화농성 부인과 질환의 발병 기전

현재 골반 장기의 염증성 질환은 다양한 미생물에 의해 발생하며, 상승 작용을 일으키는 감염원 간의 복잡한 상호작용을 기반으로 합니다.

여성의 신체는 남성과 달리 개방된 복강을 가지고 있으며, 이 복강은 질, 자궁경관, 자궁강, 나팔관을 통해 외부 환경과 소통하며, 특정한 조건 하에서는 감염이 복강으로 침투할 수 있습니다.

병인에는 두 가지 종류가 있습니다. 첫 번째는 생식기 하부의 세균총에 의한 상행 감염이고, 두 번째는 장을 포함한 생식기 외부의 병소에서 미생물이 퍼지는 것입니다.

현재 가장 유력한 이론은 상행(관내) 감염 경로에 대한 것입니다.

손상된 조직(침습적 시술, 수술, 출산 등에서 발생하는 미세 및 거대 손상)은 감염의 진입점입니다. 혐기성 세균은 질과 자궁경부 점막의 인접한 생태적 틈새에서 침투하며, 대장, 외부 생식기, 피부에서도 부분적으로 침투합니다. 이들은 증식하고 확산되어 병리학적 과정을 유발합니다. 감염 경로가 상행하는 것은 다른 미생물의 특징이기도 합니다.

자궁 내 장치(IUD)가 있는 경우, 미생물은 질 내에 매달린 실을 따라 모세관 효과를 통해 확산될 수 있습니다. 정자나 트리코모나스에 의한 편성 혐기성 세균의 확산 경로가 알려져 있으며, 이 경우 혐기성 세균은 자궁, 나팔관, 복강으로 비교적 쉽게 유입됩니다.

연구 자료에 따르면, 자궁경관에서 유래된 클라미디아는 자궁체 점막으로 침투하고, 자궁내막에서 나팔관으로 나팔관 내로 침투합니다. 자궁경부염이 있는 환자의 41%에서 자궁내막에서 클라미디아가 검출되었고, 난관염이 있는 환자의 21%에서 클라미디아가 검출되었습니다. 반면 여성의 자궁내막염 임상 증상은 나타나지 않거나 약하게 나타났습니다.

미세 구조 연구에 따르면, 클라미디아 트라코마티스 감염으로 인한 나팔관 손상에는 부종과 섬모 상피 소실을 동반한 심각한 점액 축적이 주요한 역할을 하는 것으로 나타났습니다.

복잡한 형태의 염증과 그 과정의 불리한 진행으로 인해, 연구자들은 특히 나팔관에서 C. trachomatis를 분리하는 경우가 많았는데, 이 균은 대장균 및 인플루엔자균과 함께 복합미생물 감염의 일부로 분리되었습니다. 이를 바탕으로 저자들은 C. trachomatis가 복잡하고 심각한 감염 사례에서 "진행 수단"으로 간주될 수 있다고 결론지었습니다.

현재 난관-난소 농양은 임균에 의한 나팔관과 난소의 일차 병변 후 C. trachomatis의 이차 침윤으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 병변은 두 단계로 구분됩니다. 첫 번째는 폐색된 나팔관의 병변이고, 두 번째는 기존 병변을 배경으로 한 나팔관의 이차 감염입니다.

특정 병원균은 나중에 하부 생식관의 내인성 세균총, 즉 그람 양성 및 그람 음성 호기성 세균과 혐기성 세균에 합류할 수 있으며, 이로 인해 질병이 진행되고 화농성 과정의 합병증이 나타납니다.

실험 결과, 클라미디아 트라코마티스에 노출되었을 때 대식세포에서 주로 분비되는 종양괴사인자(TNF)가 염증 발병 기전에 필수적인 요소라는 사실이 밝혀졌습니다.

TNF(사이토카인)는 FM Guerra-Infante와 S. Flores-Medina(1999)에 의해 급성 염증 환자의 복막액에서 발견되었으며, 가장 흔히 분리된 미생물은 클라미디아 트라코마티스였습니다.

