암 환자의 심부정맥 혈전증 및 폐색전증

PE는 폐동맥의 주동맥이나 분지의 내강이 색전(혈전)에 의해 닫히는 현상으로, 폐의 혈류가 급격히 감소합니다.

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역학

암 환자의 수술 후 혈전색전증은 일반 수술 환자보다 5배 더 자주 발생합니다.

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심부정맥혈전증의 원인

암 환자의 수술적 개입은 종양 위치나 수술량에 관계없이 혈전 형성을 유발합니다. 수술적 치료를 받는 환자에게 심부정맥혈전증 예방의 타당성이 입증되었습니다.

정맥 혈전증의 발생 가능성은 종양의 병리학적 형태에 따라 달라집니다. 폐암 환자의 경우 28%에서 혈전증이 발견되고, 위암, 대장암, 췌장암 환자의 경우 각각 17%, 16%, 18%의 빈도로 발생합니다. 전립선암, 자궁암, 난소암 환자의 경우 7%에서 정맥 혈전증이 관찰됩니다. 수술 후 하지와 골반 심부정맥의 혈전증은 수술 환자의 60~70%에서 발견되며, 70%의 경우 무증상입니다.

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심부정맥혈전증 및 PE의 증상

심부정맥혈전증의 경우 수술 후 사지가 점점 붓고, 종아리 근육을 촉진할 때 긴장감이 느껴지고, 영향을 받은 정맥을 따라 통증이 느껴지지만, 무증상 경과를 보일 수도 있습니다.

임상 적으로 호흡곤란, 흉통, 저산소증, 빈맥, 그리고 쇼크에 이르는 혈압 저하가 갑작스럽게 발생하는 경우 PE를 의심해야 합니다. PE는 동맥 저혈압 또는 중등도 쇼크(초음파에서 우심실 수축력 감소 소견이 있는 경우)가 있는 경우 중증 PE로, 경증 PE는 경증 PE로 분류됩니다.

분류

심부정맥혈전증은 근위부(슬와와 위쪽)와 원위부(슬와와 아래쪽)로 분류됩니다.

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진단

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실험실 연구

혈중 O-다이머 농도 측정. 연구에 따르면 폐색전증 환자의 D-다이머 함량은 혈전 합병증이 없는 환자에 비해 10~15배 증가하는 것으로 나타났습니다. D-다이머 농도는 중증 혈전색전증 환자에서 가장 높았으며(12~15μg/ml), 혈전증 환자의 D-다이머 농도는 3.8~6.5μg/ml였습니다.

기기 연구

흉부 엑스레이, 심전도, 심장초음파는 PE에서는 별로 효과가 없습니다.

만성 정맥 부전 환자의 수술 후 3-4일마다 하지 혈관의 초음파 도플러 검사를 시행합니다. 이 방법은 평균적인 민감도를 보이며, 특히 원위부 심부정맥 혈전증(30-50%)에서 민감도가 우수합니다.

환기-관류 폐 신티그래피는 폐색전증을 진단하는 비침습적이고 상당히 유익한(90%) 방법입니다.

하지 정맥 초음파 검사는 다음의 경우 수술 전에 시행합니다.

• 하퇴 또는 하체 전체의 붓기,
• 걸을 때 종아리 근육에 통증이 있습니다.
• 정맥류의 존재,
• 하지 혈관 다발 촉진 시 통증
• 폐색전증 및 심부정맥혈전증 병력
• 비만,
• 순환 장애.

치료

비약물 치료

심부정맥혈전증이 발견되면 수술 전에 카바 필터를 삽입하는 것이 좋습니다.

약물 치료

항혈전제와 혈전용해제 치료는 약물 치료로 사용됩니다.

항혈전 치료는 심부정맥혈전증의 병인학적 약물치료의 기본으로, 혈전증의 후유증을 줄이고 합병증의 진행 및 발생을 예방합니다. 직접 및 간접 항응고제 처방이 필요합니다.

UFH나 LMWH는 직접 작용하는 항응고제로 처방됩니다.

