범뇌하수체증 - 정보 검토

범뇌하수체기능저하증은 뇌하수체 전엽의 기능 부전을 유발하는 내분비 결핍 증후군을 말합니다. 환자들은 매우 다양한 임상 양상을 보이는데, 이는 특정 트로픽 호르몬 결핍(뇌하수체기능저하증)으로 인해 발생합니다. 진단에는 뇌하수체 호르몬의 기저 수치와 다양한 유발 검사 후 수치를 측정하는 특정 검사실 검사가 포함됩니다. 치료는 병리의 원인에 따라 다르지만, 일반적으로 종양을 외과적으로 제거하고 대체 요법을 시행하는 것으로 이루어집니다.

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뇌하수체 기능 저하의 원인

뇌하수체와 직접 관련된 원인(원발성 뇌하수체기능저하증)

• 종양:
  • 뇌하수체 선종.
  • 두개인두종
• 뇌하수체 조직의 경색 또는 허혈성 괴사:
• 출혈성 경색(뇌하수체의 뇌졸중이나 파열) - 산후(쉬한 증후군) 또는 당뇨병이나 겸상 적혈구 빈혈과 함께 발생하는 경우.
• 혈관 혈전증 또는 동맥류, 특히 내경동맥의 혈전증 또는 동맥류
• 감염성 및 염증성 질환: 수막염(결핵 원인, 기타 세균, 진균 또는 말라리아 원인), 뇌하수체 농양, 사르코이드증
• 침윤 과정: 혈색소증.
• 랑게르한스 세포 과립종증(조직구증 - 핸드-슐러-크리스찬병)
• 특발성, 고립성 또는 다발성 뇌하수체 호르몬 결핍증
• 의인성:
• 방사선 요법.
• 외과적 제거
• 뇌하수체의 자가면역 기능 장애(림프구성 뇌하수체염)

시상하부 병리(2차성 뇌하수체기능저하증)와 직접 관련된 원인

• 시상하부 종양:
  • 상피세포종.
  • 수막종.
  • 종양 전이.
  • 송과선종(송과선 종양)
• 육아종증과 같은 염증 과정
• 고립성 또는 다발성 시상하부 신경호르몬 결핍
• 뇌하수체 줄기 수술
• 외상(때때로 기저 두개골 골절과 관련됨)

전뇌하수체기능저하증의 다른 원인

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전뇌하수체기능저하증의 증상

모든 임상 징후와 증상은 이 병리의 직접적인 원인과 직접적으로 연관되어 있으며, 해당 뇌하수체 호르몬의 결핍 또는 완전한 결핍이 발생하는 것과 관련이 있습니다. 증상은 대개 점진적으로 나타나 환자가 알아차리지 못합니다. 경우에 따라 이 질환은 급성적이고 생생한 증상을 특징으로 합니다.

일반적으로 성선자극호르몬(GH)의 양이 먼저 감소하고, 그 다음 성장호르몬(GH), 마지막으로 TSH와 ACTH의 양이 감소합니다. 그러나 TSH와 ACTH 수치가 먼저 감소하는 경우도 있습니다. ADH 결핍은 원발성 뇌하수체 병리의 결과로 발생하는 경우는 매우 드물며, 뇌하수체 줄기와 시상하부 손상 시 가장 흔하게 나타납니다. 뇌하수체 호르몬이 완전히 결핍된 상태(범뇌하수체기능저하증)에서는 모든 내분비 표적 샘의 기능이 감소합니다.

소아의 뇌하수체 황체형성호르몬(LH)과 난포자극호르몬(FSH) 결핍은 성 발달 지연을 초래합니다. 폐경 전 여성의 경우 무월경이 발생하고, 성욕이 감소하며, 이차 성징이 사라지고, 불임이 관찰됩니다. 남성의 경우 발기부전, 고환 위축, 성욕 감퇴, 이차 성징이 사라지고, 정자 생성이 감소하여 불임이 발생합니다.

