화농성 부인과 질환의 치료

골반 장기의 화농성 염증성 질환을 앓는 환자를 관리하는 전략은 주로 과정의 본질에 대한 진단의 시기적절성과 정확성, 확산 범위 및 화농성 합병증이 발생할 실제 위험 평가에 따라 결정되지만, 임상적 접근 방식과 궁극적인 목표는 근본적으로 중요합니다. 즉, 이 과정을 시기적절하고 완전히 없애는 것과 합병증 및 재발을 예방하는 것입니다.

그렇기 때문에 이러한 환자들에게 정확하고, 무엇보다도 시기적절한 진단의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 화농성 병변 진단(진행 단계와 화농 단계를 임상적으로 명확하게 파악하고 도구적으로 검증한 진단)은 성공적인 치료의 기반이 되어야 합니다.

이 개념의 가장 중요한 점은 다음과 같습니다.

1. 병변의 정확한 위치를 파악하는 것은 중요하지만, 주요 "생식기" 병소뿐만 아니라 생식기 외 병소도 파악하는 것이 중요합니다. 세포 공간, 인접 및 원거리 장기의 화농성 파괴 병소가 있는지, 그리고 그 깊이와 유병률은 어느 정도인지 명확히 해야 합니다.
2. 장기(들)의 손상 정도를 파악하는 것(예를 들어, 화농성 난관염이나 난관농양, 화농성 자궁내막염, 화농성 자궁내막근염이나 자궁전방염), 즉 가장 중요한 문제인 과정의 가역성을 해결하고, 그에 따라 적절한 개별 용량과 최적의 수술적 개입 방법(배액술, 복강경 검사 또는 개복술)을 결정하고, 각 환자의 즉각적 및 장기적인 전망(생명, 건강, 생식)을 예측하는 것입니다.
3. 화농성 염증의 형태(급성, 아급성, 만성)와 만성 화농성 과정의 단계(악화, 완화)를 결정하여 수술적 개입을 위한 최적의 시점을 선택하고 수술 전 준비 과정에서 보수적 치료의 양과 성격을 결정합니다(예: 치료 복합체에 항균 요법을 포함하거나 과정의 완화 단계에 있는 만성 화농성 염증 환자의 경우 이를 사용하지 않음).
4. 중독 및 전신 질환의 심각도 판단. 생식기 화농성 질환 환자뿐만 아니라 다른 부위의 화농성 질환 환자에서도 중독 정도는 손상의 특성 및 심각도와 직접적인 상관관계를 갖습니다. 따라서 대사 장애 및 중독의 심각도를 평가해야만 필요한 교정(체외 해독까지)을 시행하고 환자를 후속 처치 및 중재에 대비시킬 수 있습니다.

따라서 주치의는 다음과 같은 기본적인 질문에 답해야 합니다. 병변은 어디에 위치하며, 어떤 장기와 조직이 어느 정도까지 영향을 받았는지, 염증 과정의 단계는 무엇인지, 중독 정도는 어떠한지 등입니다.

기기, 실험실 및 기타 진단 연구 방법의 선택은 물론 의사 자신의 경험, 자격, 지식에 달려 있습니다. 하지만 질병의 결과가 궁극적으로 여기에 달려 있기 때문에, 의사는 이러한 환자들을 위해 위 질문에 대한 완전한 답변을 제공할 수 있도록 모든 노력을 기울여야 합니다.

치료의 성공은 수술적 요소와 약물적 요소에 기반하며, 이 둘은 항상 하나의 전체로 고려되어야 합니다. 약물적 요소는 수술적 치료의 서곡입니다(화농성 염증 환자의 응급 처치 시에도 혈액량 및 대사 장애의 짧지만 강력한 교정이 필요합니다). 또한, 약물적 요소는 항상 수술적 요소 다음에 위치하여 즉각적인 재활 및 지연된 재활을 보장합니다.

수술적 치료에서 근본적으로 중요한 사항은 다음과 같습니다.

