방광암 수술

방광암(Ta, Tl, CIS)의 수술적 치료

방광의 경요도 절제술

다양한 각도(항상 30°, 70°, 드물게 120°)의 광학 장치를 사용하여 방광을 철저히 검사하면 모든 종양(CIS가 의심되는 부위 포함)을 식별할 수 있을 뿐만 아니라 수술 계획을 세우는 데도 도움이 됩니다.

방광의 경요도적 절제술은 30° 광학 장치를 사용하여 지속적인 관류 하에 시행되며, 이는 방광의 넘침을 방지합니다. 이는 방광벽의 얇아짐과 천공 위험으로 이어질 수 있습니다. 비디오 모니터링 하의 경요도적 방광 절제술은 영상 확대(및 개선)를 가능하게 하고, 다른 사람들이 훈련 목적으로 수술을 관찰할 수 있도록 하며, 전체 수술 과정을 기록할 수 있도록 합니다. 먼저 종양의 방광내 부분을 여러 부분으로 나누어 제거한 후, 기저부를 눈에 보이는 근육 조직까지 절제합니다. 절제된 조직은 별도의 용기에 담아 형태학적 검사를 위해 보냅니다. 부유성 고분화 종양은 전기 에너지를 사용하지 않고 루프를 이용하여 기계적으로 제거(긁어냄)할 수 있으며, 이는 천공 위험을 제거합니다. 고형 구조의 저분화 종양과 종양 기저부는 전기수술 후 지혈을 시행해야 합니다. 펄거레이션(Fulguration)은 수술 검체의 후속 형태학적 검사를 어렵게 합니다.

절제술 완료 후, 종양의 근육층 침윤 여부를 형태학적으로 확인하기 위해 종양 기저부에 추가 루프 절개 또는 겸자를 이용한 "냉" 생검을 시행합니다(조직 검사는 별도로 형태학적 검사를 위해 시행합니다). 지혈 상태의 최종 평가는 최소 관류 조건 또는 관류 중단 후 시행합니다.

전통적으로 방광의 경요도적 절제술은 멸균수를 세척액으로 사용하여 시행되었는데, 이는 식염수가 전기 전도성을 가지고 있어 절제경의 단극 루프에서 전기 에너지가 분산되기 때문입니다. 최근 수십 년 동안 글리세롤 용액이 더 많이 사용되었는데, 이는 가격이 더 비싸지만 물보다 장점이 있습니다. 현재 양극 전기 절제술을 이용한 절제경이 개발되어 사용이 증가하고 있습니다. 양극 전기 절제술은 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하여 수술을 시행할 수 있게 해주고, 대퇴 내전근의 급격한 수축으로 방광 천공을 유발할 수 있는 n. obturatorius의 반사 자극 위험을 줄여줍니다. 이러한 심각한 합병증은 근이완제를 투여하는 전신 마취 또는 폐쇄근와에 20~30ml의 리도카인을 국소 주사하는 방법으로 예방할 수 있지만, 이 방법은 항상 신뢰할 수 있는 방법은 아닙니다.

방광낭내 종양 제거

이 경우 주의가 필요합니다. 게실은 점막 돌출부(근육층이 없는)이므로 절제 시 거의 필연적으로 방광 천공이 발생합니다. 그러나 고도로 분화된 종양의 경우, 종양 기저부의 절제 및 응고가 가능합니다. 천공이 발생한 경우, 장기간(5일)의 경요도 방광 배액술을 통해 치유를 보장합니다. 저분화 게실 종양의 경우, 방광 절제술이나 근치적 방광절제술이 필요합니다. 방광 전벽이나 저부에 위치한 종양은 접근이 어려울 수 있습니다. 방광 내 최소 충만과 치골상부 압력은 이러한 종양의 제거를 용이하게 합니다. 매우 드물게, 특히 극도로 비만인 환자의 경우, 방광 경요도 배액술은 일시적인 요도루술을 통해서만 가능합니다.

