요통 치료: 약물 치료 전략

일반의는 매년 1,000명 중 20명에게 허리 통증 진료를 제공하며, 그중 10~15%는 입원 치료를 받아야 합니다. 그리고 입원 환자 중 허리 통증 수술을 받는 사람은 10%도 되지 않습니다.

허리 통증은 매우 흔한 증상으로, 서유럽 인구의 80%가 일생 중 어느 시점에 허리 통증을 경험합니다. 산업 근로자 1,000명 중 50명은 매년 허리 통증으로 인해 일을 할 수 없게 됩니다. 영국에서는 허리 통증으로 인해 매년 1,150만 일의 근무일이 손실됩니다.

대부분의 경우 허리 통증은 저절로 사라집니다. 일반의를 찾는 사람 중 70%는 3주 이내에, 90%는 6주 이내에 호전을 경험하며, 이는 환자가 받는 치료에 따라 달라지는 것이 아닙니다. 그러나 허리 통증은 악성 신생물, 국소 감염, 척수 또는 말꼬리 압박과 같은 심각한 질병의 징후일 수도 있다는 점을 기억해야 하며, 물론 이러한 경우는 신속하게 진단해야 합니다. 환자의 나이가 많기 때문에 허리 통증에 대한 호소를 더 심각하게 받아들여야 합니다. 따라서 한 연구에 따르면 허리 통증을 호소하는 20~55세 환자 중 3%만이 척추 병리(종양, 감염, 염증성 질환)로 진단받은 반면, 20세 미만은 11%, 55세 이상은 19%였습니다.

허리 통증 치료법은 다음과 같습니다.

• 급성 허리 통증 치료
• 침상 휴식과 운동;
• 물리적 요인
• 의약품
• 물리치료 및 시술;
• 수술적 개입;
• 허리 통증 예방 교육.

허리 통증 치료는 주로 기저 질환의 특성에 따라 달라지며, 비감별 치료와 감별 치료로 나뉩니다.

미분화 치료는 통증 증후군, 즉 환자의 통증 반응을 줄이고 식물적인 반응을 제거하는 것을 목표로 합니다. 여기에는 통증이 완화될 때까지 침상 안정, 국소 건조 열, 반사 신경 차단제(겨자반, 부항, 연고), 운동 요법, 마사지, 비타민 요법, 물리 치료, 반사 요법, 심리 상태 교정 등이 포함됩니다.

허리 통증의 감별 진단에 있어 실험실 검사의 중요성

편차	가능한 질병
ESR 증가	척추관절염, 류마티스성 다발근통, 악성 종양, 결핵, 골수염, 농양
알칼리성 인산가수분해효소 활성 증가	뼈 전이, 파제트병, 골연화증, 원발성 부갑상선기능항진증
혈청 단백질 전기영동도의 병리학적 피크	골수종 질환
양성 혈액 배양	골수염이나 농양이 발생하는 패혈증
전립선 특이 항원 검출	전립선암
HLA-B27 검출	척추관절염
소변 검사의 변화	신장 질환(결석, 종양, 신우염), 라이터병
결핵 검사 양성	뼈 또는 척수의 결핵

척추성 요통의 감별 치료는 병인 기전에 따라 달라집니다. 복합 병인 치료는 영향을 받는 부위를 대상으로 하며, 근육긴장성 증상과 근육성 유발 부위, 신경근골섬유증 병소, 내장 자극 병소, 자가알레르기 과정을 제거합니다.

또한, 질병의 단계에 따라 치료 방법을 달리해야 합니다. 초기 단계 또는 악화 단계에서는 통증 증후군을 완화하고 완전히 제거하는 것을 목표로 하며, 고정, 충혈 완화제, 감각 완화제, 진경제, 치료 약물 차단제, 특수 마사지, 비타민 요법(뉴로루빈)이 중요한 역할을 합니다. 비스테로이드성 항염증제(외용제 - 젤, 연고; 경구 및 비경구 - 디클락)와 근이완제 - 톨페리손 염산염(마이도캄) 100mg(1ml)을 하루 2회 근육 주사합니다. 비경구 투여 후에는 마이도캄 150mg을 하루 3회 경구 투여합니다.