1. 화농성 파괴 부위를 완전히 제거하는 것입니다. 이는 장기의 "막힘", 장기, 그 일부, 셀룰로스 등일 수 있습니다. 외과적 재건 장기 보존 수술의 주요 조건은 고름, 파괴적인 괴사 조직, 화농성 막 등을 완전히 제거하는 것입니다. 화농성 생식기 병변을 가진 많은 환자에게 "어떤 대가를 치르더라도 생식 기능을 보존해야 한다"는 주장은 용납될 수 없으며, 더욱이 환자의 생명에 위험을 초래합니다. 그러나 "의식적 위험 상황 및 수술"이라고 부르는 상황과 수술은 항상 존재하며, 앞으로도 그럴 것입니다. 이는 주로 복잡하고 때로는 패혈증성 화농성 감염을 가진 젊은 환자에게 시행되는 외과적 개입으로, 모든 외과적 규범에 따르면 이 소녀의 미래 운명에 가장 해로운 영향을 미칠 근본적인 수술이 필요합니다. 그러나 수술 범위를 의도적으로 제한하고 환자에게 향후 월경 및 생식 기능을 회복할 기회를 제공함으로써, 의사는 화농성 과정의 진행 또는 일반화, 즉 심각하고 때로는 치명적인 합병증의 위험을 감수해야 합니다. 외과의는 환자의 운명에 대한 전적인 책임을 지고 각 사례에서 이러한 위험이 정당화되는지 여부를 판단해야 합니다. 최적의 수술 기법, 배액, 역동적인 수술 후 모니터링(악화 시 - 시기적절한 개복술 및 근치적 수술), 그리고 집중 치료(최후의 수단인 항생제 사용 포함)를 사용하는 고도로 자격을 갖춘 전문의만이 "의식적 위험" 수술을 수행할 수 있습니다. 어떤 상황에서든, 심지어 근치적 수술을 시행할 때에도 환자의 호르몬 기능을 최대한 보존하기 위해 노력해야 한다는 점을 강조해야 합니다. 즉, 폐경을 제외한 모든 연령에서 난소 조직의 일부라도 남겨두어야 합니다. 외과적 거세는 현대의 대체 요법이 있다 하더라도 환자의 생명을 위협하는 행위이기 때문입니다.
2. 모든 수술적 파괴 부위의 적절한 배액. "적절하다"는 용어는 흡인 배액을 의미하며, 이는 상처 분비물뿐만 아니라 수술 기질(액상 혈액 및 혈전, 고름 잔류물, 괴사성 덩어리)의 지속적인 배출을 보장합니다. 따라서 배액은 지속적이고 강제적으로 이루어져야 합니다.
3. 골반 장기의 화농성 병변이 있는 환자에게 다양한 국소 흡착제, 지혈 스펀지, 특히 탐폰 등의 국소적(수술 중) 사용을 거부하는 것은 이런 경우 성공적인 결과를 위한 주요 조건인 상처 분비물의 자유로운 배출이 침해되고 미생물과 독소가 축적될 수 있는 전제 조건이 생겨 수술 후 합병증, 특히 농양이 형성될 수 있는 실질적인 원인이 되기 때문입니다.
4. 이러한 환자에서 수술 중 전기응고기, 응고 메스 및 기타 수술적 응고 기구 사용을 전면 거부합니다. 화농성 염증 상태에서 아무리 경미한 응고 괴사라도 악화(혐기성 미생물이 서식하기에 이상적인 환경, 기구를 올바르게 사용하더라도 조직 영양 상태의 파괴 및 전도도 변화(친수성 증가, 조직 침윤, 공간 관계 변화)로 인해 심각한 응고 조직 손상 가능성)를 초래하고, 이미 어려운 수술 후 과정을 더욱 복잡하게 만듭니다.

이러한 개념적 원칙은 각각의 경우에 엄격하게 개별적인 수술적 접근 방식을 배제한다는 것을 전혀 의미하지 않습니다. 즉, 파괴 부위에 접근하고 격리하는 기술, 파괴 부위를 제거하고 지혈하는 기술, 배액의 특징과 기간 등에서 개별적인 수술적 접근 방식을 배제한다는 것을 의미하지 않습니다.

이 약재는 본질적으로 화농성 생식기 병변 환자를 위한 집중 치료입니다. 물론 그 크기와 특징은 항상 개인에 따라 달라야 하지만, 다음 원칙을 준수해야 합니다.

1. 수술 후 적절한 통증 완화(비마취성 진통제부터 장기 경막외 마취까지). 이 요소는 매우 중요한데, 통증이 완화된 상태에서만 회복 과정이 중단되지 않기 때문입니다.
2. 항균요법의 의미, 필요성, 중요성은 설명이 필요 없을 정도입니다.
3. 해독 요법. 이러한 유형의 치료에 대한 접근 방식은 물론 개인마다 다르지만, 중독 없이는 화농성 과정이 없다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 중독은 고름과 화농성 병변이 제거된 후에도 오랫동안 지속되며, 그 정도는 종종 동반되는 생식기 외 질환의 중증도에 따라 달라집니다.

물론, 이런 환자들에 대한 약물 치료는 훨씬 더 광범위하며, 각각의 구체적인 사례에서 개인마다 다르며 종종 면역 조절제, 적응제, 스테로이드 호르몬, 헤파린, 증상 치료제 등을 사용합니다.

따라서 생식기의 화농성 질환을 앓고 있는 환자의 경우, 전반적으로 적극적인 접근 방식을 취하고 특히 기본적이고 근본적인 개념적 규정을 준수하는 것이 중요합니다. 이러한 접근 방식이 없다면 치료 과정의 결과에 의문이 제기될 수 있습니다.

현재 치료 방법에 대한 다양한 관점이 존재하는 이유는 골반 장기의 화농성 질환에 대한 통일된 분류가 없고 화농성 염증의 형태를 해석하는 데 단일 용어가 없기 때문입니다.

기존의 분류와 관련하여 해외에서는 주로 G. Monif의 분류를 사용한다는 점을 언급할 필요가 있습니다. 이 분류는 내부 생식기의 급성 염증 과정을 다음과 같이 구분합니다.

