관절 인공보철물

관절 내 인공관절 수술은 류마티스 질환 환자에게 가장 효과적인 수술적 치료 방법 중 하나로 여겨집니다. 이 수술은 통증 완화뿐만 아니라 기능적 활동을 회복하고 삶의 질을 향상시켜 류마티스 질환 및 근골격계 질환 환자의 재활 치료에 필수적인 요소로 자리 잡았습니다.

이 수술적 치료 방법의 중요성은 관절 손상의 빈도와 특성에 기인합니다. 류마티스 질환 환자의 60% 이상에서 하지 관절이 손상 과정에 관여합니다. 류마티스 관절염 환자의 36%에서 고관절 손상의 임상적 또는 방사선적 징후가 관찰되며, 수술 당시 환자의 평균 연령은 42세입니다. 전신성 홍반 루푸스 환자의 5~10%는 대퇴골두 무균성 괴사(대부분 양측성) 발생 시 관절 내 인공관절 수술이 필요합니다. 이 과정은 대개 젊은 나이에 발생하며, 심한 통증, 운동 제한, 기능적 활동 감소를 동반합니다.

미국에서는 매년 10만 명의 소아에서 소아 류마티스 관절염이 진단되며, 여러 저자에 따르면 이 중 30~60%가 고관절에 영향을 받습니다. 이러한 병리로 인한 기능적 활동 감소는 소아와 청소년에게 심각한 정신·정서적 문제를 야기하며, 이는 강제적인 고립과 외부 도움에 대한 의존으로 이어집니다.

이와 관련하여, 류마티스 관절염, 소아 만성 관절염, 전신성 홍반성 루푸스, 강직성 척추염은 관절 내 인공관절 수술의 적응증 중 선두 자리를 차지하고 있습니다.

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절차에 대한 표시

관절 내 인공관절 수술의 목적은 손상된 사지의 기능을 회복하는 것입니다. 이는 통증을 완화하고 운동 범위를 증가시킴으로써 달성됩니다. 환자의 기능 상태를 회복함으로써 관절 내 인공관절 수술의 주요 목적인 삶의 질 향상이 달성됩니다. 이는 특히 류마티스성 관절염(RA), 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 소아 만성 관절염 환자에게 중요한데, 이들 대부분은 취업 연령의 젊은 세대이기 때문입니다. 따라서 이들에게는 완전한 활동적인 생활로의 복귀가 성공적인 치료의 핵심입니다.

인공관절 수술의 적응증과 금기사항을 결정할 때 다음과 같은 요소를 평가해야 합니다.

• 관절 통증의 강도:
• 기능 장애의 심각도
• 엑스레이 검사 데이터의 변화
• 환자에 대한 정보(나이, 성별, 이전 수술 치료의 성격, 신체 상태)

치료 전략을 결정할 때 병리학적 과정의 단계가 결정적으로 중요합니다. 관절면 손상의 주요 임상적 징후는 통증의 심각성입니다. 이 경우 통증과 함께 기능 장애 및 방사선적 징후가 동반되며, 이는 질병의 마지막 단계에서 가장 두드러집니다. 환자를 진찰할 때 임상적 소견과 방사선적 변화의 심각도 사이에 불일치가 발견되는 경우가 많습니다. 이 경우 수술의 필요성을 정당화하기가 훨씬 더 어렵습니다. 이러한 상황에서 관절 내 인공관절 수술의 적응증을 결정하는 주요 기준은 통증의 강도입니다. 그러나 류마티스 관절염의 경우 통증 증가는 질병의 악화를 나타낼 수 있습니다. 이 모든 것은 전문 부서에서 환자에 대한 포괄적인 진찰을 요구하며, 수술은 관해기에 시행해야 합니다.

관절면 손상으로 인한 사지 기능 장애와 통증의 심각성은 관절 내인공삽입술의 주요 적응증 중 하나로 간주됩니다. 이러한 측면에서 정량적 평가 시스템이 중요하며, 이를 통해 변화를 지점별로 제시할 수 있습니다.

고관절 구조의 기능을 평가하는 가장 일반적인 시스템 중 하나는 해리스 평가 시스템입니다. 점수가 70점 미만이면 인공관절 치환술을 시행해야 합니다.