성장호르몬(GH) 결핍은 피로에 기여할 수 있지만, 성인에서는 대개 무증상이며 임상적으로 발견되지 않습니다. 성장호르몬(GH) 결핍이 죽상동맥경화증을 촉진한다는 가설은 아직 입증되지 않았습니다. TSH 결핍은 얼굴 부기, 쉰 목소리, 서맥, 추위에 대한 민감도 증가 등의 증상을 동반하는 갑상선기능저하증을 유발합니다. ACTH 결핍은 부신 피질 기능 저하와 그에 따른 증상(피로, 발기부전, 스트레스 내성 감소, 감염 저항성)을 유발합니다. 원발성 부신 기능 부전의 특징인 과색소침착은 ACTH 결핍에서는 발견되지 않습니다.

시상하부가 손상되어 하수체기능저하증이 발생하면 식욕 조절 센터도 교란되어 신경성 식욕 부진증과 유사한 증후군이 발생할 수 있습니다.

산후 여성에게 발생하는 쉬한 증후군은 분만 중 갑작스럽게 발생한 저혈량증과 쇼크로 인한 뇌하수체 괴사의 결과입니다. 출산 후 여성은 모유를 분비하지 않으며, 환자들은 피로감 증가와 치골과 겨드랑이의 탈모를 호소할 수 있습니다.

뇌하수체 졸중은 뇌하수체 출혈성 경색으로 인해 발생하거나, 뇌하수체 조직이 변하지 않은 상태에서 발생하거나, 더 흔하게는 종양에 의한 뇌하수체 조직 압박으로 발생하는 복합적인 증상입니다. 급성 증상으로는 심한 두통, 목 경직, 발열, 시야 결손, 안구 운동 근육 마비 등이 있습니다. 발생하는 부종은 시상하부를 압박하여 졸음성 의식 장애 또는 혼수 상태를 초래할 수 있습니다. 다양한 정도의 뇌하수체 기능 장애가 갑자기 발생할 수 있으며, ACTH와 코르티솔 결핍으로 인해 환자는 허탈 상태에 빠질 수 있습니다. 뇌척수액에 혈액이 종종 존재하며, MRI에서 출혈 징후가 관찰됩니다.

전뇌하수체기능저하증 진단

임상적 징후는 종종 비특이적이며, 환자에게 평생 대체 요법을 권장하기 전에 진단을 확인해야 합니다.

뇌하수체 기능 장애는 신경인성 식욕부진, 만성 간 질환, 근이영양증, 자가면역성 다발내분비증후군 및 기타 내분비 기관의 병리학적 징후를 통해 진단할 수 있습니다. 특히 두 개 이상의 내분비 기관의 기능이 동시에 저하될 경우 임상 양상이 더욱 혼란스러울 수 있습니다. 뇌하수체의 구조적 병리학적 소견과 신경호르몬 결핍이 있는지 확인해야 합니다.

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시각화에 필요한 샘플

모든 환자는 특수 조영제를 사용한 고해상도 CT 또는 MRI 검사에서 양성 결과를 보여야 합니다(뇌하수체 선종과 같은 구조적 이상을 배제하기 위함). 일부 전문 병원에서 시행되어 온 양전자방출단층촬영(PET)은 일반적인 임상에서 거의 시행되지 않습니다. 현대적인 신경방사선 검사가 불가능한 경우, 터키안장의 단순 측면 원뿔빔 두개골 조영술을 통해 직경 10mm 이상의 뇌하수체 거대선종을 발견할 수 있습니다. 뇌혈관조영술은 다른 진단 검사에서 안와주위 혈관 이상이나 동맥류가 나타날 때에만 시행됩니다.