• UFH는 정맥 혈전증 치료에 초기 용량으로 5,000U를 정맥 또는 피하로 투여하고, 이후 투여는 최대 30,000U/일의 정맥 점적 투여로 실시하며, 약물의 용량은 주로 APTT를 측정하여 조절합니다. 합병증이 없는 정맥 혈전증의 경우 UFH 요법을 5일 동안 지속합니다. 미국에서는 DVT와 PE 환자에게 10~14일 동안 약물을 사용하는 것이 임상에서 일반화되었습니다. 유럽 국가에서는 헤파린 나트륨 요법 기간이 더 짧아 4~5일입니다. 러시아에서는 다음 계획에 따라 헤파린 나트륨을 최소 7일 동안 투여하는 것이 권장됩니다. UFH를 3,000~5,000U의 볼러스로 정맥 주사한 다음, 250U/kg으로 하루 2회 피하 주사하여 총 5~7일 동안 투여합니다. 약물 용량은 다음과 같이 선택합니다. UFH는 80 U/kg의 볼러스로 정맥 주사하고, 그 후 18 U/kg(시간)의 정맥 주입으로 5~7일 동안 투여합니다. 단, 1250 U/시간 이상이어야 합니다. 약물 용량은 해당 의료기관 검사실에서 APTT가 정상 수치보다 1.5~2.5배 높게 측정되도록 해야 합니다. 용량 선택 기간 동안 APTT는 6시간마다 측정하며, 지표의 치료적 수치는 하루 한 번으로 안정적으로 유지됩니다. 혈전증 발생 후 처음 며칠 동안 헤파린 필요성이 더 높다는 점을 고려해야 합니다.
• 저분자량 헤파린(LMWH) 사용은 실험실 모니터링을 필요로 하지 않지만, 중증 폐색전증(PE) 치료에서는 저분자량 헤파린(UFH)을 우선적으로 고려해야 합니다. 저분자량 헤파린의 효과는 아직 충분히 연구되지 않았기 때문입니다. 저분자량 헤파린 약물에는 달테파린 나트륨, 나드로파린 칼슘, 에녹사파린 나트륨이 있습니다. 달테파린 나트륨은 200 항-Xa IU/kg 용량으로 복부 피하 주사하며, 1일 1회 최대 18,000 항-Xa IU를 투여합니다. 100 항-Xa IU/kg 용량으로 1일 2회, 5~7일 동안 투여 시 출혈 위험이 증가합니다. 나드로파린 칼슘은 86 항-Xa IU/kg으로 하루 2회 또는 171 항-Xa IU/kg으로 하루 최대 17,100 항-Xa IU를 5~7일 동안 복부에 피하 주사한다. 에녹사파린 나트륨은 150 항-Xa IU/kg(1.5 mg/kg, 최대 180 mg)으로 하루 1회 또는 100 항-Xa IU/kg(1 mg/kg)으로 하루 2회, 5~7일 동안 복부에 피하 주사한다.
• 간접 항응고제는 심부정맥혈전증 및 폐색전증 치료에 널리 사용됩니다. 일반적으로 헤파린으로 치료 과정이 안정화된 후, 헤파린 치료 시작과 동시에 또는 그 후 며칠 내에 약물을 처방하며, INR 수치에 따라 용량을 선택합니다. INR 수치의 목표치는 2.0~3.0입니다. 쿠마린 계열의 간접 항응고제(와파린, 아세노쿠마롤)는 약동학적 특성이 우수하고 항응고 효과가 예측 가능하기 때문에 선호됩니다. 아세노쿠마롤은 하루 2~4mg(초기 용량)으로 경구 투여하며, 유지 용량은 INR에 따라 개별적으로 선택합니다. 와파린은 하루 2.5~5.0mg(초기 용량)으로 경구 투여하며, 유지 용량도 이와 유사하게 선택합니다. 헤파린은 간접 항응고제 복용 시작 후 4일 이내에 중단해야 하며, 치료적 INR 수치가 2일 연속 유지되는 경우에만 중단해야 합니다. 간접 항응고제 사용 기간은 최소 3~6개월입니다.