무릎 상태를 평가하는 가장 일반적인 시스템은 인살(Insall)이 제시한 시스템으로, 통증 증후군의 특징과 보행 지표를 포함합니다. 또한, 가장 많이 영향을 받은 관절면의 기능과 사지 변형 정도를 평가합니다. 이러한 방법을 통해 수술 전 기능 평가뿐만 아니라 수술 후 초기 및 후기의 관절 내 인공관절 수술 결과, 그리고 근골격계 기능의 회복 및 안정화 역학을 파악할 수 있습니다.

위의 방법 외에도 근골격계 상태를 정량적으로 평가할 수 있는 다른 접근법과 방법들이 있습니다. 이러한 측면에서, 기능에 대한 더욱 포괄적인 평가를 얻기 위해 여러 접근법을 사용하는 것이 좋습니다.

현재 환자의 연령은 관절 내 인공관절 수술 가능성을 결정하는 기준으로 고려되지 않습니다. 환자의 신체 상태, 활동, 생활 방식, 필요, 그리고 활동적인 삶에 대한 의지를 평가하는 것이 더 중요합니다.

따라서 관절 내부 보철물에 대한 다음과 같은 적응증을 확인할 수 있습니다.

• 보수적 치료가 효과적이지 않고 방사선학적 변화가 감지될 때, 사지 기능이 손상되어 심각한 통증 증후군이 발생합니다.
• 골관절염 III-IV 방사선학적 단계.
• 류마티스 관절염, 소아 만성 관절염, AS 및 방사선학적으로 뼈 파괴적 변화가 검출되는 기타 류마티스 질환으로 인한 고관절이나 무릎 손상.
• 대퇴골두의 무균성 괴사와 두부 변형의 진행.
• 경골이나 대퇴골의 관절에 무균성 괴사가 생겨 사지가 점진적으로 외반 또는 외반 변형이 발생합니다.
• 고관절의 변화와 아세타불럼 바닥의 돌출을 나타내는 방사선적 징후.
• 방사선적 변화와 함께 영향을 받는 관절 표면 측의 사지 단축이 임상적으로 감지됩니다.
• 방사선학적으로 검출 가능한 뼈 파괴 변화로 인한 수축.
• 섬유성 및 골성 강직증.
• 지지 기능을 방해하고 통증 증후군을 유발하는 외상 후 변화입니다.

중수지절관절의 인공관절 수술 적응증은 다음과 같습니다.

• 보수적 치료에 반응하지 않는 관절 통증
• 중수지절관절의 변형:
• 근위지골의 반탈구 또는 탈구
• 능동적 신전 중에 지속되는 주걱뼈 편향
• 방사선 검사 중 라슨에 따른 2도 이상의 파괴가 감지됨
• 기능적으로 불리한 위치에서 수축이나 강직이 형성됨
• 기능적으로 불리한 동작 호
• 브러시의 모양이 만족스럽지 않음.

예비

류마티스 질환을 앓고 있는 환자의 수술 전 준비 및 수술 후 치료를 하는 동안 정형외과 의사는 다음과 같은 여러 가지 문제에 직면하게 됩니다.

• 기저 질환의 전신적 증상
• DMARD 복용
• 마취과적 어려움
• 기술적 어려움:
• 동반 골다공증
• 여러 관절면이 동시에 손상됨.

류마티스 질환의 전신적 증상 중 하나는 빈혈입니다. 수술 전 장기간의 치료조차도 뚜렷한 효과를 보이지 않는 경우가 있습니다. 관절 내 인공관절 수술의 필수 조건은 수술 중 및 수술 후 충분한 양의 혈장과 적혈구 수혈, 그리고 본인의 혈액 재수혈입니다.

류마티스 관절염 환자에서는 골관절염 환자보다 심혈관 질환이 더 흔하게 발생합니다. 따라서 류마티스 관절염 환자의 경우, 수술적 위험성을 판단하고 적절한 수술 전 준비를 위해 심혈관계에 대한 더욱 철저한 검사가 필요합니다.

수술적 개입을 계획할 때는 환자가 복용하는 약물을 고려해야 합니다. 메토트렉세이트, 레플루노마이드, TNF-α 억제제와 같은 항류마티스제제(DMARD)가 수술 후 경과에 미치는 부정적인 영향에 대한 설득력 있는 데이터는 없습니다. 그러나 이러한 약물의 독성과 감염 합병증 위험을 줄이기 위해 대부분의 경우 수술 1주일 전부터 상처 치유 기간 동안 복용을 중단합니다.

