차단(IV) 신경 손상(n. 트로클리스)

조골신경 손상의 증상

특징적인 두위와 함께 안검하수 없이 수직 복시가 급성으로 발생하는 것은 활차신경 손상의 전형적인 증상입니다. 핵, 다발, 그리고 말초 활차신경 손상의 증상은 핵 손상이 반대쪽 상사근의 약화를 유발한다는 점을 제외하면 임상적으로 동일합니다. 좌측 활차신경 손상은 그림으로 표현됩니다.

• 상사근의 약화로 인해, 외전 시 좌측 눈의 하강이 제한됩니다.
• 외회전.
• 수직적 비틀림 복시는 아래를 내려다볼 때 심해진다.
• 좌측 상사근의 약화로 인해, 정상인 오른쪽 눈을 고정할 때 주요 위치에서 왼쪽 눈이 과도하게 편향되는 현상("왼쪽이 오른쪽 위에")이 발생합니다.
• 왼쪽 눈의 과시증은 왼쪽 하사근의 과활성으로 인해 오른쪽으로 응시할 때 심해지고, 왼쪽으로 응시할 때는 최소화되거나 전혀 나타나지 않습니다.

복시를 없애기 위해 강제적인 머리 위치를 채택합니다.

• 눈이 회전하면(외회전을 완화하기 위해) 반대쪽 머리가 기울어집니다.
• 내전 중에 눈을 내릴 수 없는 경우, 얼굴을 오른쪽으로 돌리고 턱을 내립니다.

아래를 보거나 오른쪽을 보거나 왼쪽 눈을 돌리는 것은 불가능합니다. 이는 머리를 움직여서 보상합니다.

양측 조골신경 병변은 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 왼쪽을 볼 때 오른쪽 눈의 근시, 오른쪽을 볼 때 왼쪽 눈의 근시.
• 이중 매독스 검정에서 순환편차가 10보다 큽니다.
• V 패턴 에조트로피.
• 양측 양성 비엘쇼스키 검사 결과.

고립된 조골신경 손상의 원인

1. 선천성 병변은 흔하지만, 성인이 되어서야 증상이 나타날 수 있습니다. 비정상적인 두위 자세를 확인하기 위해 이전 사진을 검토하는 것이 도움이 될 수 있으며, 수직 프리즘을 통해 융합 범위가 증가할 수도 있습니다.
2. 외상은 종종 제4 뇌신경의 양측성 침범을 초래합니다. 길고 가느다란 이 신경들은 상부 연수 연구개(superior medullary velum)의 천막 가장자리에서 교차하는 지점에서 물리적 충격에 취약합니다.
3. 혈관 병변은 흔하지만 동맥류와 종양은 드뭅니다.

도르래신경 손상 환자는 수직 복시를 호소하는데, 이는 아래를 볼 때와 반대 방향을 볼 때 가장 심합니다. 이러한 증상은 안구를 바깥쪽 아래로 향하게 하는 상사근 (m. obliquus superior)의 일측 마비로 인해 발생합니다. 이러한 마비 환자는 보통 복시 감각을 줄이기 위해 마비된 근육의 반대쪽으로 머리를 기울입니다(마비된 쪽으로 머리를 기울이는 경우는 드물지만, 이는 환자가 한쪽 눈의 망막에 있는 시각적 이미지를 더 명확하게 구분하고 다른 쪽 눈의 시각적 이미지를 무시할 수 있도록 하는 것으로 추정됩니다). 상사 근 마비는 하사근 의 과활동 및 구축 증상을 동반할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 도르래신경 손상은 제3안구신경이나 제6안구신경 손상보다 덜 흔하게 인지됩니다.

조골신경 마비는 일측성일 수도 있고 양측성일 수도 있습니다.

다음 4가지 수준에서 조골신경 손상의 국소 진단이 가능합니다.

• I. 뇌간의 조골신경 핵 또는 뿌리(또는 둘 다)의 수준.
• P. 거미막하 공간의 신경 수준.
• III. 해면정맥동 내 조골신경의 위치.
• IV. 안와 내 신경의 위치.

I. 뇌간의 도르래신경 핵 또는 신경근(또는 둘 다) 수준에서 손상. 이 경우, 손상 반대쪽에 상사근 마비가 발생합니다.

병리학적 과정에 뇌간의 인접 구조가 관여하는지에 따라 다음과 같은 임상적 증상이 관찰될 수 있습니다.

IV 신경의 핵이나 뿌리 하나만 영향을 받는 경우 (드물게)에는 조골신경의 고립된 손상 사진만 나타납니다.

전두엽 부위의 병변은 수직 주시 마비(배측 중뇌 증후군)를 초래합니다. 상소뇌각 병변 은 환측의 운동이상증을 동반합니다.

