방광 손상 및 외상

방광 손상과 외상은 심각한 복부 및 골반 외상으로 간주되며 즉각적인 의료 처치가 필요합니다.

ICD 10 코드

S37.2. 방광 손상.

방광 외상의 역학

수술적 치료가 필요한 복부 손상 중 방광 손상은 약 2%를 차지합니다. 폐쇄성(둔상) 손상은 67~88%, 개방성(관통성) 손상은 12~33%입니다. 폐쇄성 방광 손상의 86~90%는 교통사고로 인해 발생합니다.

폐쇄성(둔상) 손상에서 방광의 복강내 파열은 36-39%, 복강외 파열은 55-57%, 복강외 및 복강내 파열이 함께 발생하는 경우는 6%입니다. 일반 인구에서 복강외 파열은 57.5-62%, 복강내 파열은 25-35.5%, 복강외 및 복강내 파열이 함께 발생하는 경우는 7-12%입니다. 폐쇄성(둔상) 손상에서 방광의 돔(돔)이 손상되는 경우는 35%, 개방성(관통성) 손상에서 방광의 측벽이 손상되는 경우는 42%입니다.

복합적인 손상이 흔합니다. 개방성(관통성) 손상의 62%, 폐쇄성 또는 둔상 손상의 93%가 복합적인 손상입니다. 골반 골절은 환자의 70~97%에서 발견됩니다. 또한 골반 골절의 경우, 다양한 정도의 방광 손상이 5~30%에서 발견됩니다.

방광과 요도 후벽의 복합 손상은 29%의 사례에서 발생합니다. 골반 골절 환자의 85%에서 심각한 복합 손상이 발생하며, 이로 인해 사망률이 22~44%에 달합니다.

피해자의 상태 심각도와 치료 결과는 방광 손상 자체보다는 방광 손상과 다른 장기 손상, 그리고 주변 조직과 복강으로 소변이 누출되어 발생하는 심각한 합병증의 복합적인 영향에 따라 결정됩니다. 흔한 사망 원인은 방광과 다른 장기의 심각한 복합 손상입니다.

위대한 애국 전쟁의 두 번째 기간에 방광의 고립된 부상의 경우 사망률은 4.4%였고, 방광과 골반 뼈의 결합된 부상의 경우 20.7%, 직장 부상의 경우 40-50%였습니다.평시에 방광의 폐쇄성 및 개방성 결합 부상의 치료 결과는 여전히 만족스럽지 않습니다.위대한 애국 전쟁의 데이터와 비교하여 현대의 지역 전쟁 및 무력 충돌에서 다중 및 결합 부상의 비율이 크게 증가했습니다.부상자를 의료 후송 단계로 신속하게 이송한 덕분에 일부 부상자는 전장에서 죽을 시간이 없었지만 때로는 생명과 양립할 수 없는 극도로 심각한 부상을 입고 입원하여 더 빠른 단계에서 외과적 치료를 제공할 가능성을 확대할 수 있었습니다.

복합 총상은 74.4%의 사례에서 관찰되었으며, 골반 장기 복합 총상 사망률은 12~30%에 달했습니다. 또한 제대율은 60%를 넘었습니다. 현대 진단법과 복합 총상 수술 치료는 부상자의 21.0%가 복무에 복귀할 수 있도록 지원하여 사망률을 4.8%로 낮췄습니다.

부인과 수술 중 의인성 방광 손상은 전체 사례의 0.23~0.28%(산부인과 수술 85%, 부인과 수술 15%)에서 발생합니다. 문헌 자료에 따르면, 의인성 손상은 전체 방광 손상 사례의 최대 30%를 차지합니다. 동시에, 요관 손상이 동반되는 경우도 20%입니다. 요관 손상과 달리 방광 손상의 수술 중 진단율은 약 90%로 높습니다.

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방광 손상의 원인

방광 손상은 둔상이나 관통상 외상으로 인해 발생할 수 있습니다. 두 경우 모두 방광이 파열될 수 있으며, 둔상은 단순 타박상(소변 누출 없이 방광벽 손상)을 초래할 수 있습니다. 방광 파열은 복강내, 복강외 또는 복합적으로 발생할 수 있습니다. 복강내 파열은 일반적으로 방광 정점에서 발생하며, 손상 당시 방광이 과도하게 차 있을 때 가장 흔하게 발생하는데, 특히 방광이 복강 내에 위치하는 소아에서 흔합니다. 복강외 파열은 성인에서 더 흔하게 발생하며 골반 골절이나 관통상이 원인입니다.