PA Rice 등(1996)은 임균에 의한 나팔관 내피 손상 기전에서 리포올리고당과 펜티도글리칸이 중요한 역할을 한다고 보고했습니다. 이러한 아민은 다형핵백혈구의 화학주성을 자극하며, 이 백혈구의 대사산물은 조직을 손상시킬 수 있습니다. 저자들은 염증 발생의 면역학적 기전 연구에 더 많은 관심을 기울여야 한다고 강조합니다. LSvenson(1980)은 N. gonorrheae가 상피세포에 손상을 일으키고 C. trachomatis보다 독성이 더 강하다고 주장합니다.

염증 발생 중 면역병리학적 질환은 매우 복잡하고 역동적인 과정입니다. 이러한 질환은 일반적으로 다음과 같이 나타납니다. 급성 세균성 또는 바이러스성 염증 과정 초기에는 사이토카인(일부 인터루킨, 인터페론, TNF-종양괴사인자 등)과 세균벽의 다당류 및 무라밀펩타이드가 주요 역할을 하며, 이들은 B 림프구와 형질세포의 비특이적 활성제입니다. 따라서 전신 감염 과정 시작 후 1~2주 동안 B 세포 연결의 다클론성 활성화가 관찰되고, 다양한 계열의 항체 혈청 함량 증가와 매우 다른 항원 특이성이 동반되며, 이는 수많은 자가항체의 합성 및 분비의 병리학적 증가로 인한 것입니다.

질병 발병 후 7~10일 이상이 지나면 특이 면역 반응(병원체 및 그 노폐물에 대한 항체 생성)과 항원 특이 T 세포가 중요한 역할을 하기 시작합니다. 급성 감염 과정이 완화됨에 따라 일반적으로 이종클론 항체 생성은 점진적으로 감소하는 반면, 감염원의 특정 항원에 대한 항체 생성(역가)은 동시에 증가합니다. 처음에는 Ig M 계열의 특이 항체 합성이 증가하고, 2주 후에는 동일한 항원 배열을 가진 Ig G 계열 항체 합성으로 대체됩니다. 특이 항체는 주로 옵소닌화, 보체계 활성화, 항체 의존성 용해 기전을 통해 병원체를 체내에서 제거하는 데 기여합니다. 같은 단계에서 항원 특이 세포독성 T 림프구의 활성화 및 분화가 일어나 병원체를 함유한 체내 세포를 선택적으로 파괴합니다. 후자는 유전적으로 결정된 세포 사멸 프로그램(세포자멸사)을 시작하거나, T 림프구와 자연살해세포가 세포용해 인자를 방출하여 병원체 항원 조각이 제시되는 신체의 세포막을 손상시킴으로써 달성됩니다.

급성기가 지나면 질병은 만성화되고, 증상이 소실되거나, 감염원이 완전히 제거되면서 임상적으로 회복될 수 있습니다. 그러나 대부분의 경우, 병원체는 미생물과 거시생물 사이에 새롭고 거의 중립적인 관계가 형성됨에도 불구하고 숙주 생물체에 지속됩니다. 후자는 거의 모든 인간 바이러스(매우 드문 예외를 제외)와 클라미디아, 마이코플라스마 등과 같은 많은 비바이러스성 미생물총에서 전형적으로 나타납니다. 이러한 현상은 지속적 또는 잠복 감염의 형태로 나타나며, 감염성 병리의 재활성화를 동반하는 경우는 비교적 드뭅니다.

끊임없이 작동하는 면역 감시 체계 속에서 미생물의 생존은 숙주 면역 체계의 통제에서 벗어나기 위한 정교한 전략을 필요로 합니다. 이 전략은 여러 적응 기전을 활용하는 데 기반합니다. 첫째, 병원균 제거에 충분하지 않을 정도로 강도가 낮은 면역을 전반적으로 억제하는 것입니다. 둘째, 미생물이 면역의 작용 기전에 "보이지 않게" 유지되거나 면역 내성을 유도할 수 있도록 하는 추가적인 기전을 포함하는 것입니다. 셋째, 숙주의 면역 반응을 왜곡하여 항균 활성을 감소시키는 것입니다. 미생물 지속성 전략은 한편으로는 평생 지속될 수 있는 (다양한 정도의) 전반적인 면역 억제를 필연적으로 포함하며, 다른 한편으로는 면역의 작용 기전을 왜곡시킵니다.