1. 골반 복막 염증 징후가 없는 급성 자궁내막염 및 난관염
2. 복막 염증 징후를 동반한 급성 자궁내막염 및 난관염
3. 나팔관 폐쇄와 난관-난소 형성의 발달을 동반한 급성 난관염
4. 난관난소형체의 파열.

질병의 임상 경과와 병태학적 연구를 바탕으로, 본 클리닉에서는 생식기의 화농성 염증성 질환을 단순성 질환과 복합성 질환의 두 가지 임상적 형태로 구분하는 것이 적절하다고 판단하며, 이는 궁극적으로 치료 전략의 선택을 결정합니다. 단순성 질환에는 급성 화농성 난관염만 포함되며, 복합성 질환에는 피막성 염증성 부속기 종양, 즉 화농성 난관-난소 형성이 모두 포함됩니다.

급성 화농성 난관염은 일반적으로 임질이라는 특정 감염으로 인해 발생합니다. 시기적절한 진단과 표적 치료를 통해, 내난관 손상으로만 진행될 수 있으며, 이후 염증 변화의 퇴행과 회복을 기대할 수 있습니다.

치료가 늦거나 부적절한 경우, 급성 화농성 난관염은 자궁직장낭(더글라스낭 농양) 내 화농성 삼출물의 부분적인 경계를 동반한 골반복막염으로 악화되거나, 만성화되어 농난관염 또는 화농성 난관난소형성으로 이어질 수 있습니다. 이러한 경우, 나팔관 및 난소 기질의 모든 층의 변화는 비가역적이며, 이는 형태학적 검사를 통해 확인됩니다.

화농성 난관염을 조기에 적절하게 복합 치료하면 환자의 완전한 회복과 생식 기능 회복이 가능하지만, 화농성 난관-난소 형성으로 인해 향후 임신 가능성이 급격히 감소하거나 문제가 발생할 수 있으며, 환자는 수술적 치료를 통해서만 회복할 수 있습니다. 수술적 개입이 지연되고 과정이 더 진행되면 환자의 생명을 위협하는 심각한 화농성 합병증이 발생할 수 있습니다.

화농성 과정의 추가 진행은 합병증 발생 경로를 따릅니다. 단순 및 복합 생식기 누공, 복강 내 농양 미세 천공 및 장간막 및 횡격막하 농양 형성, 화농성 침윤성 대망막염 등이 있습니다. 문헌 자료에 따르면 이러한 경우 사망률은 15%에 달합니다. 화농성 과정의 중증 합병증의 최종 결과는 복막염과 패혈증입니다.

자궁 부속기의 화농성 염증 과정의 임상 증상은 다양합니다. 이러한 증상은 병원균의 종류, 질병의 지속 기간, 염증 단계, 파괴 과정의 깊이, 장기 및 시스템 손상의 특성, 이전 보존적 치료의 특성, 사용된 항균제의 용량 및 특성 등 여러 요인에 의해 발생합니다.

최신 연구 방법을 사용할 가능성이 있더라도, 전문적인 자격과 임상적 사고 수준을 입증하는 주요 진단 방법은 임상적입니다. 저희 데이터에 따르면, 임상적(병력 및 일반 및 부인과 진찰 데이터)과 수술 중 진단의 일치율은 87.2%였습니다. 모든 화농성 질환은 주관적인 호소나 객관적인 진찰 데이터에 반영되는 특정 증상을 보입니다. 합병증의 발생 또한 연속적인 단계를 거치며, 질병 병력에 대한 정보를 수집할 때 모든 환자에서 명확하게 추적됩니다(물론 의사가 질병 경과의 특이성을 인지하고 구체적인 질문을 하는 경우). 예를 들어, 장기간 화농성 과정을 앓은 환자의 경우, 잦은 배변과 직장을 통한 점액이나 고름의 분리, 그리고 이후 환자의 상태가 호전되는 병력에서 농양이 직장으로 천공되었음을 간접적으로 시사할 수 있습니다. 이러한 증상이 주기적으로 재발하면 기능하는 화농성 충수장루일 가능성이 가장 높으며, 초음파와 직장의 추가 대조제, 특히 대장내시경이나 누공조영술을 포함한 CT 검사와 같은 침습적 연구 방법을 통해 그 특징을 명확히 할 수 있습니다.

질병이 어느 정도 유사한 임상적 양상을 보인다 하더라도(예를 들어, 화농성 난관염, 급성기의 화농성 난관-난소 형성) 항상 임상적 징후(질병의 시작, 지속 기간, 중독 정도 등, 미세 증상)가 있어서 보다 정확한 1차 임상 진단이 가능합니다.

이후의 모든 진단 조치는 자궁과 부속기, 골반 조직 및 인접한 골반 장기(장, 요관, 방광)의 화농성 파괴 병변의 깊이를 결정하는 것을 목표로 해야 합니다.

수술 전 준비 기간과 예정된 수술적 개입의 범위를 수술 전에 명확히 해야 합니다.