요관구의 종양 제거

방광의 TUR은 요관구에 위치한 종양의 경우 특별한 주의가 필요합니다. 요관구의 흉터성 협착으로 인한 상부 요로의 폐색을 예방하기 위해 절단 모드만 사용해야 합니다. 필요한 경우 구덩이 자체의 절제가 가능합니다. 이러한 경우 카테터 또는 스텐트를 사용하여 신장을 일시적으로 배액하거나 다음 24시간 내에 풍부한 이뇨를 제공하는 것이 좋습니다. 질병의 정확한 병기를 위해 근육층과 함께 종양을 제거하여 침윤 정도의 형태학적 평가를 해야 합니다. 그렇지 않은 경우 방광의 반복적인 TUR이 필요합니다. 수술 후 초기에는 최소한의 출혈과 자극 증상이 일반적입니다. 심각한 합병증(상당한 혈뇨, 방광 천공의 임상적 증상)은 5% 미만의 사례에서 발생하지만 대부분의 환자에서 방광 조영술 중에 천공이 발견됩니다. 대부분의 경우 방광의 복막외 천공이 발생하지만, 방광 하부에 종양이 위치한 경우 복강내 천공도 발생할 수 있습니다. 복막외 천공의 경우, 경요도를 통한 방광 배액은 충분히 긴 시간(최대 5일)이 소요됩니다. 복강내 천공의 경우, 개복 수술이 필요한 경우가 많습니다. 수술의 기술적 세부 사항(방광의 과도한 신장 방지, 폐쇄신경의 반사 자극 방지)에 세심한 주의를 기울이면 방광 천공 위험을 크게 줄일 수 있습니다.

반복 요도 절제술

첫 번째 수술에서 종양을 완전히 제거할 수 없는 경우(종양 크기가 크거나, 해부학적 접근이 어려운 경우, 천공 위험, 수술 중 합병증으로 인한 수술 중단 등)에는 방광의 반복적인 경요도적 절제술이 필요한 경우가 있습니다. 그러나 더 흔한 경우는 다른 이유(저분화 T1 종양, 검체 내 근육 조직 결여)입니다. 첫 번째 수술 후 6주 이내에 시행하는 반복적인 경요도적 방광 절제술의 경우, 수술 부위에 잔류 종양이 40%에서 발견됩니다.

수술 검체에 근육 조직이 없는 경우, 저분화 T1기 종양은 반복적인 수술 후 대부분의 환자에서 T2기로 분류됩니다. 방광의 반복적인 경요도적 절제는 환자의 3분의 1에서 치료 전략을 변화시킵니다. 현재 일반적으로 T1기 질환과 저분화 Ia기 종양을 가진 환자는 반복적인 경요도적 요도적 절제술(TUR)이 필요하다는 것이 받아들여지고 있습니다.

방광암 치료(T2, T3, T4기)

근치적 방광절제술

근치적 방광절제술의 적응증:

• 방광암 병기 T2-T4a, N0-Nx. M0;
• 고위험 종양성 종양(분화가 잘 안 된 전이세포암 T1기, CIS, 보조 면역요법에 저항하는 종양)
• 화학요법과 방사선 치료에 반응하지 않는 비전이성 세포 조직학적 종양 유형입니다.

"구제" 방광 절제술은 비수술적 치료(화학 요법, 방사선 요법)나 방광 절제가 실패할 때 사용됩니다.

근치적 방광절제술에는 수술 전 화학요법이나 방사선 요법이 적용되지 않습니다.

근치적 방광절제술에 대한 금기 사항

여기에는 심각한 동반 질환과 환자에게 허용할 수 없을 정도로 높은 수술 위험이 포함됩니다.

근치적 방광절제술은 방광과 주변 지방 조직, 그리고 인접 장기(남성의 경우 전립선과 정낭, 여성의 경우 자궁과 부속기관)를 제거하는 수술입니다. 방광 주변 절개 부위에서 요관을 절제하고, CIS의 경우 정밀 형태학적 검사를 시행합니다. 여성의 경우 종양이 방광경부에 위치하거나 남성의 경우 요도의 전립선 부분으로 자라면 자궁절제술이 필요합니다(동시에 또는 2단계로). 일부 남성의 경우 전립선 주위 신경혈관 다발을 보존하여 발기력을 보존할 수 있습니다(RPE 기법과 유사).

골반 림프절 절제술은 근치적 방광절제술의 필수 구성 요소입니다. 근치적 방광절제술 중 침범된 림프절은 T1기 환자의 10%, T3-T4a기 환자의 3분의 1에서 발견됩니다. 림프절 절제술은 예후에 큰 가치를 지니며, 보조적 전신 항암 화학요법 의 필요성을 판단하는 데 도움이 되고, 림프절 전이가 경미한 일부 환자에서 수술 결과를 개선합니다.

림프절 절제술의 범위를 내부, 외부, 총장골혈관, 천골전 영역, 대동맥 분기부에서 확장하려는 경향이 뚜렷함에도 불구하고, 현재는 폐쇄근 구덩이 영역에서 림프절을 제거하는 것이 표준으로 간주됩니다.

의심되는 림프절에 대한 신속한 생검을 통해 수술 중 소변 분류 계획을 결정할 수 있습니다(전이가 발견되면 더 간단하고 안전한 유형을 선택할 수 있음).

