아밀로이드증 및 신장 손상 - 치료

현대적 개념에 따르면, 아밀로이드증 치료는 전구 단백질의 양을 감소시키거나 (가능하면 제거) 아밀로이드증의 진행을 늦추거나 멈추는 것입니다. 아밀로이드증의 자연 경과에서 예후가 좋지 않기 때문에 공격적인 약물 요법이나 기타 급진적인 조치(AL 아밀로이드증 환자의 경우 고용량 화학요법 후 자가 조혈모세포 이식)가 필요합니다. 이러한 치료를 통해 얻을 수 있는 임상적 개선은 중요 장기의 기능을 안정화 또는 회복시키는 것뿐만 아니라, 진행 과정의 추가적 일반화를 예방하여 환자의 기대 수명을 증가시키는 것입니다. 치료 효과에 대한 형태학적 기준은 조직 내 아밀로이드 침착 감소로 간주되며, 이는 현재 혈청 베타 성분을 이용한 방사성 동위원소 신티그래피를 통해 평가할 수 있습니다. 주요 치료 요법 외에도 아밀로이드증 치료에는 울혈성 순환 부전, 부정맥, 부종 증후군의 심각성을 줄이고 동맥 저혈압이나 고혈압을 교정하는 것을 목표로 하는 증상적 방법이 포함되어야 합니다.

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AA 아밀로이드증 치료

이차성 아밀로이드증 치료의 목표는 SAA 전구체 단백질의 생성을 억제하는 것이며, 이는 수술(골수염에 대한 격리절제술, 기관지확장증에 대한 폐엽 제거), 종양, 결핵을 포함한 만성 염증 치료를 통해 달성됩니다. 현재 이차성 아밀로이드증의 주요 원인 중 하나인 류마티스 관절염의 치료는 특히 중요합니다. 메토트렉세이트, 사이클로포스파마이드, 클로람부실과 같은 세포증식억제제를 장기간(12개월 이상) 처방하는 류마티스 관절염의 기본 치료를 통해 아밀로이드증 발생 빈도를 줄일 수 있습니다. 이미 아밀로이드증이 발생한 환자의 경우, 세포증식억제제 치료는 대부분의 경우 아밀로이드 신병증의 임상 증상을 완화하는 데 도움이 됩니다. 아밀로이드증 치료의 결과, 단백뇨 감소, 신증후군 완화, 신기능 안정화가 나타납니다. 일부 환자의 경우 만성 신부전증의 발생을 예방하거나 진행을 늦추어 예후를 크게 개선할 수 있습니다. 세포증식억제제를 이용한 아밀로이드증 치료의 효과를 모니터링하는 것은 혈중 C-반응성 단백질 농도를 정상화하는 것입니다. 기존 세포증식억제제를 대체할 수 있는 유망한 치료법은 TNF-α 억제제를 사용하는 것입니다.

