바렛 식도 진단

지금까지 바렛식도를 시기적절하게 진단하는 데는 상당한 어려움이 있었습니다.

일부 사례에서 바렛 식도 환자를 진찰할 때 식도 내압 측정법을 시행하여 하부 식도 괄약근의 압력 감소를 확인할 수 있습니다. 내시경 초음파 검사가 바렛 식도를 진단하는 데 얼마나 효과적인지는 아직 명확하지 않습니다.

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바렛식도의 내시경적 진단

바렛 식도를 진단하는 객관적인 방법 중 점막의 표적 식도 생검을 동반한 식도경 검사는 현재 중요한 위치를 차지하고 있습니다. 내시경 검사에 따르면 식도 점막의 색깔은 조명 강도에 따라 크게 달라지지만, 식도 점막의 변색이 없는 경우 종종 창백하고 옅은 분홍빛을 띠며, 중간 크기의 주름은 식도에 공기가 차면 잘 펴집니다.

우리의 관찰 결과에 따르면, 바렛 식도는 다음의 경우에 내시경을 통한 시각적 검사를 통해 발견될 가능성이 가장 높습니다.

• 식도 말단 부분의 점막이 다소 붉은색 또는 밝은 분홍색을 띠는 경우, 길이가 다양하며, 근위 방향으로 심장부 장미꽃 모양에서 2~4cm 떨어진 곳에 점막이 연속적으로 다소 원형으로 위치하거나 길이가 다양하며 붉은색 "혀" 모양으로 나타나며, 색깔이 비슷하고 심장부 장미꽃 모양 근위부와 근위부 방향으로 국소화되며 횡단면 치수가 점차 감소하고, 그 사이와 근위부 사이에 광택이 나는 표면을 가진 옅은 색의 변화가 없는 식도 점막이 보인다.
• 식도 궤양이 있는 경우, 붉은색이나 분홍색 점막 테두리로 둘러싸여 있으며, 그 너비는 식도 점막의 옅고 광택이 나는 표면을 배경으로 다양할 수 있습니다.
• 상태가 변화함에 따라 상피는 점점 분홍빛이 도는 붉은색(나중에는 붉은색)으로 변하고, '벨벳' 같고 느슨한 점막이 나타납니다.

이러한 경우, 서로 다른 구조의 점막 경계를 쉽게 구분할 수 있습니다(특히 뚜렷한 염증 변화가 없는 경우). 위의 증상들이 복합적으로 나타날 수도 있습니다.

식도 말단부의 이형성 상피 "혀"는 분문부로부터 근위 방향으로 3cm 이상, 그 이하로 긴 부분과 짧은 부분으로 구분하는 것이 일반적입니다. 식도 점막에 긴 붉은 "혀"가 있는 환자에서는 pH 측정 데이터에 따라 위산의 과다 분비가 더 자주 관찰되며, 짧은 "혀"가 있는 환자에서는 위산 생성이 감소하거나 정상인 것으로 나타납니다.

일반적으로 위에 설명된 징후들은 어느 정도 신중하게 치료해야 합니다. 저희는 환자 치료에 성공한 경우, 일부 환자에서 이러한 "혀"가 매우 빠르게(대개 3~4주 내) 사라지는 것을 반복적으로 관찰했습니다. 이러한 경우, 생검 조직의 조직학적 검사에서도 바렛 식도를 뒷받침하는 소견은 발견되지 않았습니다. 따라서 치료 중 환자를 장기간 관찰하고 여러 차례 표적 식도 생검을 시행해야만 바렛 식도 와 같은 질환의 존재를 확인하거나 배제할 수 있습니다.

위의 단순 원주상피와 식도의 중층 편평상피 사이의 경계, 즉 Z-라인은 일부 환자에서 근위 방향으로 다소 "이동"되어 있습니다. 따라서 이러한 환자에서 Z-라인 근위 2cm 이내에 식도 말단부에서 위 상피가 발견되었다고 해서 바렛 식도의 존재를 나타내는 지표는 아닙니다. 바렛 식도가 의심되는 경우, 위 주름의 상연에서 2~4cm 근위부에서 약 2cm 간격으로 최소 4개의 절편을 원형으로 표적화하여 점막을 생검하는 것이 바람직하다는 일부 연구자들의 의견은 상당히 타당합니다. 위 주름은 일반적으로 내시경을 통해 명확하게 관찰됩니다. 식도 원위부에 위치한 이형성 원주상피세포에서 잔세포를 발견하는 것만이 바렛식도의 존재를 확신할 수 있는 기준이 될 수 있습니다.