허리 통증의 감별 진단

손짓	이유의 그룹
	기계적인	염증성	연조직	국소 침윤성
시작	가변적이고 종종 급성적	아급성	아급성	점진적
현지화	퍼지다	퍼지다	퍼지다	초점
프로세스의 대칭성	일방적	대부분 양측성	일반화된	일측 또는 중앙선
강함	변하기 쉬운	보통의	보통의	표현했다
신경학적 증상	특성	아니요	아니요	보통은 아니다
아침의 뻣뻣함	최대 30분	30분 이상	변하기 쉬운	아니요
휴식에 대한 통증 반응	약화	얻다	변하기 쉬운	아니요 (고통은 계속됩니다)
신체 활동에 대한 통증 반응	얻다	약화	변하기 쉬운	아니요 (고통은 계속됩니다)
밤에 통증	약함, 위치에 따라 다름	보통의	보통의	강한
전신적 증상	아니요	특성	아니요	가능한
가능한 질병	골연골증, 탈출/손상된 디스크, 척추 골절, 분리증	척추관절염, 류마티스성 다발근통	섬유근육통, 근막증후군, 근육-인대 염좌	종양, 뼈 또는 연조직 감염

정지기와 퇴행기에 이르면 다른 방법들이 주요한 중요성을 갖게 되는데, 이 중 대부분은 물리치료와 관련이 있습니다. 도수 치료, 스트레칭, 견인 치료, 마사지, 다양한 전기 치료, 침술, 국소 마취, 치료 체조, 그리고 다양한 재활 프로그램(적정량의 신체 및 합리적 운동 활동, 환자에게 개별적으로 선택한 새로운 운동 요법 교육, 붕대 사용, 평발용 깔창 사용) 등이 있습니다. 이러한 모든 방법은 유사한 질환 치료에 사용되며, 어떤 방법을 선호할지는 의사가 결정하고 자신에게 더 잘 맞는 방법을 선택합니다.

치료의 여러 단계에서 흡수제, 재생 촉진제, 연골 보호제(테라플렉스)가 처방됩니다. 많은 저자들은 우울증의 임상적 증상과 관계없이 치료 과정 전반에 걸쳐 항우울제를 사용할 것을 권장합니다.

오류: 효과 없는 치료 사용, 환자와 함께 일할 때 시간 활용 부족, 오피오이드 사용.

각각의 경우에 대한 수술적 개입 여부는 심장내과, 신경과, 류마티스과, 정형외과, 신경외과 등 다양한 전문 분야의 의사들과 함께 결정됩니다.

신경계 합병증의 수술적 치료 적응증은 절대적 적응증과 상대적 적응증으로 나뉩니다. 수술적 개입의 절대적 적응증에는 말꼬리 또는 척수의 급성 압박, 완전 체액역학 및 척수차단을 동반한 불가역성 탈장이 포함됩니다. 상대적 적응증에는 보존적 치료에 반응하지 않고 장애를 초래하는 편측 또는 양측성 통증이 포함됩니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

예후적으로 심각한 병리를 나타낼 수 있는 징후

신체 활동으로 인한 통증과 휴식 후 사라지는 통증은 악성인 경우가 드물며, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 교대 또는 양측 좌골신경통, 특히 감각 증상이나 하지 또는 발의 약화를 동반하는 경우, 말꼬리 병변을 시사합니다(배뇨 장애 또한 이를 뒷받침합니다).

불안 증상에는 통증으로 인한 요추의 모든 방향 운동 제한, 촉진 시 국소적인 뼈 압통, 양측 신경학적 "탈락", 여러 척추 신경근의 수준에 동시에 해당하는 신경학적 변화(특히 천골 신경이 침범된 경우), 양측 척추 신경근 긴장 증상(예: 하지 직거상 증상) 등이 포함될 수 있습니다. 적혈구 침범 속도(ESR) 가속도(25mm/h 이상)는 다양한 심각한 병변에 대한 상당히 유용한 선별 검사입니다.

척수 또는 말초신경 압박이 의심되거나 편측 증상이 악화되는 환자는 즉시 전문의에게 의뢰해야 하며, 암이나 감염이 의심되는 환자는 지체 없이 전문의에게 의뢰해야 합니다.