일반화 뇌하수체기능저하증과 다른 질환의 감별진단

병리학	감별 진단 기준
신경성 식욕부진증	여성에서 우세, 악액질, 비정상적인 식욕 섭취 및 자기 신체에 대한 부적절한 평가, 무월경을 제외한 2차 성징의 보존, GH 및 코르티솔의 기저 수치 상승
알코올성 간 질환 또는 혈색소증	검증된 간 질환, 해당 실험실 매개변수
이영양성 근긴장증	점진적인 약화, 조기 탈모, 백내장, 가속 성장의 외부 징후, 해당 실험실 매개변수
다내분비성 자가면역 증후군	뇌하수체 호르몬의 적절한 수준

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실험실 진단

진단에는 주로 THG와 ACTH 결핍 검사가 포함되어야 합니다. 이 두 가지 신경호르몬 결핍증은 장기간의 평생 치료가 필요하기 때문입니다. 다른 호르몬 검사는 아래에 설명되어 있습니다.

유리 T4와 TSH 수치를 측정해야 합니다. 전신성 뇌하수체저하증의 경우, 두 호르몬 모두 일반적으로 낮습니다. TG 수치는 정상인데 T4 수치가 낮은 경우도 있습니다. 반대로, TG 수치가 높고 유리 T4 수치가 낮은 경우, 원발성 갑상선 질환을 시사합니다.

합성 갑상선자극호르몬 방출호르몬(TRH)을 200~500mcg 용량으로 15~30초 동안 정맥 볼루스 주사하면 시상하부 병변으로 인한 뇌하수체 기능 장애 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있지만, 이 검사는 임상에서 자주 사용되지는 않습니다. 혈장 TSH 수치는 일반적으로 주사 후 0분, 20분, 60분에 측정합니다. 뇌하수체 기능이 정상인 경우, 혈장 TSH 수치는 주사 후 30분에 최고 농도를 나타내며 5 IU/L 이상으로 상승해야 합니다. 시상하부 병변이 있는 환자에서는 혈장 TSH 수치가 지연되어 상승할 수 있습니다. 그러나 원발성 뇌하수체 질환이 있는 일부 환자에서도 TSH 수치가 지연되어 상승합니다.

혈청 코르티솔 수치만으로는 뇌하수체-부신 축 기능 장애를 확실하게 판단할 수 없습니다. 따라서 여러 가지 유발 검사 중 하나를 고려해야 합니다. ACTH 예비량을 평가하는 데 사용되는 검사(또한 성장 호르몬과 프로락틴 예비량의 좋은 지표) 중 하나는 인슐린 내성 검사입니다. 체중 1kg당 0.1U의 속효성 인슐린을 15~30초에 걸쳐 정맥 주사하고, 정맥혈을 채취하여 성장 호르몬, 코르티솔, 기저 혈당 수치(인슐린 투여 전) 및 주사 후 20, 30, 45, 60, 90분에 검사를 실시합니다. 정맥혈당 수치가 40mg/ml(2.22mmol/l 미만) 미만으로 떨어지거나 저혈당 증상이 나타나면 코르티솔 수치가 약 7μg/ml 이상 또는 20μg/ml 이상으로 증가해야 합니다.

(주의: 이 검사는 전뇌하수체기능저하증이나 당뇨병이 있는 환자와 고령자에게 위험하며, 심각한 관상동맥심장질환이나 간질이 있는 환자에게는 금기입니다. 이 검사는 반드시 의사의 감독 하에 시행해야 합니다.)