글루코코르티코스테로이드를 장기간 사용하면 부신피질 위축이 관찰되므로, 이러한 환자는 수술 중 및 수술 후 초기에 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 필요한 경우 펄스 요법을 시행합니다.

마취의 어려움은 류마티스 질환의 경과의 특이성과 관련이 있습니다. 예를 들어, 소아 류마티스 관절염의 경우, 소하악증과 함께 측두하악관절 손상은 기관내삽관을 상당히 복잡하게 만들고 기관내삽관 후 호흡 회복을 방해할 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자의 30~40%는 경추에 영향을 받습니다. 일반적으로 이 과정은 무증상이지만, 경추의 강직으로 인해 기관내삽관에 어려움이 종종 발생합니다. C1-C2 불안정성 환자의 경우, 기관내삽관 중 목을 조작하는 동안 호흡중추가 손상될 위험이 있습니다. 척추 마취 시행의 어려움은 척추 손상, 척추 인대 골화(예: 강직성 척추염 환자)로 인해 발생할 수 있습니다.

류마티스 질환에서 관절면의 여러 병변을 고려할 때, 수술 후 환자의 추가 지지 능력을 판단하기 위해 근골격계와 기능 상태에 대한 철저한 검사가 매우 중요합니다. 어깨, 팔꿈치 또는 손목 관절에 병변이 있는 경우, 목발 사용에 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 경우, 먼저 상지 관절 수술을 시행해야 하는 경우가 많습니다. 어깨나 팔꿈치와 같이 상지의 넓은 관절면에는 의족을 장착하는 경우가 드뭅니다. 어깨 관절에 통증이 있는 경우, 환자가 추가 지지를 사용할 수 있도록 통증을 최대한 완화하는 것이 중요합니다.

근골격계에 다발성 병변이 있는 환자는 일반적으로 상지와 하지 근육의 현저한 위축을 경험하는데, 이는 병리학적 과정 자체의 결과이기도 하지만, 제한된 운동성과 역동성으로 인한 것입니다. 또한, 관절을 둘러싼 연조직도 병리학적 과정에 종종 관여합니다. 관절주위 조직의 손상으로 인해 수술 후 관절의 운동 범위와 운동 범위가 이러한 수술적 치료에서 기대하는 것보다 감소하는 경우가 많습니다. 이러한 과정에서 여러 관절면이 손상되면 구축, 아탈구, 강직이 발생하여 기능 회복 치료를 어렵게 만듭니다. 이러한 점에서 숙련된 물리치료 전문가의 재활 참여가 매우 중요합니다.

방사선 사진 평가는 수술 전 계획의 필수 단계로 간주됩니다. 관절 요소의 방사선 사진을 바탕으로 관절 내 인공삽입물의 유형을 선택하고, 요소의 크기를 결정하며, 수술적 개입 단계를 계획합니다. 또한, 방사선 검사는 다른 방법과 함께 시멘트 또는 무시멘트 관절 내 인공삽입물의 적응증을 결정하는 데 도움이 됩니다. 고관절 방사선 사진을 평가할 때는 대퇴골의 형태, 대퇴골의 골수관, 비구, 비구 바닥의 돌출 정도, 관절면 요소의 이형성 정도를 고려합니다. 무릎 방사선 사진에서는 요소의 관계, 과두의 골 파괴 정도, 변형 정도를 고려합니다.

기술 관절 교체

고관절 교체 수술

수술적 중재를 위해 환자를 엎드리거나 옆으로 누울 수 있습니다. 수술적 접근법은 다양하지만, 가장 흔하게 사용되고 가장 전형적인 것으로 여겨지는 것은 전방-외측 접근법과 후방 접근법입니다. 전방-외측 접근법의 경우, 환자를 엎드리거나 옆으로 누운 상태에서 수술적 중재를 시행할 수 있습니다. 후방 접근법을 사용하는 경우, 환자를 옆으로 누웁니다.

수술 중에는 기저 질환의 전신적 증상으로 빈혈이 나타날 수 있으므로 주의 깊게 지혈해야 하며, 이런 환자에게는 수혈을 하는 것이 바람직하지 않습니다.

