복막염 - 치료

미만성 복막염의 경우, 진단이 내려지는 즉시 수술 준비를 시작해야 합니다. 긴급한 강제 준비는 필수적이며, 1.5~2시간 이내에 이루어져야 합니다. 준비에는 쇄골하정맥 천자 및 카테터 삽입, 그리고 중심정맥압과 이뇨를 조절하는 완전한 수혈 요법이 포함됩니다.

BCC 회복을 위한 초기 치료는 콜로이드(주로 하이드록시에틸 전분-플라스마스테릴 용액, 6% 및 10% HAES-스테릴, 혈장 및 알부민 용액)를 사용하여 수행됩니다. BCC를 증가시키기 위해서는 콜로이드보다 3배 더 많은 양이 필요하므로 결정질을 투여하는 것은 권장되지 않습니다.

복막염 환자는 수술 전 최소 1,200ml의 수액을 투여받아야 하며, 여기에는 콜로이드 400ml, 신선 동결 혈장 또는 알부민 400ml, 그리고 복합 식염수 400ml가 포함됩니다. 수술 후 마취 및 중환자 치료 중에는 수혈 요법을 지속해야 합니다.

복막염 환자에 대한 수술 수행의 기술적 특징.

1. 선택된 방법은 하부 중앙선 개복술로, 수정 수술과 수술적 개입을 위한 적절한 접근성을 제공할 뿐만 아니라 필요한 경우 절개를 자유롭게 계속할 수 있는 능력을 제공합니다.
2. 복강에서 병적인 삼출액을 흡인합니다.
3. 유착의 급성 분리를 통해 복강과 골반 장기 사이의 정상적인 해부학적 관계를 회복합니다.
4. 충수, 장 고리, 간하 및 횡격막하 공간을 포함한 복부 장기의 재수술은 명백한 "부인과적"(자궁, 부속기) 병변이 있더라도 이차적인 변화를 확인하고 제거하기 위해 필수적입니다. 복강 내 화농성 파괴 병변이 없는 경우, 파괴성 췌장염을 배제하기 위해 대망 점액낭을 절개하고 췌장을 재수술하는 것이 권고됩니다.
5. "부인과적" 단계 또는 볼륨(자궁 적출술 또는 부속기관 제거)을 시행합니다. 주요 원칙은 파괴된 병소를 완전히 제거하는 것입니다.
6. "장" 단계 수행:
   • 소장 루프 사이의 유착을 급성적으로 분리하고, 농양강 벽을 신중하게 수정합니다. 즉, 장벽과 장간막의 파괴적 변화 정도를 확인하고 제거합니다(장의 장액층과 근육층의 작은 결손은 비외상성 장침에 비크릴 No. 000을 사용하여 장액-장액층 또는 장액-근육층 수렴 봉합사를 가로 방향으로 적용하여 제거합니다). 장폐색을 예방하고 배변 및 복구 조건을 개선하기 위해, 그리고 소장 루프 사이의 광범위한 유착 과정의 경우 수술 마지막에 탐침을 이용한 소장의 경비 삽관을 시행해야 합니다.
   • 충수에 2차적인 화농성 침윤성 변화가 있는 경우 충수절제술을 시행합니다.
7. 복강을 생리학적 용액(5 L)에 다이옥시딘 용액(생리학적 용액 400 ml당 10% 용액 10 ml)을 첨가하여 철저히 소독합니다. 최근에는 오존 용액이 이 목적으로 널리 사용되고 있습니다. 복강을 세척한 후 10~12°C로 식힌 오존화 등장액(오존 농도 6 mg/l) 3 L를 복강에 10~15분 동안 주입합니다. 소독 후 소독 용액을 완전히 제거(흡입)하는 것이 좋습니다. 어떤 이유로 장기간 경막외 마취를 하지 않거나 계획하지 않은 경우 소장 장간막에 0.5% 노보카인 용액(200 ml)을 주입하는 것이 좋습니다.
8. 복부 배액은 염증 과정이 해소되는 전체 기간 동안 복강 내 병적인 기질을 완전히 제거하기에 충분해야 합니다. 복막염의 경우, 능동적인 흡인-세척 배액만 사용하는 것이 좋습니다. 복막염 환자의 평균 배액 기간은 4일입니다. 배액 중단 기준은 환자 상태 호전, 장 기능 회복, 그리고 복강 내 염증 과정 완화입니다. 올바르게 시행된 흡인-세척 배액(관 위치, 기능 모니터링) 즉, 4일 동안 복강 내 모든 부위에서 병적인 삼출물을 완전히 제거하면 수술 후 계획된 개복술을 시행할 필요가 없습니다. 배액관 삽입에는 다음과 같은 방법이 자주 사용됩니다.
   • 주요 배수관은 항상 질식 삽입(자궁 절제 후 열린 질 돔을 통해 또는 자궁을 보존한 상태에서 후방 질절개술을 통해)합니다. 직경 11mm의 배수관 두 개를 사용하는 것이 좋습니다.
   • 중복부와 상복부의 반대쪽 개구부를 통한 질식, 복식 경로 외에도, 직경 8mm의 추가 배수관 2~3개를 가장 큰 파괴 부위에 삽입합니다(복강 배액 장치의 최적 진공 모드는 30~40cm H2O입니다).
9. 수술 후 탈장 및 탈장을 확실하게 예방하기 위해서는 나일론이나 캡로그로 만든 별도 봉합사를 사용하여 복벽 전방을 모든 층에 걸쳐 두 단계(복막-건막 및 피하 조직-피부)로 봉합하는 것이 좋습니다.
10. 수술 중 세균-독성 쇼크와 수술 후 화농성-패혈증 합병증(상처 감염, 패혈성 혈전정맥염, 패혈증)을 예방하기 위해 모든 환자에게 피부 절개 시 주요 병원균에 작용하는 항생제를 단회 투여하고, 수술 후에도 항균 치료를 지속합니다. 본 병원에서는 다음과 같은 항생제를 사용합니다.

