당뇨병성 신장병 진단

당뇨병성 신병증의 진단 및 병기 결정은 병력 자료(당뇨병의 기간 및 유형), 실험실 검사 결과(미량알부민뇨, 단백뇨, 질소혈증 및 요독증 검출)를 바탕으로 이루어집니다.

당뇨병성 신증 진단의 가장 초기 방법은 미세알부민뇨를 검출하는 것입니다. 미세알부민뇨의 기준은 소변에서 알부민이 매우 선택적으로 배출되는 것인데, 이 알부민은 야간 소변에서 하루 30~300mg 또는 분당 20~200μg의 양으로 검출됩니다. 미세알부민뇨는 아침 소변의 알부민/크레아티닌 비율로도 진단할 수 있는데, 이는 매일 소변을 채취할 때 발생할 수 있는 오류를 제거합니다.

당뇨병성 신병증에서 나타나는 "임상 전" 신장 손상의 지표에는 미량알부민뇨, 기능적 신장 예비력 고갈 또는 여과 분율이 22% 이상 증가, SCF 값이 140~160ml/min 이상으로 초과되는 것이 포함됩니다.

미세알부민뇨는 신장 사구체 손상의 가장 신뢰할 수 있는 전임상 기준으로 간주됩니다. 이는 소변을 통해 소량(30~300mg/일)의 알부민이 배출되는 것을 의미하며, 이는 전통적인 소변 검사로는 측정할 수 없습니다.

미코알부민뇨증은 적절한 치료를 통해 당뇨병성 신병증의 마지막 가역적 단계입니다. 그렇지 않으면, 미코알부민뇨증을 동반한 제1형 당뇨병 환자의 80%와 제2형 당뇨병 환자의 40%가 당뇨병성 신병증의 심각한 단계로 진행됩니다.

미세알부민뇨는 당뇨병성 신증의 진행 단계뿐만 아니라 심혈관 질환의 전조 증상입니다. 따라서 환자의 미세알부민뇨는 심혈관 질환의 병변을 진단하기 위한 검사 및 심혈관 질환 위험 요인을 겨냥한 적극적인 치료의 지표가 됩니다.

미량알부민뇨의 정성적 측정에는 민감도가 95%, 특이도가 93%에 달하는 검사지를 사용합니다. 양성 결과는 더 정확한 면역화학적 방법으로 확인해야 합니다. 알부민 배설량의 일일 변동을 고려할 때, 진정한 미량알부민뇨를 확인하려면 최소 두 번의 양성 결과와 3~6개월 이내에 세 번의 양성 결과가 필요합니다.

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알부민뇨의 분류

	소변 중 알부민 배설		소변 알부민 농도	소변 알부민/크레아틴 비율
	오전 부분에서	하루에
정상알부민뇨	<20mg/분	<30mg	<20mg/l	<2.5 mg/mmol' <3.5 mg/mmol 2
미량알부민뇨	20~200mg/분	30~300mg	20~200mg/l	2.5-25 mg/mmol' 3.5-25 mg/mmol 2
거대알부민뇨증	>200mg/분	>300mg	>200mg/l	>25mg/mmol

1 - 남성용. 2 - 여성용.

미국 당뇨병 협회(1997)와 유럽 당뇨병 연구 그룹(1999)의 권고에 따라, 미량알부민뇨 검사는 1형과 2형 당뇨병 환자의 필수 검사 방법 목록에 포함되었습니다.

기능적 신예비력 측정은 사구체내 고혈압을 진단하는 간접적인 방법 중 하나이며, 이는 당뇨병성 신증 발생의 주요 기전으로 여겨집니다. 기능적 신예비력은 신장이 자극(경구 단백질 섭취, 저용량 도파민 투여, 특정 아미노산 투여)에 반응하여 SCF를 증가시키는 능력으로 정의됩니다. 자극 후 SCF가 기저치 대비 10% 증가하면 기능적 신예비력이 유지되고 신사구체에 고혈압이 없음을 나타냅니다.

