비정상적인 노동 활동의 규제

진경제 사용

산과 진료에서 진경제 사용에 대한 국내 과학이 등장한 지 벌써 70년이 되었습니다. 1923년, Academic 회원인 AP Nikolaev는 VF Snegirev 교수가 월경통에 권장한 진경제인 인도산 대마를 분만 중 통증 완화에 사용할 것을 제안했습니다. 그 후, AP Nikolaev(1964)가 지적했듯이, 벨라도나와 스파즈말긴이 널리 보급되었습니다.

현재 국내외에서 매우 효과적인 진경제가 다수 존재합니다. 하지만 지난 몇 년간 연구되고 사용된 수많은 약물 중, 효과, 산모와 태아 모두에게 무해성, 그리고 사용 편의성을 바탕으로 널리 사용되어 검증된 약물은 현재로서는 극소수에 불과합니다. 예를 들어, 앞서 언급한 인도산 대마는 현대적 개념으로 보면 진정제("환상")에 속하지만, 치료적 관점에서는 중요하지 않지만 독성학적 관점에서는 중요합니다.

산과 진료에 사용할 수 있는 여러 진경제에 대해 폭넓게 논의하고 제안한 후, 과학자들은 동시에 진경제 사용이 가장 적합한 산과 질환의 범위를 제시하고자 노력했습니다. 그러나 진경제의 과도한 사용은 정당화될 수 없습니다. 특히 진통 효과가 상당히 좋은 약물(프로메돌, 모르핀 계열 약물 등)의 경우, 이러한 약물은 출산 1시간 이내에 투여될 경우 신생아의 호흡 중추 억제를 유발할 수 있습니다.

따라서 많은 분만 여성에게 진경제 사용이 합리적 분만 관리 방법 중 하나라고 볼 수 있습니다. 자궁 운동 기능 보호 효과와 관련된 여러 가지 마취제, 진통제, 진경제 및 이들의 조합은
자궁 분만 활동 부전의 일부 유형과 장기 분만 예방에 예방적 가치를 지닙니다.

현재로서는 현대식 진경제를 이용하여 장기 분만 예방 및 자궁 수축 기능 장애의 적시 교정 문제를 해결할 수 있는 중요한 기회가 있습니다. 프로메돌과 같은 약물을 사용하는 것이 그 예입니다.

러시아 산부인과 문헌에서 처음으로 정상 분만을 촉진하는 문제를 제기한 사람은 A.P. 니콜라예프, K.K. 스크로반스키, M.S. 말리노프스키, E.I. 크바테르이다.

KK 스크로반스키(1936)는 분만을 촉진하는 아이디어가 매우 가치 있다는 것을 인정했지만, 현대 산부인과에서 사용할 수 있는 온화하고 비외상적 방법으로만 이를 시행할 것을 권장했습니다.

AP Nikolaev(1959)는 산부인과 진료에서 진경제의 사용을 매우 중요하게 생각했으며, 진경제가 분만 중 약물로 유발되는 통증을 완화하는 데 기본이 된다고 믿었습니다.

기본적으로 진경제 처방은 다음과 같습니다.

• 정신 예방적 준비를 완료했지만 쇠약이나 신경계 불균형 징후를 보이는 분만 중인 여성; 준비가 불완전하거나 만족스럽지 못한 여성; 마지막으로, 전신 저형성 또는 생식기 발달 부진 징후를 보이는 분만 중인 준비된 여성, 매우 젊거나 고령의 여성. 이러한 경우, 진통제는 확장기 최고조 초기에 진통을 예방하고 부분적으로만 제거하기 위해, 즉 치료 목적으로 사용됩니다.
• 정신 예방 교육을 받지 않은 분만 중인 여성은 이미 발생한 통증에 대한 독립적인 진통제 또는 다른 진통제의 더욱 효과적이고 완전한 효과를 위한 배경이 되는 수단으로 사용할 수 있습니다. 이러한 경우, 일반적으로 자궁경부가 4cm 이상 확장되었을 때 진경제를 사용해야 합니다. 두 경우 모두 이러한 약물은 뚜렷한 긍정적 효과를 나타내며, 분만 과정을 덜 고통스럽게 만드는 데 크게 기여합니다. 특히 프로메돌과 같은 많은 약물은 진경제 효과 외에도 다소 강한 진통 효과와 부분적인 마취 효과를 가지고 있기 때문입니다.

