바이러스성 출혈열

바이러스성 출혈열은 호주를 제외한 전 세계 모든 대륙에서 기록되는 특수한 자연적 국소 감염병의 한 그룹입니다.

이러한 질병은 사람의 지혈 체계(혈관, 혈소판 및 혈장 연결)에 특정 손상이 생기고, 심각한 출혈 및 중독 증후군이 발생하는 여러 장기 병리와 높은 사망률이 특징입니다.

바이러스성 출혈열의 역학

대부분의 바이러스성 출혈열은 절지동물(모기, 각다귀, 진드기)을 통해 전파되며 아르보바이러스 감염입니다. 그러나 사람 간 직접 전파도 가능합니다(라사바이러스, 사비바이러스, 크림콩고바이러스, 마르부르크바이러스, 에볼라바이러스). 동물(설치류)의 분비물 또한 바이러스성 출혈열(라사바이러스, 한타바이러스) 확산에 중요한 역할을 합니다. 무증상 보균자였던 설치류(래트, 생쥐)는 자연에서 감염을 유지하는 데 중요한 역할을 하는 경우가 많습니다. 야생 원숭이와 영장류(황열병, 뎅기열)의 경우 바이러스의 순환이 유지될 수 있습니다. 질병의 자연 숙주가 항상 정해져 있는 것은 아닙니다( 에볼라바이러스, 마르부르크바이러스, 사빅 바이러스).

사람 간 직접 접촉을 통한 바이러스성 출혈열 전파 위험

아레나바이러스: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia 바이러스

바이러스	질병	사람 간 전파
1	2	3
아레나바이러스과
아레나바이러스 라사	라사 출혈열	예
		병원 내 감염 사례는 드뭅니다.
남미 출혈열(아르헨티나, 볼리비아, 베네수엘라, 브라질)	네, 거의 그렇지 않아요
	병원 내 감염 사례는 드뭅니다.
분야비리대
플레보바이러스 리프트 밸리 열병	리프트 밸리 출혈열	아니요
크림-콩고 나이로바이러스	크림-콩고 출혈열	일반적으로 병원 내 사례
한타바이러스: 한탄(Hantaan), 푸말라(Puumala), 도브라바(Dobrava), 서울 등	신장 증후군을 동반한 출혈열	아니요
한타바이러스 죄명 (Sin Nombre) 및 기타	한타바이러스 폐증후군	아니요
필로비리대
필로바이러스: 마르부르크, 에볼라	마르부르크와 에볼라 GL	네, 5-25%의 경우
플라비비리대
플라비바이러스 황열병	황열병	아니요
플라비바이러스 뎅기열	뎅기열과 뎅기열 GL	아니요
플라비바이러스 옴스크 출혈열	옴스크 출혈열	아니요
플라비바이러스: 키아사누르 숲병, 알쿠르마 출혈열	키아사누르 숲병과 알쿠르마 출혈열	아니요

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바이러스성 출혈열의 원인은 무엇입니까?

바이러스성 출혈열은 아레나바이러스과(Arenaviridae), 분야바이러스과(Bunyaviridae), 필로바이러스과(Filoviridae), 플라비바이러스과(Flaviviridae)의 네 가지 과에 속하는 RNA 바이러스에 의해 발생합니다. 현재 이 과에는 약 20종의 바이러스가 있습니다. 바이러스성 출혈열은 중증도와 빠른 확산 속도를 고려할 때, 국제위생규칙(WHO, 2005)에 따라 위험하고 특히 위험한 인간 감염병으로 분류됩니다. 많은 바이러스성 출혈열은 환자와의 직접 접촉을 통해 감염 전파될 위험이 크며, 특히 병원 내 질병 확산을 통해 이러한 위험이 현실화될 수 있습니다. 바이러스성 출혈열의 원인균은 잠재적 생물테러 병원균으로 간주됩니다.

바이러스성 출혈열의 병인

바이러스성 출혈열의 병인은 현재까지 잘 알려져 있지 않습니다. 동시에, 이러한 질병의 주요 병인학적 및 임상적 측면의 유사성이 확인되어, 병원균이 서로 다른 RNA를 포함하는 바이러스 계열에 속함에도 불구하고 하나의 그룹으로 통합될 수 있었습니다. 바이러스성 출혈열 병원균과 관련된 병리학적 과정을 연구할 때는 실험 모델(원숭이, 쥐)을 사용하며, 환자를 대상으로 한 임상 관찰은 거의 이루어지지 않았습니다.