여과 분율 지표(SCF 값과 신장 혈장 유량의 비율)도 유사한 정보를 제공합니다. 일반적으로 여과 분율은 약 20%이며, 22%를 초과하는 값은 신장 사구체 내 압력 증가로 인한 SCF 증가를 나타냅니다.

SCF의 절대값이 140-160ml/min을 초과하는 경우 사구체 내 고혈압이 발생했다는 간접적인 징후로도 나타납니다.

당뇨병성 신병증 발병 1기와 2기에서, 병리학적 과정에서 신장의 침범은 신사구체 내 고혈압 상태를 반영하는 지표들을 통해 간접적으로 나타납니다. 이러한 지표에는 SCF 수치가 140~160ml/min을 초과하는 높은 수치, 기능적 신예비력의 부재 또는 유의미한 감소, 그리고/또는 높은 여과 분율 수치가 포함됩니다. 미세알부민뇨를 검출하면 발병 3기에서 당뇨병성 신병증을 진단할 수 있습니다.

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당뇨병성 신병증의 임상 단계 진단

모겐센(Mogensen)에 따르면 당뇨병성 신병증의 임상 단계는 4기부터 시작됩니다. 일반적으로 당뇨병 발병 후 10~15년 후에 발생하며 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 단백뇨(신증후군이 발생한 사례의 1/3)
• 동맥 고혈압
• 망막병증의 발병
• 질병의 자연적 과정 동안 SCF는 평균 1ml/월의 비율로 감소합니다.

신증후군은 당뇨병성 신병증의 10~15%에서 경과를 복잡하게 만드는 것으로, 당뇨병성 신병증의 예후가 불량한 임상 징후로 간주됩니다. 신증후군은 일반적으로 점진적으로 발생하며, 일부 환자에서는 이뇨제에 대한 부종 저항성이 조기에 나타납니다. 당뇨병성 신병증과 관련된 신증후군은 만성 신부전증이 발생함에도 불구하고 SCF의 현저한 감소, 부종 증후군의 지속, 그리고 고단백뇨를 특징으로 합니다.

당뇨병성 신증의 다섯 번째 단계는 만성 신부전 단계에 해당합니다.

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당뇨병성 신병증 진단의 수립

다음은 당뇨병성 신병증 진단에 대한 승인된 공식입니다.

• 당뇨병성 신병증, 미량알부민뇨 단계;
• 당뇨병성 신병증, 단백뇨 단계, 신장의 질소 배설 기능 보존
• 당뇨병성 신병증, 만성 신부전의 한 단계.

당뇨병성 신병증 검진

당뇨병성 신증의 조기 진단 및 당뇨병의 후기 혈관 합병증 예방을 위해, 생 빈센트 선언의 틀 안에서 당뇨병 환자를 대상으로 당뇨병성 신증 선별검사 프로그램이 개발 및 제안되었습니다. 이 프로그램에 따르면, 당뇨병성 신증의 진단은 일반적인 임상 소변 검사로 시작됩니다. 여러 검사를 통해 단백뇨가 확인되고 확진되면 "당뇨성 신증, 단백뇨 단계"로 진단하고 적절한 치료를 처방합니다.

단백뇨가 없는 경우, 소변에서 미세알부민뇨를 검사합니다. 소변 알부민 배설량이 20mcg/min이거나 소변 알부민/크레아티닌 비율이 남성의 경우 2.5mg/mmol 미만, 여성의 경우 3.5mg/mmol 미만인 경우, 검사 결과는 음성으로 간주하고 미세알부민뇨에 대한 소변 재검사를 1년 후에 시행합니다. 소변 알부민 배설량이 규정치를 초과하는 경우, 오류 발생 가능성을 방지하기 위해 6~12주 동안 3회 반복 검사해야 합니다. 양성 결과가 두 번 나오면 "당뇨병성 신증, 미세알부민뇨 단계"로 진단하고 치료를 처방합니다.

