조산으로 인한 제왕절개 수술

아시다시피, "출산 트라우마" 문제는 현재 의학에서 매우 중요한 문제로 여겨지고 있습니다. 따라서 이 분야에 대한 광범위한 지식에도 불구하고, 조산으로 인한 자연 분만의 개별적인 위험은 종종 과소평가되는데, 이는 이 복잡한 과정을 "트라우마"라는 범주에 기반하여 고려하는 것이 매우 어렵고 이례적이기 때문입니다.

산과 진료에 사용되는 현대적 방법(초음파, 컴퓨터 단층촬영) 덕분에 분만 시작 전, 즉 산전 기간에도 뇌출혈이 발생할 수 있음이 밝혀졌습니다. 동시에, 분만 중 태아의 두개골에 진통 수축이 직접적으로 가해지면서 발생하는 두개내 출혈의 원인에 대한 과학적 근거를 확보할 수 있었습니다. 따라서 분만 2기에 자궁 내 압력이 태아의 머리에 미치는 영향은 최대 15kg에 달할 수 있습니다.

일부 외국 저자들은 병태생리학적, 신경외과학적 관점에서 출생은 숨겨진 두개뇌 외상 없이는 발생하지 않는다고 주장합니다. 즉, 뇌와 안면 두개골, 두개골 기저부, 그리고 척주 축기관의 두개경부 접합부에 압력 하에 발생하는 다발성 변화와 이에 수반되는 대순환 및 미세순환 장애 없이는 발생하지 않는다고 주장합니다. 배아 뇌는 출현 순간부터 완전히 발달된 분화된 신경세포를 가지고 있으며, 어떠한 경우에도 형태가 없는 균질한 덩어리를 나타내지 않습니다. 따라서 두개뇌 영역 전체에 광범위한 경막하 및 뇌실내 혈종과 안구내 출혈을 동반한 비가역적인 순환 장애가 발생할 수 있습니다.

동시에, 그에 따른 미세순환계 산증은 생명을 위협하는 뇌부종으로 변합니다. 출산 중 태아에게 가해지는 엄청난 부담은 수년 후에야 질병으로 나타날 수 있습니다.

의사의 경력과 경험에 따라 만삭 임신의 제왕절개 빈도는 크게 달라집니다. 조산아 제왕절개 적응증 확대를 고려할 때, 조산으로 인한 분만 중 및 분만 중 여성의 사망률을 고려하는 것이 중요합니다. 연구에 따르면, 조산으로 인한 분만 중 및 분만 중 여성의 사망률은 전국에서 사망한 임산부, 분만 중 및 분만 중 여성 전체의 26.8%에 달했습니다. 주요 사망 원인은 말기 중독증(26.8%), 생식기 외 질환(23.4%), 출혈(21.9%), 패혈증(12.4%)이었습니다.

후기 중독증이 있는 여성의 41.4%는 제왕절개로 분만되었으며, 생식기 외 병리의 경우 13.4%가 제왕절개로 분만되었습니다. 압도적인 대다수(61.8%)가 제왕절개로 분만되었다는 점에 유의해야 합니다. 동시에, 조산의 치사율 분석 결과, 여성의 93.4%가 분만 후 사망했습니다. 따라서 조산 및 만삭 분만에서 제왕절개는 산모 사망률과 이환율 측면에서 여전히 고위험 중재로 남아 있습니다.

주산기 사망률에 대한 과학적 분석 결과, 주요 원인은 여러 임신 합병증과 생식기 외 질환(특히 당뇨병)에서 태아 태반 기능 부전, 출산 외상, 출산 외상과 호흡 부전 및 폐 무기폐의 조합, 그리고 태아 기형입니다. 이러한 주산기 사망률의 주요 원인에 대한 지식을 통해 우리는 출산 전, 출산 중, 출산 후 기간 모두에서 이를 줄일 수 있는 합리적인 방법을 설명할 수 있습니다. 특히, 분만의 활성기와 분만 방법이 두개내 출혈 빈도에 미치는 영향을 연구하려는 시도가 이루어지고 있습니다. 여러 연구에 따르면 생후 첫 7일 동안 발생한 출혈의 전체 빈도는 분만 초기 및 후기에 제왕절개로 분만한 출혈 빈도와 거의 동일했지만 발생 시간은 달랐습니다. 분만의 활성기 이전에 제왕절개로 분만한 대부분의 소아에서 출혈은 생후 1시간 이내에 발생했습니다. 분만 활동이 활발한 시기에 태어난 아기의 경우, 분만 방법과 관계없이 출혈이 III-IV 등급으로 진행됩니다.