비침습적 진단 방법과 침습적 진단 방법을 사용하면 충분한 정보를 얻을 수 있습니다.

간단한 형태로:

• 1단계 - 임상 검사(양손 검사 포함), 세균 검사, 실험실 검사
• 2단계 – 골반 장기의 질식 초음파
• 3단계 - 복강경 수술.

복잡한 형태로:

• 1단계 - 임상 검사, 양손 및 직장질 검사, 세균학적 및 실험실 진단을 포함합니다.
• 2단계 - 골반 장기, 복강, 신장, 간, 비장에 대한 복부 및 질 초음파; 필요한 경우 직장에 대한 추가 대조제를 사용한 초음파 - 컴퓨터 단층 촬영(최근에는 현대 초음파의 높은 정보량으로 인해 제한된 수의 환자에게 극히 드물게 사용했습니다);
• 3단계 - 추가적인 침습적 검사 방법: 방광경 검사 및 대장경 검사, 누공 조영술, 장 및 비뇨기계의 X선 검사.

치료 원칙

자궁 부속기에 화농성 종양이 있는 환자에게서 나타나는 전신 및 국소 변화의 심각성, 파괴적인 변화의 비가역성이 형태학적으로 입증되었으며, 마지막으로 다양한 종류와 심각도를 가진 합병증의 극심한 위험성은 이러한 환자들을 위한 최선의, 그리고 가장 중요하게도 유일한 회복 방법인 수술적 치료만이 유일한 방법이라고 믿을 만한 충분한 근거를 제공하는 듯합니다. 이러한 명백한 진실에도 불구하고, 오늘날까지 일부 산부인과 의사들은 이러한 환자들에 대한 두 가지 조작으로 구성된 보수적 치료 전략을 옹호합니다.

1. 고름을 찔러 빼내고 배출합니다.
2. 병변에 항생제와 기타 약물을 주입합니다.

최근 국내외 언론에 자궁 부속기 및 골반농양의 화농성 염증성 형성물을 질식 초음파 또는 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 치료적으로 배액한 사례가 성공적으로 보고되었습니다.

그러나 국내외 문헌 어디에도 개복수술이나 복강경수술과 비교한 적응증, 금기사항, 합병증 빈도에 대한 합의가 이루어지지 않았으며, 용어에 대한 합의도 이루어지지 않았습니다.

AN Strizhakov(1996)가 보고한 바와 같이, "이 방법을 지지하는 사람들은 고름을 배출하고 항생제를 염증 부위에 직접 주입함으로써 치료 결과를 개선하고 많은 경우 외상성 수술 개입을 피할 수 있다고 믿으며 안전성을 강조합니다."

저자들은 자신들이 제안하는 방법을 사용하는 데 절대적인 금기사항은 없다고 믿지만, 그럼에도 불구하고 "수많은 내부 공동이 있는 화농성 형성물(낭성-고형 구조의 난관-난소 농양)이 있는 경우와 장 고리와 주요 혈관이 손상될 위험이 높은 경우"에는 이 방법을 사용하는 것이 부적절하다고 생각합니다.

외국 저자들의 저술에는 상반되는 정보가 포함되어 있습니다. 예를 들어, V. Caspi 등(1996)은 10명의 환자를 대상으로 초음파 조절 하에 난관-난소 농양 배농술을 시행하고 농양강 내 항생제 투여를 병행했습니다. 배농 전 평균 질환 기간은 9.5주였습니다. 수술 직후 심각한 합병증은 관찰되지 않았습니다. 그러나 이후 10명 중 3명(30%)에서 화농성 농양이 재발했습니다.

여러 개의 농양도 초음파로 배농할 수 있다고 알려져 있습니다. 저자들은 초음파로 배농하는 방법을 난관난소 농양 치료에 적합한 방법으로 간주하지만, 일부 환자의 경우 개복술에 앞서 완화적 치료로만 사용해야 합니다.

이 방법에는 합병증과 질병의 재발에 대한 보고가 있습니다.따라서 T. Perez-Medina 등(1996)은 퇴원 후 4주 후에 환자의 5%에서 화농성 과정이 재발한 것을 기록했습니다.G. Casola 등(1992)에 따르면, 난관-난소 농양 배액 후 16명의 환자 중 6명(38%)에서 합병증이 나타났습니다(그중 3명에서 패혈증이 발생했고, 1명의 환자는 배액이 불충분하고 광범위한 가래가 생겨서 근치적 수술이 필요했습니다).2명의 환자는 배액 후 3개월과 4개월 후에 재발했습니다.Sonnenberg 등(1991)은 14명의 환자에게 난관-난소 농양의 질식 배액을 시행했습니다(반은 바늘로, 다른 반은 카테터로).카테터는 평균 6-7일 후에 제거되었습니다.그 후 2명의 환자(14%)가 광범위한 가래가 생겨서 수술을 받았습니다.

복강내 농양의 경피적 배액술 성공률은 95%였고, 5%는 패혈성 쇼크로 사망했습니다.