출혈열을 유발하는 모든 바이러스는 환자 신체의 다양한 세포와 조직을 손상시키는 것이 특징입니다. 특히 중요한 것은 바이러스가 항감염 면역에 중요한 역할을 하는 면역 적격 세포를 손상시키는 능력이며, 이로 인해 환자는 심각한 면역 억제와 고바이러스혈증을 경험하게 됩니다. 가장 심각한 면역 억제와 고바이러스혈증은 치명적인 질환 경과를 보이는 환자에서 관찰되며, 급성 독성 쇼크가 발생하는데, 이 쇼크의 발병 기전에서 염증성 사이토카인이 주요 역할을 합니다. 특정 항체의 낮은 역가는 바이러스성 출혈열, 특히 중증 질환의 초기 단계에서 면역 억제와 관련이 있습니다.

많은 RNA 함유 바이러스와 마찬가지로 출혈열의 원인균은 다양한 세포에서 부착, 침입 및 복제를 보장하는 여러 병원성 요인을 가지고 있습니다. 바이러스가 인체의 다양한 세포에 유입될 때 중요한 병인학적 측면은 이러한 세포 표면에 특정 표면 수용체 역할을 하는 다양한 분자(인테그린, 렉틴, 당단백질 등)가 존재한다는 것입니다. 바이러스는 단핵구, 대식세포, 수지상 세포, 내피세포, 간세포 및 부신 피질 세포에서 복제됩니다. 에볼라 바이러스에 감염된 원숭이에 대한 실험 연구에 따르면, 이 바이러스는 초기 단계에서 단핵구, 대식세포, 수지상 세포에 주로 영향을 미치며, 동시에 내피세포는 나중에 영향을 받는 것으로 나타났습니다. 한타바이러스 출혈열은 내피세포의 조기 손상을 특징으로 하지만, 이는 바이러스에 의한 간접적인 손상으로 인한 것으로 여겨집니다. 현재 인체에서 바이러스성 출혈열이 복제되는 과정의 면역학적 측면은 연구 단계에 있습니다.

바이러스성 출혈열에서 내피 세포 손상의 기전은 아직 잘 이해되지 않고 논쟁의 여지가 있습니다. 면역 매개(면역 복합체, 보체계 구성 요소, 사이토카인의 작용)와 바이러스 복제로 인한 내피 세포에 대한 직접적(세포독성) 손상의 두 가지 기전이 확립되었습니다. 바이러스성 출혈열에서 내피 세포 기능 저하 상태는 혈관 투과성 증가에서 대량 출혈에 이르기까지 광범위한 병변의 발생에 기여합니다. 에볼라열에서 내피 세포 손상은 주로 면역병리학적 반응과 관련이 있으며, 내피 세포에서의 바이러스 복제는 감염 과정의 후기 단계에서만 기록된다는 것이 실험적으로 밝혀졌습니다. 동시에 라사열에서는 내피 세포에서의 바이러스 복제가 질병의 초기 단계에서 발생하지만, 뚜렷한 구조적 세포 손상은 나타나지 않는다는 것이 밝혀졌습니다.

인체의 림프 조직과 함께 대식세포가 많이 포함되어 있으며, 출혈열 바이러스에 의한 손상의 중요한 표적은 간, 신장 및 부신 세포입니다.실험적 조건에서 원숭이에서 바이러스성 출혈열이 발생하는 동안 다양한 정도의 간 손상이 밝혀졌지만 이러한 병변이 치명적인 경우는 드뭅니다.예외는 황열병으로, 간 손상이 질병의 중요한 병인학적 측면입니다.황열병은 혈청 ALT 및 AST 수치와 간 손상 정도 사이에 직접적인 상관 관계가 있는 것이 특징이며, 이는 이 질병에서 예후에 중요합니다.모든 바이러스성 출혈열은 간의 단백질 합성 기능 감소를 특징으로 하며, 이는 혈장 응고 인자 수치 감소로 나타나 출혈 증후군의 발생에 기여합니다. 또한 알부민 합성이 감소하면 혈장의 삼투압이 감소하여 말초 부종이 발생하는데, 이는 특히 라사열의 특징입니다.