주기성 질환에서 AA 아밀로이드증 치료에 가장 적합한 약물은 콜히친입니다. 콜히친을 꾸준히 사용하면 대부분의 환자에서 재발을 완전히 막고 아밀로이드증 발생을 예방할 수 있습니다. 아밀로이드증이 발생한 경우, 콜히친을 1.8-2mg/일의 용량으로 장기간(가능하면 평생) 복용하면 관해(remission)를 얻을 수 있으며, 이는 신증후군의 소실, 정상 신기능을 가진 환자의 단백뇨 감소 또는 소실로 나타납니다. 만성 신부전증이 있는 경우, 사구체 여과율에 따라 콜히친의 초기 용량을 감량하지만, 혈중 크레아티닌 농도가 감소하는 경우 용량을 표준 용량까지 증량할 수 있습니다. 또한, 콜히친은 이식된 신장에서 아밀로이드증의 재발을 예방합니다. 환자는 이 약물을 잘 견딥니다. 소화불량(콜히친의 가장 흔한 부작용)이 발생하는 경우, 약물 복용을 중단할 필요가 없습니다. 대개 저절로 사라지거나 효소 제제를 투여하면 사라집니다. 콜히친은 평생 복용해도 안전합니다. 콜히친의 항아밀로이드 효과는 SAA 전구체 단백질의 급성기 합성을 실험적으로 억제하고, 아밀로이드 섬유 형성을 억제하는 아밀로이드 가속 인자의 생성을 차단하는 능력에 기반합니다. 주기성 질환의 맥락에서 아밀로이드증에 대한 콜히친의 효과는 의심의 여지가 없지만, 이차성 아밀로이드증 환자에서의 성공적인 사용을 보여주는 연구는 소수에 불과합니다. 이 약물이 AA형 아밀로이드증 전반에 효과적으로 사용될 수 있다는 가정은 아직 입증되지 않았습니다. 콜히친 외에도 디메틸 설폭사이드가 AA형 아밀로이드증에 사용되어 아밀로이드 침착물의 재흡수를 유도합니다. 그러나 성공적인 치료에 필요한 고용량(하루 최소 10g) 사용은 환자가 복용 시 내뿜는 매우 불쾌한 냄새로 인해 제한적입니다. 아밀로이드 재흡수를 목표로 하는 현대 약물로는 피브릴렉스(Fibrillex)가 있으며, 이는 소인성 질환의 주 치료 또는 콜히친 치료에 추가적으로 사용하는 것이 타당합니다.

AL형 아밀로이드증의 치료

골수종과 마찬가지로 AL형 아밀로이드증의 치료 목표는 면역글로불린 경쇄 생성을 감소시키기 위해 증식을 억제하거나 형질세포 클론을 완전히 제거하는 것입니다. 이는 멜팔란을 프레드니솔론과 병용하여 처방함으로써 달성됩니다. 치료는 4~6주 간격으로 4~7일 동안 12~24개월 동안 지속됩니다. 멜팔란은 체중 kg당 0.15~0.25mg/일, 프레드니솔론은 체중 kg당 0.8mg/일입니다. 만성 신부전(SCF 40ml/분 미만) 환자의 경우, 멜팔란 용량을 50% 감량합니다. 치료 3개월 후에도 아밀로이드증 진행 징후가 나타나면 치료를 중단해야 합니다. 12~24개월 후 치료 효과의 확실한 지표는 신기능 손상 없이 단백뇨가 50% 감소하고, 치료 시작 전 혈중 크레아티닌 농도가 정상화되고, 순환 부전 증상이 사라지고, 혈액 및 소변 내 단일클론 면역글로불린 함량이 50% 감소하는 것입니다. 그러나 모든 환자에게 장기(최소 12개월) 치료를 시행할 수는 없습니다. 질병 진행 속도가 멜팔란의 긍정적 효과를 앞지르기 때문입니다. 멜팔란은 골수독성을 가지고 있어 백혈병이나 골수이형성증으로 이어질 수 있습니다. 멜팔란과 프레드니솔론을 병용하여 아밀로이드증을 치료하는 경우, 멜팔란의 골수독성을 피할 수 있습니다. 환자의 18%에서 긍정적 효과가 나타났으며, 신기능 손상 및 순환 부전 없이 신기능 손상 환자에서 가장 좋은 결과를 보였습니다. 치료에 긍정적인 반응을 보인 환자의 평균 수명은 89개월입니다.