FWShuler와 CNNewman(1996)은 농양의 경피적 배액술의 효과를 67%의 사례에서 추정했습니다. 환자의 3분의 1(33%)은 배액이 불충분하여 수술적 치료가 필요했습니다(22%는 배액 후 임상적 악화, 11%는 농양 천공 및 화농성 장루 형성과 같은 합병증). 또한 16.6%의 사례에서 배액관의 변위 또는 소실, 11.1%의 환자에서 배액관 폐색 등 기술적 문제도 있었습니다. 결과적으로, 저자들은 3분의 1의 사례에서 배액법이 부적합하다고 결론지었고, 배액술이 성공적이지 않을 가능성이 높은 환자군을 즉시 식별할 것을 제안했습니다.

O. Goletti와 PVLippolis(1993)는 단일 및 다발성 복강내 농양 환자 200명에게 경피적 배액법을 적용했습니다. 성공률은 88.5%(단순 농양 94.7%, 복합 농양 69%)였습니다. 동시에, 5%의 사례에서 사망이 보고되었습니다(단순 농양 1.3%, 복합 농양 16%). 따라서 저자들은 "단순" 복부 농양 환자의 경우 배액술이 초기 시술이 될 수 있지만, 다발성 농양의 경우 배액술은 위험한 시술이라고 생각합니다.

TRMcLean과 K. Simmons(1993)는 수술 후 복강 내 농양에 대한 경피적 배액술을 수술적 방법의 대안으로 사용했습니다. 시도의 33%만이 성공했습니다. 저자들은 이 방법이 일부 드문 상황에서만 유용하며, 대부분의 경우 개복술이 적합하다고 결론지었습니다.

따라서 평균적으로 환자 3명 중 1명은 농양 배액 후 재발이나 심각한 합병증이 발생하고, 5%의 경우 환자는 화농성 과정의 일반화로 인해 사망합니다.

천자법은 특정 적응증을 가진 일부 환자에게 수술 전 준비로 사용될 수 있습니다. 이 치료법은 복잡한 형태의 염증 환자에게는 금기입니다. 자궁 부속기의 화농성 형성은 일반적으로 미세한 것부터 매우 큰 것까지 수많은 화농성 공동이 존재하는 것을 특징으로 하기 때문입니다. 이러한 경우 고름을 완전히 배출한다고 말할 수는 없습니다. 또한, 화농성 내용물이 주 공동에서 제거됨에 따라 공동이 감소하고 여러 개의 다른 공동이 형성되어 고름을 완전히 제거하는 것이 불가능합니다. 마지막으로, 농양 공동뿐만 아니라 주변 조직에서도 돌이킬 수 없는 파괴 과정이 재발의 전제 조건을 형성합니다. 천자법을 반복적으로 사용하면 질부 누공이 형성될 수 있습니다. 유사한 정보가 R. Feld(1994)에 의해 제공되며, 그는 환자의 22%에서 배액 합병증이 발생했으며, 그중 가장 흔한 것은 질부 누공 형성이었습니다.

특히, 화농성 강에 다양한 항생제를 도입하기 위한 다수의 국내외 저자들의 권고에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

화농성 질환(화농성 형성 부위 천자, 복강 배액 등)에서 항생제의 국소적 사용은 배제해야 합니다. 국소적 사용 시 다른 투여 경로보다 항생제 내성이 더 빨리 발생한다는 점을 고려해야 합니다. 이러한 내성은 세포의 유전적 장치에도 남아 있습니다. 내성 인자 전이로 인해 항균제 내성 세포가 미생물 군집 내에서 빠르게 증식하여 다수를 차지하게 되고, 이는 후속 치료의 효과를 떨어뜨립니다.

항생제를 국소적으로 투여하면 균주의 다제내성이 급격히 증가합니다. 이러한 치료 5일차에는 이 약물에 민감한 병원균이 사실상 사라지고 내성균만 남게 되는데, 이는 항생제가 미생물총에 직접적으로 지속적으로 작용하기 때문입니다.

골반 장기의 화농성 질환을 앓는 환자의 전신적 및 국소적 변화의 심각성과 이 과정이 일반화될 위험이 매우 높기 때문에 우리의 의견으로는 다음과 같은 기본 조치가 중요합니다. 모든 형태의 화농성 염증에 대한 치료는 다음으로 구성된 복잡하고 보수적인 수술적 방법만 사용할 수 있습니다.

• 병리유전학적으로 지시된 수술 전 준비
• 파괴의 근원을 제거하기 위한 적절하고 시기적절한 규모의 외과적 개입
• 수술 후 기간에 대한 집중 치료를 포함한 합리적인 관리(병변의 수술적 제거를 일찍 시행할수록 질병의 예후가 더 좋습니다).

합병증이 없는 화농성 염증 환자 관리 전략

환자 치료는 화농성 염증의 형태를 고려하여 차별화된 접근이 필요합니다. 앞서 언급했듯이, 화농성 난관염은 합병증이 없는 화농성 염증의 한 형태로 분류됩니다.