60년대에 가장 널리 사용되었던 항경련제는 리돌 계열이었는데, 현재는 더 이상 생산되지 않고 대신 더 효과적인 약물인 프로메돌이 합성되었습니다. 프로메돌은 효과가 더 강하고(2~5배) 독성 부작용이 없습니다.

해외에서는 리돌 유사체인 돌란틴, 페티딘, 데메롤, 돌라살이 여전히 사용되고 있습니다. 특히 페티딘이 널리 보급되었습니다. 연구에 따르면 출산을 위한 심리 예방적 준비를 받은 여성과 받지 않은 여성의 정신 상태에는 확실한 차이가 없습니다. 이는 한편으로는 심리 예방적 준비가 불충분했기 때문(2~3회 대화)으로 설명될 수 있습니다. 다른 한편으로는, 물론 언어적 영향력이 임산부와 분만 중인 여성의 정서적, 정신적 반응을 원하는 방향으로 바꾸기에 항상 충분하지 않다는 사실도 어느 정도 중요한 의미를 가질 수 있습니다.

또한, 임산부와 분만 중인 여성의 심신 상태와 자궁 수축 활동의 특성 사이의 연관성을 확인했습니다. 이를 바탕으로, 진경 및 진정 효과가 있는 스파스몰리틴과 같은 중추 항콜린제와 분만 이상 예방에 도움이 될 수 있는 벤조디아제핀 계열 유도체(시바존, 페나제팜, 노제팜)를 이용한 자궁 수축 기능 교정 가능성에 대한 보다 광범위한 연구가 필요합니다.

일부 의사들은 티펜, 아프로펜과 같은 다른 약물을 함께 사용할 것을 권장합니다. 이 경우, 아프로펜(1% 용액 1ml)과 프로메돌(2% 용액 1~2ml)을 함께 사용하여 자궁경부 후순부에 직접 주사하면 가장 빠르고 완벽한 진경 및 진통 효과를 얻을 수 있습니다.

자궁경부가 손가락 2.5~3개(5~6cm) 떨어져 있을 때 지정된 용량의 약물을 투여하면 일반적으로 1~3시간 이내에 "부드럽고", 약간 통증이 있으며, 상당히 빠른(완전히) 확장이 이루어집니다. 약물을 자궁경부 두께, 특히 후순에 직접 투여하는 장점은 후순에 민감한 내분비수용체가 매우 풍부하다는 것입니다. 자궁경부의 내분비수용체가 자극되면 뇌하수체 후엽이 반사적으로 옥시토신을 혈액으로 분비합니다(페르포슨 현상, 1944). 결과적으로, 이러한 항경련제 투여 방법은 자궁의 수축 활동을 약화시키지 않을 뿐만 아니라 오히려 강화합니다. 또한, 자궁경부 후순에 약물을 투여하면 풍부한 정맥 혈관망이 존재하고, 내분비로 유입된 물질이 문맥 순환을 우회하여 간에서 파괴되지 않기 때문에 매우 빠르고 완벽하게 흡수됩니다.

이와 관련하여, 경부 자율신경계의 말초 신경내분비학에 대한 데이터를 고려하는 것이 중요합니다. 교감신경 경부 전방 신경절과 시상하부 내측기저부 사이의 연결에 대한 데이터와 경부 영역의 말초 자율신경계가 내분비 기관의 활동을 어떻게 조절하는지 보여주는 새로운 실험 데이터가 논의됩니다. 저자들은 교감신경 지배가 뇌하수체, 갑상선 및 부갑상선 호르몬 분비에 미치는 영향과 부교감신경계가 갑상선 및 부갑상선 호르몬 분비에 미치는 영향에 대한 데이터를 제시합니다. 이러한 조절은 부신, 생식선 및 췌장 섬의 국소 자율신경에도 적용되는 것으로 보입니다. 따라서 경부 자율신경은 뇌가 내분비계와 소통하는 평행 경로를 형성합니다.