신장 손상은 주로 피라미드의 간질 물질의 漿液性-출혈성 부종, 세뇨관 괴사 및 그 결과 발생하는 급성 신부전증과 관련이 있습니다.

부신피질 세포 손상은 저혈압, 저나트륨혈증, 저혈량증을 동반합니다. 부신피질 기능 저하가 바이러스성 출혈열 환자의 독성 쇼크 발생에 중요한 역할을 합니다.

실험 연구에 따르면 바이러스성 출혈열은 비장과 림프절에 괴사 과정이 발생하는 특징이 있으며, 조직의 염증 반응은 미미하게 나타납니다. 결과적으로 대부분의 바이러스성 출혈열은 빠르게 진행되는 림프구 감소증(한타바이러스 출혈열의 경우 림프구 증가증이 더 흔함)을 특징으로 합니다. 상당한 림프구 감소증이 발생함에도 불구하고 림프구에서 최소한의 바이러스 복제가 확인되었습니다. 에볼라, 마르부르크, 아르헨티나 출혈열을 대상으로 한 실험에서 림프구 감소증은 주로 TNF, 산화질소, 염증 유발 사이토카인의 상당한 합성으로 인한 림프구의 현저한 세포자멸사와 관련이 있음이 밝혀졌습니다. 바이러스성 출혈열 초기에 밴드 이동을 동반한 호중구증가증의 발생에 대한 자료는 거의 없습니다.

인간과 영장류에서 출혈열 바이러스는 인터페론, 인터루킨(Ib, 6, 10, 12), TNF-α, 산화질소, 활성산소종(ROS)을 포함한 다양한 염증성 및 항염증성 매개체의 발현을 유도합니다. 다양한 인간 세포에 대한 시험관내 연구에서 출혈열 바이러스가 다양한 조절 매개체의 방출을 자극하는 것으로 나타났습니다. 혈액 내 생물학적 활성 매개체의 높은 발현은 면역 불균형과 질병 진행을 초래합니다. 사이토카인(IL-Ib, 6, TNF-α) 수치와 바이러스성 출혈열의 중증도 사이에는 직접적인 연관성이 밝혀졌습니다.

최근 바이러스성 출혈열의 병리학적 과정 발생에 일산화질소가 중요한 역할을 한다는 것이 밝혀졌습니다. 일산화질소 합성 증가는 한편으로는 림프 조직의 세포자멸사를 활성화하고, 다른 한편으로는 동맥 저혈압을 동반한 미세순환계의 현저한 확장을 유발하는데, 이는 독성 쇼크의 병인학적 기전 발생에 중요한 역할을 합니다.

바이러스성 출혈열의 발병 기전에서 다양한 유형의 인터페론의 역할은 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 많은 바이러스성 출혈열 환자의 혈액에서 1형과 2형 인터페론의 농도가 높게 관찰됩니다.

지혈계 장애는 출혈 증후군(피부 및 점막에 점상출혈 발생, 출혈) 발생을 특징으로 합니다. 바이러스성 출혈열에서 대량의 실혈은 드물지만, 이러한 경우에도 혈액량 감소가 주요 사망 원인은 아닙니다. 미세순환계 손상의 징후인 피부 출혈성 발진은 대개 겨드랑이, 사타구니, 가슴, 얼굴에 국한되며, 에볼라열과 마르부르크열에서 더 자주 관찰됩니다. 모든 급성 출혈열(VHF)은 여러 내부 장기에 미세출혈이 발생하는 것이 특징입니다.

혈소판 감소증은 많은 바이러스성 출혈열(라사열에서는 덜 두드러짐)의 흔한 증상입니다. 동시에 모든 발열에서 혈소판 기능 활성의 급격한 감소가 관찰됩니다. 이는 거핵구(혈소판 전구체) 합성의 현저한 억제와 관련이 있습니다. 혈소판 수와 기능 활성의 감소로 인해 내피세포의 기능이 크게 손상되어 출혈 증후군의 발생이 악화됩니다.