하행 교감신경 섬유 의 침범은 병변 측 호너 증후군으로 나타납니다. 후(내측) 종안다발의 침범은 동측 내전근 마비와 함께 외전 시 반대쪽 안구에 안진이 발생하는 것으로 나타납니다.

상위 구릉의 손상은 소위 상대적 구심성 동공 결손(마커스-건 동공 또는 빛에 대한 동공 반응의 비대칭; 두 동공 모두 빛에 정상적으로 직접 반응함; 한쪽 눈과 다른 쪽 눈에 조명을 빠르게 번갈아 비추면서, 광원이 건강한 쪽에서 영향을 받은 쪽으로 이동하면 뇌 병변 쪽 동공이 확장됨)의 대측 증후군으로 이어지며 시각 장애는 발생하지 않습니다.

전방 연수 연구개가 손상되면 양측 조골신경도 손상됩니다.

II. 거미막하 공간의 활차신경이 손상되면 중뇌가 압박되지 않는 한 동측 상사근의 마비가 발생합니다.

단 하나의 IV 신경만 손상된 경우 에는 조골신경만 단독으로 손상된 사진만 나타납니다.

상위 소뇌각 의 병변은 동측의 운동이상증을 동반합니다.

대뇌각 손상에는 대측 반신마비가 동반됩니다.

III. 해면동 및/또는 상안와열의 조골신경 손상

IV 신경 하나만 마비된 경우, 활차신경 단독 마비 소견만 동반됩니다(드물게). III, VI 뇌신경과 교감신경 섬유가 침범 되면 안근마비가 발생하며, 동공은 작거나 넓거나 온전할 수 있고, 안검하수가 관찰됩니다. V 뇌신경 (첫 번째 분지)이 침범되면 안면 또는 안와 뒤쪽 통증, 삼차신경 첫 번째 분지 영역의 감각 저하가 동반됩니다. 정맥압 상승은 안구돌출증(안구돌출증)과 결막부종으로 나타납니다.

IV. 안와 외상성 신경 손상

대장신경, 상사근 또는 상사근의 힘줄이 손상 되면 상사근이 마비됩니다.

상사근의 기계적 제한 으로 인해 스트롱그로운 증후군이 발생합니다. 스트롱그로운 증후군은 눈의 상사근이 섬유화되고 짧아져 안구 운동이 특징적으로 제한되는 사시의 한 형태입니다.

안구또는 눈 바깥쪽 근육 의 다른 운동 신경이 침범되면 안구 운동 마비, 안검하수, 안구 운동 제한이 발생합니다. 시신경 침범은 시력 저하, 시신경 유두 부종 또는 위축으로 나타납니다. 종괴 효과 는 안구돌출증(때로는 안구함몰), 결막부종, 그리고 눈꺼풀 부종으로 나타납니다.

일측 또는 양측 활차신경 병변 의 주요 원인은 다음과 같습니다. 외상(신경외과 및 척추 마취 포함), 신경핵 무형성증, 중뇌 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중, 종양, 동정맥 기형, 탈수초화, 뇌간 압박을 동반한 경막하 혈종, 당뇨병 또는 기타 혈관병증으로 인한 제4뇌신경 허혈성 신경병증, 길랭-바레 증후군(다른 뇌신경도 침범), 안구 대상포진(드물게 발생), 신생아 저산소증, 뇌염, 심장 수술 합병증, 안와 공간 점유 및 침윤성 과정. 눈의 상사근 단독 마비의 드문 원인으로는 중증 근무력증 또는 갑상선 기능 저하증 안와병증이 있습니다.

대부분의 도르래핵 손상은 인접 구조물을 침범합니다. 동측 소뇌 징후가 흔합니다. 도르래핵 또는 그 뿌리의 침범은 반대측 상사근 마비를 유발합니다. 전연수 연구개에서 교감신경 섬유와 교합하기 전 도르래핵 또는 뿌리의 일측 손상은 동측 호너 증후군 및 반대측 상사근 마비를 유발할 수 있습니다. 도르래핵(또는 교합하기 전 섬유)과 내측종속의 일측 중뇌 손상은 동측 핵간 안근마비 및 반대측 상사근 마비를 유발할 수 있습니다. 상구와 도르래전핵 또는 뿌리의 손상은 시각 장애 없이 반대측 상대 구심성 동공 결손 및 반대측 상사근 마비를 유발할 수 있습니다. 한쪽에 척추시상로가 관여하는 증상이 있는 상사근 양측 마비는 중뇌 피개 부위에 소량의 자연 출혈이 있는 것으로 설명되었습니다.

고립된 상방 사시 근파동은 대개 양성 경과를 보이며(그러나 중뇌 피개 손상의 징후로도 설명됨) 이 근육의 마비 증상을 동반하지 않습니다.

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