화농성 난관염 환자의 수술 전 준비는 염증의 급성 증상을 완화하고 미생물 병원균의 공격성을 억제하는 것을 목표로 해야 하며, 따라서 화농성 난관염에 대한 약물 치료는 기본적인 치료 조치이며, 그 "골드 스탠다드"는 올바른 항생제 선택입니다.

보수적 치료의 배경 하에, 치료의 수술적 구성 요소인 첫 2~3일 동안 농양성 삼출물을 배출하는 것이 필요합니다.

"소규모" 외과적 수술 방법은 다양하며, 환자 상태의 심각성, 화농성 과정의 합병증 유무, 병원의 기술 장비 등 여러 요인에 따라 선택이 달라집니다. 화농성 분비물을 제거하는 가장 쉽고 간단한 방법은 질 후궁을 통해 자궁직장강을 천자하는 것입니다. 이 천자의 목적은 화농성 부패 생성물의 작용으로 인한 신체의 중독 정도를 줄이고 과정의 일반화(복막염 및 골반 농양의 다른 합병증)를 예방하는 것입니다. 천자는 첫 3일 이내에 시행하면 효과가 더 좋습니다.

흡인 배액술은 치료 효과를 높입니다. NJ Worthen 등은 화농성 난관염 환자 35명의 골반 농양에 대한 경피적 배액술을 보고했습니다. 통상적인 배액술의 성공률은 77%였지만, 흡인 배액술의 성공률은 94%로 증가했습니다.

그러나 현재 단계에서 화농성 난관염의 수술적 치료에 가장 효과적인 방법은 복강경 수술을 고려해야 하는데, 이는 화농성 난관염과 특정 형태의 복잡한 염증(농양난관염, 농양변성 및 화농성 난관난소형성)이 있는 모든 환자에게 적응증이 되는데, 질병이 2~3주 이상 지속되지 않고, 골반 하부에 심한 유착 침윤 과정이 없을 때입니다.

화농성 난관염이 적시에 진단되어 환자가 적시에 입원하는 경우, 급성 염증 징후가 완화된 후 3~7일 이내에 복강경 검사를 시행해야 합니다. 복강경 검사 중 골반을 소독하고, 난관-난소 형성이 형성된 경우 환부를 절제하며, 질식 절개창을 통해 골반의 배액을 시행합니다. 전복벽의 반대쪽 개구부를 통해 배액관을 삽입하는 것은 효과가 떨어집니다. 화농성 삼출물을 적극적으로 흡인하는 것이 가장 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 복강경 검사는 젊은 환자, 특히 미산부 환자에게 필수적입니다.

화농성 난관염의 경우, 적절한 중재는 유착 용해, 소독, 그리고 질식(콜포토메 개구부를 통한)을 통한 소장 배액입니다. 화농성 난관-난소염 및 직장자궁낭에 피막형 농양이 형성된 골반 복막염의 경우, 적절한 보조는 적응증에 따라 자궁 부속기를 이동시키고, 나팔관을 제거하고, 농양을 비우고, 소독하고, 콜포토메 개구부를 통한 능동적 흡인 배액을 시행하는 것으로 간주됩니다. 농난관낭이 형성된 경우, 나팔관 또는 관들을 제거해야 합니다. 농난소낭이 작고(직경 최대 6-8cm) 난소 조직이 온전한 경우, 화농성 형성물을 적출하는 것이 좋습니다. 난소 농양이 있는 경우 제거합니다. 자궁 부속기 제거의 적응증은 비가역적인 화농성 괴사성 변화가 나타나는 경우입니다. 수술 후 2~3일 동안 OP-1 기구를 사용하여 흡인-세척 배액술을 시행하는 것이 좋습니다.

수술 후 기간(최대 7일)에는 항균, 주입 요법, 흡수 요법을 지속하고 그 후 6개월 동안 재활 치료를 실시합니다.

3~6개월 후에 유착분해술을 시행하기 위해 통제 복강경 검사를 실시하면 생식 기능의 재활이 용이해집니다.

복잡한 형태의 화농성 질환 환자 관리 전략

이 질환은 세 가지 주요 구성 요소로 이루어져 있지만, 자궁 부속기관에 캡슐화된 화농성 형성이 있는 경우 질병의 결과를 결정하는 기본 구성 요소는 수술적 치료입니다.

대부분의 경우, 모든 캡슐형 골반농양은 급성 화농성 과정의 합병증이며, 실제로는 만성 화농성 생성 염증의 한 형태를 나타냅니다.

급성 화농성 염증(화농성 난관염, 골반 복막염)이 있는 환자와 달리, 수술 전 급성 염증 반응이 없는 캡슐형 농양 환자에게 항생제를 사용하는 것은 다음과 같은 이유로 부적절합니다.