수술의 중요한 단계는 고관절 시험 정복 및 인공관절 유닛 조립입니다. 이 경우, 인공관절의 모든 구성 요소의 상호 적합성, 안정성, 구성 요소의 상호 및 신체 축에 대한 해부학적 방향의 정확성, 그리고 관절 운동 범위를 확인하고 탈구 시험을 실시합니다. 이 과정을 거친 후에야 대퇴골 구성 요소와 인공관절 헤드의 최종 장착이 이루어집니다.

무릎 관절 내 보철물

관절 내인공삽입술은 고관절에 공기압 지혈대를 사용하여 시행합니다. 슬개골 주위 접근(외부, 더 자주 내부)을 사용합니다. 수술의 중요한 단계는 관절면의 염증과 골 파괴를 촉진하는 병리학적으로 변형된 활막을 제거하는 것입니다. 병리학적으로 변형된 활막은 내인공삽입물 구성 요소의 무균성 불안정성을 유발할 수 있습니다.

절제 템플릿을 설치하고, 필요한 인공관 삽입물의 구성 요소를 선정하고, 배치하는 기술은 이 수술의 전형적인 특징으로 간주됩니다. 이러한 차이점은 다양한 모델과 유형의 인공관 삽입물의 설계 특성에 기인합니다.

관절 내인공삽입술 수술 시 무릎 인대 장치의 균형을 맞추는 것은 매우 중요합니다. 류마티스 관절염으로 인해 발생하는 외반 변형은 무릎 내인대 복합체의 기능 부전을 초래합니다. 따라서 수술에서 좋은 결과를 얻으려면 인대 장치의 상태를 평가하고 균형을 완벽하게 맞추는 것이 필수적입니다.

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중수지절관절의 내측보철술

관절 내 인공삽입술을 시행할 때, 대부분의 환자는 중수골두 돌출부에 횡적 접근법을 사용합니다. 동시에, 중수지관절 내 인공삽입술 수술에서 가장 중요한 것은 임플란트 자체의 식립이 아니라 관절 주변 연조직에 대한 복합적인 중재술입니다. 활막염을 제거하기 위해서는 반드시 활막절제술을 시행해야 합니다.

다음으로, 연골의 완전성을 평가하고, 관절 내 인공 삽입물을 시행하는 경우 근위 지골을 분리해야 합니다. 경우에 따라 등쪽 피질에 결함이 있을 수 있으며, 이는 두부 절제 시 고려해야 합니다. 일반적으로 지골 기저부 절제는 필요하지 않습니다. 관을 형성할 때는 지골관이 먼저 형성되어야 한다는 점을 기억해야 합니다. 지골관의 골수관이 중수골관보다 작기 때문입니다. 이는 제2, 제3, 제5 중수지절관절에도 적용됩니다.

인접 인대와 함께 등쪽 골간근의 척골 부분을 절단해야 합니다. 제2 중수지절관절에서 이는 손가락 회전을 유발할 수 있으므로, 이 시술 없이 척골 편위 교정이 가능하다면 이 근육들을 절단하는 것은 피해야 합니다. 이러한 조작은 관절 내 인공관절 수술뿐만 아니라 활막절제술 중에도 수행되므로 (시간적 여유가 있다면) 이 힘줄을 인접 손가락의 요골 쪽으로 이전하는 것이 가능합니다. 변형은 신근 힘줄의 척골 변위로 인해 발생하기 때문에, 외과의가 가능한 모든 방법을 통해 요골화 수술을 시행합니다.

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작동 특성

관절 내 인공관절 수술의 효과를 평가하기 위해 기기 진단법(주로 방사선 촬영)과 다양한 척도 및 설문지를 사용합니다. X선 영상은 내 인공관절 안정성의 역학, 구성 요소의 위치 정확성, 이동 정도, 골용해의 발생 및 심각도를 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 통증 강도는 환자 본인이 시각적 상사 척도를 사용하여 평가하고, 의사는 수술된 관절의 기능, 수술 부위에 부하가 걸릴 가능성, 추가 지지 필요성, 계단 오르내림 및 장거리 이동 시 통증 강도를 평가합니다. 수술의 효과를 객관적으로 평가하려면 여러 요소를 고려해야 합니다.

