스텐트 혈전증

스텐트는 혈액과 접촉하는 다른 이물질과 마찬가지로 이식 부위에 혈전증을 유발할 수 있습니다. 스텐트 표면은 혈소판을 "끌어당기는" 능력이 있지만, 짧은 시간 후 금속 표면이 침전 단백질로 덮여 스텐트 혈전증 위험을 다소 감소시킵니다. HTIC 이식 후 2~4주, DES 이식 후 몇 개월 후에는 단백질 막이 신생내막으로 덮여 스텐트 혈전증 위험을 크게 감소시킵니다.

스텐트 혈전증의 시간적 특성

혈전증의 유형	개발 시간
매운	0 24시간
아급성	24시간 - 30일
늦은	30일 1년
매우 늦다	1년 이상 후

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스텐트 혈전증의 원인

급성 스텐트 혈전증의 위험 요인으로는 급성 심근경색증 환자의 스텐트 시술, 정맥우회술 시술, 시술 전날 항혈소판제(ASA) 복용 실패, 클로피도그렐 복용 실패, PCI 시술 중 불충분한 응고, 그리고 잔류 박리의 지속 등이 있습니다. 아급성 스텐트 혈전증의 주요 위험 요인으로는 잔류 박리의 지속, 혈전, 스텐트 세포를 통한 혈관 내강으로의 조직 돌출, 크고 복잡한 병변의 스텐트 시술, 스텐트 미적용, 그리고 항혈소판제 중단 등이 있습니다.

급성 관상동맥증후군(ACS)과 제2형 당뇨병 환자에서 스텐트 혈전증 위험이 증가합니다. 급성 관상동맥증후군 환자에서 스텐트 혈전증의 가장 중요한 위험 요인은 관상동맥 질환의 중증도, 낮은 헤모글로빈 수치, 이식된 스텐트의 작은 직경, 그리고 시술 전 티에노피리딘의 부재입니다.

모든 스텐트 혈전증 중 아급성(41%)과 급성(32%) 스텐트 혈전증이 가장 흔하며, 후기 및 매우 후기 스텐트 혈전증이 전체 사례의 약 26%를 차지합니다. 후기 혈전증과 달리, 급성 및 아급성 스텐트 혈전증의 발생률은 하부 동맥 삽관(LES) 및 DES에서 유사합니다. 최소 한 연구에서 헤파린 용출 스텐트는 기존 하부 동맥 삽관(LES)에 비해 급성 스텐트 혈전증 발생률을 감소시켰습니다.

초기 연구에서는 스텐트 시술 후 ASA, 디피리다몰, 와파린 사용이 권장되었는데, 스텐트 혈전증 발생률이 20%에 달했으며 출혈이 자주 발생했습니다. 이후 대부분의 경우 급성 TS가 스텐트의 과소 배치로 인해 발생하며, 이로 인해 스텐트 시술 중 고압을 일상적으로 사용하게 된다는 것이 밝혀졌습니다. 또한, 스텐트 시술 후 4주간의 이중 항혈소판 요법(ASA + 티클로피딘)의 효과가 입증되었습니다. 이러한 모든 조치를 통해 급성 및 아급성 스텐트 혈전증 발생률을 1% 미만으로 줄일 수 있었습니다. 아급성 TS 발생 평균 시간은 6일에서 1~2일로 단축되었습니다. 동시에, 필수 TS 예방 요법에서 와파린을 제외함으로써 출혈성 합병증 발생률이 감소했습니다. 이후 티클로피딘은 동일한 효과를 가지면서도 부작용 발생률이 낮은 클로피도그렐로 거의 대부분 대체되었습니다.