근육 주사로 투여하거나, 평소처럼 피하 주사로 투여하는 진경제는 분만 중 충분한 통증 완화 효과를 제공하거나, 필요한 경우 다른 약물이나 조치를 위한 훌륭한 기반(배경)을 제공합니다.

산부인과에서 히알루로니다제의 성공적인 사용에 대한 문헌 자료를 바탕으로, 리파제의 현저한 진경 및 진통 효과가 관찰되었습니다. 동시에, 리파제와 노보카인, 아프로펜, 프로메돌을 병용하면 대부분의 경우 우수하고 효과적인 진경 및 진통 효과를 얻을 수 있습니다. 히알루로니다제(리다제)와 아프로펜, 프로메돌을 병용하면 자궁경부 개방을 촉진하고 가속화하며, 동시에 분만 중 통증 완화에도 긍정적인 효과를 얻을 수 있으므로, 본 저자는 이 방법을 임상에서 사용할 것을 권장합니다.

이론적, 방법론적 측면에서 한 걸음 더 나아간 것은 정상 분만 시 프로메돌, 테코딘, 비타민 B1, 카르디아졸을 병용 투여하는 것이었습니다. 이 계획에서 비타민 B1은 정상적인 분만에 필요한 탄수화물 대사 및 아세틸콜린 합성 과정을 정상화하는 수단으로 사용됩니다. 비타민 B1의 이러한 특성은 자궁(몸)의 수축 활동을 향상시키는 능력으로 이어지며, 프로메돌의 영향으로 경부 근육이 이완되면서 분만이 촉진됩니다. 카르디아졸은 태아의 혈관 운동 중추와 호흡 중추를 자극하고, 분만 중 여성의 혈액 순환을 개선하여 태반 혈관의 혈류를 촉진하여 태아의 혈액 공급과 가스 교환을 개선합니다. 저자는 이 방법을 정상 분만 시에만 사용할 것을 권장합니다.

개별 분만 사례에서 다양한 조성의 좌약 사용은 그 중요성을 잃지 않았습니다.좌약 조성에서 주된 역할은 일반적으로 진경제와 진통제가 담당합니다.임상 실무에서 한때 가장 널리 사용된 좌약은 학술원 회원 K.K. 스크로반스키(좌약 1호)가 추천한 좌약이었는데, 이 좌약의 조성은 다음과 같습니다.벨라도나 추출물 0.04g, 안티피린 0.3g, 판토폰 0.02g, 코코아 버터 1.5g.일부 저자들은 안티피린을 효과가 더 높은 아미도피린으로 대체했습니다.좌약의 조성은 다양한 효과를 위해 설계되었습니다.진경제에는 벨라도나 또는 아트로핀, 프로메돌, 진통 약화 방지 또는 자극에는 프로세린, 퀴닌, 파키카르핀, 그리고 일반적인 진정 효과가 있습니다.

위 좌약은 사용의 간편성과 편의성, 작용 속도, 분만 시간 단축, 분만 활동 증가, 그리고 산모와 태아에 대한 무해성 측면에서 효과가 입증되었습니다. 좌약을 직장에 삽입한 후 10~15분, 그리고 종종 5~6분 후에 분만 중인 산모는 진정되고, 행동이 더 질서정연해지며, 분만 활동이 눈에 띄게 조절되고 때로는 더 심해지며, 진통 사이에 약간의 졸음이 찾아오는 통증 완화 효과가 나타납니다. 경구 투여에 비해 직장 투여의 장점은 다음과 같습니다.

• 내복약의 경우 위액의 영향으로 약물이 변화하고 파괴되는 것을 피할 수 없습니다.
• 직장에 투여된 약물은 직장 점막(풍부한 정맥 네트워크)을 통한 특히 유리한 흡수 조건으로 인해 더 빠르고 강력하게 효과를 나타낼 수 있습니다.

이러한 판단은 오늘날에도 여전히 유효합니다. 약물의 부작용 중 잘 알려진 부분 중 하나는 비경구 투여 경로의 부당하게 광범위한 사용과 관련이 있는데, 비경구 투여 경로에서는 체내로 유입되는 기계적 불순물, 합텐, 심지어 항원까지 완전히 제거하는 것이 불가능합니다. 특히 정맥 투여는 약물의 생물학적 여과가 이루어지지 않기 때문에 매우 바람직하지 않습니다.