• 예를 들어, 티카실린/클라불란산(티멘틴) 3.1g과 같은 베타-락타마제 억제제와 페니실린의 조합

또는

• 예를 들어, 세포탁심(클라포란) 2g 또는 세프타지딤(포르툼) 2g을 니트로이미다졸(클리온, 메트로길) 0.5g과 조합한 3세대 세팔로스포린.

또는

• 메로페넴(meronem) 1g 또는 티에남 1g. 복막염 환자의 수술 후 관리 특징.

1. 수술 후 적절한 진통제를 사용하십시오. 이러한 진통제 사용에 절대적인 금기 사항이 없는 모든 환자에게 장기 경막외 마취를 사용하는 경우가 많습니다. 경막외 차단술은 단순한 마취 방법이 아니라 치료적 방법인 것으로 알려져 있습니다. 경막외 차단술은 수술 후 충분한 자가 호흡을 유지할 수 있도록 합니다. 상처와 복강 내 통증이 없기 때문에 환자는 침대에서 몸을 자주 돌리고, 일찍 일어나 앉고, 심호흡을 하고, 가래를 자주 토할 수 있습니다. 특히 허약한 환자에게 3~4시간 간격으로 마약성 진통제를 투여하면 호흡 저하와 저산소성 폐렴 또는 흡인성 폐렴과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다.
   • 최소한의 약효로 수행됨
   • 말초 혈관 경련을 감소시킵니다.
   • 신장의 혈류를 개선하고, 이뇨작용을 촉진합니다.
   • 위장관의 운동 배출 기능을 크게 향상시킵니다.
   • 항부정맥 효과가 있습니다.
   • 정신 감정 상태를 개선합니다.
   • 장기 경막외 마취는 주요 수술 후 며칠 동안 사용할 경우 혈액 순환에 선택적으로 영향을 미쳐 골반과 하지 혈관의 혈전증과 수술 후 혈전색전증 합병증을 예방하는 데 효과적입니다.
   • 현대적 상황에서 중요한 경제적 이점.