"기계적" 허리 통증 치료

허리 통증이 있는 대부분의 사람들은 보수적인 치료를 받습니다. 환자는 휴식을 취하고, 수평 자세로 눕거나, 등을 약간 펴고, 가급적이면 딱딱한 매트리스(매트리스 아래에 판자를 깔 수 있음) 위에 누워야 합니다. 허리에 무리가 가지 않도록 주의해야 합니다. 환자는 침대에서 조심스럽게 나와야 하며, 앞으로 구부리거나, 몸을 굽히거나, 몸을 위로 뻗거나, 낮은 의자에 앉지 않아야 합니다. 진통제는 근육통과 근육 경련의 악순환을 끊는 데 도움이 됩니다. 예를 들어, 파라세타몰을 하루 최대 4g까지 경구 복용하거나, 나프록센 250mg과 같은 비스테로이드성 항염증제를 식후 8시간마다 경구 복용할 수 있습니다. 급성기에는 오피오이드가 필요할 수 있습니다. 온찜질도 도움이 됩니다. 경직성 근육 수축이 지속되면 디아제팜 2mg을 8시간마다 경구 복용하는 것을 고려해야 합니다. 질병의 급성기에 사용되는 물리 치료는 통증과 근육 경련을 줄일 수 있습니다. 회복 중인 환자에게는 일어서는 방법과 허리 근육 강화를 위한 운동 방법에 대한 지침을 제공해야 합니다. 많은 환자들이 골병리학 전문의나 카이로프랙틱 전문의의 도움을 받는 것을 선호하지만, 일반적으로 물리치료사와 동일한 치료법을 사용합니다. 특별한 관찰 결과에 따르면 도수 치료는 심한 통증을 완화할 수 있지만, 그 효과는 대개 단기적입니다. 2주 후에도 통증이 사라지지 않으면 엑스레이 검사, 경막외 마취 또는 코르셋 착용을 고려해야 합니다. 이후에도 통증이 지속되면 진단을 명확히 하고, 치료 효과를 높이고, 자신의 행동에 자신감을 갖기 위해 전문의와 상담해야 할 수 있습니다.

화농성 감염

이러한 유형의 진단은 일반적인 감염 징후(발열, 촉진 시 국소 압통, 말초혈액 백혈구 증가)가 없을 수 있지만, ESR이 종종 상승하기 때문에 매우 어려울 수 있습니다. 화농성 감염은 원발성 화농 병소에 이차적으로 발생할 수 있습니다. 근육 경련은 통증과 운동 제한을 유발합니다. 이러한 감염의 약 절반은 포도상구균에 의해 발생하지만, 프로테우스균, 대장균, 살모넬라균, 결핵균도 원인이 될 수 있습니다. 척추 X선 촬영에서 뼈의 희박화 또는 침식, 관절간 공간(한쪽 또는 다른 관절)의 협착, 그리고 때때로 인대 아래에 새로운 뼈 형성이 관찰됩니다. 테크네튬을 이용한 뼈 스캔은 이 병리의 진단에 가장 큰 가치를 지닙니다. 치료: 골수염과 마찬가지로 침상 안정을 취하고, 코르셋이나 석고 "재킷"을 착용합니다.

척추결핵

현재 서유럽에서는 이 질환이 매우 드뭅니다. 젊은층이 더 자주 발생합니다. 허리에 통증이 있고 모든 움직임이 제한됩니다. 적혈구 침윤 속도(ESR)가 일반적으로 증가합니다. 이 경우 농양과 척수 압박이 발생할 수 있습니다. 추간판은 단독으로 또는 좌우 척추체 모두에 영향을 미치며, 일반적으로 척추 앞쪽 가장자리가 먼저 영향을 받습니다. 방사선 사진에서 영향을 받은 추간판의 협착과 척추의 국소 골다공증이 관찰되며, 이후 골 파괴가 발견되어 척추의 쐐기 모양 골절로 이어집니다. 흉추가 침범된 경우, 방사선 사진에서 척추주위(척추주위) 농양이 관찰될 수 있으며, 환자 진찰 시 척추후만증도 관찰됩니다. 흉부 또는 요추 하부가 손상된 경우, 요추 근육 측면(요근 농양)이나 장골와에 농양이 형성될 수 있습니다. 치료: 농양을 동시에 배액하면서 항결핵 화학요법을 실시합니다.

디스크의 중앙 방향 탈출(돌출)

양측 좌골신경통, 회음 또는 안장 마취, 배변 및 방광 기능 장애가 있는 경우 긴급 신경외과적 개입이 필요하다는 것을 고려해야 합니다.

양쪽 다리의 마비를 막기 위해서는 긴급한 감압이 필요합니다.

요통에 대한 약물 치료는 통각, 신경병증, 심인성 요인의 기여를 고려하여 병행해야 합니다. 즉, 척추의 구조적 변화를 평가하는 것뿐만 아니라 통증의 주요 병태생리학적 기전을 파악하는 것이 매우 중요합니다. 실제적으로는 구조적 변화, 통증의 병태생리, 약물 작용 기전 및 표적, 그리고 사용 방법에 따라 차별화된 약물 치료 전략을 고려하는 것이 바람직합니다.