경구 투여는 여러 기관을 거치는 과정과 관련이 있습니다. 약물은 전신 혈류에 들어가기 전에 위, 소장, 간을 통과해야 합니다. 공복에 용액을 경구 투여하는 경우에도 평균 30분 후에 전신 순환계에 유입되며, 간을 통과하는 과정에서 어느 정도 파괴 및 흡착되어 간을 손상시킬 수 있습니다. 분말, 특히 정제를 경구로 복용하는 경우 위 점막에 국소적인 자극을 유발할 가능성이 가장 높습니다.

전신 효과를 얻기 위한 직장 투여(좌약 또는 용액)는 하부 치질정맥을 통해 하부 직장에서 흡수될 수 있는 약물에 대해서만 확인됩니다. 상부 직장을 통해 전신 혈류로 유입된 물질은 상부 치질정맥을 통과하여 문맥을 통해 간으로 먼저 들어갑니다. 직장에서 어떤 경로로 흡수될지는 예측하기 어렵습니다. 이는 약물이 이 부위에서 어떻게 분포되는지에 따라 달라지기 때문입니다. 일반적으로 경구 투여 시와 동일한 용량 또는 약간 더 많은 용량이 필요합니다.

장점은 약물이 위 점막을 자극하는 경우, 유필린, 인도메타신과 같은 좌약으로 사용할 수 있다는 것입니다.

단점은 주로 환자에게 심리적인 영향을 미친다는 점인데, 이 투여 경로는 환자가 싫어하거나 지나치게 좋아할 수 있기 때문입니다. 약물을 반복적으로 투여하면 장 점막이 자극을 받거나 심지어 염증을 일으킬 수 있습니다. 특히 직장에 변이 있는 경우 흡수가 불충분할 수 있습니다.

자궁경부 확장 과정을 촉진하고 촉진하는 약물을 처방하여 분만 초기 기간을 단축하는 분만 촉진법을 사용하는 것은 매우 합리적이라고 여겨집니다. 또한 진통제를 동시에 사용하는 것이 좋습니다. 산부인과 의사가 자궁경부 확장 과정을 촉진하고 가속화하기 위해 선택해야 할 방법을 선택할 때, 의사는 벨라도나, 프로메돌 등의 여러 약물을 사용하여 부교감 신경계의 긴장을 완화하는 옵션을 사용할 것을 권장합니다. 의사들은 이것이 필연적으로 자궁경부 확장 과정을 가속화하고 촉진하며, 의심할 여지 없이 자궁 수축 활동을 감소시킨다고 생각합니다. 가장 적절한 것은 자궁경부의 최대한의 순응도를 보장하는 약물과 자궁 근육의 수축 활동을 증가시키는 약물을 병용하는 것으로 간주됩니다.

정상적인 분만 기간을 단축하기 위해 일부 의사는 다음과 같은 방법을 사용하여 분만을 촉진할 것을 권장합니다.

• 분만 중인 여성에게 피마자유 60.0ml를 투여하고 2시간 후 세척 관장을 시행합니다. 세척 관장 1시간 전에 퀴닌을 30분 간격으로 0.2g씩 총 5회 투여합니다(총 1.0g).
• 마지막 두 번의 키닌 복용 사이에 배변을 한 후, 분만 중인 여성에게 40% 포도당 용액 50ml와 10% 염화칼슘 용액 10ml(흐멜레프스키에 따름)을 정맥 주사합니다.
• 마지막 키닌 분말 복용 후, 분만 중인 여성에게 비타민 B1 100mg을 근육 주사하고, 필요한 경우 1시간 후에 60mg을 추가로 투여합니다(슈브 박사에 따르면). 비타민 B1의 작용은 탄수화물 대사를 정상화하고 젖산과 피루브산 축적으로 인한 근육 피로를 없애는 이 비타민의 능력에 기인하는 것으로 보입니다. 또한, 비타민 B1은 콜린에스테라아제를 억제하고 아세틸콜린 합성에 대한 민감성을 촉진합니다.