일반적으로 이 검사는 일시적인 호흡곤란, 빈맥, 불안만을 유발합니다. 환자가 심계항진, 실신 또는 발작을 호소하는 경우, 50% 포도당 용액 50ml를 정맥 주사하여 즉시 검사를 중단해야 합니다. 인슐린 내성 검사 결과만으로는 원발성(애디슨병) 및 이차성(하수체기능저하증) 부신 기능 부전을 구별할 수 없습니다. 이러한 감별 진단과 시상하부-뇌하수체-부신 축 기능 평가를 가능하게 하는 진단 검사는 애디슨병에 대한 설명 다음에 설명되어 있습니다. 위에서 설명한 도발 검사의 대안은 부신피질자극호르몬 방출 호르몬(CRF) 검사입니다. CRF는 제트 스트림으로 1mcg/kg의 용량으로 정맥 주사합니다. 혈장 ACTH와 코르티솔 수치는 주사 15분 전과 주사 후 15, 30, 60, 90, 120분에 측정합니다. 부작용으로는 얼굴이 일시적으로 붉어지고, 입 안에서 금속 맛이 느껴지고, 일시적인 저혈압이 있습니다.

프로락틴 수치는 일반적으로 측정되며, 종양 세포가 프로락틴을 생성하지 않는 경우에도 큰 뇌하수체 종양이 있는 경우 정상보다 5배 이상 상승하는 경우가 많습니다. 종양은 뇌하수체 줄기를 기계적으로 압박하여 도파민 분비를 방해하고, 이는 뇌하수체에서 프로락틴의 생성과 분비를 억제합니다. 이러한 고프로락틴혈증 환자는 종종 이차성 성선기능저하증을 동반합니다.

기저 LH 및 FSH 수치 측정은 순환 생식선 자극 호르몬 농도가 일반적으로 높은(>30 mIU/mL) 폐경 후 여성에서 뇌하수체 기능 저하증을 평가하는 최적의 방법입니다. 다른 범뇌하수체 기능 저하증 환자에서는 생식선 자극 호르몬 수치가 낮은 경향이 있지만, 이들의 수치는 여전히 정상 범위에 있습니다. 두 호르몬 수치는 100mcg의 정맥 주사 생식선 자극 호르몬 방출 호르몬(GnRH)에 반응하여 증가해야 하며, LH는 GnRH 투여 후 약 30분에, FSH는 40분에 최고치에 도달합니다. 그러나 시상하부-뇌하수체 기능 장애의 경우 GnRH 투여에 대한 반응이 정상이거나 감소하거나 전혀 반응하지 않을 수 있습니다. GnRH 자극에 대한 반응으로 증가한 LH 및 FSH 수치의 평균값은 매우 다양합니다. 따라서 GnRH를 이용한 외인성 자극 검사를 실시해도 원발성 시상하부 질환과 원발성 뇌하수체 병리를 정확하게 구별할 수 없습니다.

성인에서 성장 호르몬(GH) 치료를 의도하지 않는 한(예: 원인 불명의 근력 및 삶의 질 저하로 인해 전치환술을 받고 있는 뇌하수체저하증 환자) 성장 호르몬 결핍에 대한 선별 검사는 권장되지 않습니다. 두 가지 이상의 뇌하수체 호르몬이 결핍되면 성장 호르몬 결핍이 의심됩니다. 순환 성장 호르몬 수치는 시간대 및 기타 요인에 따라 크게 변동하여 해석이 어렵기 때문에, 검사실에서는 순환 성장 호르몬을 반영하는 인슐린 유사 성장 인자(IGF-1)를 사용합니다. 낮은 IGF-1 수치는 성장 호르몬 결핍을 시사하지만, 정상 수치라고 해서 성장 호르몬 결핍을 배제할 수는 없습니다. 이 경우, 자극성 성장 호르몬 분비 검사가 필요할 수 있습니다.

뇌하수체 기능을 평가하는 가장 효과적인 방법은 여러 호르몬을 동시에 투여했을 때 실험실에서 나타나는 반응을 평가하는 것입니다. GH 방출 호르몬(1μg/kg), 부신피질자극호르몬 방출 호르몬(1μg/kg), 갑상선자극호르몬 방출 호르몬(TRH)(200μg/kg), 생식선자극호르몬 방출 호르몬(GnRH)(100μg/kg)을 제트 스트림으로 15~30초 동안 정맥 주사합니다. 그런 다음 일정한 시간 간격으로 정맥 혈당, 코르티솔, GH, THG, 프로락틴, LH, FSH, ACTH 수치를 180분 동안 측정합니다. 이러한 방출 인자(호르몬)가 뇌하수체 기능을 평가하는 데 미치는 최종적인 역할은 아직 확립되지 않았습니다. 이 검사에서 모든 호르몬 수치의 해석은 각각에 대해 앞서 설명한 것과 같습니다.