혈전 용해 요법

현재 혈전용해 요법이 헤파린나트륨에 비해 유리하다는 명확한 근거는 없습니다. 심부정맥혈전증에 대한 혈전용해 요법은 수술 직후 출혈성 합병증 위험이 매우 높기 때문에 사실상 불가능합니다. 이러한 위험은 대량 폐색(PE)으로 인해 환자의 생명이 위협받는 경우에만 정당화됩니다. 혈전용해제는 중증 PE와 동맥 저혈압, 쇼크, 불응성 저산소증 또는 우심실 부전이 있는 환자에게 사용됩니다. 혈전용해 요법은 폐색된 폐동맥의 개통성을 회복하는 과정을 가속화하여 헤파린나트륨에 비해 폐동맥 고혈압과 우심실의 후부하를 감소시킵니다. 그러나 중증 PE에서 혈역학적 지표의 빠른 개선이 임상 결과를 개선한다는 설득력 있는 근거는 없습니다. 출혈성 합병증의 높은 위험이 정당화되는지는 아직 불분명합니다. 혈전용해 요법의 효과적인 사용 기간은 증상 발현 후 14초입니다. 스트렙토키나제와 유로키나제는 단독 요법으로 사용됩니다. 알테플라제는 헤파린나트륨과 병용 투여되며, 혈전용해가 완료되고 프로트롬빈 시간 또는 APTT가 정상 수치의 두 배 미만인 경우 투여(또는 재개)할 수 있습니다. 다음 약제 중 하나를 투여합니다.

• 알테플라제는 100mg을 2시간 동안 정맥 주입하여 투여합니다.
• 스트렙토키나제를 250,000U로 30분간 정맥 주입한 후 100,000U/h의 속도로 24시간 동안 주입합니다.
• 유로키나제를 10분 동안 4400 IU/kg h의 속도로 정맥 주입한 다음, 12~24시간 동안 4400 IU/kg h의 속도로 주입합니다.

수술적 치료

전문 혈관외과에서는 대퇴정맥, 장골정맥, 하대정맥의 분절성 혈전증 환자에게 혈전제거술을 시행합니다. 주요 정맥에 대한 근본적인 개입을 통해 대량 폐색전증 위험을 제거하고 정맥 혈전증의 장기 예후를 개선합니다.

동시에, 일차 수술적 개입의 특성과 범위, 그리고 동반 질환으로 인한 환자 상태의 심각성으로 인해 매우 제한된 경우에만 이 시술을 시행할 수 있습니다. 따라서 대퇴정맥, 장골정맥 또는 하대정맥에 혈전이 발생하는 경우 항응고제 치료와 함께 하대정맥의 부분 폐쇄를 시행할 수 있습니다. 수술 후 환자에서 선택 가능한 방법은 카바 필터 삽입입니다. 복부 수술이 예정된 환자에서 이러한 시술이 불가능한 경우, 기계적 봉합을 이용한 하대정맥 폐쇄술로 시작할 수 있습니다.

방지

예방 조치의 적용 여부를 결정하기 위해 수술 환자를 위험군으로 분류합니다. 미국 흉부외과학회(2001)의 제6차 항혈전 요법 합의 회의 자료에 따르면, 암 환자는 혈전색전증 합병증 발생 위험이 가장 높습니다. 수술 후 예방 조치를 취하지 않으면 암 환자의 40~50%에서 혈전증이 발생하고, 이 중 10~20%는 근위부 혈전증을 동반하며, 4~10%의 경우 폐색전증이 합병되고, 0.2~5%의 경우 사망에 이릅니다. 수술 치료의 모든 단계에서 혈전증 합병증을 예방하는 것이 필수적입니다.

수술 후 심부정맥혈전증(DVT)을 예방하기 위해 다양한 물리적(기계적) 및 약리학적 수단이 사용됩니다.