구조적 변화에 따른 약물 치료 전략

• 신경병증성 통증이 신경근의 일시적인 압박과 부종으로 인해 발생하는지, 그리고 이러한 부종이 주기적인 통증으로 나타나는지, 아니면 지속적인 압박으로 발생하는지 명확히 해야 합니다. 일시적인 압박의 경우 국소 마취제(리도카인 플레이트), 아편계 진통제, 그리고 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 처방하는 것이 좋습니다. 신경근의 지속적인 압박의 경우 리도카인 플레이트, 삼환계 항우울제, 그리고 항경련제가 가장 효과적입니다.
• NSAID는 추간판 주변 조직의 염증과 후관절 증후군에 효과적입니다. 그러나 NSAID는 추간판 내부 조직의 염증에는 효과가 없습니다. 혈액을 통해 추간판 내부로 침투하지 못하기 때문입니다(추간판뿐만 아니라 다른 연골 조직에도 혈관이 없다는 점을 기억하는 것이 좋습니다). 이 경우, 통증의 중추 기전에 영향을 미치는 오피오이드 진통제가 최선의 선택일 수 있습니다. 척추 골절이나 수술 후 회복 과정에서는 NSAID가 골 조직 형성을 억제하기 때문에 처방하지 않는 것이 좋습니다.

통증 병태생리에 기반한 약물 치료 전략

병태생리학적 메커니즘을 분석하면 더욱 정확한 약물 선택이 가능합니다.

• 명백한 염증 반응이 있는 경우 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 권장합니다. 이질통의 경우 리도카인 패치, 항경련제, 항우울제가 사용됩니다. 교감신경성 통증에도 동일한 약물을 처방할 수 있습니다.
• 국소 근육의 긴장 이상에는 근육 이완제가 효과적이며, 근막 통증 증후군에는 국소 마취제를 트리거 지점에 국소 주사하는 것이 효과적입니다.
• NMDA 수용체의 지속적인 활성화로 인해 GABA 매개 억제가 방해받습니다. 따라서 GABA 작용 약물은 통증 완화에 잠재적으로 효과적일 수 있습니다. 항경련제에는 토피라메이트와 가바펜틴이 어느 정도 포함됩니다. 또한, 척추 수준에서 GABA 작용 효과를 나타내는 바클로펜도 이러한 약물군에 포함될 수 있습니다.

약물 작용 기전을 기반으로 한 약물 치료 전략

• NSAID와 오피오이드는 말초 병변에 더욱 효과적입니다. 전자는 염증성 반응의 연쇄 반응에 작용하는 반면, 후자는 물질 P의 방출을 줄일 수 있기 때문입니다.
• 이미 언급했듯이, 항경련제는 병변 부위 바로 바깥의 신경 구조가 침범된 경우 유용할 수 있습니다. 오피오이드는 척수 후각에서 가장 활성이 높지만, NMDA 수용체 활성화를 매개로 내성이 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 오피오이드 내성 발생을 예방하기 위해 NMDA 수용체를 부분적으로 차단하는 삼환계 항우울제를 소량 사용할 수 있습니다.
• GABA 수용체 작용제는 불안 및 수면 장애 증가에 권장될 수 있습니다(벤조디아제핀, 졸피뎀). 우울증과 불안은 만성 통증의 지속적인 "동반자"이며, 항우울제는 이러한 증상을 완화하는 데 사용될 수 있습니다(세르트랄린, 에스시탈로프람, 벤라팍신은 안전성이 가장 우수합니다).

다양한 약물 투여 경로를 고려한 약물 치료 전략

대부분의 진통제는 경구로 투여됩니다. 그러나 이는 중추신경계를 포함한 전신 부작용의 위험을 수반하는 경우가 많습니다. 이러한 점에서 국소적으로 도포하는 약물(예: 리도카인 패치)이 유리합니다. 또 다른 유망한 방법은 오피오이드 진통제(특히 펜타닐)를 함유한 경피 시스템을 사용하는 것입니다. 이 시스템은 장기간에 걸쳐 약물을 천천히 공급합니다. 입원 환자에게는 일반적으로 근육 내 및 정맥 내 약물 투여가 권장됩니다. 때로는 바클로펜 및/또는 오피오이드 진통제를 소량으로 지속적으로 주입하기 위해 경막 내 펌프를 이식하기도 합니다. 이는 원치 않는 부작용을 예방하는 데 도움이 되지만, 펌프 이식 자체는 수술적 시술이며 합병증을 동반할 수 있습니다. 결론적으로, 현재 요통 약물 치료의 주요 원칙은 합리적인 다제 약물 요법입니다. 단 하나의 약물만으로 통증을 완화하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 약물을 처방할 때는 효과와 부작용 위험 간의 균형을 유지하는 것이 중요하며, 병용 요법에서는 상호작용 가능성을 고려하는 것이 중요합니다.