최근 빈크리스틴, 독소루비신, 사이클로포스파마이드, 멜팔란, 덱사메타손을 다양한 조합으로 포함하는 보다 공격적인 다제 화학 요법이 AL 아밀로이드증(골수종 질환뿐만 아니라 원발성 아밀로이드증)에 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 최근 연구에서는 고용량 화학 요법의 효과가 더 높음을 보여줍니다. 따라서 RL Comenzo 등은 1996년에 체표면적 m²당 200mg의 멜팔란을 정맥 주입하여 AL 아밀로이드증 환자 5명을 치료한 예비 결과를 발표하고 ^, 이어서 혈액에 자가 줄기세포(CD34 ⁺ )를 도입했습니다. 자가 줄기세포는 외부에서 도입된 과립구 집락 자극 인자의 영향으로 골수에서 사전 동원된 후 환자의 혈액에서 백혈구 성분 채집술을 통해 얻습니다. 그러나 이 치료법의 심각한 무과립구증 및 기타 합병증으로 인해 초고용량 멜팔란 치료는, 특히 순환 부전 환자에서 그 사용이 상당히 제한됩니다. AL 아밀로이드증 환자의 낮은 생존율은 이러한 요법의 효과를 확실하게 평가할 수 없게 합니다. AL 아밀로이드증 치료에 콜히친을 사용하는 것은 효과가 없는 것으로 입증되었습니다.

투석 아밀로이드증의 치료

치료의 목표는 현대 혈액 정화 방법인 합성 막을 이용한 고유량 혈액투석(β- _마이크로 글로불린 흡수 향상, 혈액여과, 면역흡착)을 이용하여 β-마이크로글로불린의 청소율을 증가시켜 전구체 단백질의 양을 줄이는 것입니다. 이러한 방법은 전구체 단백질 농도를 약 33%까지 감소시켜 투석 아밀로이드증의 발생을 지연 또는 늦출 수 있습니다. 그러나 진정으로 효과적인 유일한 치료법은 신장 이식입니다. 이식 후 β- _마이크로 글로불린 함량은 정상 수준으로 감소하고, 아밀로이드증의 임상적 징후는 빠르게 사라지지만, 뼈의 아밀로이드 침착은 수년간 지속됩니다. 질병 증상의 감소는 이식 후 면역억제 요법의 항염증 효과와 관련이 있는 것으로 보이며, 그보다 덜하지만 혈액투석 시술 중단과도 관련이 있습니다.

유전성 아밀로이드 신경병증의 치료

ATTR형 아밀로이드증의 가장 효과적인 치료법은 간 이식이며, 이는 아밀로이드 전구체 합성의 근원을 제거하는 수술입니다. 이 수술 후 진행된 신경병증의 징후가 나타나지 않으면 환자는 사실상 완치된 것으로 간주될 수 있습니다.

신장 대체 요법

만성 신부전은 전신성 아밀로이드증 환자의 주요 사망 원인 중 하나이므로, 혈액투석 또는 지속적 외래 복막투석은 이러한 환자의 예후를 개선합니다. 혈액투석 중 아밀로이드증 환자의 생존율은 유형에 관계없이 다른 전신 질환 및 당뇨병 환자의 생존율과 유사합니다. 동시에, AA 및 AL 유형의 질환 환자의 60%에서 양호하고 만족스러운 재활이 관찰됩니다. 혈액투석 중 아밀로이드증 환자의 주요 사망 원인은 심장 및 혈관 손상입니다. 지속적 외래 복막투석은 혈액투석에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 영구적인 혈관 접근이 필요 없고, 투석 중 동맥 저혈압이 발생하지 않으며, AL 유형 아밀로이드증 환자의 경우 시술 중 면역글로불린 경쇄 제거가 가능합니다. 신장 이식은 두 유형의 전신성 아밀로이드증 모두에서 동일하게 효과적입니다. 환자와 이식 환자의 5년 생존율은 각각 65%와 62%로, 만성 신부전증이 있는 다른 환자 그룹의 해당 지표와 비슷합니다.

신장 이식은 심장이나 위장관 침범 없이 아밀로이드증이 느리게 진행되는 환자에게 적합합니다. 다양한 자료에 따르면, 이식된 신장의 아밀로이드증은 약 30%의 환자에게 발생하지만, 이식 손실로 이어지는 환자는 2-3%에 불과합니다.