방광 손상은 감염, 요실금, 그리고 방광 불안정성으로 인해 악화될 수 있습니다. 해부학적으로 잘 보호되는 방광을 손상시키려면 상당한 외상력이 필요하기 때문에 복부 장기와 골반 뼈에도 손상이 흔히 발생합니다.

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방광 손상의 메커니즘

방광 손상의 대부분은 외상으로 인해 발생합니다. 방광은 골반강 깊숙이 위치한 속이 빈 근육 기관으로, 외부의 영향으로부터 방광을 보호합니다. 방광이 가득 차면 비교적 적은 힘으로도 쉽게 손상될 수 있지만, 방광이 비어 있으면 심각한 타격이나 관통상이 있어야 손상될 수 있습니다.

일반적으로 방광 손상은 방광이 가득 차고 전복벽 근육이 이완된 상태에서 하복부에 강한 타격을 가했을 때 발생하는데, 이는 알코올 중독 환자에게 흔히 나타나는 현상입니다. 이러한 경우, 방광의 복강 내 파열이 흔히 발생합니다.

골반뼈가 골절된 경우, 뼈 조각에 의한 방광의 직접적인 손상이나 뼈 조각이 밀려나면서 인대에 의한 방광벽의 견인으로 인해 방광벽이 파열될 수 있습니다.

또한 다양한 의인성 원인(예: 카테터 시술, 방광경 검사, 내시경 조작 중 방광 손상)도 있습니다.

폐쇄성 방광 손상의 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

• 도로교통사고, 특히 부상당한 노인 보행자가 방광이 가득 찬 상태로 취한 경우:
• 높은 곳에서 떨어지는 것(낙상)
• 산업재해:
• 길거리와 스포츠에서의 부상.

골반과 복부 장기에 심각한 외상이 발생하면 방광 손상의 위험이 커집니다.

또한, 방광의 복강내 파열의 25%는 시상 골절을 동반하지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 이는 방광의 복강내 파열이 압박성이며 방광 내 압력 증가로 인해 발생하며, 가장 유연한 부분인 복막으로 덮인 방광 돔 부분에서 파열이 발생함을 시사합니다.

복막외 파열의 주요 원인은 골반 뼈나 그 파편으로부터의 직접적인 압력이기 때문에 골반 골절과 방광 파열 부위가 일반적으로 일치하는 것입니다.

방광 손상은 결합부 분리, 반천골 분리, 천골, 장골, 치골 가지의 골절과 상관 관계가 있으며, 아세타불럼 골절과는 관련이 없습니다.

어린 시절에는 방광의 복강 내 파열이 가장 자주 발생합니다. 이는 어린이의 방광 대부분이 복강에 위치하여 외부 충격에 더 취약하기 때문입니다.

높은 곳에서 떨어지거나 지뢰 폭발로 부상을 입은 경우 방광이 요도에서 찢어질 수 있습니다.

골반 장기에 대한 부인과 수술, 탈장 수술, 경요도적 개입 시 방광에 대한 의인성 손상이 발생합니다.

일반적으로 방광벽 천공은 방광이 과도하게 채워져 있거나 루프의 움직임이 방광벽 표면과 일치하지 않을 때, 장기 벽 절제 시 직장경 루프를 이용하여 시행합니다. 방광 하부 측벽에 위치한 종양에 대한 방광 절제 시 폐쇄신경에 전기 자극을 가하면 복강 내 및 복강 외 천공 가능성이 높아집니다.

방광 외상의 병리학적 해부학

방광벽의 타박상(뇌진탕)과 파열은 구분됩니다. 방광벽이 타박상을 입으면 점막하 또는 벽내 출혈이 발생하며, 대부분 흔적 없이 사라집니다.

불완전 파열은 점막과 점막하층만 손상된 내부 파열과, 벽의 바깥층(근육층)이 손상된 외부 파열(대개 뼈 조각에 의한 손상)로 발생할 수 있습니다. 전자의 경우, 방광강 내로 출혈이 발생하며, 그 정도는 손상된 혈관의 종류에 따라 달라집니다. 정맥 출혈은 빠르게 멈추고, 동맥 출혈은 종종 혈전으로 인한 방광 압박을 유발합니다. 외부 파열의 경우, 혈액이 방광주위 공간으로 유입되어 방광벽의 변형과 변위를 유발합니다.