류마티스 질환 환자에게 관절 내 인공관절 수술 후, 많은 연구자들이 기능적 활동 증가와 통증 감소라는 긍정적인 결과를 보고했습니다. 관절 내 인공관절 수술 후 10년이 지난 후에도 대부분의 환자는 통증을 경험하지 않았거나 경미한 것으로 나타났습니다. 그러나 류마티스 질환 환자의 통증은 가장 가변적인 증상이며, 기능적 활동 회복은 다른 질환을 가진 환자보다 현저히 낮은 것으로 알려져 있습니다. 이는 병변의 다관절적 특성과 류마티스 질환의 전신적 특성 때문입니다. 이러한 상황에서는 특정 관절의 기능 상태를 객관적으로 평가하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다.

인공관절 수술의 효과에 영향을 미치는 요인

인공관절 수술의 효과는 다음과 같은 여러 요인에 의해 결정됩니다.

• 환자의 신체 상태:
• 질병 활동성 및 전신 장애의 심각성
• 영향을 받은 관절면의 수
• 수술한 관절의 손상 단계, 파괴 정도, 관절 주변 조직의 변화 심각도
• 수술 전 계획 및 내시경 보형물 선택
• 개별적으로 선택된 적절한 재활 프로그램, 의료 인력의 자격.

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대체 방법

대체 방법으로는 인공관절수술, 대퇴골 및 경골 교정 절골술, 관절고정술 등이 있습니다. 그러나 관절 내 인공관절의 발전과 인공관절 모델의 개선으로 이러한 방법들의 적용 범위가 좁아지고 있습니다. 예를 들어, 하중 축을 변경하고 환부의 하중을 제거하는 것을 목적으로 하는 고립 교정 절골술은 최근 단일 구획 관절 내 인공관절을 이용한 경우가 증가하고 있으며, 관절고정술은 매우 제한적으로 엄격한 적응증에 따라 시행되고 있습니다.

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절차 금기 사항

관절 내인공삽입술의 금기 사항은 수술 중 및 수술 후 합병증 위험, 마취 위험을 고려하여 결정됩니다. 환자의 심리·정서적 상태뿐만 아니라, 활동적인 삶을 영위할 수 있는 가능성 측면에서 수술의 타당성도 고려됩니다.

수술적 치료에 대한 주요 금기사항은 다음과 같습니다.

• 환자의 신체 상태가 만족스럽지 않거나, 마취 위험을 크게 증가시키고 수술 중이나 수술 후 합병증이 발생할 위험이 있는 심각한 동반 질환이 확인된 경우.
• 계획된 수술 부위와 멀리 떨어진 부위 모두에서 감염 부위를 감지합니다.
• 환자가 자신의 상태를 적절히 평가하고 수술 후 처방을 따르지 못하게 하는 정신 질환입니다.
• 수술 후 환자가 수술한 팔다리나 목발을 사용하여 걷는 것을 방해하는 여러 연부조직 병변이 있는 경우.

관절 내 인공관절 수술의 마지막 금기 사항은 절대적인 금기 사항은 아닙니다. 이 경우, 다른 관절면의 기능을 미리 회복하는 단계적 수술적 치료를 고려할 수 있으며, 이를 통해 환자는 기립 능력을 회복하고 보행 시 추가적인 지지력을 사용할 수 있습니다.

중수지절관절의 내부 보철술에 대한 일반적인 금기 사항(피부 상태, 환자의 정신 상태 등) 외에도 다음과 같은 금기 사항이 있습니다.

• 관절면이 1cm 이상 짧아지거나 피질골이 심각하게 손실된 탈구된 관절면
• 고정된 백조 목 변형과 근위 지절관절의 제한된 굴곡을 동반한 관절 구조
• 부상이나 기저 질환으로 인해 폄근 힘줄이 파괴되는 경우.

위에 나열된 금기 사항은 상대적인 것으로 간주되어야 합니다(수술 부위 피부의 화농성 과정은 제외). 즉, 수술은 가능하지만 그 효과와 결과를 예측하기 어렵습니다. 따라서 근위 지절간관절에 섬유성 강직이 발생하면 관절 내 인공관절 수술을 시행할 수 있지만, 손의 기능은 당연히 운동 기능이 정상인 환자에서 기대할 수 있는 수준으로 회복되지는 않습니다.