정상 분만을 촉진하는 두 번째 방법은 폴리쿨린, 피투이트린, 카르바콜, 퀴닌을 사용하는 것입니다. 이 약물은 다음과 같은 성분으로 구성됩니다.

• 분만 중인 여성에게 10,000IU의 폴리쿨린을 근육 주사로 투여합니다.
• 30분 후, 0.001g의 카르바콜(아세틸콜린의 안정한 유도체)을 설탕과 함께 경구로 투여합니다.
• 15분 후, 피투이트린 0.15ml를 근육 주사하고, 키닌 염산염 0.15g을 경구 투여한다.
• 자극 시작 1시간 후, 카르바콜린 0.001g과 키닌 0.15g을 동시에 경구 투여합니다.
• 15분 후에 카르바콜린과 키닌을 동일한 용량으로 투여하고, 15분 후에 두 번째로 피투이트린 0.15ml을 근육 주사합니다.

부교감신경계가 자궁경부에 우세하게 분포한다는 개념에 따라, 분만 중 아트로핀을 사용하여 자궁경부를 이완시키고 분만 시간을 단축할 수 있다는 의견이 반복적으로 제시되어 왔습니다. 그러나 이러한 생각은 순전히 도식적인 것입니다. 이후 임상 연구에서는 아트로핀이 분만 중 경련 완화 효과가 없다는 것이 밝혀졌습니다.

장기간의 예비 기간 및 장기 분만의 경우, 상위 식물 신경 중추를 정상화하기 위해 치료 및 예방 조치를 복합적으로 적용했습니다. 여기에는 치료 및 보호 요법 수립과 함께, 교감신경-부신계의 교감신경 연결 활성을 정상화하기 위해 ATP, 아스코르브산, 오로트산칼륨, 에스트로겐과 병용한 중추성 콜린분해제 투여가 포함되었습니다. 저자들은 이러한 조치가 임산부와 분만 예정 여성의 분만 자율 발달에 기여한다고 생각합니다.

옥시토신이 가장 효과적인 약물 중 하나인 자극제를 처방할 때, 이미 진통이 시작된 경우 진경제와 병용하는 것이 필수적 입니다. 이는 자궁(체부)의 비동기적 수축, 자궁 하부의 과긴장 및 기타 증상으로 주로 나타나는 무조율 분만에도 동일하게 적용됩니다. 이 경우, 약물이 태아에 미치는 특수한 영향을 고려하여 진경제를 더욱 광범위하게 사용해야 합니다. 임신 중 및 분만 중 비정상 진통을 겪는 여성에게 엄격한 처방 지침에 따라 진경제를 사용하는 것이 매우 권장됩니다.

신경절분해작용과 진경제 효과가 모두 있는 물질을 찾는 것은 중요합니다. 많은 저자의 연구에 따르면 M-항콜린작용제 계열의 진경제(아트로핀, 플라티필린, 스코폴라민)가 분만에는 효과가 없는 것으로 나타났기 때문입니다. 일부 산부인과 의사는 오늘날에도 이러한 진경제를 사용합니다.

연구에 따르면 부교감 신경의 일부 효과, 즉 골반 신경이 자궁 및 기타 장기에 미치는 영향은 아트로핀으로 전혀 제거되지 않는다는 것이 설득력 있게 입증되었습니다. 저자는 이러한 현상이 신경 종말이 신경 지배 세포 내부에서 아세틸콜린을 방출하거나, 어떤 경우든 콜린성 수용체에 매우 가까이에서 방출되어 아트로핀이 "작용 부위"까지 침투하여 아세틸콜린과 수용체를 두고 성공적으로 경쟁할 수 없기 때문이라고 설명합니다("근접성 이론"). 이러한 실험 결과는 분만 중 아트로핀 사용을 통해 확인되었는데, 자궁 조영술 결과 아트로핀 투여 후 자궁 수축의 빈도, 강도, 그리고 강도에 변화가 없었고, 자궁 수축의 조율도 관찰되지 않았습니다. 따라서 과학적이고 실용적인 산부인과를 위해서는 진경 효과를 가진 새로운 약물, 즉 아트로핀으로 제거되지 않는 부교감 신경의 효과를 제거할 수 있는 약물이 필요합니다. 또 다른 상황에 주의를 기울이는 것이 중요합니다. 실험에서 진경제 효과가 있는 물질 중 일부는 임상에서는 효과가 없는 경우가 많습니다.