이전 연구에서는 조산 시 태아 체중이 2,500g 미만인 쌍둥이가 있는 경우, 쌍둥이 중 한 명이 태아 체중이 둔위일 경우, 태아 체중이 둔위일 경우, 제왕절개술 시행에 대한 논의가 있었습니다. 예를 들어, 임신 32~36주에 태아 체중이 1,501~2,500g인 경우, 태아 체중이 둔위일 경우, 수술 후 신생아 사망 수는 자연 산도를 통한 조산보다 16배나 적었습니다. 특히 제왕절개로 태어난 신생아의 상태가 훨씬 양호했다는 점에 주목해야 합니다.

이 경우, 제왕절개술로 분만한 환아군에서 중증 및 중등도 질식 발생률이 2.5배 더 낮았습니다. 따라서 조산아에게 이 수술을 더 널리 적용할 것을 권장합니다. 다른 저자들은 둔위 및 조산아에서 제왕절개술 빈도가 증가했음에도 불구하고, 1501~2500g의 체중을 가진 환아와 자연 산도를 통해 태어난 환아의 상태에는 차이가 없다고 밝혔습니다. 따라서 많은 산부인과 전문의들은 조산을 예방하고 태아를 지속적으로 모니터링함으로써 주산기 사망률을 낮춰야 한다고 생각합니다.

현대 자료에 따르면 조산아 제왕절개술의 빈도는 약 12%입니다. 거의 절반의 경우, 여성 5명 중 1명꼴로 출혈, 태아의 둔위 또는 태아의 저위로 인해 계획적으로 시행됩니다. 여성의 절반은 분만 중에 수술을 시행합니다. 대부분의 저자들은 현재 제왕절개술 시 체중이 매우 낮은 경우(1,500g 미만)에 대한 추가 연구가 필요하다고 생각합니다. 임신 32주 이전에 시행된 제왕절개술의 결과에 주목할 필요가 있습니다. 이 경우 수술의 주요 적응증은 급성 태아가난, 만성 저산소증, 조산 자체, 다태 임신 및 불가피한 조산, 산모 질환, 복합 적응증입니다. 임신 32주 이전에 분만된 아기의 약 70 % 는 최대 5년간 관찰했을 때 정상적인 정신운동 발달을 보였습니다. 태아의 둔위 조산 시 수술적 복식 분만의 이점은 설득력 있게 입증되었습니다. 일부 저자들은 신생아 수술 결과가 자궁 절개에 의해 영향을 받는다고 생각합니다. 임신 26~32주, 태아 체중 501~1,500g의 시기에는 매우 조심스러운 분만이 필요하기 때문입니다. 동시에 이 시기에는 자궁 하부 발달이 미흡하여 머리둘레가 임신 28주에 25cm, 32주에 약 30cm, 태아의 길이는 임신 26주에 23cm, 32주에 28cm입니다.

동시에, 일부 저자들은 제왕절개로 분만한 미숙아가 신생아기에 여러 가지 특이점을 보인다고 주장합니다. 태아 수술의 결과는 임신 합병증, 자궁 반흔의 존재 및 상태, 산모의 생식기 외 질환, 그리고 태아의 성숙도에 따라 결정됩니다. 현대의 상황에서 조산, 특히 자궁 반흔이 있는 경우 제왕절개는 산모의 엄격한 지시에 따라서만 시행해야 한다고 여겨집니다.

많은 저자가 산모의 골반위 위치와 태아의 체중이 1500g 미만인 경우 제왕절개를 삼가지만, 제왕절개에서 아동의 출생 후 사망 빈도가 2배 낮고, 낮은 아프가 점수와 두개내 출혈의 빈도가 두 그룹에서 차이가 없다는 점에 유의해야 합니다. 수술의 가장 높은 빈도는 임신 기간 29~34주였습니다. 동시에, 학생 한 명당 1년에 두 번의 골반위 출산이 있기 때문에 의사들이 골반위 위치의 아기를 분만시키는 방법을 배울 기회가 없다는 점이 지적되었습니다. 따라서 골반위 위치의 제왕절개 빈도는 앞으로 증가하여 100%에 도달할 수 있습니다. 현재, 골반위 위치의 모든 출산은 제왕절개로 끝나야 합니다. 그러나 주산기 사망률과 제왕절개 빈도 사이에는 유의미한 관계가 발견되지 않았습니다. 그러므로 오늘날에도 여전히 다음과 같은 의문이 제기됩니다. 태아가 골반위로 태어난 조산아의 경우 제왕절개 수술로 인해 분만 위험이 감소할까요?