장시간 경막외 마취 사용에 금기 사항이 있는 경우, 처음 3일 동안은 마약성 진통제를 사용하여 통증 완화를 시행해야 하며, 투여 간격은 4-6-8-12시간입니다. 효과를 강화하고 마약성 진통제의 필요성을 줄이기 위해 항히스타민제 및 진정제와 병용해야 합니다. 마약성 진통제와 비마약성 진통제를 병용 투여하는 것은 적절하지 않습니다. 아날진 및 그 유도체를 사용하는 경우, 마약성 진통제의 진통 효과가 반대 작용 기전으로 인해 급격히 감소한다는 것은 이미 잘 알려진 사실입니다.

2. 항균 치료는 질병의 예후에 중요한 역할을 합니다. 질병의 원인균이 밝혀지면 표적 치료가 시행됩니다. 그러나 대부분의 경우, 주요 병원균(혐기성 세균, 그람 음성 장내세균, 그람 양성 미생물)에 작용하는 광범위 항생제가 경험적으로 사용됩니다. 치료는 최대 1회 및 1일 용량으로 시행되며, 치료 기간은 7~8일입니다.

임상에서 다음 약물이나 그 조합은 복막염 치료에 성공적으로 사용됩니다.

• 베타-락탐계 항생제와 베타-락타마제 억제제를 이용한 단독요법 - TIK/KK(타임틴) 3.1mg을 단회투여, 1일 투여량 - 12.4g
• 3세대 세팔로스포린을 니트로이미다졸과 병용한 경우, 예를 들어 세포탁심(클라포란) + 메트로니다졸 또는 세프타지딤(포르툼) + 메트로니다졸(세포탁심 2g 단일 복용, 1일 - 6g, 복용량 - 48g; 세프타지딤 2g 단일 복용, 1일 - 6g, 복용량 - 48g; 메트로니다졸 0.5g 단일 복용, 1일 - 1.5g, 복용량 - 4.5g);
• 린코사민과 아미노글리코사이드의 조합, 예를 들어 린코마이신 + 젠타마이신(네트로마이신) 또는 클린다마이신 + 젠타마이신(네트로마이신)(린코마이신 0.9g 단일 용량, 1일 - 2.7g, 코스 - 18.9g; 클린다마이신 0.9g 단일 용량, 1일 - 2.7g, 코스 - 18.9g; 젠타마이신 0.24g 단일 용량, 코스 - 1.68g; 네트로마이신 0.4g 단일 용량, 코스 - 2g 정맥 주사);
• 메로넴 단독요법, 예: 메로넴 1g, 하루 1회 복용 - 3g, 코스 - 21g; 티에남 1g, 하루 1회 복용 - 3g, 코스 - 21g.

3. 주입 요법.

수액량은 개인마다 다르며 중심 정맥압과 이뇨량에 따라 결정됩니다. 저희 연구 결과에 따르면, 신장 기능이 유지되는 한 하루 수액량은 체중 1kg당 35~40ml가 적당합니다. 체온이 1도 상승하면 하루 수액량을 체중 1kg당 5ml씩 늘려야 합니다. 따라서 정상 배뇨량(시간당 최소 50ml)을 기준으로 하루 총 수액량은 평균 2.5~3리터입니다.

수술 후 여러 장기의 기능 장애를 교정하기 위해서는 주입량과 주입 매체의 품질이 모두 중요합니다.

콜로이드(400~1000ml/일) 투여가 권장됩니다. 주로 옥시에틸 전분-플라스마스테릴 용액, 6% 및 10% HAES-스테릴 용액, 단백질 제제(신선 동결 혈장 및 알부민 용액)를 체중 1kg당 천연 단백질 1~1.5g의 비율로 투여합니다(심각한 경우 단백질 투여량을 건조 당 150~200g으로 증량할 수 있음). 나머지 용량은 결정질로 대체합니다. 중증 빈혈(Hb 80~70g/L 이하)의 경우 신선한(2일 이상 보관하지 않은) 적혈구를 사용합니다.

질병이 심한 경우, 배뇨 조절(강제적 이뇨)과 함께 투여되는 수분량을 4~6리터(과혈량 모드)까지 늘릴 수 있습니다. 강제적 이뇨는 VK Gostishcheva 외(1992)의 방법에 따라 시행합니다. 결정질 용액 1,000ml, 3% 중탄산나트륨 용액 500ml, 레오폴리글루신 400ml를 투여한 후, 라식스 40~60~80mg을 투여하고, 단백질 제제(알부민, 혈장, 아미노산 용액) 1,000~1,500ml를 투여하며, 이뇨 작용을 매시간 모니터링합니다.