완전 파열의 경우, 방광벽의 전체 두께에 걸쳐 손상이 발생합니다. 복강내 파열과 복강외 파열로 구분됩니다. 완전 복강내 파열은 중앙선이나 그 근처 상벽 또는 상방 후벽에 위치하며, 대부분 단일이고 매끄럽지만 여러 개가 있고 모양이 불규칙할 수 있으며, 시상 방향을 보입니다. 이러한 파열 부위에는 큰 혈관이 없고 손상된 혈관이 수축하면서 방광이 복강으로 배출되기 때문에 출혈은 경미합니다. 유출된 소변은 부분적으로 흡수되어 혈액 내 요소 및 기타 단백질 대사산물의 농도가 조기에 증가하여 복막에 화학적 자극을 유발하고, 이후 무균성 복막염, 그리고 화농성 복막염으로 이어집니다. 단독 복강내 파열의 경우, 복막 증상은 수 시간에 걸쳐 서서히 악화됩니다. 이때쯤 소변과 삼출물로 인해 상당량의 체액이 복강에 축적됩니다.

골반 골절과 함께 발생하는 복막외 파열은 대개 방광의 전방 또는 전외측 표면에 국한되며, 크기가 작고 규칙적인 모양을 가지며 종종 단독으로 발생합니다. 때로는 뼈 조각이 방광강 반대쪽 벽을 손상시키거나 동시에 직장 벽을 손상시키기도 합니다. 매우 드물게, 특히 높은 곳에서의 낙상이나 지뢰 폭발 외상으로 인한 골반골 골절의 경우, 방광경부가 요도에서 찢어지는 경우가 있습니다. 이 경우 방광은 내괄약근과 함께 위쪽으로 전위되어 방광에 소변이 부분적으로 정체되었다가 골반강으로 주기적으로 배출될 수 있습니다. 이로 인해 방광과 요도가 더욱 분리됩니다.

복막외 파열은 일반적으로 정맥총과 골반골 골절로 인해 방광주위 조직으로, 그리고 경부와 방광삼각의 혈관망을 통해 방광강으로 심각한 출혈을 동반합니다. 출혈과 동시에 소변이 방광주위 조직으로 유입되어 침윤을 일으킵니다.

결과적으로 요혈종이 형성되어 방광을 변형시키고 변위시킵니다. 골반 조직에 소변이 스며들고, 방광벽과 주변 조직의 화농성 괴사성 변화가 일어나고, 소변과 부패 산물 흡수로 인해 신체의 중독이 증가하고, 국소 및 전신 보호 기전이 약화됩니다. 육아종은 일반적으로 형성되지 않습니다.

감염이 합병되면 근막이 빠르게 녹습니다. 소변의 알칼리성 분해가 시작되고, 소금이 빠져나와 침윤되고 괴사된 조직에 붙어, 골반의 요도 가래가 생기고, 그다음 복막 뒤 조직이 생깁니다.

방광 상처 부위의 염증 과정이 방광 벽 전체로 확산되어 골반 뼈의 복합 골절과 함께 화농성 괴사성 방광염과 골수염이 발생합니다. 골반 혈관은 염증 과정에 즉시 또는 며칠 후에 관여하여 혈전성 및 정맥주위염이 발생합니다. 혈전 박리는 때때로 폐색전증으로 이어져 폐경색 및 경색성 폐렴이 발생합니다. 수술적 치료가 시기적절하지 않으면 이 과정은 패혈증성으로 진행되어 독성 신염, 화농성 신우신염이 발생하고 간 및 신부전이 발생하며 빠르게 악화됩니다. 파열이 제한적이고 소량의 소변이 주변 조직으로 유입되는 경우에만 나중에 화농성 염증성 합병증이 발생합니다. 이러한 경우 골반 조직에 개별 농양이 형성됩니다.

방광 파열 외에도 방사선 진단 시 병리학적 이상을 동반하지 않는 소위 방광 뇌진탕이 있습니다. 방광 뇌진탕은 방광벽의 건전성을 손상시키지 않고 방광 점막이나 근육이 손상되어 발생하는 질환으로, 방광벽의 점막층과 점막하층에 혈종이 형성되는 것이 특징입니다.

이러한 손상은 심각한 임상적 의의가 없으며, 별다른 치료 없이도 경과가 좋습니다. 다른 손상과 함께 이러한 손상은 종종 무시되며, 많은 연구에서는 언급조차 되지 않습니다.