내수관염은 형태학적으로 염증성 침윤물이 존재하는 것이 특징이며, 이는 주로 다형핵 백혈구, 대식세포, 림프구, 형질 세포로 구성되고, 농양이 형성된 경우에는 화농성 물질로 구성됩니다.

관의 점막의 염증 과정(내수관염)이 근육막으로 퍼져서 충혈, 미세순환 장애, 삼출물이 발생하고, 혈관 주위 침윤과 간질 부종이 형성됩니다.

다음으로, 난관의 漿膜膜(난관주위염)과 난소의 浆膜상피(난소주위염)가 영향을 받고, 염증이 소장의 복막으로 퍼집니다.

난소는 항상 염증 과정에 관여하는 것은 아닙니다. 난소를 덮고 있는 생식 상피가 화농성 감염을 포함한 감염 확산을 막는 매우 강력한 장벽 역할을 하기 때문입니다.

그러나 난포가 파열되면 과립막이 감염되어 화농성 난소염이 발생하고, 그 후 농양이 발생합니다. 난관의 유착과 유두부 유착으로 인해 장액성(수난관) 또는 화농성(농난관) 내용물을 가진 주머니 모양의 "종양"이 발생합니다. 난소의 염증성 형성물(낭종, 농양)과 이들과 합쳐지는 수난관 및 농난관은 소위 난관-난소 "종양" 또는 염증성 난관-난소 형성물을 형성합니다.

염증 과정의 만성화, 진행 및 주기적 악화는 나팔관 근육 조직의 붕괴와 자궁 부속기 혈관의 심부 기능적, 구조적 변화, 그리고 선종성 증식이 발생하는 배경에서 발생합니다.

수막염이 형성되면 관의 형태적 변화뿐만 아니라 기능적 변화도 심각하므로 이런 경우 재건 수술을 하면 실패할 수밖에 없습니다.

대부분의 환자는 난소에 작은 단일 낭종부터 큰 다발성 낭종까지 다양한 형태의 낭성 변화를 보입니다. 일부 환자에서는 낭종의 내벽이 보존되지 않거나 무증상 상피로 나타납니다. 이러한 낭종의 대부분은 난포낭종과 황체낭종입니다.

만성기는 침윤물(난관-난소 형성물)의 존재를 특징으로 하며, 이로 인해 조직의 섬유화와 경화가 발생합니다. 급성기에는 난관-난소 형성물의 부피가 크게 증가하므로, 실제 임상에서는 이 과정을 급성기와 동일시할 수 있습니다.

만성 화농성 난관염이 자주 재발하면 낭종 형성물 감염 위험이 크게 증가합니다. 이는 종종 공통 강을 갖는 단일 난관-난소 복합체의 형성으로 인해 촉진됩니다. 난소 손상은 거의 항상 낭종의 화농으로 인한 농양의 형태로 발생합니다. 이러한 기전만이 크고 여러 개의 난소 농양이 발생할 가능성을 짐작할 수 있게 합니다.

저희 연구에 따르면 현대 항균 요법은 화농성 염증의 임상 양상과 형태에 상당한 변화를 가져왔습니다. 삼출성 염증은 점차 줄어들고 있습니다. 만성 화농성 질환 환자에서는 원발성 병원균의 역할이 크지 않습니다. 형태학적 변화는 주로 미생물 요인의 다원성으로 인한 차이점이 사라지는 데 있습니다. 형태학적 특이성은 나팔관 벽의 구조적 변화와 염증성 침윤물의 세포 구성의 특징을 통해 판단하기 어렵습니다. 결핵성 난관염은 예외로, 특정 육아종이 항상 점막과 나팔관 벽에서 발견됩니다.

두 번째 경로는 장을 포함한 생식기 외부에서 미생물이 퍼지는 경우인데, 이는 극히 드물지만, 이 가능성을 기억하는 것이 필요합니다.

TN Hung up 등은 처녀자리에서 살모넬라균에 의한 골반 농양(양측 화농성 난관염 및 더글러스낭 농양) 증례를 보고했는데, 이는 위장염 환자에서 위장관 미생물이 관여하는 드문 골반 감염 발생 변이를 확인시켜 줍니다. E. Kemmann과 L. Cummins(1993)는 살모넬라균에 의한 유사한 난관-난소 농양 증례를 보고했습니다. 농양 수술 9개월 전에 감염이 명백히 나타났습니다.