바이러스성 출혈열에서 DIC 증후군 발생 기전은 아직까지 밝혀지지 않았습니다. 대부분의 연구자들은 바이러스성 출혈열에서 지혈계 장애를 응고 및 항응고계 활성화 불균형으로 간주합니다. DIC 증후군의 여러 지표는 혈청에서 측정됩니다. 피브리노겐, 피브린 및 피브리노겐 분해산물(FDP), D-이합체, 혈장 섬유소용해 활성제 수치 증가, 단백질 C 감소, 활성화 부분 트롬빈 시간(APTT) 변화 등이 있습니다. 특히 에볼라, 마르부르크, 크림콩고, 리프트밸리, 아르헨티나 열병, 한타바이러스 폐 증후군에서 자주 관찰되는 바이러스성 출혈열 환자에서 DIC 증후군이 발생하는 것은 매우 불리한 징후입니다.

바이러스성 출혈열의 증상

바이러스성 출혈열의 잠복기는 4일에서 21일까지 다양하며, 대부분 4일에서 7일입니다. 바이러스성 출혈열의 증상은 다음과 같습니다.

1. 질병의 급성 발병, 열성 발열, 심각한 중독 증상(두통, 근육통, 관절통), 종종 복통, 설사 가능성
2. 피부와 점막에 출혈성 발진이 나타나고, 출혈(위장관, 폐장, 자궁 등)이 발생하고, DIC 증후군이 나타나는 등 혈관 내피(모세혈관 후 네트워크) 손상 징후가 나타납니다.
3. 간과 신장 조직의 국소적이고 대규모 괴사(세뇨관 괴사)를 동반한 간 및 신부전이 자주 발생하고, 여러 장기에 병리학적 증상이 나타나며 폐와 다른 장기에 특징적인 손상(심근염, 뇌염 등)이 나타납니다.
4. 혈소판 감소증, 백혈구 감소증(덜 흔하게 백혈구 증가증), 혈액 농축, 저알부민혈증, AST, ALT 증가, 알부민뇨;
5. 모든 바이러스성 출혈열에서 현저한 혈청 전환을 동반한 잠복성 형태와 임상 전 경과가 나타날 가능성이 있습니다.

바이러스성 출혈열의 진단

바이러스성 출혈열의 실험실 진단은 ELISA에서 특정 항체(IgM 및 IgG)를 검출하고 PCR에서 특정 바이러스 RNA를 검출하는 것을 기반으로 합니다. 바이러스학적 검사는 덜 자주 수행됩니다. 혈청학적 검사 결과로 확진되지 않은, 치명적인 결과를 초래하는 복잡한 진단 사례의 경우, 부검 검체에서 바이러스를 분리할 수 있습니다. 동시에, 안전 조치를 준수하지 않을 경우, 감염된 물질을 취급하는 작업으로 인해 바이러스성 출혈열의 실험실 및 병원 내 감염 사례가 발생할 수 있다는 점을 유념해야 합니다.

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바이러스성 출혈열 치료

바이러스성 출혈열의 병리학적 치료는 해독, 수분 보충, 출혈 증후군 교정을 목표로 하며, 대부분의 바이러스성 출혈열 사례에서 주된 치료법입니다. 리바비린을 이용한 바이러스성 출혈열 항바이러스 치료는 아레나바이러스과(Arenaviridae) 및 분야바이러스과(Bunyaviridae)의 일부 바이러스에 의해서만 발생하는 바이러스성 출혈열에 효과적입니다.

바이러스성 출혈열은 어떻게 예방할 수 있나요?

다음 사항이 요구됩니다. 환자를 대기압이 낮은 특수 상자에 긴급 입원시키고, 환자에게서 채취한 감염된 생물학적 물질 샘플을 격리하며, 질병 발생 사실을 보건 당국에 적시에 통보해야 합니다. 환자 치료 및 감염된 물질 취급은 직원 개개인에 대한 보편적 예방 조치를 엄격히 준수하여 수행됩니다. 모든 직원은 격리 대상입니다. 일부 바이러스성 출혈열(황열, 크림콩고열 등)은 의료진의 특정 예방 접종을 통해 예방할 수 있습니다.

환자와 1미터 이내에서 접촉하는 경우, 의료진은 특수 작업복(안경과 장갑 포함)을 착용하고, 구토, 설사, 기침, 출혈 등의 증상이 있는 경우 공기 호흡기를 착용합니다. 환자의 배설물은 처리 후 회복기 6주 후 또는 바이러스성 출혈열 의심 검사 결과가 음성으로 나올 때까지 일반 하수 시스템으로 배출되지 않습니다. 사용한 린넨은 소각하거나 고압 증기 멸균기(일반 하수 시스템과 연결되지 않음)에서 처리합니다.