따라서 제왕절개술은 저산소증, 분만 외상, 뇌병증 또는 신생아 사망률을 감소시키지 않습니다. 따라서 태아가 둔위(breech position)인 조산아의 경우, 29~36주에 제왕절개술을 시행하는 것이 질식 분만에 비해 이점이 없다는 결론이 도출됩니다. 대부분의 경우 29주 이전에 수술을 시행하는 것이 타당할 수 있습니다. 또한 태아 기형 및 태아 호흡곤란은 둔위에서 더 자주 관찰된다는 사실도 밝혀졌습니다.

영어: 출생 체중이 1500g 이하인 산모의 산모선위로 태어난 미숙아의 이환율과 사망률 문제는 분만 방법(질식 또는 복식 분만)에 따라 크게 주의를 기울여야 합니다. 소수의 관찰에 기초한 몇몇 연구에서는 분만 방법이 유아 사망률에 미치는 영향이 확인되지 않았다고 결론지었습니다. 두 그룹 모두 유아 사망률의 원인은 두개내 출혈과 극도의 미숙이었습니다. 객관적인 연구 방법(탯줄 혈액의 pH 값, 아프가 척도에 따른 평가 등)에 따르면 수술적으로 적출한 신생아는 질식으로 분만한 아기에 비해 적응 매개변수가 더 나은 것으로 나타났습니다. 이러한 연구는 산모선위로 태어난 저체중 출생아의 이환율에 제왕절개에 의한 시기적절하고 부드러운 분만이 유리한 영향을 미친다는 것을 나타냅니다. 특히 제왕절개는 산모선위와 저체중 출생아의 주산기 사망률을 50%까지 줄일 수 있습니다. 또한, 제왕절개로 태어난 아기는 질식분만으로 태어난 아기보다 이환율이 낮았습니다. 따라서 저체중아의 복강 분만 적응증 확대에 대한 결론도 도출되었습니다.

다태 임신 시 임신 및 분만 관리와 관련된 문제는 많은 관심을 기울여야 합니다. 최근 여러 연구에서는 제왕절개 빈도 증가가 출생 시 아동의 생활 환경을 개선할 수 있을지 의문을 제기합니다. 임신 35주 이후에는 둘째 태아의 신생아 예후가 분만 방법에 따라 달라지지 않는다는 점을 강조할 필요가 있습니다. 다른 저자들은 둘째 태아가 두정위가 아닌 경우, 첫째 태아가 자연 산도를 통해 태어났더라도 제왕절개를 시행해야 한다고 생각합니다. 많은 연구자들은 아이의 체중이 1,500g을 초과할 경우 자연 산도를 통한 분만이 제왕절개만큼 안전하다고 생각합니다. 동시에 일부 저자들은 1,500g을 초과하는 둘째 태아의 골반 말단을 통한 태아 적출이 외부 제왕절개 및 체외 분만에 대한 가장 적절한 대안이라고 생각합니다. 따라서 쌍둥이의 두 번째 태아 분만 방법에 대한 최적의 선택은 현대 산부인과에서 여전히 논란의 여지가 있는 문제입니다. 쌍둥이의 둔위 위치(breech position)에서 두 번째 태아의 외부 버전은 다태 임신 관리에서 비교적 새로운 성과입니다. 그러나 여러 연구에서 외부 버전이 둔위 끝으로 태아를 적출하는 것보다 더 높은 실패율과 관련이 있음을 보여주었습니다. 그러나 이러한 분만 방법 간에 신생아 사망률에는 차이가 발견되지 않았습니다. 따라서 1500g 이상의 쌍둥이의 두 번째 태아의 둔위 끝으로 태아를 적출하는 것은 제왕절개 또는 외부 버전에 대한 대안입니다. 그러나 이 문제에 대한 비교 연구는 거의 없습니다. 이는 쌍태 임신에서 태아 발달에 대한 연구 수가 부족하기 때문일 수 있습니다. 쌍태 임신에서 태아 발달은 융모막 상태 및 일란성 쌍둥이의 경우 태반 내 태아 간 문합의 존재와 같은 변수의 영향을 받습니다. 쌍태아 임신에서 태아 성장 지연은 32~34주에 시작되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 신생아 쌍태아의 체중은 단태아 임신 시 태아 체중보다 10% 가볍습니다. 성장 속도 감소는 두 쌍둥이 모두 또는 한 쌍둥이에게 영향을 미칠 수 있으며, 이 차이는 최대 25%까지 발생할 수 있습니다. 태아 발달 지연은 주로 아기의 키와 체중에 영향을 미칩니다. 제왕절개로 태어난 신생아의 상태를 연구할 때는 마취와 자궁 절개 후 분만까지의 간격이 신생아 상태에 미치는 영향을 고려해야 합니다. 또한, 이 간격이 90초 미만인 경우 경막외 진통 시 산증이 더 심했습니다. 전신 마취 시 이 간격이 길어질수록 산증의 증가도 관찰되었습니다. 신생아, 특히 저체중 신생아의 외상을 줄이기 위해 현재 제왕절개 수술에는자궁 하부, 특히 횡위치, 전치태반, 자궁적출술 시, 그리고 자궁 하부에 자궁근종이 있는 경우, 자궁의 수직 절개는 매우 중요합니다. 특히 1,000~1,500g의 태아를 적출할 때(자궁을 세로로 절개하는 협부-체부 절개) 이 문제는 매우 중요합니다.