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시술 후 합병증

관절 내 인공삽입술 후 가장 흔한 합병증은 내 인공삽입물 요소의 불안정성 발생으로 간주됩니다. 류마티스 질환에서 골조직 회복의 저해와 이차 골다공증 발생은 관절 내 인공삽입술에 있어 불리한 요소입니다.

류마티스 질환에서 골다공증의 발생 및 인공관절 불안정성 위험은 한편으로는 기저 질환의 영향, 염증 과정의 활성, 신체 활동 감소, 기능 장애의 심각성, 다른 한편으로는 국소 성장 인자를 억제하고 뼈가 응력 부하에 적응하는 것을 방해하는 치료 약물에 의해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 측면에서 환자의 인공관절 구성 요소의 불안정성 위험이 증가합니다. 불안정성이 발생하면 임상적으로 심한 통증과 사지의 지지력 저하가 나타나며, 대부분의 경우 재치환술이 필요합니다.

기능적으로 불안정성은 비교적 작은 하중 하에서 관내 인공삽입물의 이동성과 관련이 있습니다. 재치환술 시 변위 진폭은 수 밀리미터에서 수십 밀리미터에 이를 수 있습니다. 방사선학적으로 불안정성은 임플란트(또는 시멘트)와 골 사이에 투명대(clearing zone)가 나타나는 것으로 확인됩니다.

불안정성 발생에 대한 데이터는 매우 다양합니다. 한 연구에서는 고관절 인공관절 수술 후 6년째에 방사선학적으로 아세타불륨 구성품의 불안정성이 26%, 대퇴골 불안정성이 8%에서 관찰되었습니다. 다른 연구에서는 시멘트로 고정한 인공관절 수술 후 8년째에 환자의 57%에서 방사선학적으로 불안정성 징후가 관찰되었습니다. 그러나 방사선학적으로 관찰된 변화가 항상 임상적 증상을 나타내는 것은 아닙니다. 따라서 한 연구에 따르면 인공관절 수술 후 2년에서 6년 사이에 수술을 받은 30명의 환자 중 누구도 재치환술을 받지 않았지만, 인공관절 수술 후 대퇴골의 약 43%, 아세타불륨 구성품의 약 12.8%에서 작은 흡수 영역이 관찰되었습니다.

기타 합병증은 다음과 같습니다.

• 전체 고관절 성형술 후 대퇴부 부품 탈구(다양한 저자에 따르면 이 합병증의 발생률은 "약 8%)
• 2차 감염(1-2%의 사례)
• 내시경 보형물 구성 요소의 근위부 및 원위부 대퇴골 및 경골 골절(사례의 0.5%):
• 무릎 교체 수술 후 경직(1.3-6.3%의 사례)
• 신근 기구 손상(1.0-2.5%의 사례).

중수지절관절의 인공관절 수술 후 합병증으로는 감염 외에도 임플란트 골절, 실리콘 활막염 발생, 처음 달성했던 운동 범위 감소, 주걱뼈 편위 재발 등이 있습니다.

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시술 후 관리

수술 후 2일째부터 환자는 움직임을 시작해야 합니다. 수술 부위에 일정한 부하를 가하며 목발을 짚고 걷거나 치료 운동을 해야 합니다. 수술 부위 관절의 능동 및 수동 운동을 일찍 시작하고, 특수 기구를 이용하여 수동적으로 움직임을 개발해야 합니다. 이는 이후 사지의 원활한 기능을 보장하는 것으로 간주됩니다.

퇴원 당일(봉합사 제거 후) 무릎 관절 운동 범위는 최소 100회 이상이어야 하며, 환자는 계단을 오르내릴 수 있을 정도로 스스로를 충분히 돌볼 수 있어야 합니다. 고관절 인공관절 수술 후 일시적으로 관절 운동(굴곡, 내전, 외회전)이 제한될 수 있습니다. 이러한 조치는 관절 탈구를 예방하는 데 필수적입니다.

중수지절관절의 인공관절 수술 후 재활 기간은 약 6주이며, 여기에는 작업 치료, 물체를 이용한 수업, 물리 치료, 동적 스플린트 착용이 포함됩니다.

참고문헌

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고관절 치환술. 기본 및 실제. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013