전뇌하수체기능저하증의 치료

치료는 기능이 저하된 해당 내분비선에 대한 호르몬 대체 요법으로 이루어집니다. 50세 이하 성인의 경우, 성장호르몬 결핍증은 체중 1kg당 0.002~0.012mg의 성장호르몬을 하루 한 번 피하 주사로 치료하는 경우가 있습니다. 치료에서 특히 중요한 것은 영양 개선, 근육량 증가, 그리고 비만과의 싸움입니다. 성장호르몬 대체 요법이 성장호르몬 결핍으로 인한 전신 죽상경화증의 진행을 예방한다는 가설은 아직 입증되지 않았습니다.

뇌하수체 종양으로 인해 뇌하수체기능저하증이 발생하는 경우, 대체 요법과 함께 종양에 대한 적절하고 구체적인 치료가 처방되어야 합니다. 이러한 종양이 발생할 경우 치료 전략은 논란의 여지가 있습니다. 프로락틴을 분비하지 않는 작은 종양의 경우, 대부분의 저명한 내분비학자들은 경접형동 절제술을 권장합니다. 대부분의 내분비학자들은 브로모크립틴, 페르골리드 또는 지속형 카베르골린과 같은 도파민 작용제가 프로락틴종의 크기에 관계없이 약물 치료를 시작하는 데 상당히 적합하다고 생각합니다. 뇌하수체 거대선종(>2cm)이 있고 혈중 순환 프로락틴 수치가 유의하게 증가한 환자의 경우, 도파민 작용제 치료 외에 수술이나 방사선 치료가 필요할 수 있습니다. 뇌하수체에 고전압 방사선 조사를 하는 것은 복합 치료에 포함되거나 단독으로 사용될 수 있습니다. 상안와(suprasellar)로 성장하는 큰 종양의 경우, 경접형동 또는 경전두동을 통한 종양의 완전한 수술적 제거가 불가능할 수 있습니다. 이 경우 고전압 방사선 치료가 정당화됩니다. 뇌하수체 뇌졸중의 경우, 병리학적 부위가 보이거나 안구운동근 마비가 갑자기 발생하거나, 시상하부 압박으로 인해 졸음이 심해져 혼수 상태에 이르는 경우 응급 수술적 치료가 정당화됩니다. 고용량의 글루코코르티코이드를 사용한 치료 전략과 일반적인 근력 강화 치료가 경우에 따라 충분할 수 있지만, 종양의 경접형동 감압술을 즉시 시행하는 것이 여전히 권장됩니다.

혈중 뇌하수체 호르몬 수치가 낮은 경우 수술과 방사선 치료를 병행할 수 있습니다. 방사선 치료를 받는 환자의 경우, 영향을 받은 뇌하수체 부위의 내분비 기능이 수년에 걸쳐 감소할 수 있습니다. 그러나 이러한 치료 후에는 호르몬 상태를 자주, 바람직하게는 3개월 직후, 그 후 6개월, 그리고 매년 평가해야 합니다. 이러한 모니터링에는 최소한 갑상선 기능 검사와 부신 기능 검사가 포함되어야 합니다. 환자는 시신경 교차 섬유증과 관련된 시각 장애를 경험할 수도 있습니다. 특히 잔류 종양 조직이 있는 경우, 터키안(Sella turcica) 영상 및 영향을 받은 뇌하수체 부위의 영상 검사를 10년 동안 최소 2년마다 시행해야 합니다.