역류성 식도염 환자의 GERD에서 식도 점막의 내시경적 사진은 매우 다양합니다. 이는 주로 내시경 중 환자의 상태와 내시경 의사가 식도 점막에서 발견된 변화를 설명하는 능력, 여러 GERD 분류의 존재, 각 단계가 종종 서로 상당히 다르다는 점에 기인합니다. 식도 점막 상태의 내시경적 사진은 우리의 관찰에 따르면 확산성 염증 변화의 강도와 유병률, 식도의 침식, 궤양 및/또는 협착의 존재, 그 중증도(동일한 환자의 상태 호전 및/또는 악화 기간 포함), 그리고 환자의 내시경 검사 중 점막의 조명에 따라 달라집니다. 어떤 경우에는 식도염의 내시경적 징후로 충혈 병소(다양한 크기와 길이의 붉은 반점 형태 포함)를 동반한 식도 점막의 붓기가 포함될 수 있습니다. 더 심한 식도염의 경우, 표층의 희끄무레한 코팅(괴사)을 배경으로 폭이 고르지 않고 세로 방향으로 충혈된 줄무늬가 보입니다. 중등도 식도염의 경우, 크기가 고르지 않은 흰색 줄무늬가 보일 수 있으며, 이 줄무늬들 사이에서 식도 점막의 더 심각한 손상이 명확하게 보입니다. 중증 식도염의 경우, 식도 내강의 협착을 동반하거나 동반하지 않는 점막의 회백색 괴사가 나타납니다. 더 심한 경우에는 식도 점막이 쉽게 제거되는 "점 같은" 괴사성 위막으로 덮여 출혈 표면이 노출될 수 있습니다. 식도 점막의 이러한 변화는 궤양성 대장염에서 발생하는 병리학적 변화와 매우 유사합니다.

바렛 식도의 화생 정도는 식도 pH가 4 미만인 시간에 정비례합니다. 그러나 이전의 산 억제제 치료가 이전에 진단된 바렛 식도의 정도에 영향을 미치는지는 불분명합니다.

전쟁 참전용사부의 컴퓨터 데이터베이스를 연구하고, 바렛 식도가 발견되기 전에 산 억제제로 치료받은 바렛 식도 환자와 그러한 치료를 받지 않은 환자를 전향적으로 선택한 환자를 대상으로 바렛 식도의 길이를 비교한 내시경적 자료에 따르면, 일차 진단 시 평균 길이가 4.4cm인 것으로 확인되었습니다. 이 환자 중 139명(41%)은 이전에 H2 수용체 길항제 또는 양성자 펌프 억제제로 치료받았고(41명은 두 약물 모두 치료받았음), 201명(59%)은 바렛 식도가 발견되기 전에 이러한 약물을 복용하지 않았습니다. 이전에 양성자 펌프 억제제(3.4cm) 또는 양성자 펌프 억제제와 히스타민 H2 수용체 길항제를 병용한 환자(3.1cm)에서 바렛 식도의 평균 길이는 위의 두 가지 약물 치료를 받지 않은 환자(4.8cm)에 비해 유의하게 짧았습니다. 이 연구를 바탕으로 저자들은 산 억제제 치료의 사용이 GERD에서 새로 진단된 바렛 식도의 이전 가능한 길이와 관련이 있다고 제안합니다. 이 사실은 진단 연도(1981-2000) 또는 환자의 인구 통계학적 매개변수(연령, 성별, 민족, 장상피화생 존재 여부)와 관련이 없습니다. 그러나 얻은 데이터를 확인하기 위해 이 보고서의 저자들은 추가 연구를 수행할 필요가 있다고 생각합니다.

식도경 검사 중에는 표적 식도 생검을 수행하는 데 어려움이 발생합니다(식도의 연동 운동 증가, 심각한 위식도 역류, 조직학적 검사를 위해 소량의 물질만 얻을 수 있는 생검 집게 숟가락의 크기가 작음, 환자의 불안한 행동).

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바렛식도의 감별진단

식도의 점막이 변하지 않은 상태에서 점막을 바렛 식도로 간주하여 감별 진단을 실시할 때, 정상적인 상태에서도 일부 환자의 위 점막이 식도의 먼 부분으로 다소 변위되어 있을 수 있으므로 이러한 환자에서 위 상피와 색상이 비슷한 상피가 발견되더라도 아직은 바렛 식도가 있다는 지표가 아니라는 점을 고려해야 합니다(이러한 경우 진단을 명확히 하기 위해 여러 차례 표적 생검을 실시한 후 얻은 점막 조각을 조직학적으로 검사하는 것이 좋습니다).

식도 점막의 화생 및 이형성 부위에서 흔히 관찰되는 위치의 불균일성("점상 유사")이 관찰되었으며, 이로 인해 일부 경우 해당 부위에 대한 생검이 시행되지 않습니다. 생검 중 점막의 작은 조각이 채취되는 경우, 해석에 어려움이 종종 발생합니다.

생검 조직을 평가할 때, 관찰 결과에서 알 수 있듯이 점막의 반응성 및 재생성 변화와 신생물성 변형을 구분하는 것이 필수적입니다. 의심스러운 경우에는 이러한 이형성을 고수준 및 저수준 이형성과 대조하여 "무기한"으로 구분하고, 물론 이러한 환자를 역동적으로 관찰하는 것이 제안됩니다.

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