주요 주입 매체에 대한 데이터는 이 논문의 표 9에 제시되어 있습니다.

4. 장의 자극.

충분한 효과가 없을 경우 다른 운동성 향상제(프로세린, 칼리민, 우브레티드)를 사용하는 것이 좋습니다.

장 마비 치료에서 저칼륨혈증 교정 또한 중요한 역할을 합니다. 칼륨 제제 처방 시 다음 규칙을 준수하는 데 특히 유의하시기 바랍니다.

• 칼륨 제제는 혈청 내 칼륨 함량을 조절하여 투여해야 합니다.
• 칼륨 제제는 심실세동 및 심장마비가 발생할 위험이 있으므로 희석하지 않고 사용할 수 없습니다(희석 원칙: 주용액 500ml에 칼륨 1.5-2g을 넘지 않게 첨가해야 하며, 사용 직전에 첨가해야 함).
• 약물이 손상된 신장에서 배출되지 않으므로, 신장 기능이 저하된 환자의 경우 칼륨 제제를 매우 신중하게 사용해야 합니다.
• 다른 칼륨 함유 제제(예: 신선 동결 혈장, 혈액제제 등)의 칼륨 함량을 고려하세요.

일반적으로 첫 시간에는 0.8~1g의 칼륨을 투여하고, 이후 시간당 0.4g씩 점진적으로 투여합니다. 저희 자료에 따르면 복막염 환자의 칼륨 제제의 평균 일일 투여량은 6~8g입니다.

5. 혈액의 단백질 분해 활성을 현저히 변화시키고, 혈액응고 장애를 제거하며, 항생제의 작용을 강화하는 단백질 분해효소 억제제를 사용합니다. Gordox의 1일 복용량은 300,000~500,000 U, Contrikal의 1일 복용량은 800,000~1,500,000 U, Trasylol의 125,000~200,000 U입니다.
6. 금기 사항이 없는 모든 환자에게 헤파린 요법을 시행합니다. 헤파린의 평균 일일 용량은 하루 10,000 단위(2.5만 단위 이상 4회 피하 투여)이며, 환자의 상태와 응고도 및 응집도 지표가 호전되면 약물을 점진적으로 감량하고 중단합니다. 저분자량 헤파린 유사체인 프락시파린을 0.4ml씩 하루 한 번 또는 클렉산을 20mg(0.2ml)씩 하루 한 번 장기 투여하는 것이 더 효과적입니다.
7. 글루코코르티코이드 치료. 현재 호르몬 사용의 필요성에 대해서는 의견이 분분합니다. 임상 경험에 따르면 프레드니솔론을 매일 90~120mg씩 처방하고, 5~7일 후 점진적으로 감량 및 중단하면 수술 후 경과가 크게 개선되는 것으로 나타났습니다.
8. 응집, 미세순환을 정상화하고 회복 과정을 가속화하기 위해 모든 환자에게 분해제(항응집제)를 사용하는 것이 권장됩니다. 레오폴리글루신은 주입 요법에 포함되며, 쿠란틸(트렌탈)도 사용됩니다. 쿠란틸은 주입액에 평균 100~200mg/일로 포함되며, 필요한 경우(직접 항응고제 사용이 불가능한 경우) 약물을 점진적으로 투여하여 1일 500mg까지 증량할 수 있습니다.
9. 저희는 간 질환(에센셜, 카실, 진경제) 및 심장 질환(심장 배당체; 심근 위축을 개선하는 약물)에 대한 치료를 사용합니다. 뇌 기능 개선에는 누트로필이나 세레브롤리신이 사용됩니다.
10. 증상 치료에는 비타민 투여, 세포와 조직의 대사 과정을 개선하고 산화-환원 과정을 조절하는 약물 투여가 포함됩니다.
11. 체외 해독 방법은 적응증에 따라 사용됩니다.

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