• 화농성 괴사 조직에서 혈액 순환이 현저히 중단되거나 전혀 이루어지지 않아 약물 농도가 부족해집니다.
• 수개월간 지속되는 복잡한 형태의 염증을 앓은 환자의 경우 치료 과정의 여러 단계에서 적어도 2~3회의 항생제 치료를 받기 때문에 많은 약물에 대한 내성이 생깁니다.
• 대부분의 감염원은 악화되지 않은 경우 항균제에 내성을 가지며, 이러한 환자에게 "도발"을 실시하는 것은 절대 금기입니다.
• 베타-락타마제 균주에 작용하는 "저온" 기간에 예비 항생제를 사용하면 수술 중 및 수술 후에 항생제를 사용할 가능성이 배제되는데, 수술 중 및 수술 후에 항생제를 사용하는 것이 정말 중요하기 때문입니다.

따라서 대부분의 경우, 복잡한 형태의 화농성 염증(만성 화농성 생성 과정) 환자에게는 항균 요법이 적합하지 않습니다. 그러나 다음과 같은 예외적인 임상 상황이 있습니다.

• 농양 전 천공 또는 감염 전반화의 임상적, 실험실적 및 도구적 증상을 포함하여 감염 활성화의 명백한 임상적 및 실험실적 징후가 있음
• 모든 일반화된 감염 형태(복막염, 패혈증).

이런 경우에는 경험적 항균 요법을 즉시 처방하고, 수술 중(박테리아 쇼크 및 수술 후 합병증 예방)과 수술 후에도 계속 시행합니다.

따라서 해독과 해독 요법은 수술 전 준비에 가장 중요합니다(본 논문의 4장에서 자세히 설명합니다).

농양성 삼출물을 배출함으로써 환자의 해독 및 수술 준비 효과가 크게 향상됩니다.

복강경을 포함한 배액술은 직장자궁낭에 농양이 형성되는 화농성 난관염과 골반 복막염의 경우에만 독립적인 치료 방법으로 안전하고 성공적일 수 있습니다. 이런 경우에는 형성된 캡슐이 없고 화농성 삼출물을 복강에서 제거하는데, 해부학적 전제 조건으로 인해 환자의 어떤 자세에서든 잘 배수됩니다.

다른 경우에는 배액을 복잡한 수술 전 준비의 요소로 간주하여 염증 과정이 완화된 상태에서 수술을 시행할 수 있습니다.

복잡한 형태의 화농성 염증이 있는 환자에서 완화 수술(침습적 천자 또는 질절개술)을 시행하는 데 대한 적응증은 다음과 같습니다.

• 복강이나 중공 장기에 농양이 천공될 위험(복막염이나 누공 형성을 예방하기 위함)
• 배경 수술 치료가 가장 적합하지 않은 급성 골반 복막염이 있는 경우
• 심각한 중독 상태. 천자 시행 조건은 다음과 같습니다.
• 후방 질궁을 통해 농양의 아랫부분에 접근할 수 있음(아랫부분이 부드러워지거나, 튀어나오거나, 검사 시 쉽게 식별됨)
• 검사와 추가 연구를 진행하는 동안 농양은 발견되었지만, 여러 개의 농양(부속기 및 생식기 외 부위)은 발견되지 않았습니다.

질절개술은 이후 흡인-세척 배액술이 예상되는 경우에만 시행하는 것이 좋습니다. 수동 배액술은 화농성 내용물의 유출을 빠르게 차단하지만, 농양 세척을 위한 무균액 주입은 농양의 완전한 제거를 보장하지 못하고 미생물총의 확산을 조장합니다. 질의 측면 및 전방 원개, 그리고 전방 복벽을 통한 천자 및 배액은 허용되지 않습니다. 한 환자에게 후방 원개에 대한 반복적인 천자 및 질절개술 또한 심각한 병변인 질부 누공의 형성을 유발할 수 있으므로 권장하지 않습니다.

수술 전 준비 기간은 개인마다 다릅니다. 수술의 최적 단계는 화농성 과정의 완화 단계로 간주됩니다.

소장에 농양이 있는 경우 집중적인 보존적 치료는 10일을 넘지 않아야 하며, 천공 위험이 나타나면 (완화적 개입으로 제거할 수 없는 경우) 12~24시간을 넘지 않아야 합니다.

응급 수술 지시가 있는 경우, 수술 전 준비는 1.5~2시간 이내에 진행됩니다. 수술 전 준비에는 중심정맥압을 조절하여 최소 1,200ml의 수액(콜로이드, 단백질, 결정질 비율 1:1:1)을 쇄골하정맥 카테터 삽입 및 수혈 요법이 포함됩니다.

응급 개입의 징후는 다음과 같습니다.

• 복강 내 농양의 천공으로 확산성 화농성 복막염이 발생합니다.
• 방광에 농양이 천공되거나 천공될 위험이 있음
• 패혈성 쇼크.

패혈성 쇼크가 발생하는 경우, 혈역학적 매개변수가 안정된 후에만 항균 치료를 시작해야 합니다. 다른 경우에는 진단이 확립된 직후에 시작해야 합니다.

합병증이 없는 경우 수술 구성 요소의 특성도 다릅니다. 이러한 경우에는 개복술만 시행됩니다.