현대 항균 치료법은 화농성 감염 병원균의 혈액 및 림프 경로 확산 가능성을 제한했는데, 이는 현재 감염 과정의 일반화에만 중요합니다.

상행 감염 경로 외에 다른 감염 경로가 존재한다는 사실은 WJHueston(1992)에 의해 보고되었습니다. 그는 자궁적출술 6년 후 발생한 난관-난소 농양 환자를 관찰했는데, 이는 가장 흔한 상행 감염 경로를 배제한 것입니다. 환자는 충수염이나 게실염을 동반하지 않았습니다. 저자는 농양 형성의 원인이 수술 전 부속기관의 아급성 염증이라고 제안했습니다.

N. Behrendt 등(1994)은 유사한 증례를 보고했습니다. 자궁근종으로 자궁적출술을 받은 후 9개월 만에 난관난소농양이 발생한 환자에서 수술 전 11년 동안 자궁내 장치를 사용했으며, 농양의 원인균은 방선균(Actinomyces Israilii)이었습니다.

따라서 결론적으로, 손상 요인과 요소의 다양성, 염증 과정의 병원균 변화, 항생제 치료를 특히 주목해야 할 다양한 치료적 개입 방법의 사용이 화농성 염증의 고전적 임상적 및 병리학적 모습의 변화를 가져왔다고 말할 수 있습니다.

화농성 염증은 거의 항상 비가역적인 과정이라는 점을 강조해야 합니다. 비가역적인 원인은 앞서 언급한 형태학적 변화, 그 깊이와 심각성뿐만 아니라 기능 장애로 인해 발생하며, 이러한 기능 장애의 유일한 합리적인 치료 방법은 수술입니다.

화농성 과정의 진행은 주로 면역 체계의 상태에 따라 결정됩니다.

면역 반응은 화농성 질환의 발병 기전에서 가장 중요한 고리이며, 질병의 경과와 결과에 대한 개별적인 특성을 크게 결정합니다.

면역세포생화학 연구에 따르면, 악화되지 않은 자궁 부속기 만성 염증 여성의 80%에서 지속적이고 잠복적인 염증 과정이 진단되며, 환자의 4분의 1은 면역결핍 상태의 위험 또는 존재를 가지고 있어 면역교정 치료가 필요합니다. 장기간 재발하는 염증 과정의 결과로 자궁 부속기의 화농성 염증성 질환이 발생합니다.

따라서 산부인과에서 화농성 질환의 원인과 발병 기전에 대한 개념을 논의할 때, 특정한 결론을 도출할 수 있습니다.

1. 현재 모든 생식기 부위의 화농성 미생물총은 주로 연합성이며, 그람 음성균과 혐기성 미생물이 주요 파괴 요인입니다. 동시에, 나팔관, 그리고 드물게는 자궁과 난소에서 화농성 과정을 유발하는 임균은 그 중요성을 잃지 않았을 뿐만 아니라, 동반되는 미생물총, 그리고 무엇보다도 성병(STI)으로 인해 공격성이 더욱 커졌습니다.
2. 현대의 상황에서는 항균 치료가 활발하게 이루어지는 가운데 농양이 진행되고 그에 따라 조직이 파괴되는 것이 특징이며, 생식기의 염증 과정이 어느 한 부위에 국한되면 미생물총의 독성과 저항성이 증가하여 중독의 정도와 심각성, 그리고 패혈성 합병증이 발생할 가능성이 크게 증가합니다.
3. 골반 장기의 화농성 질환을 앓는 환자의 면역 체계가 부족한 것은 심각한 염증 과정과 장기간의 치료 때문일 뿐만 아니라, 많은 경우 재발, 악화 및 수술 후 더 심한 경과를 초래합니다.
4. 가까운 미래에 생식기 화농성 질환의 발생 빈도와 수술 후 화농성 합병증의 감소는 예상하기 어렵습니다. 이는 면역병리 및 생식기 외 병리(비만, 빈혈, 당뇨병) 환자 수의 증가뿐만 아니라 산부인과 수술 활동의 상당한 증가 때문입니다. 특히 복부 분만, 내시경 수술 및 일반 수술 건수가 크게 증가했습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]