Cass에 따르면, 전체 손상 건수 중 방광 뇌진탕의 실제 유병률은 67%입니다. 또 다른 유형의 방광 손상은 불완전 손상 또는 간질 손상입니다. 조영제 검사 시 조영제의 점막하 확산만 측정되고, 혈관 외 유출은 확인되지 않습니다. 일부 저자들은 이러한 손상이 전체 사례의 2%에서 발생한다고 보고합니다.

방광 손상의 증상 및 진단

증상으로는 치골상부 통증과 배뇨곤란이 있을 수 있으며, 치골상부 압통, 복부 팽만, 그리고 복강내 파열의 경우 복막 징후와 연동음 소실 등의 징후가 나타날 수 있습니다. 진단은 병력, 임상 검사, 그리고 일반 소변 검사 에서 혈뇨가 있는지 여부를 바탕으로 합니다.

진단은 역행성 방광조영술, 표준 방사선 촬영 또는 CT를 통해 확인됩니다. 방사선 촬영은 충분히 정확하지만 CT는 관련 부상(예: 골반 골절)을 식별할 수 있습니다.

방광 외상의 분류

위에서 볼 수 있듯이 방광 손상은 발생 메커니즘과 손상 정도 모두에서 매우 다양할 수 있습니다.

방광 손상의 분류는 방광 손상의 임상적 중요성을 결정하는 데 매우 중요합니다.

현재 방광 손상에 대한 IP Shevtsov(1972)의 분류는 매우 널리 퍼져 있습니다.

• 방광 손상의 원인
  • 부상.
  • 폐쇄성 부상.
• 방광 손상의 국소화
  • 맨 위.
  • 본체(앞면, 뒷면, 측면)
  • 맨 아래.
  • 목.
• 방광 손상 유형
  • 폐쇄 손상:
    • 부상;
    • 불완전한 휴식:
    • 완전 파열
    • 방광과 요도가 분리되는 것.
  • 개방성 부상:
    • 부상;
    • 부상이 불완전하다.
    • 완전한 상처(철저히, 맹목적인)
    • 방광과 요도가 분리되는 것.
• 복강과 관련된 방광 손상
  • 복막외.
  • 복강내.

학자 NA 로파트킨이 제안하고 “비뇨기과 핸드북”(1998)에 발표된 방광 손상 분류는 실제로 널리 적용되었습니다.

손상 유형

• 닫힘(피부가 그대로 유지됨):
  • 부상;
  • 불완전 파열(외부 및 내부)
  • 완전 파열
  • 2단계 방광 파열:
  • 방광과 요도가 분리되는 것.
• 열린(상처):
  • 부상;
  • 불완전한 상처(접선):
  • 완전한 상처(철저히, 맹목적인)
  • 방광과 요도가 분리되는 것.

방광 외상에서 발생하는 상처 투사체 유형

• 총기(총알, 파편).
• 총기가 아닌 것(찔림, 상처 등).
• 지뢰 폭발로 인한 부상으로 인해.

복강 외상

• 복강내.
• 복막외.
• 혼합형.

지역화에 따라

• 앞면과 측면 벽.
• 맨 위.
• 맨 아래.
• 목.
• 요로삼각

다른 장기의 손상이 있는 경우

• 외딴.
• 결합된:
  • 골반 뼈 손상
  • 복부 장기 손상(중공, 실질)
  • 복부와 골반의 복막외 장기 손상
  • 신체의 다른 기관이나 부위가 손상됨.

합병증의 존재로 인해

• 간단함.
• 복잡한:
  • 충격;
  • 출혈;
  • 복막염,
  • 요침윤
  • 요로 가래
  • 골수염.
  • 요로패혈증;
  • 다른 질병.

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방광 손상 치료

둔상을 동반한 모든 관통상과 복강내 파열은 수술적 치료가 필요합니다. 방광 타박상에는 수술적 치료가 필요하지 않지만, 골반내 혈종에 의한 심각한 출혈이나 방광경부 전위로 인한 요폐의 경우 방광 카테터 삽입이 필요합니다. 복강외 파열의 경우, 소변이 원활하게 흐르고 방광경부가 손상되지 않은 경우 방광 카테터 삽입만으로 치료할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 수술적 치료가 필요합니다.

사망률은 약 20%이며 일반적으로 심각한 부상과 관련이 있습니다.