근치적 방광절제술의 수술 후 합병증과 사망률은 지난 2~30년 동안 크게 감소했지만, 여전히 각각 약 30%와 3.7%에 달합니다. 후기 합병증은 대개 방광상부 요로 전환술과 관련이 있습니다. 발기부전의 위험은 높으며 환자의 연령과 수술 기법에 따라 달라집니다.

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상방광 요로 전환술 및 방광 대체술

방광절제술 후 소변분류 문제가 집중적으로 발전함에 따라 다양한 수술이 임상에 도입되었습니다.

초방광 요로 전환술 및 방광 대체술을 위한 수술 그룹입니다.

• "습식" 피부 절개술(요관 절개술 장관 도관).
• 
  장 (위, 공장, 결장) 의 다양한 부분에서 저압 요로 저장소를 만들어 "건식" 유지(대륙형) 피부 절개술을 실시합니다.
• 소변을 장으로 돌리는 수술(직장 방광, 요관 S상결장문합술, S상직장 저류조 Mainz-Pouch P).
• 회장, 상행결장, 시그마결장 등 장의 여러 부분을 이용해 만든 저압 저장소로 방광을 대체하고 이를 요도의 막질 부분과 연결하는 수술입니다.

지금까지 시행되어 온 요관피부문합술은 위험 감소를 위한 강제적 수술입니다. 고전적인 요관구불결장문합술은 요로감염 빈도가 높고 요관-장 접합부 선암 발생 위험이 높아 현재 사실상 사용되지 않습니다.

지난 20년 동안 저압 장내 요로 저장고를 형성하는 수술이 매우 인기를 얻었습니다. 저압 저장고를 만드는 원리는 장의 장간막 박리술(anti-mesenteric dissection) 후 구형 저장고를 형성하는 것입니다. 장의 등장성 수축이 없기 때문에 저장고의 압력이 낮고, 구형 형태 덕분에 저장고의 용량이 큽니다. 요관과 저장고의 문합은 항역류술을 사용하거나 사용하지 않고 시행할 수 있습니다. 소변 정체(자제력 저하)는 장의 배출구가 점막하 위치에 있어 피부로 배출되는 것(미트로파노프 원리), 장중첩, 또는 천연 판막(바우힌 판막) 사용으로 인해 발생합니다. 환자는 저장고에 주기적으로 카테터를 삽입하여 독립적으로 시행합니다.

대부분의 요로전환술은 삶의 질을 높여주지만, 최근 몇 년 동안 방광대체수술이 점점 더 인기를 얻고 있습니다.

근치적 방광절제술과 요로 전환술은 복잡한 시술이므로, 이러한 수술을 정기적으로 시행하는 전문 센터에서만 시행해야 합니다. 근치적 방광절제술 및 요로 전환술 방법에 대한 최종 결정은 환자의 충분한 설명에 따른 동의 하에 이루어집니다.

방광암의 추가 관리

표재성 방광 종양을 제거한 후(방광 TUR) 환자를 모니터링하기 위한 권장 사항은 종양의 단계와 분화 정도, 그리고 기타 위험 요인에 따라 달라집니다.

표재성 방광암(Ta, Tl, CIS)

표재성 방광 종양 환자의 추적 검사를 위해 방광경 검사, 초음파 검사, 정맥 요로조영술, 그리고 방광 점막의 여러 생검을 시행할 수 있습니다. 방광경 검사는 방광 경요도조영술(TUR) 후 환자를 모니터링하는 "표준" 검사이며, 모든 환자에게 3개월 후에 시행됩니다.

고도로 분화된 Ta 병기 종양(전체 환자의 약 50%)의 경우, 3개월과 9개월 후, 그리고 그 후 5년 동안 매년 방광경 검사를 시행해야 합니다. 재발 시 이러한 종양의 형태학적 특징은 환자의 95%에서 동일하게 유지됩니다.

고위험군 환자(전체 환자의 15%)는 수술 후 2년 동안 3개월마다, 그 후 3년 동안 4개월마다, 그리고 5년 동안 6개월마다 방광경 검사를 받아야 합니다. 또한, 매년 정맥 요로조영술(5년)이 필요합니다.

종양학적 위험이 중간 정도인 환자의 경우, 방광경 관찰 전략은 중간적 성격을 띠며 앞서 언급한 예후 징후에 따라 달라집니다.