• 기계적 수단은 정맥 혈류를 가속화하여 하지 정맥의 혈액 정체와 혈전 형성을 방지합니다. 여기에는 "발 페달", 탄성 및 간헐적 압박이 포함됩니다.
• 특수한 탄성 무릎보호대나 스타킹을 이용해 하체를 탄력적으로 압박합니다.
• 특수 압축기와 커프를 사용하여 다리에 간헐적인 공기 압박을 가하는 방법입니다.
• "발 페달"은 수술 중과 수술 후에 종아리 근육을 수동으로 수축시킵니다.
• 약리학적 제제는 주사 간격 동안 APTT를 해당 의료기관 검사실의 APTT 값보다 1.5배 높은 수준으로 유지합니다. 항응고제, 항생제, 그리고 혈소판 연결 지혈에 작용하는 약물은 수술 후 혈전증 예방에 사용됩니다.

직접 항응고제는 수술 전에 처방되고 수술 직후(7~14일)에도 계속 투여됩니다. 그러나 합병증이 있는 경우 더 긴 약물 치료(최소 1개월)가 필요할 수 있습니다. 식도암, 간췌십이지장대 종양, 수술 전 방사선 치료를 동반한 직장 적출술 등의 수술에서는 수술 전 및 수술 후 초기에 헤파린 나트륨을 처방하지 않습니다. 수술 중 대량 출혈이 예상되거나 수술 표면이 넓고 손상된 조직에서 분비물이 많은 환자에게는 수술 전 헤파린 예방 요법을 사용하지 않습니다. 저용량 헤파린 나트륨을 사용하면 수술 후 심부정맥혈전증 위험을 약 2/3, 폐색전증 위험을 2배까지 줄일 수 있습니다.

• 수술 2시간 전에 헤파린 나트륨 5000U를 피하 주사하고, 그 이후로는 하루 2~3회, 수술 후에는 APTT에 따라 용량을 조절합니다.
• 수술 12시간 전과 수술 후 12시간 동안 달테파린 나트륨을 2500 항-Xa 국제 단위(IU)로 피하 주사하거나, 수술 12시간 전에 5000 항-Xa IU를 투여하고, 그 이후에는 5000 항-Xa IU를 하루에 한 번 투여합니다.
• 수술 전 12시간 동안 나드로파린 칼슘을 38 항-Xa IU 용량으로 피하 주사하고, 수술 후 12시간 동안, 그 이후에는 57 항-Xa IU 용량을 하루에 한 번 피하 주사합니다.
• 에녹사파린 나트륨을 수술 12시간 전에 피하 주사로 4000 항-Xa IU 40mg을 투여하고, 그 이후에는 하루에 한 번 투여합니다.
• 아세틸살리실산은 심부정맥혈전증 예방에 가장 적합한 약물은 아니지만, 수술 후 2주 동안 이 약물을 사용하면 DVT 발생률이 34%에서 25%로 감소한다는 신뢰할 만한 데이터가 있습니다.
• 덱스트란은 혈액 점도를 낮추고 항혈소판 효과가 있는 포도당 중합체입니다.
• 수술 후 5~7일 동안 펜톡시필린과 함께 레오폴리글루신 400ml를 매일 주입하거나, 지혈의 혈소판 연결에 영향을 미치는 다른 약제(클로피도그렐, 디피리다몰 등)를 지정된 병리학적 그룹의 환자에게 기계적 수단과 함께 병용하면 효과적입니다.

표재성 정맥류 혈전증이 악화되는 경우, 수술 전에 항균 및 항응고제 치료 과정이 필요합니다.

예측

치료하지 않을 경우 폐색전증(PE)으로 인한 사망률은 25~30%에 달하며, 항응고제를 투여하면 8%로 감소합니다. 재발성 혈전색전증 위험은 첫 4~6주 동안 가장 높습니다. 폐색전증은 쇼크와 심각한 호흡 부전으로 사망에 이를 수 있습니다. 장기적인 합병증으로는 만성 폐고혈압과 호흡 부전이 있습니다.

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