발생률 감소에도 불구하고 스텐트 혈전증은 여전히 스텐트 시술의 가장 위험한 합병증 중 하나입니다. 일반적으로 ST 분절 상승을 동반한 중증 협심증 발작으로 나타납니다. STRESS 연구에서 아급성 스텐트 혈전증의 사망률은 20%였고, 나머지 80%의 경우 Q-MI 또는 응급 CABG가 발생했습니다. 최신 등록 자료에서 전체 30일 사망률과 MI율은 각각 15%와 78%로 높은 수준을 유지하고 있습니다. OPTIMIST 연구에서 스텐트 혈전증에 대한 PCI 중 사망률은 30일 후 12%, 6개월 후 17%였습니다. 혈전증이 발생한 스텐트의 유형은 단기 및 장기 사망률에 영향을 미치지 않습니다. 이런 환자의 6개월 예후를 악화시키는 불리한 요소로는 최적의 혈류가 회복되지 않는 경우, 초기 스텐트 혈전증 이후 두 번째 스텐트를 이식하는 경우, 3개 혈관 질환이 있는 경우, 2개 이상의 겹치는 스텐트가 있는 경우 등이 있습니다.

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스텐트 혈전증 치료

스텐트 혈전증은 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 1차 혈관성형술이 선택되며, 혈전이 생긴 스텐트를 기계적 재관류시키는 것이 목적입니다. 평균 90%의 사례에서 역행성 혈류 회복이 달성되지만, 최적의 결과는 64%의 사례에서만 관찰됩니다. LAD 병변, CGS 발생, 다혈관 병변, 그리고 혈전성 종괴의 원위부 색전증의 경우에는 최적의 결과가 거의 나타나지 않았습니다. 시술 중 IIb/IIIa 수용체 차단제 사용이 권장되며, 특히 고위험군 환자에게는 과응고, 혈소판증가증, 긴 스텐트 삽입, 분기부 병변, 작은 혈관 직경, 잔류 박리 존재, 무재류 현상이 나타날 수 있습니다. 대부분의 경우 풍선 혈관성형술로 충분하며, 가능하다면 혈전 흡입 장치를 사용할 수 있습니다. 반복적인 스텐트 시술은 잔류 박리가 심각한 경우에만 시행해야 합니다. OPTIMIST 등록에 따르면, 평균 45%의 사례에서 스텐트 삽입술이 필요합니다. PCI를 시행할 수 없는 경우 TLT(경피적 관상동맥 중재술)를 시행합니다.

다음 6개월 동안 재발성 HT의 전반적인 비율은 약 16.2%로 높습니다(ARC 분류에 따르면 입증된 HT, 가능성 있는 HT, 잠재적 HT의 비율은 각각 6.7%, 5.7%, 3.8%). 재발성 HT의 평균 시간은 45일(범위, 2~175일)입니다. 스텐트 유형은 재발성 HT 비율에 영향을 미치지 않습니다. 응급 PCI 중 재발성 스텐트 이식의 경우 재발성 HT 위험이 4배 증가합니다. 재발성 스텐트 혈전증의 치료는 1차 치료와 동일합니다. 표준 이중 항혈소판 요법을 복용하는 동안 혈소판 응집이 충분하지 않은 경우(정상의 <50%) 클로피도그렐의 용량을 150mg/일로 늘려야 합니다.

따라서 스텐트 혈전증에 관해 다음과 같은 결론을 내릴 수 있다.

• 스텐트 혈전증의 전반적인 발생률은 약 1.5%입니다.
• PCI 후 발생 시기에 따라 급성, 아급성, 후기, 매우 후기 TS로 구분됩니다.
• 가장 흔한 것은 급성 및 아급성 TS입니다. 하부식도괄약근(LES) 삽입 후 후기 TS는 매우 드물게 발생하며, DES에서 더 흔하게 나타납니다.
• TS는 협심증의 심각한 발작으로 나타나며, ECG에서 허혈 역학(일반적으로 ST분절 상승)이 동반됩니다.
• TS 치료의 선택 방법은 혈전이 생긴 스텐트를 기계적 재관류시키는 일차 혈관성형술입니다. PCI가 불가능한 경우 TLT를 시행합니다.
• TS 환자를 위한 PCI에서 두 번째 스텐트는 심각한 잔여 박리가 있는 경우에만 삽입합니다. 시술 중 IIb/IIIa 수용체 차단제 사용이 권장됩니다.
• TS의 재발률은 높으며(약 16%) 스텐트 종류와 관련이 없습니다.
• 스텐트 혈전증을 예방하기 위한 주요 대책은 스텐트를 완전히 배치하고 이중 항혈소판 치료의 시기를 준수하는 것입니다.