진경제의 효능은 진통 사이의 멈춤 시간 동안 자궁 근육의 주요 긴장을 완화하여 자궁 수축 활동을 더욱 효율적이고 생산적으로 수행한다는 것입니다. 또한, 진통 중에는 작용 부위를 달리하여 여러 진경제를 병용하는 것이 좋습니다.

국내 산부인과에서 가장 널리 사용되는 방법은 신경절 차단제(아프로펜, 디프로펜, 갱글레론, 크바테론, 펜타민 등) 계열의 일부 진경제와 옥시토신, 프로스타글란딘, 피투이트린, 퀴닌 등의 산소분비 촉진제를 자궁수축제 사용 전후에 병용하는 것입니다. 대부분의 임상 및 실험 연구에서 이러한 산소분비 촉진제와 진경제 투여의 유용성이 입증되었습니다. 경우에 따라 자궁구의 미세 확장과 함께 진경제, 특히 근수축 작용제(노-슈파, 파파베린, 할리도르, 바랄긴)를 정맥 투여하여 현저한 진경제 효과를 얻는 것이 권장됩니다.

진경제를 사용하면 다음과 같은 여러 가지 긍정적인 효과가 나타났습니다.

• 전반적인 분만 기간을 단축합니다.
• 장기 분만의 발생률 감소
• 많은 수의 협응되지 않는 분만, 경부 디스토피아, 과분만 사례에서 제거됨
• 수술적 분만 빈도 감소, 태아 및 신생아 질식 감소
• 산후 및 산후 초기 출혈 빈도 감소.

심한 정신운동성 불안을 동반한 분만 시 여성의 약한 분만 활동이 관찰되는 경우, 다이네신 100mg 경구 투여, 크바테론 30mg 경구 투여, 프로메돌 20mg 피하 투여를 병용 투여합니다. 이 약물들의 병용 투여는 규칙적인 분만 활동이 시작되고 자궁구가 3~4cm 확장된 경우에 시행합니다. 다이네신, 크바테론, 프로메돌 병용 투여 전후의 평균 분만 지속 시간과 진경제 투여 시작 시점의 자궁구 확장 정도 사이에는 연관성이 없었습니다. 더 중요한 것은 규칙적인 분만 활동의 존재이며, 자궁구 확장 정도는 아닙니다. 분만 중인 여성의 절반에서는 분만 촉진 요법을 배경으로 이러한 약물의 병용 요법이 시행되었고, 분만 중인 여성의 %에서는 중추 및 말초 항콜린 효과가 있는 이러한 약물이 분만 촉진 약물 투여가 끝난 직후에 사용되었습니다.

실시된 임상 분석 결과, 이러한 물질들을 투여했음에도 불구하고 모든 사례에서 분만 촉진 효과가 나타났습니다. 다이네신, 크바테론, 프로메돌 투여 전 약물 분만 촉진을 시행한 경우에도 분만 약화는 관찰되지 않았습니다. 이러한 임상적 관찰 결과는 자궁 조영술 검사를 통해 확인되었습니다. 또한, 진경제 투여 후 자궁저부가 기저부보다 명확하게 우세하고 수축 활동이 저해되지 않는 것이 매우 중요합니다. 동시에, 특정 물질 투여 1시간 후 자궁 하부의 수축이 더욱 규칙적인 양상, 즉 더욱 조화로운 형태의 수축이 나타난다는 특징도 확인되었습니다. 이러한 물질들의 병용 투여가 태아와 신생아의 상태에 미치는 부정적인 영향은 관찰되지 않았습니다. 신생아의 상태와 행동은 출생 시와 그 이후 모두에서 발달에 어떠한 변화도 관찰되지 않았습니다. 심전도 검사에서도 태아의 상태에 이상이 발견되지 않았습니다.

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