방광암의 표준 치료가 실패하는 경우(재발, 진행)에는 새로운 전략을 선택합니다. 표재성 종양이 방광벽 근육층으로 침윤하여 진행하는 경우, 근치적 방광절제술이 적응증입니다. 방광암의 표준 치료는 질병 진행(원발 종양 Ta - 재발 T1), 저분화 세포 출현 또는 CIS 발생 시 효과가 없는 것으로 간주해야 합니다. 재발(질병의 동일한 단계)이 TUR 후 조기(3-6개월 후)에 발생하는 경우에도 방광암 치료는 효과가 없는 것으로 간주해야 합니다. 일부 환자에서는 면역요법을 항암화학요법으로 변경하여 관해를 얻을 수 있지만, 저분화 종양의 경우 종양이 근육층으로 침윤하여 전이가 발생할 위험이 높기 때문에 근치적 방광절제술이 더 바람직합니다. "유리한" 종양일지라도, 방광 내 화학요법이나 면역요법을 병행한 반복적인 TUR은 방광 용량 감소, 배뇨 행위의 심각한 장애로 이어지므로, 근본적인 방광 절제술이 더 바람직합니다.

재발성 종양은 관찰 첫 2년 동안 가장 흔하게 발견됩니다. 질환이 재발할 때마다 방광경 검사 빈도를 다시 조정해야 합니다. 재발 가능성은 10~12년 후에도 남아 있으며, 처음 4년 동안 질환이 재발한 환자는 평생 방광경 검사를 받거나 방광절제술을 받아야 합니다.

단일 고분화 Ta기 종양의 경우 재발이 없으면 5년 후에 관찰을 중단할 수 있습니다. 다른 경우에는 10년, 종양학적 위험이 높은 환자의 경우 평생 관찰이 필요합니다.

초음파 검사는 방광경 검사를 대체할 수 없습니다. 소변 세포 검사는 고분화 종양에는 거의 효과가 없지만, 저분화 종양(특히 상피내암)에는 유용한 관찰 방법으로 간주됩니다.

반복적인 방광 점막 생검은 CIS 환자에서 시각적 이상이 있거나 세포 검사 결과가 양성인 경우에만 시행됩니다.

침습성 방광암(T2, T3, T4기)

근치적 방광절제술과 방사선 치료를 받은 환자는 질병 진행(국소 재발, 전이)을 가능한 한 빨리 발견하기 위해 모니터링해야 합니다. 필요한 경우 추가적인 치료(방사선 치료가 효과가 없는 경우 구제 방광절제술, 요도 또는 요관의 종양성 병변에 대한 요도절제술 또는 신요관절제술, 전신 항암화학요법)를 시행합니다.

초방광 요로 전환술의 가능한 부작용과 합병증을 모니터링하고 이를 적시에 제거하는 것도 그다지 중요하지 않습니다.

근치적 방광절제술 후 수술 3개월 후에 첫 번째 대조 검사를 시행합니다. 이 검사에는 신체 검사, 혈청 크레아티닌 수치 및 산염기 평형 측정, 요검사, 신장, 간, 후복막 초음파 검사, 흉부 X선 촬영이 포함됩니다. 이러한 대조 검사는 4개월마다 시행해야 합니다. 림프절 전이(pN+)가 있는 경우, 골반 CT 및 골 신티그래피 검사가 추가로 필요합니다. CIS 환자는 상부 요로에 대한 정기적인 검사가 추가로 필요합니다. 방광절제술 중 요도를 제거하지 않은 경우, 요도경 검사 및 요도 세척액의 세포학적 검사도 시행해야 합니다.

방광암에 대한 방사선 치료 후에는 위의 검사 외에도 골반 장기의 CT 검사, 방광경 검사, 소변의 세포학적 검사가 필요합니다. 이는 질병의 국소적 진행이 가장 큰 위험 요소이기 때문입니다.

방광암의 예후

환자의 5년 생존율은 질병의 병기에 따라 달라지며, pT1기에서 75%, pT2기에서 63%, pT3기에서 31%, pT4기에서 24%입니다. 방광암 치료 결과를 결정하는 두 번째 요인은 림프절 전이 여부입니다.

침습성 방광 종양(T2, T3, T4기)에 대한 방사선 치료

T2기와 T3기 방광암의 5년 생존율은 18~41%입니다. 국소 재발은 환자의 33~68%에서 발생합니다. 방광암 치료의 성공은 비뇨기과 전문의, 방사선 치료사, 항암화학요법사, 형태학자 등 다양한 전문 분야의 의료진의 긴밀한 협력을 통해서만 가능하며, 방사선 치료의 효과가 없을 경우 시기적절한 "생존" 방광절제술을 위해 신중한 모니터링이 필요합니다.