골반 장기의 화농성 질환이 있는 환자의 경우 수술적 개입의 범위는 개별적이며 다음과 같은 주요 사항에 따라 달라집니다. 즉, 과정의 특성, 생식기의 동반 병리, 환자의 나이입니다.

검사 데이터를 받고 자궁과 부속기관의 손상 정도를 판단하고 합병증과 생식기 외 병변을 확인한 후 수술 범위에 대한 아이디어를 먼저 형성해야 합니다.

자궁 보존을 통한 재건 수술의 적응증은 주로 다음과 같습니다. 화농성 자궁내막근염이나 전자궁염이 없는 경우, 소골반과 복강에 다발성 생식기 외 화농성 병변이 있는 경우, 그리고 기타 동반되는 중증 생식기 질환(선근증, 자궁근종)이 있는 경우. 생식기 누공으로 인해 양측 화농성 난관-난소 농양이 발생하거나, 소골반에 다발성 농양과 골반 및 자궁주위 조직 침윤을 동반한 심각한 광범위 화농성 파괴 과정이 있는 경우, 화농성 자궁내막근염이나 전자궁염이 확진된 경우, 가능하면 최소한 미변성 난소의 일부를 보존하면서 자궁 적출술을 시행해야 합니다.

작은 골반에 누공 형성이 동반되었거나 동반되지 않은 광범위한 화농성 과정이 있는 경우, 자궁의 질상 절단술은 부적절합니다. 자궁경부 절단 부위의 염증이 진행되면 수술 후 화농성 과정이 재발하고, 농양이 형성되어 수술 실패 및 누공이 발생할 위험이 높아지기 때문입니다. 특히 실크나 나일론과 같은 반응성 봉합사를 사용하는 경우 더욱 그렇습니다. 또한, 자궁의 질상 절단술은 질식 배액 환경을 조성하기 어렵습니다.

박테리아 독성 쇼크를 예방하기 위해 수술 중에는 모든 환자에게 동시에 항생제를 투여하고, 수술 후에도 항균 치료를 계속합니다.

배액술의 주요 원리는 복강과 골반 내 체액 이동이 많은 곳에 배액관을 설치하는 것입니다. 즉, 배액관의 주요 부분이 측방관과 자궁 후벽 공간에 위치해야 병적인 기질을 완전히 제거할 수 있습니다. 저희는 다음과 같은 배액관 삽입 방법을 사용합니다.

• 자궁 적출 후 열린 질 돔을 통한 질식 배액(직경 11mm)
• 자궁을 보존한 후 후방 질절개술을 통해 (직경 11mm의 배수관 1개 또는 직경 8mm의 배수관 2개를 사용하는 것이 좋습니다)
• 간하 또는 장간 농양(직경 8mm의 배액관)이 있는 경우, 중복부 또는 상복부 부위의 대향 개구부를 통해 질식 또는 복강을 통해 배액관을 삽입하는 것 외에도 배액관을 삽입합니다. 복강 배액 시 장치의 최적 진공 모드는 30~40cmH2O입니다. 복막염 환자의 평균 배액 기간은 3일입니다. 배액관 삽입 중단 기준은 환자 상태 호전, 장 기능 회복, 복강 염증 완화, 임상 혈액 검사 및 체온 정상화입니다. 세척액이 완전히 투명하고 가벼워지며 침전물이 없어지면 배액을 중단할 수 있습니다.

이 논문의 4장에서는 다수의 장기 기능 장애를 교정하기 위한 집중 치료의 원칙(항생제 치료, 적절한 진통제, 주입 치료, 장 자극, 프로테아제 억제제 사용, 헤파린 치료, 글루코코르티코이드 치료, 비스테로이드성 항염제 투여, 회복 과정을 가속화하는 약물, 체외 해독 방법 사용)이 자세히 설명되어 있습니다.

이 장을 마무리하며, 화농성 부인과는 병인, 발병 기전, 과정의 진행 과정 및 결과 측면에서 기존의 특징들을 지닌 화농성 수술과는 상당히 다른 특수한 분야임을 강조하고자 합니다. 복막염, 패혈증, 다발성 장기 부전, 사망 등 수술과 부인과에서 흔히 나타나는 결과 외에도, 후자는 여성 신체의 특정 기능 장애, 특히 생식 기능을 특징으로 합니다. 화농성 과정의 진행이 길수록 생식 가능성을 보존할 가능성이 줄어듭니다. 이러한 이유로 저희는 단순 화농성 염증과 합병증 화농성 염증 모두에 대한 장기적인 보존적 치료에 반대하며, 더욱 긍정적인 결과를 얻기 위해서는 보존적이고 수술적인 치료만이 필요하다고 생각합니다.

수술적 개입의 방법, 접근성, 규모는 항상 개인마다 다르지만, 어떤 경우든 주요 원칙은 파괴 부위를 근본적으로 제거하고, 가능하다면 외상 없이 개입하고, 복강과 골반강의 적절한 위생 및 배액을 실시하고, 올바르게 선택된 집중 치료와 그에 따른 재활입니다.