당뇨병성 신증의 발생은 당뇨병의 다른 혈관 합병증 악화와 항상 연관되어 있으며, 관상동맥 심장 질환 발생의 위험 요인으로 작용합니다. 따라서 제1형 및 제2형 당뇨병 환자는 정기적인 알부민뇨 검사 외에도 안과 전문의, 심장내과 전문의, 신경과 전문의의 정기적인 모니터링이 필요합니다.

당뇨병성 신증의 단계에 따른 당뇨병 환자에 대한 필요한 연구

신병증의 단계	공부하다	연구 빈도
만성 신부전	혈당	일일
	혈압 수치	일일
	단백뇨	한 달에 한 번
	에스케이에프	1개월에 1회(투석으로 전환하기 전)
	혈청 크레아티닌 및 요소	한 달에 한 번
	혈청 칼륨	한 달에 한 번
	혈청 지질	3개월에 1회
	심전도	심장 전문의의 추천에 따라
	총 혈색소	한 달에 한 번
	눈의 안저	안과 의사의 추천에 따라
미량알부민뇨	당화혈색소(HbA1c)	3개월에 1회
	알부민뇨증	일년에 한 번
	혈압 수치	1개월에 1회 (정상치 기준)
	혈청 크레아티닌 및 요소	일년에 한 번
	혈청 지질	1년에 1회(정상치 이하)
	ECG(필요한 경우 스트레스 테스트)	일년에 한 번
	눈의 안저	안과 의사의 추천
단백뇨	당화혈색소(HbA1c)	3개월에 1회
	혈압 수치	매일 높은 값
	단백뇨	6개월에 1회
	총 혈청 단백질/알부민	6개월에 1회
	혈청 크레아티닌 및 요소	3~6개월에 1회
	에스케이에프	6~12개월에 1회
	혈청 지질	6개월에 1회
	ECG, EchoCG(필요한 경우 스트레스 테스트)	6개월에 1회
	눈의 안저	3~6개월에 1회 (안과 의사 추천)
	자율신경 및 감각신경병증 연구	신경과 전문의의 추천

당뇨병 및 당뇨병성 신증 환자의 권장 검진 빈도는 다소 임의적이며, 환자의 상태와 각 검진의 실제 필요성에 따라 달라집니다. 신장 손상의 모든 단계에서 필요한 검진에는 혈당, 혈압, 혈청 크레아티닌 및 요소, 혈청 지질, 그리고 SCF(말기 신부전 발생 시점 예측) 모니터링이 포함됩니다. 당뇨병성 신증의 모든 단계에서 동반 합병증에 대한 치료 방침을 결정하기 위해 안과 전문의, 신경과 전문의, 심장과 전문의와의 상담이 필요합니다. 만성 신부전 단계에서는 신대체요법의 방침과 유형을 결정해야 합니다.

다음 유형의 당뇨병 환자는 당뇨병성 신병증에 대한 연간 검진을 받아야 합니다.

• 사춘기 이후에 질병이 시작된 1형 당뇨병 환자(질병이 시작된 지 5년 이내)
• 1형 당뇨병을 앓고 있는 환자 중 10~12세의 유아기에 질병이 시작된 환자
• 사춘기에 질병이 시작된 1형 당뇨병 환자 - 당뇨병 진단 순간부터;
• 2형 당뇨병 환자 - 당뇨병 진단을 받은 순간부터.

당뇨병성 신병증의 감별진단

미세알부민뇨가 새로 진단된 당뇨병 환자의 경우, 당뇨병성 신증과 미세알부민뇨의 다른 원인을 감별해야 합니다. 다음과 같은 질환 및 상태에서는 알부민 배설량의 일시적인 증가가 발생할 수 있습니다.

• 탄수화물 대사의 감소
• 고단백 식단
• 격렬한 신체 활동
• 요로감염
• 심부전;
• 발열;
• 심각한 동맥 고혈압.

2형 당뇨병 환자의 경우, 당뇨병성 신병증은 기존 신장 질환과 감별해야 합니다(이 경우, 신장 병리학적 병력, 요로 결석의 존재를 확인하는 기기 검사, 신동맥 협착증 등이 특히 중요합니다).

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