조산아의 제왕절개 빈도 증가는 미숙아, 주산기 감염, 산모, 태아, 신생아의 분만 외상 위험 등 신생아학적 지표에 따라 점차 더 많이 발생한다는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 따라서 임신 32주 이전에는 제왕절개를 시행해서는 안 된다는 주장을 옹호하는 목소리도 있습니다.

미숙아 및 저위축(심각한 태아 성장 지연) 태아의 예후 평가에서 태아 성장 지연의 경우 제왕절개 후 아이의 생존율은 현재 약 40%, 미숙아의 경우 75%입니다. 주요 사망 원인은 전치 태반(30%), 태아 기형, 양수과다증, 리서스 부적합이었습니다. 일반적으로 1500g 미만의 태아의 사망 위험은 제왕절개보다 질식분만에서 유의하게 높습니다. 임신 28주 미만의 태아의 예후는 일반적으로 불확실하며, 임신 28~32주에서는 더 양호합니다. 신생아에게 호흡곤란증후군이 발생할 위험은 임신 주수에 비례하며, 질식분만으로 태어난 신생아보다 제왕절개로 태어난 신생아에게 더 높을 수 있다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.

문헌에는 제왕절개 수술 적응증에 따라 호흡곤란증후군 위험이 증가한다는 징후가 있는데, 여기에는 분만 전 출혈, 당뇨병, 태아 심박동도 이상, 임신 중독증 등이 포함됩니다. 호흡곤란증후군은 영아의 체중이 감소함에 따라 증가합니다. 1,000~1,499g에서는 25%, 1,500~1,999g에서는 14%, 2,000~2,499g에서는 7.1%입니다.

따라서 조산으로 인한 수술적 분만의 필요성은 분만이 시작되기 전인 약 75%의 경우에서 발생합니다.

태아 측 제왕절개에 대한 주요 지표는 다음과 같습니다.

• 태아 저산소증은 주로 후기 독성증으로 인한 태아-태반 기능 부전으로 인해 발생하며, 특히 당뇨병과 함께 나타나는 경우입니다.
• 태아의 골반위출현으로 인해 생명 기능 장애 증상이 나타나는 경우.

조산아 제왕절개 수술의 거의 50%는 분만이 시작된 후에 시행됩니다. 가장 흔한 적응증은 다음과 같습니다.

• 태아의 횡위 및 비스듬한 위치
• 분만 중인 여성의 생식기 외 병리(주로 당뇨병)로 인한 태아 상태의 악화
• 흉터를 따라 자궁이 파열될 위험이 있음
• 양수가 터졌을 때 분만 유도가 효과적이지 않음.

결론적으로, 제왕절개로 조기 임신한 여성의 주산기 사망률은 질분만으로 인한 주산기 사망률보다 1.3배 더 높을 뿐이라는 점을 알아야 합니다(정기 임신의 경우, 제왕절개로 인한 주산기 사망률은 질분만으로 인한 주산기 사망률보다 3~6배 더 높습니다).

주산기 손실은 수술적 분만과 질식 분만 모두 체중 1,500g 이하의 신생아에서 가장 높게 나타났으며, 두 경우 모두 주산기 사망률은 거의 동일하며 모든 관찰 기간 동안 75%를 초과했습니다. 이는 발전되고 높은 자격을 갖춘 신생아과 서비스가 없는 경우, 체중 1,500g 이하의 신생아는 태아를 위해 복강 분만에 상대적 금기임을 의미합니다. 이러한 경우 제왕절개는 산모의 생명 유지를 위한 중요한 징후가 있을 때 주로 시행해야 합니다.

따라서 조산 여성은 고위험군으로 분류해야 합니다. 이들은 유산, 인공임신중절, 생식기 이상 발달, 그리고 생식기 외 질환의 병력이 비교적 빈번합니다. 따라서 다양한 산과적 합병증을 가진 여성 집단에서 조산 빈도가 더 높습니다. 산모와 태아에게 발생할 수 있는 합병증을 예방할 수 있는 전문 산부인과 병원에서 출산을 시행해야 합니다.

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