방지하는 데 도움이 됩니다. 모노필라멘트 봉합사 "폴리디옥사논" 1호를 바늘 구멍에 삽입합니다. 날카로운 끝을 잡고 바늘을 제거한 후, 봉합사를 연조직 복합체와 견갑골 경부를 통과시킵니다. 두 번째 바늘은 첫 번째 바늘보다 1cm 높은 곳(두개골 쪽)에 같은 방식으로 삽입하고, 첫 번째 바늘의 자유단을 바늘 구멍에 묶고 두 번째 바늘을 바늘 구멍에 묶습니다. 견갑골을 통과하면서 실은 첫 번째 바늘보다 1cm 높은 피부 절개 부위로 나옵니다. 팔의 견인력이 제거되고 팔이 내전 및 내회전 자세를 취하게 되면, 첫 번째 실의 끝은 견갑하근 근막 아래에서 함께 묶입니다.

총 3~4개의 유사한 봉합사를 아래에서 위로 순차적으로 배치합니다. 이 봉합사는 연골성 관절와를 해부학적 위치에서 견갑골의 관절돌기에 단단히 고정합니다. 이 경우, 회복된 견갑상완인대와 연골성 관절와가 팽팽하게 당겨진 구조처럼 보여야 하며, 관절와가 견갑골의 관절돌기 앞쪽 가장자리 위에 전체 둘레에 걸쳐 고르게 위치해야 합니다.

피부 상처를 봉합하고 무균 붕대를 감습니다. 팔다리는 고정 부목으로 안쪽으로 회전시켜 고정합니다.

따라서, 견관절의 원발성 또는 재발성 외상 후 불안정성에 대한 관절경적 Bankart 봉합술의 기본 수술 원리는 견갑골 관절돌기 전방 가장자리에 인대와상완골 복합체를 이용하여 관절와순을 해부학적으로 건전하게 재고정하는 것입니다. 관절경적 재고정 후, 관절와순은 다시 이러한 인대들의 부착 부위로서 기능하고 견갑골 관절돌기와 상완골두 사이의 밀봉 고리 역할을 하여 견관절의 전체 운동 범위에 걸쳐 이 공간에 음압을 형성하여 흡인 효과를 제공합니다.

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